Doel handleiding Deze folder is bedoeld als handleiding voor artsen die in hun eigen praktijk subcutane immunotherapie (SCIT) gaan geven. Bij vragen naar aanleiding van deze handleiding of bij problemen tijdens immunotherapie in uw praktijk kunt u altijd contact opnemen met de allergoloog die de behandeling heeft ingesteld en bij diens afwezigheid met diens vervanger. Wat is subcutane immunotherapie? Subcutane immunotherapie is een behandeling met allergeenhoudende extracten die subcutaan worden ingespoten met bepaalde intervallen gedurende een aantal jaren met als doel de patiënt tolerant te maken voor de toegediende allergenen (te desensibiliseren). Mits de indicatie goed is gesteld, het geadviseerde schema wordt gevolgd en geregistreerde producten worden gebruikt is de klinische effectiviteit over het algemeen goed. Het effect houdt jaren aan nadat de immunotherapie is gestaakt. Praktische uitvoering van SCIT SCIT bestaat uit een opbouwfase en een onderhoudsfase. In de opbouwfase krijgt de patiënt gedurende een aantal weken tot maanden een steeds hogere dosis, tot de hoogste dosis wordt bereikt. Vaak worden op één dag meerdere injecties gegeven. Dit is ook de fase waarin de meeste bijwerkingen ontstaan en aanpassingen gemaakt moeten worden in het toedieningschema. Om deze reden wordt er meestal voor gekozen deze fase bij de specialist te laten plaatsvinden. Slechts bij uitzondering wordt de huisarts gevraagd deze op zich te nemen. Daarna komt patiënt in de onderhoudsfase waarbij gedurende 3 tot 5 jaar 1 x per 4 tot 6 weken een injectie krijgt. Deze fase kan in het algemeen uitstekend bij de huisarts plaatsvinden. Slechts in uitzonderingsgevallen dient de onderhoudsfase bij de specialist gegeven te worden.
Aandachtspunten 1.Vanwege de kleine kans op een ernstige acute reactie op de injectie dient SCIT altijd door een arts in een ziekenhuis of huisartsenpraktijk te worden toegediend. Een injectie kan eventueel ook gegeven worden door een verpleegkundige of doktersassistente die bekwaam is in het geven van deze injecties. Er dient altijd een huisarts of specialist aanwezig te zijn tijdens het geven van de injectie en gedurende de wachttijd 2. Na de injectie moet de patiënt altijd een half uur wachten in de wachtkamer voor hij de praktijk mag verlaten. 3. Patiënten dienen één maal per jaar ter controle te komen bij de specialist om het effect van SCIT te beoordelen. Van belang is dat de patiënt bij deze controle de priklijst of een kopie van de priklijst bij zich heeft. 4. Het verzoek is om bij complicaties bij patiënten waarbij SCIT is opgestart op de poli ten alle tijden contact op te nemen.
Subcutane immunotherapie voor inhalatie allergenen. Algemeen Momenteel zijn er geregistreerde extracten van verschillende fabrikanten voor de behandeling van allergie van boom- en graspollen, huisstofmijten en katten. Van niet geregistreerde subcutane en orale immunotherapie producten is de werkzaamheid onvoldoende vastgesteld. SCIT is geregistreerd voor patiënten vanaf 5 jaar. Indicaties SCIT wordt gegeven ter behandeling van allergische rhinitis en/of conjunctivitis klachten die toegeschreven kunnen worden aan blootstelling aan boom- en graspollen, huisstofmijten of katten. Als een patiënt gesensibiliseerd is voor een allergeen maar de klachten vallen niet samen met de blootstelling, dan is het advies daar niet voor te behandelen Contra-indicaties SCIT kan niet gegeven worden aan patiënten die gesensibiliseerd zijn voor een huisdier dat in huis aanwezig is, tenzij voldoende bewezen kan worden dat patiënt niet allergisch reageert bij contact met dit huisdier. SCIT is niet geïndiceerd voor de behandeling van astma bij het ontbreken van rhinoconjunctivitisklachten Slecht gecontroleerd astma en het niet kunnen staken van bètablokkers zijn absolute contra-indicaties Ernstig eczeem is een relatieve contra-indicatie In geval van een actieve chronische ziekte is het advies te overleggen met een allergoloog en de behandelaar van deze ziekte voor dat beslist word of SCIT geïndiceerd is.
Praktische punten Patienten dienen hun medicatie tijdens de SCIT door te gebruiken tenzij de arts anders adviseert Het schema wat de fabrikant adviseert, is geschikt voor de meeste patiënten SCIT wordt maximaal voor 3 afzonderlijke allergenen tegelijk gegeven. De opbouwfase van SCIT met boom- en graspollen moet afgerond zijn voor dat stuifmeel van bomen respectievelijk grassen in de lucht is. In Nederland betekent dit dat de opbouwfase van boompollen afgerond moet zijn voor januari en voor graspollen voor mei. Bij een combinatie van boompollen en graspollen dient de onderhoudsfase bereikt te zijn voor 1 januari. SCIT met huisstofmijten kan elk moment van het jaar gestart worden. Bij heftige pollenklachten kan de dosering SCIT tijdelijk verminderd worden. Werkzaamheid en behandelduur Het effect van SCIT treedt over het algemeen op in de eerste 2 jaren van de behandeling. Als na twee jaar nog geen enkel effect wordt gezien, kan de specialist besluiten de behandeling te staken. Voor het handhaven van het effect op de lange termijn is een behandelduur van 3 tot 5 jaar noodzakelijk.
