Werkafspraak SSRI in de zwangerschap oktober 2014 Doel: Praktische leidraad voor psychiaters, verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, ziekenhuisapothekers en andere disciplines betrokken bij adviseren en begeleiding van vrouwen die SSRI s (selectieve serotonine heropname remmer) gebruiken vóór, tijdens en na de zwangerschap en gedurende de lactatie. De beschreven zorg is gebaseerd op beschikbaar wetenschappelijk onderzoek. De nieuwste landelijke richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie 2012 NVOG. Achtergrond informatie Stemmings- en angststoornissen komen regelmatig voor bij vrouwen, met name in de fertiele levensfase. Zwangerschap wordt traditioneel gezien als een periode van emotioneel welbehagen. Uit onderzoek blijkt echter dat 4 16 % van de vrouwen voldoet aan de diagnostische criteria van een depressieve periode tijdens de zwangerschap. De behandeling van depressie tijdens de zwangerschap is afhankelijk van de ernst van de depressie. Farmacologische behandeling van depressie tijdens de zwangerschap gebeurt voornamelijk met SSRI s. Rond de 2-3 % van de zwangerschappen zijn blootgesteld aan SSRI's (2006). De verwachting is dat dit percentage de komende jaren zal toenemen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie of recidief depressie tijdens de zwangerschap zijn: Depressie in de voorgeschiedenis Staken van de behandeling met antidepressiva tijdens de zwangerschap Positieve familie anamnese voor psychiatrische stoornissen zoals depressie, bipolaire stoornis, schizofrenie en schizo-affectieve stoornis Ambivalentie t.o.v. de zwangerschap Conflictueuze gezinssituatie Recente negatieve levensgebeurtenissen Lage sociaaleconomische status Het signaleren en diagnosticeren van een depressie tijdens de zwangerschap kan moeilijk zijn omdat een aantal neurovegetatieve symptomen, karakteristiek voor een depressie, ook gezien worden bij niet-depressieve vrouwen tijdens de zwangerschap. Het is belangrijk in de differentiaal diagnose te denken aan anemie, zwangerschapsdiabetes en afwijkende schildklierfunctie. 1
Risicofactoren van onbehandelde depressie voor de zwangerschap of het kind zijn: Laag geboortegewicht Vroeggeboorte Achterlopende ontwikkeling van het kind post partum Postpartum depressie Suïcide Risicofactoren zijn niet automatisch een reden om een antidepressivum voor te schrijven. Bij vrouwen met psychische stoornissen tijdens de zwangerschap ligt de klinische uitdaging in het minimaliseren van het risico voor de foetus en het optimaal behandelen van de depressieve stoornis van de moeder. Als gekozen wordt voor een behandeling met een antidepressivum, moet een adequate maar wel zo laag als noodzakelijke dosis gegeven worden. Risico's van behandeling met antidepressiva tijdens en na de zwangerschap Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen om SSRI- gebruik tijdens de zwangerschap te ontraden op basis van het risico op zwangerschaps- of baringscomplicaties. Recent is er nieuw onderzoek gestart naar het gebruik van antidepressiva en het risico op ernstig bloedverlies bij de bevalling. Anno 2012 zijn ruim 7000 zwangerschappen met blootstelling aan fluoxetine, paroxetine en citalopram wereldwijd beschreven (per middel). Blootstelling aan fluvoxamine, escitalopram en mirtazapine (ca 300 zwangerschappen) en venlafaxine (ca 1300 zwangerschappen) zijn minder frequent beschreven. Alle antidepressiva komen via de placenta ook bij het kind en kunnen daar invloed hebben op de zich ontwikkelende baby. Teratogeniteit en invloed op de foetus zijn belangrijke thema s. Farmacologische effecten bij de neonaat als ook intoxicatie of onttrekkingsverschijnselen zijn aspecten die tijdens de zwangerschap of direct na de partus van belang zijn. Bij lactatie wordt de baby in geringe mate blootgesteld aan het antidepressivum door absorptie vanuit de moedermelk. Tot slot zijn middellange- en lange termijn effecten bij het kind belangrijk, zowel bij hen die gedurende hun foetale ontwikkeling als tijdens de lactatie aan antidepressiva zijn blootgesteld. Tot op heden is van geen enkel antidepressivum de veiligheid tijdens de zwangerschap vastgesteld, hoewel het risico van antidepressiva op zeer ernstige structurele afwijkingen bij het kind niet verhoogd lijkt. Er zijn aanwijzingen dat gebruik van het gebruik van SSRI's, met name paroxetine een licht verhoogd risico op cardiovasculaire malformaties (ventrikelseptumdefecten) geeft. Vooralsnog is het uitgangspunt van de behandeling het onderdrukken van de meest riskante symptomen, terwijl zo min nodig antidepressiva worden voorgeschreven. 2
