Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2007 2008 26 631 Modernisering AWBZ Nr. 226 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 4 oktober 2007 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 13 september 2007 overleg gevoerd met staatssecretaris Bussemaker van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over: de brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 11 september 2007 inzake klantenstops in de AWBZ (26 631, nr. 223). Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Vendrik (Groen- Links), Kant (SP), Blok (VVD), Ferrier (CDA), ondervoorzitter, Joldersma (CDA), Jan de Vries (CDA), Smeets (PvdA), voorzitter, Van Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Omtzigt (CDA), Koşer Kaya (D66), Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA), Schermers (CDA), Van Gerven (SP), Wolbert (PvdA), Heerts (PvdA), Zijlstra (VVD), Van Gijlswijk (SP), Ouwehand (PvdD), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA) en Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie). Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Azough (GroenLinks), Van Velzen (SP), Neppérus (VVD), Vietsch (CDA), Sterk (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA), Verdonk (Verdonk), Griffith (VVD), Atsma (CDA), Van der Ham (D66), Cqörüz (CDA), Gill ard (PvdA), Jonker (CDA), Langkamp (SP), Jacobi (PvdA), Arib (PvdA), Kamp (VVD), De Wit (SP), Thieme (PvdD), Bosma (PVV), Luijben (SP), Hamer (PvdA) en Ortega-Martijn (ChristenUnie). Mevrouw Van Gijlswijk (SP) stelt vast dat in verschillende regio s klantenstops in de AWBZ zijn ingesteld. Hoe verantwoord zijn in dat licht de plannen van de staatssecretaris om 600 mln. te bezuinigen? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de staatssecretaris hebben gesteld dat er geen klantenstops hoeven te zijn in de regio Drenthe omdat er zorgaanbieders zijn die nog wel thuiszorg kunnen bieden. Die aanbieders kunnen echter niet alle mensen op de wachtlijst in de laatste maanden van het jaar helpen. Zorgverzekeraar Achmea stelt dat sinds 1 augustus meer dan 9000 mensen langer op de wachtlijst staan dan is toegestaan op basis van de Treeknormen. Als er geen extra geld komt, zijn dat er aan het einde van het jaar 22 000. Zorgaanbieders in de Achmearegio s hebben al 17 mln. aan zorg boven de budgettaire afspraken geleverd, die zij dus uit hun eigen vermogen hebben betaald. Volgens Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zijn er in alle 32 regio s knelpunten. Herverdeling over de regio s is dan ook geen oplossing voor het gat van 122 mln. Regio s die knelpunten hebben of verwachten, moeten eerst de bureaucratische molen van de maandenlange knelpuntenprocedure van de NZa doorlopen. De staatssecretaris moet voorkomen dat patiënten daardoor moeten wachten op zorg. De NZa gebruikt bovendien een verkeerde definitie van «knelpunten». Cliënten die korter dan de Treeknormen op de lijst staan, worden namelijk niet als knelpunt beschouwd. Dit is in tegenspraak met de motie-kant c.s. (30 800 XVI, nr. 53). Bovendien gaat de NZa tegen de wens van de Kamer in door kortingen toe te passen op de herverdeling van middelen en de noodzaak tot extra zorg niet als knelpunt te beschouwen. Ook stelt de NZa zich KST110629 0708tkkst26631-226 ISSN 0921-7371 Sdu Uitgevers s-gravenhage 2007 Tweede Kamer, vergaderjaar 2007 2008, 26 631, nr. 226 1
formalistisch op ten opzichte van zorgaanbieders. Vult de NZa haar rol als beschermer van de zorgconsument wel goed in? Wat vindt de staatssecretaris van de uitspraak van PvdA-gedeputeerde Anneke Haarsma in Drenthe dat de patiëntenstop voor de thuiszorg «ontoelaatbaar en onverantwoord» is? De gedeputeerde vindt bovendien dat de staatssecretaris te weinig haast maakt met het zoeken naar oplossingen. Mevrouw Wolbert (PvdA) constateert dat de betrokken partijen de klantenstops in de AWBZ anders interpreteren. Zorgaanbieders en ZN zeggen dat er miljoenentekorten zijn, de NZa stelt dat er nog voldoende macrobudget is. Deze discussie moet niet worden uitgevochten over de hoofden van cliënten. Kunnen cliënten ervan op aan dat zij de zorg