VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde behandeling te kunnen meten. In Nederland wordt het gebruik van deze vragenlijst aanbevolen door de Werkgroep Bekkenbodem van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. De vragenlijst bestaat uit een aantal onderdelen. Deze onderdelen bevatten soms vragen waarvan u misschien denkt dat ze niet van belang zijn. Wij verzoeken u echter wel om alle vragen in te vullen tenzij anders vermeld. Het invullen duurt ongeveer 10 minuten Naam: Geboortedatum: Leeftijd: Lengte: Gewicht: BMI-index: Datum van invullen: model xxxxx se 04 13
VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Deze vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in het probleem waar u voor verwezen wordt en om het effect van de behandeling te kunnen meten. Van sommige vragen denkt u misschien dat ze niet van belang zijn voor u. Wij verzoeken u echter wel om alle vragen in te vullen tenzij anders vermeld. Het invullen duurt ongeveer 10 minuten. 1. Wat is uw leeftijd?... jaar 2. Wat is uw huidige beroep of zijn uw werkzaamheden?... 3. Heeft u kinderen? q Ja q Nee Zo ja, hoeveel?. 4. Hoe vaak plast u overdag? 5. Hoe vaak plast u 's nachts? minder dan 10 keer meer dan 10 keer 0 keer 1-3 keer meer dan 3 keer 6. Heeft u ongewenst urineverlies als u aandrang voelt om te plassen? q Ja q Nee Zo ja, hoeveel last heeft u hier van? Zo ja, hoe vaak verliest u ongewild urine? 7. Heeft u ongewenst urineverlies bij lichamelijke inspanning, hoesten of niezen? q Ja q Nee Zo ja, hoe vaak verliest u ongewild urine?
8. Heeft u wel eens het gevoel dat de blaas na het plassen niet helemaal leeg is? q Ja q Nee 9. Ziet of voelt u wel eens dat er iets uit de vagina stulpt? q Ja q Nee 10. Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar een blaasontsteking gehad? nooit 1 keer tussen de 2 en 4 keer meer dan 4 keer 11. Heeft u last van harde moeizame ontlasting? q Ja q Nee 12. Verliest u wel een ontlasting of windjes zonder dat u daar controle over heeft? q Ja q Nee Zo ja, Zo ja, hoe vaak komt het voor? dunne ontlasting dikke ontlasting windjes 13. Moet u wel eens via de schede mee drukken om ontlasting te krijgen? q Ja q Nee
14. Heeft u geslachtsgemeenschap? q Ja q Nee 15. Ervaart u pijn tijdens de geslachtsgemeenschap? q Ja q Nee 1. Helemaal niet 2. Een beetje 3. Nogal 4. Heel erg Is de vagina zo nauw dat geslachtsgemeenschap daardoor niet mogelijk is? q Ja q Nee q Nvt (geen seks) 1. Helemaal niet 2. Een beetje 3. Nogal 4. Heel erg 16. Bent u voor de klacht waar u nu voor komt al door een fysiotherapeut behandeld? q Ja q Nee Zo ja, heeft de therapie effect gehad? iets maar niet voldoende ja maar slechts tijdelijk ja
PLASLIJST (24 uurs-mictiedagboek) Wilt u deze lijst invullen en meenemen bij uw eerste afspraak De plaslijst moet gedurende 24 uur worden bijgehouden Bij het plassen vult u ook het tijdstip in, dit hoeft niet bij het drinken Bij aandrang, pijn en ongewild urineverlies kunt u de mate daarvan als volgt aangeven: geen: - ; gering: + ; matig: ++ ; sterk/veel: +++ Dag 1, datum... Tijdstip Urine Drinken Aandrang Pijn Ongewild Verband volume in ml volume in ml urineverlies wisseling 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Voor hoeveelheden Fruit en desserts bevatten ook veel water. Daarom is het nodig deze ook te vermelden in de kolom drinken: 1 toetje bevat 150 ml water 1 stuk fruit bevat 75 ml water 1 kopje is 100 ml 1 glas is 150 ml 1 mok/soepkom is 200 ml