Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 9 mei 2007 Ronde 86 Parasitologie 2007-1 Algemene evaluatie Ronde 2007-1 is kennelijk als zeer moeilijk ervaren; 9 deelnemers stuurden geen resultaten in en bij casus B en C was het aantal correcte antwoorden minder dan 50%. Volgens de SKML afspraken worden deze casus dan niet in de beoordeling betrokken. Daarmee kwam de maximale score op slechts 4 punten. 46 deelnemers beantwoordden de verdiepingsvragen. De cursief gedrukte blauwe tekst geeft de antwoorden weer die volgens de sectie Parasitologie correct zijn. Bij elk alternatief is vermeld hoe vaak het als antwoord is gekozen. Casus A-342 Een Nederlandse medewerker in een ontwikkelingsproject bezoekt regelmatig de sites op het Tanzaniaanse platteland. Hij slikt trouw de voorgeschreven malarone profylaxe. Ongeveer 4 weken na zijn laatste bezoek heeft hij last van een grieperig gevoel; indachtig eerdere waarschuwingen over koorts na tropenbezoek, meldt hij zich bij de huisarts die malaria wil uitsluiten. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-342 Geen parasieten gevonden (PCR Plasmodium negatief) Geen foto s Verdiepingsvraag A-342 Deze negatieve uitslag sluit malaria nog niet uit; als de symptomen zouden toenemen, moet ook naar andere oorzaken voor de symptomen gezocht worden. Welk van de onderstaande overwegingen is zeker valide? 1) De symptomen kunnen veroorzaakt worden door malarone ongevoelige P falciparum parasieten. 2) Aanvullend onderzoek door middel van een immunochromatografische sneltest sluit een malaria infectie definitief uit bij negatief resultaat. 3) In Tanzania komt geen malaria tertiana voor, dus het kan geen uitgestelde eerste aanval zijn. 4) Malaria is uiterst onwaarschijnlijk 4 weken na terugkeer uit het endemisch gebied
Resultaten deelnemers A-342 Evaluatie casus A-342 Van de 82 respondenten meldden er 77 terecht dat in dit preparaat geen parasieten gevonden konden worden. P. falciparum, P. vivax en P. malariae werden door enkele deelnemers gerapporteerd. In dit monster werden geen misleidende artefacten gezien die in monster B327 in ronde 206-1 tot enige discussie leidden. Evaluatie verdiepingsvraag A-342 Deze negatieve uitslag sluit malaria nog niet uit; als de symptomen zouden toenemen, moet ook naar andere oorzaken voor de symptomen gezocht worden. Welk van de onderstaande overwegingen is zeker valide? 1) De symptomen kunnen veroorzaakt worden door malarone ongevoelige P falciparum parasieten. 38 2) Aanvullend onderzoek door middel van een immunochromatografische sneltest sluit een malaria infectie definitief uit bij negatief resultaat. 2 3) In Tanzania komt geen malaria tertiana voor, dus het kan geen uitgestelde eerste aanval zijn. 2 4) Malaria is uiterst onwaarschijnlijk 4 weken na terugkeer uit het endemisch gebied 3 Van de 46 respondenten waren er 38 het met de sektie eens dat malarone ongevoeligheid van P. falciparum een realistische verklaring voor deze symptomen kan zijn. De gevoeligheid van de sneltesten is niet hoog genoeg om bij een negatief resultaat malaria volledig uit te sluiten. De termijn van 4 weken voor het opkomen van symptomen, is bij gebruik van profylaxe en verminderde gevoeligheid voor die profylaxe, zeker niet onmogelijk. Een deelnemer vond geen van de antwoorden zeker valide.