krijgen waarop zij recht hebben? Wat gaat de staatssecretaris doen aan de acute klantenstops in Drenthe en Flevoland? Waar kunnen cliënten terecht die hulp nodig hebben? De NZa en het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zijn de twee instellingen die neutraal en objectief naar de ontwikkelingen in de zorg kijken. Kan het CIZ beoordelen of het aantal indicatiebesluiten in 2007 sneller dan verwacht is gestegen? Is de vraag in sommige regio s of bij sommige zorgaanbieders sneller gestegen dan gemiddeld? Zorgaanbieders hebben belang bij het vergroten van de instroom. Wil de staatssecretaris de verdeelsleutel tussen de regio s nog eens laten bezien door de NZa? Er blijken grote regionale verschillen te zijn. Het duurt te lang voordat knelpunten worden aangepakt. Kunnen de procedures worden aangepast? Er zou geen discussie moeten zijn over wanneer er nu wel of geen knelpunt is. Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie) benadrukt dat mensen die recht hebben op AWBZ-zorg, deze behoren te ontvangen. Klantenstops zijn maatschappelijk onaanvaardbaar. De problemen moeten snel worden opgelost. Daarom zou de Kamer de NZa-rapportage zo snel mogelijk moeten ontvangen. Bij het onderzoek van de knelpunten zal de NZa kijken naar «problematische wachtlijsten». Wat wordt daaronder verstaan? Zijn wachtlijsten niet altijd problematisch? Volgens de NZa en de staatssecretaris is slechts sprake van een verdelingsprobleem. Zorgaanbieders en -verzekeraars stellen dat er wel degelijk een gebrek is aan geld. Hoe valt dit verschil in beleving te verklaren? Door te stellen dat cliënten bij andere zorgaanbieders in de regio terechtkunnen, gaat de staatssecretaris voorbij aan de keuzevrijheid die cliënten behoren te hebben. De steeds terugkerende klantenstops lijken aan te tonen dat sprake is van een structureel probleem. Het beschikbare budget stijgt volgens het veld niet mee met het aantal en de zwaarte van de indicatiestellingen. ZN is van mening dat de problemen mede worden veroorzaakt door de te ruime invulling die zorgaanbieders geven aan indicaties. Wil de staatssecretaris onderzoeken of verbeteringen kunnen worden aangebracht in de financieringssystematiek? De heer Jan de Vries (CDA) stelt de zorgvraag van cliënten voorop. Hun recht op zorg moet worden gegarandeerd. Is er in alle regio s nog voldoende ruimte voor zorgaanbieders om nieuwe klanten te accepteren? Zijn er regio s waar alle zorgaanbieders een klantenstop hebben ingesteld? De zorgaanbieders in Flevoland stellen dat alle aanbieders daar tot een klantenstop zijn overgegaan. Dit zou een onaanvaardbare situatie opleveren. Wil de staatssecretaris de vinger aan de pols houden in de verschillende regio s, de situatie in kaart brengen en zo voorkomen dat cliënten de dupe worden? De NZa-rapportage van oktober zal moeten aantonen of de zorgaanbieders en -verzekeraars terecht stellen dat er geen ruimte is. Het schuiven Tweede Kamer, vergaderjaar 2007 2008, 26 631, nr. 226 2
met budgetten tussen regio s blijkt in de praktijk lastig; dit hangt samen met de bestaande verdeelsystematiek. De ontstane problemen maken duidelijk dat die opnieuw tegen het licht moet worden gehouden. Kan de NZa-rapportage voortaan sneller verschijnen? Nu is er te lang onduidelijkheid over de cijfers. De discussie mag niet worden vertroebeld door een discussie over de definitie van normen en knelpunten. De staatssecretaris moet hierover duidelijkheid geven. Kijkt het CIZ niet alleen naar het aantal indicaties maar ook naar de aard ervan? De zorgzwaarte werkt door in de beoordeling of er voldoende aanbod is. Mevrouw Van Miltenburg (VVD) stelt dat het huidige systeem ervoor zorgt dat steeds meer mensen niet de zorg krijgen die zij nodig hebben. De sfeer in de sector is verziekt door roddel, achterklap en wantrouwen, veroorzaakt door de besluiteloosheid van de regering. De staatssecretaris legt budgetmaatregelen op in een vraaggestuurd systeem, waardoor men niet weet waaraan men toe is. Zij zou de knoop moeten doorhakken door te kiezen voor een echt budgetgestuurd of een echt vraaggestuurd systeem. De verziekte sfeer treft