Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 36 Verzorgen en verwisselen PEG/PRG-sonde, G-tube en Button Fistelvorming Na de operatie moet de wond zich zodanig herstellen dat een open verbinding naar de maag (=fistel) blijft bestaan. Goede fistelvorming is van belang. Het duurt ongeveer 3 weken voordat een fistel is gevormd. Over de wijze waarop de fistelvorming bereikt wordt bestaat (nog) geen consensus. Bij de ene methode mag de externe fixatiedisk gedurende enkele (meestal ± 7) dagen beslist niet verwijderd worden. Bij de andere methode wordt juist afgesproken de externe fixatiedisk dagelijks even te verwijderen om de PEG/PRG-sonde een kwartslag in de fistel te draaien en de huid goed te reinigen. Omdat beide methoden voorkomen worden ze kort toegelicht. NB Goede afspraken over welke methode wordt gebruikt zijn essentieel. Methode 1: fixatie De fixatie wordt bereikt door de externe fixatiedisk dicht tegen de huid te plaatsen. Sommige sondes hebben voor fixatie een veiligheidsklem. De fixatie zorgt er tevens voor dat de maag goed tegen het buikvlies wordt aangetrokken. Dit is belangrijk omdat anders het risico bestaat dat maaginhoud langs de fistel tussen maag en buikvlies lekt. Dit kan leiden tot gevaarlijke infecties in de buikholte. De fixatie voorkomt ook heen en weer bewegen van de sonde. Dit kan het slijmvlies prikkelen, wat resulteert in extra maagzuurproductie. Tevens is het van belang de sonde rechtop in het fistelkanaal te fixeren om drukplekken (met name in het maagslijmvlies) te voorkomen. Bij de meeste sondes wordt deze loodrechte situering 'vanzelf' geregeld door de vorm en fixatiemethodiek van de externe fixatiedisk. Bij sommige sondes is fixatiemateriaal (bijv. pleisters) nodig om een juiste stand van de sonde te realiseren. LET WEL: Gedurende deze periode van ongeveer 7 dagen mag de externe fixatiedisk niet worden losgemaakt. Voor een goede genezing van de wond moet de sonde zo min mogelijk worden bewogen. De huid rondom de sonde wordt gedesinfecteerd met een huiddesinfectans. De fixatiedisk wordt aan de onder- en bovenkant gereinigd en daarna gedesinfecteerd met alcohol 70%, door de fixatiedisk iets op tillen. Laat de alcohol goed aan de lucht drogen, alvorens de fixatiedisk weer terug te plaatsen op de huid. De wond kan de eerste dagen vocht afscheiden. Eventueel kan een steriel gaasje (bijvoorbeeld een metalline draincompres met aluminiumzijde) onder de externe fixatiedisk worden gelegd. Na de periode van ongeveer 7 dagen kan de externe fixatiedisk iets losser geplaatst worden. Tussen huid en disk mag dan ca. 2 mm zitten, de dikte van een munt. Vaak is de juiste positie niet helemaal goed te bepalen aan de hand van de markeringen en wordt met een watervaste viltstift een streepje op de PEG-sonde gezet op de plaats waar de externe fixatiedisk zit. Verzorgen PEG: 1 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 37 Methode 2 De tweede methode gaat ervan uit dat een fistel zich goed vormt door te voorkomen dat de sonde met het wondweefsel verkleeft. Direct na het inbrengen van de katheter moet deze één keer per dag een kwartslag worden gedraaid. Verzorgen van de PEG/PRG-sonde Voor de verzorging van de PEG/PRG-sonde wordt onderscheid gemaakt in: eerste periode na plaatsing; tweede termijn; langere termijn. Eerste periode na plaatsing De eerste uren na de plaatsing mag de cliënt niet eten of drinken omdat de verdoving in de keel nog nawerkt, waardoor de cliënt zich makkelijk kan verslikken. Bij een cliënt met een PEG-sonde kan de keel wat rauw aanvoelen en de huid in de omgeving van de stoma blijft de eerste dagen gevoelig. Soms blijft de cliënt nog een nacht ter observatie in het ziekenhuis. Met het voeden via de sonde wordt gewacht tot 6-12 uur na plaatsing (maak hierover afspraken met de behandelend arts). In het nazorgtraject moet de cliënt goed geïnstrueerd worden over het omgaan met de gastrostoma en sonde. Plak de sonde niet af met pleisters of enig ander afplakmateriaal. Lokale infecties worden behandeld overeenkomstig het voorschrift van de behandelend arts. Routinematig wordt geen gebruik gemaakt van (desinfecterende) zalf. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie, wordt vergroot terwijl het desinfecterend effect nihil is. Gedurende de eerste week na het inbrengen van de sonde is het niet toegestaan te douchen of een bad te nemen 1. Hechtingen bij een PRG-sonde worden na 14 dagen verwijderd. Wanneer een sonde in deze eerste periode naar buiten valt, dient men zo snel mogelijk contact op te nemen met de behandelend arts. Meestal is het de eerste uren nog mogelijk om via het oude kanaal de maag weer te bereiken en zo een nieuwe sonde te plaatsen. Tweede termijn De PEG-sonde met interne fixatiedisk wordt één keer per dag gedraaid om de lengte-as en eens per week gedompeld 2 (als een theezakje). Over de grootte van de draaicirkel bestaat geen consensus. Meestal wordt een 90 graden (kwartslag) of 360 graden (helemaal rond) geadviseerd. De PEG/PRG-sonde met ballonfixatie hoeft in principe niet gedraaid te worden omdat de ballon zich niet vasthecht aan de maagwand (mucosa). De huid rondom de fistel en beide zijden van de externe fixatiedisk worden gereinigd met water (en eventueel een weinig zeep) en vervolgens goed gedroogd. Gebruik van een föhn wordt daarbij afgeraden. Routinematig gebruik van desinfecterende zalf wordt ook afgeraden. Zalf 1 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004 (www.wip.nl, externe link, okt. 2004). 2 Advies van de Vereniging voor Voedings-en Infusieverpleegkundigen (VVIV), februari 2004. Verzorgen PEG: 2 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 38 verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie wordt vergroot, terwijl het desinfecterend effect nihil is 3. Om druknecrose te voorkomen, dient tussen de disk en de huid een ruimte van ongeveer 2 mm te zijn. Ook hier geldt dat er niet wordt afgeplakt met pleisters. Langere termijn De geplaatste PEG/PRG-sonde kan, wanneer deze goed wordt verzorgd, geruime tijd meegaan. Een verblijfstijd van 6 maanden is geen uitzondering. Een versleten PEG/PRG-sonde kan worden vervangen door een nieuwe sonde, de Gastrostomie Tube (of G-tube) met fixatieballon of een button.. Een sonde of button die (tijdelijk) niet wordt gebruikt moet minimaal 4 x per dag worden doorgespoten. Verwijderen van de PEG/PRG-sonde Verwijderen van PEG-sonde met interne fixatiedisk Het verwijderen van de PEG-sonde met interne fixatiedisk gebeurt in het ziekenhuis. De externe fixatiedisk wordt verschoven en de PEG-katheter wordt zo dicht mogelijk bij de buikwand doorgesneden. Met behulp van de gastroscoop wordt het afgeknipte deel dat zich in de maag en fistel bevindt, via maag, slokdarm en mond naar buiten gehaald. De methode om het afgeknipte deel via natuurlijke weg het lichaam te laten verlaten, kan leiden tot een verstoppingen en/of een ileus en wordt dan ook niet geadviseerd. Wanneer men hier toch voor kiest moet goed worden opgelet dat het afgeknipte deel met de defecatie het lichaam verlaat. Verwijderen van PEG/PRG-sonde met fixatieballon Om de PEG/PRG-sonde of G-tube met fixatieballon te verwijderen wordt deze eerst met behulp van een spuit leeggezogen. Hierna kan de sonde voorzichtig uit de fistel worden getrokken. Een sonde kan even worden verwijderd uit de stoma voor bijvoorbeeld de verzorging van de fistel en/of de vervanging van een versleten sonde. De fistel kan vrij snel dichtgroeien. Het is daarom van belang een reserve sonde bij de hand te hebben. Eventueel kan een blaaskatheter die één maat kleiner is als de sonde tijdelijk als 'noodsonde' voldoen. Sonde verwijderen zonder terugplaatsing Wanneer een PEG/PRG-sonde, Gastro tube of button blijvend wordt verwijderd sluit de fistel zich normaal gesproken spontaan tussen 1 6 uur. Als de fistel zich niet sluit wordt het wondje verzorgd als een rode of gele wond 4. Plaatsen van button Een button (letterlijk knoopje ) kan een PEG/PRG-sonde vervangen. De button heeft aan de buitenzijde alleen een plaatje en geen slang. Dit maakt de button vooral geschikt voor mensen die langdurig maar met tussenpozen sondevoeding nodig hebben. In periodes dat geen sondevoeding wordt toegediend, kan het dopje van de button gesloten worden. Er zit dan geen slang in de weg. 3 4 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. September 2004, revisie september 2009 (www.wip.nl, externe link, nov. 2013). WCS wondenboek. Verzorgen PEG: 3 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 39 Een button (met basket- of ballonfixatie) kan pas worden geplaatst als door een PEG- of PRGsonde een stevige fistel gevormd is. Hiervoor wordt over het algemeen een termijn van minimaal 6 weken