Transmurale verloskundige werkafspraken Den Haag-Delft Preconceptionele periode: Preconceptioneel advies bij voorkeur door arts (psychiater) met specifieke kennis over psychiatrisch ziektebeeld, de noodzaak en de risico s van het gebruik van de SSRI s in de zwangerschap (voor moeder en kind) en alternatieve behandelingsopties. Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor een bepaalde SSRI Indien een patiënte al goed is ingesteld op een bepaalde SSRI, dan deze continueren. SSRI zo laag mogelijk maar wel effectief doseren (eventueel spiegelbepaling) Zwangerschap: Opstellen van een behandelplan binnen een multidisciplinair overleg (eerstelijns verloskundige/ verloskundig huisarts, gynaecoloog, psychiater en kinderarts). Voeren van eenduidig beleid aan de hand van het behandelplan. Aanstellen obstetrisch casemanager. Psychiatrische controles zoveel mogelijk bij de eigen behandelaar (behandelend psycholoog/huisarts/psychiater/spv). Benadrukken om medicatie niet te staken of te wijzigen zonder overleg met de hulpverlener Afhankelijk van de aard van de psychiatrische aandoening en/of andere medische redenen vinden zwangerschapscontroles plaats in de 1 e, 2 e of 3 e lijn. Routine prenataal onderzoek naar aangeboren afwijkingen: combinatietest (indien gewenst) en structureel echoscopisch onderzoek volstaan. Goede voorlichting over (plaats van de ) bevalling, kraambed en het risico op het optreden van matige neonatale adaptatie en PPHN (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn). De zwangere en haar partner ter overweging geven om samen een aantal dagen op een niet-medische kraamafdeling te verblijven (geboortehotel of geboortekliniek) na de minimale 12 uur opname op de medische kraamafdeling. Bevalplan maken Op indicatie verwijzing naar psycholoog en maatschappelijk werk (met name bij AMK betrokkenheid) Informatiefolder onttrekkingsverschijnselen bespreken en meegeven 3
Bevalling: Gezien het toegenomen risico op ontwikkelen PPHN minimaal een plaatsindicatie (B-D indicatie; partus onder verantwoordelijkheid van de eerstelijns verloskundige) Kraambed: De pasgeborene wordt minimaal 12 uur klinisch geobserveerd (onder verantwoordelijkheid van de kinderarts) in verband met het risico op PPHN. De eerste drie dagen observatie pasgeborene op symptomen van neonatale adaptatie of serotinerge onttrekkingsverschijnselen (< 1%) door geïnstrueerde en geïnformeerde zorgverleners of ouders (dit kan ook thuis). De ouders ter overweging geven om na de eerste 12 uur op de medische kraamafdeling samen een aantal dagen op een niet-medische kraamafdeling te verblijven (geboortehotel of geboortekliniek). De kraamverzorgende wordt de 1 e dag van thuiskomst geïnformeerd en geïnstrueerd door de verloskundige m.b.t. onderstaande aandachtslijst. Het is verstandig het gebruik van SSRI s in het kraambed te continueren. Borstvoeding kan gestart of gecontinueerd worden. Er zijn geen argumenten om over te gaan op een andere SSRI tijdens de lactatie. Klinisch kraambed moeder: bij ernstige psychiatrische problematiek en/of in combinatie met psycho-sociale problemen (AMK betrokkenheid); maximaal 3 dagen ;in overleg met psychiater. Klinisch kraambed op neonatale indicatie: verlengde observatie neonaat. Aandachtslijst neonatale onttrekkingsverschijnselen: - voedingsproblemen, minder goed drinken - prikkelbaarheid en meer huilen - trillerig zijn - verhoogde spierspanning - slaapproblemen - zeer weinig bewegen en weinig reactie op prikkels van buitenaf - ondertemperatuur - kreunende ademhaling - minder urineproductie 4
Stroomdiagram voor zwangeren met SSRI gebruik Zwangere met SSRI gebruik Consult pop- poli/ gynaecoloog Opstellen behandelplan binnen MDO Verloskundig Casemanager 1 e lijn Verloskundig Casemanager 2 e lijn Partus met Plaatsindicatie (B/D) Kraambed; Neonaat minimaal 12 uur observatie kraamafdeling Kraambed; Neonaat minimaal 12 uur observatie op kraamafdeling Literatuur: Richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie (2012),Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (Richtlijn samengesteld door werkgroepen waarin vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). Commissie Verloskundige Werkafspraken Den Haag-Delft, oktober 2014 Marga Kortekaas, Merel de Regt, Margreeth Piers, Michelle Beijerinck, Hanneke van Sprundel, Diaan Lobert, Anneke Dijkman, Cas Holleboom, Corla Vredevoogd, Hanneke Feitsma, Lyanne Rövekamp. Vragen/opmerkingen melden bij het lokale VSV. Revisiedatum: oktober 2016 5