oude en hulpbehoevende mensen die nu moeten wachten op zorg. De huidige wetgeving gaat uit van een recht op zorg als mensen een geldige indicatie hebben. De staatssecretaris moet er daarom voor zorgen dat aanbieders die zorg kunnen leveren. Zij mag niet vragen om minder zorg te leveren dan op de indicatie staat of om zorg te leveren waar geen productieafspraak tegenover staat. Evenmin mag zij beweren dat zorgaanbieders hun werk slecht doen als zij hun cliënten erop wijzen dat zij in aanmerking komen voor extra zorg. Indien zij zaken anders wil regelen, moet zij met een wetswijziging komen. In de Treeknormen is vastgelegd welke wachttijden voor mensen met een indicatie aanvaardbaar zijn. Deze afspraak heeft alleen betrekking op overmachtsituaties, bijvoorbeeld ziekte van of gebrek aan personeel. De NZa lijkt de Treeknormen nu te beschouwen als een minimumwachttijd. Wil de staatssecretaris daarvan afstand nemen? In een vraaggestuurd systeem is het ronduit verwerpelijk, geen zorg te leveren vanwege financiële redenen terwijl wel personeel beschikbaar is. De heer Vendrik (GroenLinks) stelt vast dat het AWBZ-systeem niet functioneert. Er is een recht op zorg, maar die mag niet te veel kosten. Wanneer komt de staatssecretaris met een hervorming van het systeem? Volgens de NZa is er geen financieel probleem, terwijl ZN stelt dat er een tekort is van 122 mln. Als er een meningsverschil bestaat over de feiten, wordt het lastig om de discussie te voeren. Mensen die zorg nodig hebben, mogen daarvan niet de dupe worden. ZN stelt dat zorgverleners te veel mogelijkheden hebben om te indiceren. De onafhankelijke indicatiestelling is de basis van het systeem. Functioneert deze wel goed? Geeft het CIZ wel een goede invulling aan zijn taak? Welke procedure wordt gevolgd als de NZa in oktober constateert dat er inderdaad een tekort is? Is het op dat moment niet te laat? Wat is ertegen om de zorgkantoren de ruimte te geven om extra contracteerruimte overeen te komen met de zorgverleners? Het recht op zorg is leidend. Als de ruimte achteraf niet nodig blijkt, zal het geld weer terugvloeien. Antwoord van de staatssecretaris De staatssecretaris benadrukt dat de discussie over klantenstops niet behoort te gaan over individuele zorgaanbieders maar over de zorgleverantie aan cliënten. Urgente gevallen moeten direct worden geholpen. Er is sprake van een knelpunt als een zorgkantoor in de regio zijn zorgplicht niet kan nakomen en de Treeknormen worden overschreden. Het gaat om de zorg voor de cliënt en niet om de omzetmaximalisatie van zorgaanbieders. Tweede Kamer, vergaderjaar 2007 2008, 26 631, nr. 226 3
Er is sprake van een «problematische wachtlijst» als patiënten niet binnen de Treeknormen kunnen worden geholpen. De normen zijn voor acute zorg 24 uur, voor thuiszorg en verpleeghuizen binnen zes weken en voor verzorgingshuizen binnen dertien weken. Deze normen zijn in 2000 afgesproken tussen verzekeraars en aanbieders, zowel in de cure als in de care. Het zijn redelijkheidsnormen en geen minimumnormen. Indien mogelijk behoren cliënten uiteraard sneller te worden geholpen. De betrokken partijen kijken op basis van hun verantwoordelijkheden op verschillende manieren naar de normen. De NZa beoordeelt of de norm wordt overschreden, wat niet betekent dat zij vindt dat cliënten altijd zes weken op thuiszorg moeten wachten. Er is vrijwel altijd een wachttijd voordat geïndiceerde zorg kan worden verstrekt. Pas als de redelijke wachttijden, de Treeknormen, worden overschreden, zijn er wachtlijsten. Om wachttijden volledig te vermijden, zou een grote overcapaciteit moeten worden gecreëerd. Dit is ongewenst op grond van financiële en personele overwegingen. Acute zorg moet echter altijd zijn gegarandeerd. Cliënten mogen niet de dupe worden van klantenstops. Zij behoren de zorg te krijgen die zij nodig hebben. Bij de aanmelding van knelpunten gaat het om de prognose dat er problemen in een regio zullen ontstaan; het geld is nu dus nog niet op. Individuele zorgaanbieders hanteren klantenstops om te voorkomen dat zij aan het einde van het jaar boven het budget uitkomen. Klanten