gehanteerd. De button moet dezelfde diameter en lengte hebben als de fistel. De diameter van de button is af te leiden van de dikte van de gebruikte PEG/PRG-sonde. Om de juiste lengte te kunnen bepalen wordt een speciaal meetinstrument gebruikt, de zogenaamde Stoma Measuring Device. Met basketfixatie De button met basketfixatie is voorzien van een verdikking vlak boven het uiteinde. Deze verdikking kan worden uitgerekt zodat hij smaller wordt en via de fistel in de maag kan worden geplaatst. Obturator Dit uitrekken gebeurt met behulp van een zogenaamde obturator. Een obturator is een staafje (meestal van roestvrij staal) dat via de schacht van de button tot in de tip wordt opgeschoven, waarna het uiteinde met de verdikking kan worden uitgerekt. De button wordt samen met de obturator die voor het uitrekken van het uiteinde zorgt, ingebracht. Na plaatsing wordt de obturator verwijderd. De plaatsing van een button met basketfixatie is vrij pijnlijk daar het uitgerekte uiteinde met de obturator altijd nog een stuk dikker is dan de fistel. Plaatsing moet dan ook, zeker bij kinderen, onder algehele anesthesie plaatsvinden. Dit betekent dat deze button thuis niet vervangen kan worden. Met ballonfixatie Plaatsing van de button met ballonfixatie is eenvoudig; cliënten kunnen in principe zelf de button verwisselen. Het plaatsen van een button bij een kind gaat niet altijd pijnloos. Het gebruik van een glijmiddel kan het inbrengen minder pijnlijk maken. Gebruik hiervoor een glijmiddel op waterbasis. Een glijmiddel op oliebasis kan het materiaal van de button aantasten. De button met ballonfixatie is vlak boven de uitstroomopening aan de maagzijde voorzien van een ballon die de interne fixatie verzorgt. Na plaatsing van de button in de fistel wordt de ballon, via het ventiel op de externe fixatiedisk, gevuld met water (hoeveelheid staat op verpakking). Na het inbrengen van de button moet altijd worden vastgelegd (in dossier) met hoeveel water de ballon is gevuld. De ballon mag niet worden gevuld met lucht, omdat de lucht in de loop van enkele uren uit de ballon zal verdwijnen. Hierdoor wordt de button minder goed gefixeerd. Ook bij een defect aan de ballon kan de button uit de fistel vallen. Wanneer de button uit de fistel valt, moet direct een reservebutton, of blaaskatheter met dezelfde dikte worden geplaatst, om te voorkomen dat de fistel zich gaat sluiten. Verzorgen button De huid rondom de button kan worden gereinigd met kraanwater en (eventueel weinig) zeep. Het routinematig, dus zonder dat er een indicatie voor is, gebruik maken van een desinfecterende zalf wordt afgeraden. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie wordt vergroot 5. 5 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg September 2004, revisie september 2009 (www.wip.nl, externe link, nov. 2013). Verzorgen PEG: 4 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 40 Basketfixatie Om vasthechting aan de mucosa van de maag te voorkomen wordt de button met basketfixatie één keer per dag gedraaid. De button wordt niet gedomperld omdat er geen ruimte voor is. Over de lengte van de draai bestaat geen consensus. Meestal wordt een kwartslag of 360 graden geadviseerd. Ballonfixatie Regelmatig wordt de ballon leeggezogen en gecontroleerd of de hoeveelheid opgezogen water overeenkomt met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid. Over de frequentie van de balloncontrole bestaat geen consensus. Het voorschrift van de arts of van de fabrikant dient als leidraad. Over het algemeen is 1 2 x per maand voldoende (wanneer bij de controle veel vloeistof uit de ballon verdwenen is, wordt de frequentie opgehoogd). De button met ballonfixatie hoeft in principe niet gedraaid en of gedompeld te worden omdat de ballon zich niet vasthecht aan de mucosa. Verwijderen Button Basketfixatie Het verwijderen van de button met basketfixatie gebeurt zonder de obturator. De button wordt verwijderd door deze met een draaiende en geleidelijke beweging uit de fistel te trekken. Evenals het inbrengen is ook het verwijderen van de button vrij pijnlijk. Verwijderen gebeurt dan ook bij voorkeur in het ziekenhuis. Bij volwassenen wordt de huid rond de button verdoofd alvorens de button te verwijderen. Bij kinderen wordt de button onder algehele anesthesie verwijderd. Ballonfixatie Om de button met fixatieballon te verwijderen