Subcutane immunotherapie voor insectengiffen. Algemeen Momenteel zijn er geregistreerde extracten voor de behandeling van wespen-, bijen- of hommelgif allergie. SCIT met giffen kan gegeven worden vanaf de leeftijd van 5 jaar. Indicaties SCIT met insectengif is geïndiceerd voor patiënten die een graad II, III of IV allergische reactie hebben gehad volgens de schaal van Müller Bij een graad 1 anafylaxis en hoge expositie of comorbiditeit kan immunotherapie overwogen worden De indicatie voor SCIT insectengif dient gesteld te worden in een ziekenhuis door een arts die gespecialiseerd is in allergie. De schaal van Muller Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 urticaria, roodheid, jeuk, misselijk, braken, buikpijn, diarree, gegeneraliseerd angioedeem stridor, kortademig, piepen, rhinitis, heesheid, slikklachten hypotensie, tachycardie, bewustzijnsverlies, angina pectoris, cyanose Ccontra- indicaties Aangezien SCIT de enige behandeling is en het een levensbedreigende allergische reactie betreft, zijn er geen absolute contra-indicaties. Praktische punten SCIT met giffen dient bij voorkeur opgestart te worden in een periode dat het risico op een steek gering is. In Nederland is de kans op een wespensteek over het algemeen kleiner vanaf november. Patiënten die vanwege hun beroep een hoge blootstelling hebben aan insecten wordt geadviseerd dit werk niet te hervatten tot de hoogste dosering van de opbouwfase is bereikt. De opbouw fase kan starten met een rush waarbij op een dag meerdere doses worden gegeven met een half uur er tussen of door wekelijks de dosis te verhogen. Een rush mag alleen gegeven worden in het ziekenhuis door een arts gespecialiseerd in allergie
Werkzaamheid en behandelduur De behandelduur is 5 jaar. Nadat de opbouwfase is afgerond is de patiënt beschermd tegen een anafylactische reactie: het is dan niet meer nodig dat de patiënt een adrenaline auto-injector bij zich draagt. Het beschermend effect verdwijnt als de patiënt de behandeling voortijdig staakt. Uit onderzoeken met proefsteken is gebleken dat patiënten dan nog beschermd zijn tot 15 jaar na het staken van de SCIT
Procedure rond toedienen van subcutane injectie Voorafgaande aan injectie Voorafgaand aan elke injectie moet een aantal dingen gevraagd worden aan patiënten Kreeg patiënt na de vorige injectie klachten?. Zo ja, overweeg aanpassing van de dosis en/of geven van premedicatie Klachten van de allergie Klachten die wijzen op infectie Medicatiewijziging Zwangerschap (indien van toepassing) Bij patiënten met insectengifallergie: nog gestoken door het bewuste insect? Bij patiënten met astma wordt geadviseerd voorafgaande aan elke injectie een peakflow waarde te bepalen. Bij een lage peakflow waarde moet overwogen worden de injectie uit te stellen, premedicatie te geven of de dosis aan te passen. Registratie van de injectie Bij de injectie dienen geregistreerd te worden datum toegediende dosis per allergeen locatie van toediening Indien van toepassing: peakflowwaarde eventueel optreden van klachten tijdens wachttijd Deze registratie dient bij elke toediening altijd aanwezig te zijn. Standaard registratie formulieren zijn voor handen. Informatie aan patiënt De patiënt dient geïnstrueerd te worden om klachten na de injectie meteen te melden en tenminste een halfuur in de wachtkamer te blijven zitten. Na de injectie dient de patiënt dezelfde dag geen zware lichamelijke inspanning te verrichten.
Bewaren van injectievloeistoffen Flacons dienen in de koelkast bewaard te worden Bij het aanbreken van een nieuwe flacon dient de datum van openen op de flacon genoteerd te worden. SCIT extracten zijn in het algemeen houdbaar tot een half jaar na opening. Klaarmaken van injectievloeistoffen Controleer vooraf 1. de correcte concentratie en hoeveelheid aan de hand van de registratielijst 2. de houdbaarheidsdatum De flacons van depot-extracten dienen vóór het gebruik voorzichtig geschud te worden Bij het opzuigen van de injectievloeistof dient gecontroleerd te worden op luchtbellen. Bij het zetten van de injectie dient eerst geaspireerd te worden om te controleren of niet een bloedvat is aangeprikt De injecties worden bij voorkeur diep onderhuids in de bovenarm gegeven. Om pijnlijke plekken te voorkomen de vloeistof langzaam inspuiten en niet op plekken waar zich spuitinfiltraten bevinden. Bij een behandeling met 3 extracten dienen de injecties in de rechter bovenarm, linker bovenarm en in linker of rechter bovenbeen te worden gegeven.