kunnen echter nog steeds door andere aanbieders worden geholpen. Zorgkantoren hebben in hun werkgebied een zorgplicht jegens de verzekerden. De NZa spreekt verzekeraars hierop aan en zal indien nodig optreden. Verzekeraars met meer zorgkantoren hebben bovendien de bevoegdheid om middelen te herverdelen tussen verschillende regio s. Er is een andere situatie als cliënten wachten op de zorg van een specifieke aanbieder. Dit betreft een eigen keuze van de cliënt en is dan ook geen knelpunt. De staatssecretaris kan niet op individueel niveau een zorggarantie geven, omdat de zorgaanbieders en -kantoren daarvoor verantwoordelijk zijn. Op macroniveau kan zij ervoor zorgen dat voldoende middelen beschikbaar zijn en de vinger aan de pols houden. De zorgkantoren hebben tot 1 september de kans gekregen om op basis van hun prognoses een beroep te doen op de knelpuntenprocedure. Twaalf van de dertien concessiehouders, die 28 van de 32 zorgkantoren vertegenwoordigen, hebben daarop een beroep gedaan. Het gaat daarbij om zowel grote als kleine knelpunten. In totaal is er voor 122 mln. aan knelpunten aangemeld. Achmea met 40 mln. en CZ met 30 mln. zijn de grootste aanvragers. Opmerkelijk genoeg zijn in enkele grote regio s geen knelpunten gemeld. Het zal nog moeten blijken of de verwachte knelpunten daadwerkelijk ontstaan. Nadat Achmea had gewezen op de problematische wachtlijsten in Drenthe, heeft de NZa daarnaar gekeken. De conclusie was dat er in de regio voldoende geld beschikbaar is om de noodzakelijke zorg op tijd te verlenen. Het zorgkantoor moet cliënten wel doorverwijzen naar aanbieders die nog zorg kunnen leveren. Zorgkantoren beperken zich soms tot de grote, vertrouwde aanbieders en verwijzen niet door naar nieuwe, kleinere aanbieders. In Flevoland zijn er blijkbaar geen aanbieders meer die extra zorg kunnen leveren. Dit is echter nog niet gemeld bij de NZa door het zorgkantoor. Wanneer dit gebeurt, zal de NZa met voorrang naar de situatie kijken. Indien er inderdaad te weinig middelen zijn, zal er extra geld moeten worden gevonden. Als herverdeling geen oplossing biedt, zal de staatssecretaris haar verantwoordelijkheid nemen. Landelijk gezien zijn er enkele tientallen zorginstellingen die met een klantenstop dreigen, terwijl de 32 zorgkantoren met bijna 1200 instellingen productieafspraken over thuiszorg hebben gemaakt. Ook vorig jaar waren er geluiden over tekorten, waarna 95 mln. is uitgetrokken om knelpunten op te lossen. Bij de eindafrekening bleek echter dat 133 mln. aan Tweede Kamer, vergaderjaar 2007 2008, 26 631, nr. 226 4
AWBZ-middelen niet was besteed. Zorgaanbieders hebben naar de indruk van de staatssecretaris een belang bij publiciteit over tekorten, omdat ze graag hun omzet en winst willen vergroten. Zij wil in dat licht niet bij voorbaat extra geld toezeggen maar de uitkomst van de knelpuntenprocedure afwachten. De staatssecretaris zal de NZa-rapportage van begin oktober zo snel mogelijk naar de Kamer sturen. In noodsituaties is een verkorte procedure mogelijk. Herverdeling tussen regio s kan slechts op vrijwillige basis plaatsvinden, waarbij de NZa een bemiddelende rol speelt. Voor 2008 kan worden bezien of de regels voor die herverdeling kunnen worden aangepast. De Kamer zal worden geïnformeerd over een eventuele stijging van indicaties op grond van de tweede kwartaalrapportage van het CIZ. Een stijging betekent echter niet per se dat meer zorg nodig is. Het kan namelijk ook gaan om herindicaties. Bovendien wordt er pas vanaf dit jaar geïndiceerd voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Alleen het CIZ kan overigens indiceren, aanbieders niet. Aanbieders hebben wel invloed op het precieze aantal uren per cliënt. Er zit een spanning in het AWBZ-systeem, doordat het voor een deel vraaggestuurd en voor een ander deel aanbodgestuurd is. Het is onverstandig om terug te keren naar een systeem dat volledig door de overheid wordt gestuurd. Een betere weg is een systeem waarin sturing door cliënten wordt versterkt, gecombineerd met een duidelijke afbakening van de aanspraken in een glasheldere polis. De groei van de AWBZ-uitgaven