wordt met behulp van een spuit de ballon leeggezogen. Hierna kan de button voorzichtig uit de fistel worden getrokken. De button kan tijdelijk verwijderd worden (bijvoorbeeld voor de verzorging van de fistel en button). Omdat een fistel snel kan dichtgroeien is het van belang een reserve button bij de hand te hebben. Eventueel kan een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de button als 'noodbutton' worden gebruikt. Vastzitten van de PEG-sonde/button Als de sonde of button niet meer kan worden rondgedraaid in de fistel betekent dit dat: de maagmucosa over de interne fixatiedisk of fixatiebasket is gegroeid; de sonde of button is vastgegroeid in de fistel. Om vasthechting aan de mucosa van de maag te voorkomen wordt de sonde dagelijks gedraaid om de lengteas (90-360 in overleg met arts) en één keer week gedompeld (als een theezakje). Een sonde met ballonfixatie hoeft niet gedraaid omdat vergroeiing niet kan plaatsvinden. Een button wordt wel gedraaid, maar niet gedompeld. Er is geen ruimte om te kunnen dompelen. Wanneer vergroeiing heeft plaatsgevonden dient in overleg met de arts gehandeld te worden. Dislocatie/verschuiving van de sonde Oorzaken kunnen zijn: Verschuiven van de sonde in de richting van de maag doordat: Verzorgen PEG: 5 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 41 De sonde vettig is geworden. Wanneer de sonde vettig is geworden, is de fixatie door de externe fixatiedisk niet meer optimaal, de sonde glijdt als het ware door de externe fixatiedisk. Reining de sonde en externe fixatiedisk met water en zeep. De externe fixatiedisk niet meer functioneert. Vervang de externe fixatiedisk wanneer deze beschadigd is (bijv. gescheurd, beschadigde fixatieklem). Verschuiven van de PEG-sonde met interne fixatiedisk naar 'buiten' doordat de interne fixatiedisk niet goed functioneert. Stop met voeden. Fixeer de PEG-sonde met een pleister als deze nog niet uit de fistel is geschoven. Verschuiven van sonde met ballonfixatie naar 'buiten' doordat de fixatie ballon niet goed functioneert. Oorzaken kunnen zijn: Te weinig water in de ballon. Zuig het water uit de ballon op met een spuit, en vergelijk dit met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid water. Enige lekkage van water is normaal. Vul de ballon weer met de vermelde hoeveelheid water. Defect aan de ballon. Een gat of scheur in de ballon is te constateren doordat bij opzuigen van water uit de ballon lucht of maaginhoud wordt opgetrokken. Vervang sonde door een nieuwe als deze defect is. Indien de fistel gevormd is (na minimaal 6 weken) kan eventueel een button geplaatst worden. Dit kan na 6 tot 12 weken (alleen na overleg met arts). NB. Wanneer de sonde geheel uit de fistel gevallen is, moet direct een nieuwe sonde worden geplaatst om te voorkomen dat de fistel dichtgroeit. Een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de sonde kan eventueel als noodsonde dienst doen. Dislocatie (verschuiving) van de button Oorzaken kunnen zijn: Te dunne schacht van de button. Hierdoor is de fixatie in de maag niet toereikend om de button op zijn plaats te houden. Vervang in dit geval de button door een button met een dikkere schacht. Niet goed functioneren van de basketfixatie. Hoewel niet waarschijnlijk kan het gebeuren dat de basketfixatie niet meer goed functioneert, waardoor de button uit de fistel komt. Stop de voeding en ga in overleg met de arts. Plaats zonodig een nieuwe button. Niet goed functioneren van de fixatieballon. Oorzaken kunnen zijn: Te weinig water in de ballon. Zuig het water uit de ballon op met een spuit, en vergelijk dit met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid water. Enige lekkage van water is normaal. Vul de ballon weer met de vermelde hoeveelheid water. Een defect aan de ballon. Een gat of scheur in de ballon is te constateren doordat bij het opzuigen van water uit de ballon lucht of maaginhoud wordt opgetrokken. Vervang de button als de ballon defect is. NB. Wanneer de button geheel uit de fistel gevallen is moet direct, indien mogelijk, een nieuwe button worden geplaatst om te voorkomen dat de fistel dichtgroeit. Een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de button kan eventueel als noodsonde dienst doen. Bronnen Percutane Radiologische Gastrostomie. Academisch Ziekenhuis Groningen, Afdeling Radiologie. Verzorgen PEG: 6 (van 6)