Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Menzis Zorgkantoren 1
Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement... 3 Inleiding... 3 Controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en regelgeving... 6 Proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel... 6 Planning controle... 6 Benodigde personeel/resources... 6 Objecten van materiële controle... 6 Ingezette controlemiddelen... 6 Uitvoering controleplan... 6 Algemeen onderzoek... 7 Statistische analyse... 7 Rechtmatigheidsonderzoek... 7 Doelmatigheidscontrole... 7 Uitkomsten uitgevoerde controleplan... 7 2
Algemeen controleplan AO/IC controle en zorgrendement Inleiding De Wet langdurige zorg is per 1 januari 2015 ingevoerd en vervangt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Regeling langdurige zorg artikel 1.1 definieert de specifieke risicoanalyse als: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten. Jaarlijks wordt de AO/IC controle uitgevoerd, waarbij getoetst wordt of de zorgaanbieders een goedkeurende controleverklaring kunnen overleggen met betrekking tot de productiegegevens. Als dit een goedkeurende verklaring betreft geeft dit aan dat de productie rechtmatig is gedeclareerd. Hierop kunnen wij steunen voor de uitvoering van de controles. Indien er geen goedkeurende verklaring geleverd wordt zullen aanvullende controles uitgevoerd moeten worden, afhankelijk van het soort verklaring. Voor het jaar 2015 is er ook een controle betreffende het rendement zoals vermeldt in de jaarrekening. Dit kan een indicatie geven over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde gelden. Controledoel Vaststellen dat de gedeclareerde productie rechtmatig is en dat de gedeclareerde bedragen doelmatig zijn besteed door middel van de onafhankelijke oordeel van de accountant. Kans x Impact analyse Alle risico s uit de risicoanalyse worden geprioriteerd aan de hand van onderstaande kans * impactanalyse. Deze controle omvat twee in de risicoanalyse aan elkaar gerelateerde risico s, te weten risico 2 en risico 3. Gezien de impact van risico 2 (rendement) is deze ingeschaald in de score Midden. Risico nummer 3 (AO/IC) brengt een hoger risico met zich mee en is derhalve gescoord op Hoog Welke controlemethodiek wordt Nr. ingezet Faalwijze (dat wat er fout kan gaan) Consequentie (gevolg van de faalwijze) AOIC/ Nacalculatie AOIC: Geen goedgekeurde accountantsverklaring of bemerking over de gedeclareerde productie (door externe Geen aansluiting financiën en productie. Niet onderzoek Alg15-MC-03 accountant). correct declareren. Zorgleveringsonderzoek Alg15-MC-02 Jaarrekening: Rendement op zorg > 8% Minder zorg leveren dan vergoed 3
4
5
Wet- en regelgeving Als kapstok voor het controleplan geldt de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), het Burgerlijk Wetboek (BW) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Verder zijn de Regeling langdurige zorg (Rlz), het Protocol Prestatiemeting Wlz 2015 en het Protocol Materiële Controle leidend bij de uitvoering van de (reguliere) materiële controles. In de beleidsregels van de NZa zijn de Beleidsregel Nacalculatie, Regeling AO/IC AWBZzorgaanbieders, Regeling Informatieverstrekking vaststelling aanvaardbare kosten AWBZ en Controleprotocol nacalculatie en nacalculatie opgave indiening van het betreffende jaar van kracht. Proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel Ten tijde van de controle houd Menzis Zorgkantoor zich ten allen tijde aan het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel. Dit betekent dat géén informatie wordt opgevraagd die verder gaat dan nodig is om het beoogde doel van de controle te bereiken en er daarnaast geen minder ingrijpende controle-instrumenten mogelijk zijn om het gewenste controledoel te bereiken. Alleen wanneer de resultaten vanuit de specifieke risicoanalyse aangeven dat niet met voldoende zekerheid is vast te stellen dat het doel van de specifieke controle zal deze volgens een detailonderzoek die zekerheid moeten verschaffen. Planning controle De nacalculatie wordt in het jaar na productie aangeleverd. De start van deze controle is juni jaar T+1. Benodigde personeel/resources Inkoop ontvangt de aangeleverde nacalculaties, accountantsverklaringen en jaarrekeningen. Deze gegevens worden aan de afdeling materiële controle verstrekt, indien hier geen goedkeurende verklaring bij is. Objecten van materiële controle De objecten van dit risico s zijn intramurale zorg en extramurale zorg in de Wlz sectoren V&V, GZ en GGZ. Ingezette controlemiddelen Er wordt een mix van controlemiddelen ingezet. De mix moet ervoor zorgen dat het zorgkantoor zo efficiënt mogelijk voldoende zekerheid kan krijgen over de recht- en doelmatigheid van de geleverde zorg. Dat betekent dat indien mogelijk gebruik wordt gemaakt van zekerheden die door de zorgverlener reeds geboden zijn dan wel op minder ingrijpende wijze geboden kunnen worden. De volgende controlemiddelen worden gebruikt: Algemene informatie analyse Gegevensgerichte analyse Rechtmatigheidsonderzoek Uitvoering controleplan De uitvoering van het controleplan bestaat uit de volgende onderzoek elementen; algemeen onderzoek, statistische analyse, rechtmatigheidscontrole en een doelmatigheidscontrole. 6
Algemeen onderzoek Deze bestaat uit een algemene analyse ten aanzien van de productieafspraken en de declaratie van het specifieke controledoel. Hierin wordt in hoofdlijnen weergegeven hoe groot de omvang is van het risico, weergegeven in: Het aantal zorgaanbieders Financiële omvang Statistische analyse Op basis van de bij Menzis Zorgkantoor aanwezige gegevens zullen verschillende vergelijkingen gemaakt worden, door middel van het gebruik van beschikbare spiegelinformatie, benchmark en bestaande verbandcontroles. Rechtmatigheidsonderzoek Een rechtmatigheidsonderzoek richt zich op de vraagstelling of de zorgaanbieder ten aanzien van de betreffende accountantscontrole en de aangeleverde jaarrekening een goedkeurende verklaring hebben ontvangen. Doelmatigheidscontrole Het doelmatigheidsonderzoek beslaat een controle op het rendement zoals vermeldt in de jaarrekening. Uitkomsten uitgevoerde controleplan Indien op basis van bovenstaande activiteiten blijkt dat de rechtmatigheid niet met voldoende zekerheid is vastgesteld, is de inzet van detailcontrole vereist om deze zekerheid wel te verkrijgen. Indien er bij een zorgaanbieder geen goedkeurende verklaring geleverd wordt, wordt deze eenzijdig ingediend bij de NZa. Om een tweezijdige indiening mogelijk te kunnen maken, zal aanvullende informatie en onderzoek dan wel detail controle nodig zijn. 7