wordt mede veroorzaakt door de huidige onduidelijke afbakening. Een vraaggestuurd systeem zonder duidelijke afbakening zal leiden tot een explosieve groei van de uitgaven. De SER is een advies gevraagd over de sturing binnen de AWBZ. Veranderingen zullen stapsgewijs moeten plaatsvinden, zodat cliënten er zo min mogelijk last van hebben. Nadere gedachtewisseling Mevrouw Van Gijlswijk (SP) heeft de indruk dat de staatssecretaris de bureaucratische molen van de NZa afwacht en te weinig doet om de problemen snel op te lossen. Binnen twee weken moet er een stand van zaken naar de Kamer komen. De staatssecretaris hanteert een verkeerde definitie van «knelpunt», die in tegenspraak is met de door de Kamer aangenomen motie. Mevrouw Wolbert (PvdA) is het met de staatssecretaris eens dat goed moet worden onderzocht wat precies de problemen zijn in Drenthe en Flevoland. Wil de staatssecretaris de regels voor de knelpuntenprocedure bij de NZa nog eens bezien? Voorkomen moet worden dat volgend jaar de gemoederen weer zo snel kunnen oplopen. Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie) betreurt het dat door klantenstops de keuzevrijheid van cliënten wordt ingeperkt. Hebben zij wel een keuze op langere termijn, bijvoorbeeld om later naar een ander verzorgingstehuis te gaan? Werken de historische gegevens nog steeds door in het vaststellen van de regiobudgetten? Zo ja, doet dit recht aan de huidige situatie? De heer Jan de Vries (CDA) benadrukt dat een cliënt de zorg moet krijgen die hij of zij nodig heeft. De feiten zullen moeten aantonen of dit het geval is. Het is goed dat de staatssecretaris de vinger aan de pols houdt en bereid is om indien nodig een noodprocedure in gang te zetten. Mevrouw Van Miltenburg (VVD) betreurt dat de staatssecretaris weinig heeft gezegd over het wantrouwen in de sector. Partijen praten niet meer op basis van redelijkheid met elkaar. Dit wordt mede veroorzaakt door het financieringssysteem. Tweede Kamer, vergaderjaar 2007 2008, 26 631, nr. 226 5
De heer Vendrik (GroenLinks) wil graag duidelijkheid of er nu wel of geen budgettair tekort is van 122 mln. Waarom is de staatssecretaris zo huiverig om extra geld toe te zeggen? Als een bepaalde aanbieder meer zorg levert, betekent dit dat een andere minder doet. De totale kosten blijven dan toch gelijk? Waarom kunnen evidente overschotten in een regio niet worden overgeheveld naar andere regio s? Als het systeem niet goed functioneert, moet de staatssecretaris dat zo snel mogelijk aanpassen. De staatssecretaris betoogt dat in 2007 al ruim 100 mln. meer is uitgetrokken voor de AWBZ dan in 2006. Het is dan ook nog maar de vraag of er daadwerkelijk een financieel probleem is. De cijfers moeten zorgvuldig worden bekeken. Indien er duidelijke signalen zijn, zal snel actie worden ondernomen. Binnen drie weken zal er meer duidelijkheid zijn op grond van de NZa-rapportage. De toenmalige staatssecretaris heeft een brief aan de Kamer gestuurd over de definitie van «regionaal knelpunt». De Kamer heeft daarmee ingestemd en er is nooit meer een debat over geweest. De staatssecretaris zal bezien of de procedures voor volgend jaar kunnen worden aangepast. Daarbij zullen ook de historische cijfers en de regionale spreiding worden betrokken. Indien een cliënt in eerste instantie niet de zorgaanbieder van zijn of haar voorkeur krijgt, kan later om overplaatsing worden gevraagd. De prikkels in de AWBZ hebben niet altijd de gewenste effecten. De partijen in de sector werken daardoor niet altijd optimaal samen. Via gesprekken en aanwijzingen probeert de staatssecretaris dit te verbeteren. De oplossing voor de lange termijn is een meer cliëntvolgend systeem. Toezeggingen De NZa knelpuntenrapportage AWBZ-zorgleverantie van begin oktober zal de Kamer zo snel mogelijk worden toegezonden. De Kamer zal worden geïnformeerd over een eventuele stijging van indicaties op grond van de tweede kwartaalrapportage van het CIZ. De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Smeets Adjunct-griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Clemens Tweede Kamer, vergaderjaar 2007 2008, 26 631, nr. 226 6