Casus B-343 Op bezoek bij familieleden op het platteland in Ghana krijgt deze patiënt een naar eigen zeggen milde aanval van malaria. Hij wordt enkele dagen voor terugkeer naar Nederland behandeld en knapt helemaal op. Tijdens zijn thuisreis voelt hij zich niet lekker en meldt zich daags daarna bij de huisarts die niet helder krijgt waarmee de patiënt behandeld is. Daarom wil hij zekerheid via bloedonderzoek. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-343 Plasmodium falciparum gametocyten Foto s B-343
Verdiepingsvraag B-343 Bij deze patiënt worden gametocyten van Plasmodium falciparum aangetroffen. Een van de alternatieven is niet van toepassing op de situatie in de casusomschrijving. Welke? 1) De gametocyten duiden op een doorgemaakte P falciparum infectie en behoeven geen verdere behandeling 2) Het is wenselijk microscopisch onderzoek bij deze patiënt nog enkele malen te herhalen, want de symptomen zouden door een uitgestelde eerste aanval van Plasmodium ovale veroorzaakt kunnen worden. 3) Een behandeling met primaquine op dit moment is aangewezen om eventuele resterende hypnozoïeten te elimineren. 4) Het is wenselijk microscopisch onderzoek bij deze patiënt nog enkele malen te herhalen, want de symptomen zouden door resistente P falciparum parasieten veroorzaakt kunnen worden Resultaten deelnemers B-343 Evaluatie casus B-343 De respons op deze casus was zeer divers. Slechts 20 deelnemers identificeerden de afgeronde malariaparasieten als (geactiveerde) gametocyten van P. falciparum. P. malariae werd door 22 deelnemers gekozen, waarschijnlijk door het pigment en het ontbreken van de Schüffnerse hof in de dikke druppel. Opvallend genoeg konden 18 respondenten helemaal geen parasieten vinden, terwijl de referenten 7 of 8 parasieten per 100 gezichtsvelden van 10 witte bloedcellen rapporteerden. Het karakteristieke rijstkorrel-vormige pigment van de afgeronde P. falciparum gametocyten was niet voor iedereen herkenbaar of in alle preparaten voldoende behouden gebleven. Dit artefact, dat vaker gezien wordt, onder andere in verband met het opnemen van bloed in EDTA, kwam tijdens de SKML-dag uitvoerig aan de orde. Zie voor een samenvatting van deze problematiek het verslag van deze dag op het SKML-gedeelte van de NVP-website: http://www.parasitologie.nl/skml/#aktueel
Evaluatie verdiepingsvraag B-343 Bij deze patiënt worden gametocyten van Plasmodium falciparum aangetroffen. Een van de alternatieven is niet van toepassing op de situatie in de casusomschrijving. Welke? 1) De gametocyten duiden op een doorgemaakte P falciparum infectie en behoeven geen verdere behandeling 8 2) Het is wenselijk microscopisch onderzoek bij deze patiënt nog enkele malen te herhalen, want de symptomen zouden door een uitgestelde eerste aanval van Plasmodium ovale veroorzaakt kunnen worden. 1 3) Een behandeling met primaquine op dit moment is aangewezen om eventuele resterende hypnozoïeten te elimineren. 32 4) Het is wenselijk microscopisch onderzoek bij deze patiënt nog enkele malen te herhalen, want de symptomen zouden door resistente P falciparum parasieten veroorzaakt kunnen worden 4 Ook bij deze vraag vond een van de deelnemers geen van de geboden alternatieven adequaat. Minder eensgezind dan in vraag A, maar toch waren 32 van de 46 inzenders het met de referenten eens dat blind nabehandelen met primaquine in deze situatie zeker niet voor de hand ligt. Alternatief 1 werd door 8 deelnemers gekozen ondanks het grote klinische waarheidsgehalte ; wellicht dat de formulering van de vraag om te kiezen wat niet van toepassing is, enkele deelnemers op het verkeerde been zette. Meer informatie over Plasmodium falciparum is onder meer te vinden op: http://www.medischeparasitologie.nl/parasieten/iplasmodium_falciparumibr_.html Casus C-344 Een 30-jarige vrouw, afkomstig uit Thailand, woont in Nederland en gaat regelmatig op vakantie bij familie in haar geboorteland. Zij bezoekt de huisarts met vage buikklachten die begonnen tijdens haar laatste vakantie, nu ongeveer 6 weken geleden. De huisarts kan geen concrete oorzaak vinden en vraagt onder andere faeces onderzoek op wormeieren en cysten aan. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag C-344 Opistorchis sp. eieren (Clonorchis sinensis eieren, Metagonimus yokogawai eieren) Foto s C-344
Verdiepingsvraag C-344 In Thailand komen meerdere soorten zuigwormen voor die bij de mens in galgang/lever of darm thuishoren met eieren die verwarrend gelijkvormig zijn : Opisthorchis sp., Clonorchis sinensis, Metagonimus yokogawai, Heterophyes heterophyes. Welke karakteristiek hoort zeker niet bij een infectie met een van deze wormen? 1) eosinofilie bij de mens als eindgastheer 2) besmetting door het eten van min of meer rauwe visproducten 3) aanwezigheid van tussengastheren in zoetwater (irrigatie, kanalen) 4) bloederige diarree en buikkrampen bij geïnfecteerde mensen Resultaten deelnemers C-344 Evaluatie casus C-344 Het aanbieden van exotische parasieten in de rondzendingen resulteert meestal in enthousiaste reacties en zelden in slechte scores. Dit monster, waarin volgens de referenten 3 wormeieren per dekglaasje (18x18mm) in de directe preparaten waren te vinden, werd door de deelnemers echter minder gewaardeerd. Slechts 32 deelnemers vonden de kleine eieren van de zuigwormen. De meesten (20) benoemden het als ei van Clonorchis sinensis, maar de referenten vonden de vorm typerend voor Opisthorchis sp, vooral door het ontbreken van de «schouder». Dit zou zeker geen puntenverlies hebben opgeleverd, evenmin als de determinatie Metagonimus yokogawai (6 deelnemers). Echter 33 inzenders rapporteerden «geen parasieten gezien»waardoor dit monster buiten de beoordeling valt. Bij het opnieuw beoordelen van het materiaal naar aanleiding van de deelnemersresultaten bleek dat in sommige porties te weinig eieren waren te vinden. De referenten vonden tevens zuurvaste artefacten van ± 5x 13 µm.