Complicaties tijdens subcutane immunotherapie Lokale reacties en aspecifieke klachten Een groot deel van de patiënten krijgt direct na de injectie ter plekke kleine, jeukende zwelling. Als dit vaker voorkomt, kan geadviseerd worden een uur voor de injectie een antihistaminicum in te nemen. Dit kan ook gegeven worden als acute behandeling (alternatief: hydrocortison zalf) Een klein aantal patiënten krijgt een forse lokale zwelling 4 tot 8 uur na de injectie. Deze injectie wordt veroorzaakt door vertraagd type allergische reactie waardoor ontsteking/infiltratie ontstaat op de plek van toediening. Hydrocortison 1% zalf smeren op de plek kan de klachten wat verlichten. Vaak neemt de grootte van deze late reactie af met de duur van de behandeling. Een aantal patiënten geeft aan meer moe te zijn de dag van de injectie. Als de vermoeidheid niet als gevolg heeft dat de patiënt de rest van de dag niet meer kan werken of studeren en de vermoeidheid de volgende dag over is dan kan de SCIT worden voortgezet. Acute systemische reactie/anafylaxis Een acute systemische reactie is zeldzaam en ontstaat meestal in de opbouwfase. Meest voorkomende oorzaken zijn een dosisfout, overschrijding van het tijdsinterval. Patiënten met slecht gecontroleerd astma lopen ook meer risico. Algemene regel: Hoe eerder men ingrijpt bij een acute systemische reactie, des te sneller reageert de patiënt op de toediening van onderstaande medicamenten. Deze medicamenten moeten in de behandelkamer gereed aanwezig zijn of snel voor gebruik gereed gemaakt kunnen worden. Klachten passend bij acute systemische klachten/anafylaxis - urticaria, roodheid, jeuk, angioedeem - hoesten, niezen, snotteren - misselijk, braken, buikpijn, diarree - heesheid, dyspnoe, piepen - hypotensie, tachycardie - bewustzijnsverlies - soms atypisch: ik voel me vreemd
Behandeling van acute reactie Patiënt neerleggen. Toediening 0,3 tot 0,5 ml adrenaline (1 mg/ml) intramusculair (kinderen 0,01 mg/kg lichaamsgewicht). Dit mag na 15 minuten herhaald worden. Dit kan evt ook via adrenaline autoinjector worden gegeven. Infuus aanleggen Via infuus 1. 2 ml = 2 mg tavegil (=clemastine) langzaam inspuiten (alternatief: IM) (kinderen 0,025 mg/kg) 2. 8 mg dexamethasonfosfaat (kinderen 0,1 mg/kg lg) of 50 mg prednisolonnatriumsuccinaat (kinderen 25 mg) of vergelijkbaar alternatief 3. NaCl 0.9% of alternatief, snelheid afhankelijk van bloeddruk Bij bronchospasme beta 2 sympaticomimeticum laten inhaleren (ventolin, bricanyl: volwassenen 2 puffen en kinderen 1 puf) bij voorkeur via voorzetkamer of jet vernevelaar. Indien onvoldoende effect, patient laten vervoeren naar SEH voor verdere behandeling en observatie Vervolgbehandeling van acute reactie Overleg met specialist over aanpassing schema of evt staken van immunotherapie
Overige complicaties tijdens subcutane immunotherapie Vertraging in het schema In de onderhoudsfase moet de dosis eens per 4 weken gegeven worden. Als de patiënt meer dan 6 weken te laat komt dan moet de dosis verlaagd worden. Het advies van de fabrikant kan worden aangehouden. Bij ontbreken van advies: overleg met specialist. Na een verlaging van de dosis kan de frequentie van het aantal injecties tijdelijk omhoog, bijvoorbeeld 1 x per week, tot de hoogste dosis weer is bereikt. Overleg hierover met specialist. Bij een vertraging van meer dan 3 maanden is het advies opnieuw op te starten via de specialist Klachten voorafgaande aan injectie Het advies is om bij patiënten met SCIT boom- of graspollen voorafgaande aan de injectie in het pollenseizoen de dosis tijdens het seizoen te verlagen met 1 stap dus bv van 1.0 naar 0.8 ml. Volg hierbij het advies van de fabrikant. Na het seizoen kan de dosis weer worden opgehoogd. Bij patiënten met forse rhinoconjunctivitis klachten dient de dosis verlaagd te worden met 1 of 2 stappen volgens het advies van de fabrikant. Uiteraard kunt u ook overleggen met de specialist Tijdens een exacerbatie astma dient de injectie uitgesteld te worden Bij griep, koorts of infectie dient de injectie uitgesteld te worden. Vaccinatie en Zwangerschap Na een vaccinatie dient de volgende injectie tenminste een week na de vaccinatie te worden gegeven. Tijdens de zwangerschap wordt SCIT niet gestart. In de periode van zes weken voor de geplande bevalling tot 6 weken na de bevalling wordt SCIT onderbroken. Daarna kan SCIT versneld weer worden opgestart. Overleg hierover met de specialist. Eventueel kan patiënte tijdelijk terug naar het ziekenhuis tot de onderhoudsdosering weer is bereikt