Evaluatie verdiepingsvraag C-344 In Thailand komen meerdere soorten zuigwormen voor die bij de mens in galgang/lever of darm thuishoren met eieren die verwarrend gelijkvormig zijn : Opisthorchis sp., Clonorchis sinensis, Metagonimus yokogawai, Heterophyes heterophyes. Welke karakteristiek hoort zeker niet bij een infectie met een van deze wormen? 1) eosinofilie bij de mens als eindgastheer 1 2) besmetting door het eten van min of meer rauwe visproducten 1 3) aanwezigheid van tussengastheren in zoetwater (irrigatie, kanalen) 2 4) bloederige diarree en buikkrampen bij geïnfecteerde mensen 38 Bij infecties met de darmparasieten Metagonimus en Heterophyes wordt vaak slijmerige diarree gezien ; de meeste infecties met de leverzuigwormen Clonorchis en Opisthorchis verlopen symptoomloos. Van de 42 inzenders waren er 38 die het vierde alternatief als het enige onjuiste herkenden. Meer informatie over deze parasieten is ondermeer te vinden op: http://www.medischeparasitologie.nl/parasieten/zuigwormen_overigen.html waar ondermeer een link te vinden is naar dit schema van de CDC website: Casus D-345 Een vluchtelinge uit Cambodja woont al enkele jaren in Nederland. Ze heeft last van steeds terugkerende periodes met diarree. Labwaarden zijn normaal behalve een eosinofilie van 20% bij normale leukocyten aantallen. Bacteriologisch en virologisch onderzoek heeft niets opgeleverd. De behandelaar vraagt parasitologisch onderzoek in faeces aan. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag D-345 Isospora belli oöcysten Foto s D-345
Verdiepingsvraag D-345 Isospora belli wordt bij uitstek geconcentreerd uit verse ongefixeerde feces met behulp van flotatietechnieken. Voor feces die langere tijd gefixeerd zijn, zoals in deze kwaliteitsrondzendingen, kunnen die niet gebruikt worden. Welke van de beschreven technieken is absoluut ongeschikt om Isospora belli al dan niet toevallig te vinden in gefixeerd materiaal? 1) directe uitstrijk kleuren met auramine 2) directe uitstrijk kleuren met zuurvaste kleuring 3) directe uitstrijk kleuren met ijzerhematoxyline-kinyoun 4) ridleysediment kleuren met een optisch-wit methode 5) ridleysediment of direct nat preparaat ongekleurd bekijken 6) ridleysediment of direct nat preparaat met autofluorescentie bekijken
Resultaten deelnemers D-345 Evaluatie casus D-345 De identificatie van Isospora belli in dit monster leverde voor 68 van de 75 inzenders geen problemen op. Daarbij maakten er 29 gebruik van een Ziehl Neelsen kleuring, 19 pasten de ijzerhematoxyline Kinyoun toe en 14 bekeken het materiaal met autofluorescentie. Evaluatie verdiepingsvraag D-345 Isospora belli wordt bij uitstek geconcentreerd uit verse ongefixeerde feces met behulp van flotatietechnieken. Voor feces die langere tijd gefixeerd zijn, zoals in deze kwaliteitsrondzendingen, kunnen die niet gebruikt worden. Welke van de beschreven technieken is absoluut ongeschikt om Isospora belli al dan niet toevallig te vinden in gefixeerd materiaal? 1) directe uitstrijk kleuren met auramine 3 2) directe uitstrijk kleuren met zuurvaste kleuring 1 3) directe uitstrijk kleuren met ijzerhematoxyline-kinyoun 0 4) ridleysediment kleuren met een optisch-wit methode 31 5) ridleysediment of direct nat preparaat ongekleurd bekijken 4 6) ridleysediment of direct nat preparaat met autofluorescentie bekijken 3 Van de 6 alternatieven is alleen de voor Microsporidium sporen geschikte optisch wit methode totaal onbruikbaar om Isospora op te sporen. Van de andere alternatieven vereisen vooral het ongekleurd bekijken wel ervaring, maar het is zeker niet onmogelijk de oöcysten te herkennen. Van de 42 inzenders kozen er 31 de optisch wit methode als absoluut ongeschikt.