Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 25 oktober 2006 Ronde 84 Parasitologie 2006-3 Algemene evaluatie 94 deelnemers stuurden een geldig resultaat in, waarvan 85 aan het bloedonderzoek en 80 (monster C) en 77 (monster D) aan het fecesonderzoek meededen. Daarbij vulden 41 deelnemers (een deel) van de verdiepingsvragen in; dat is iets minder dan de afgelopen twee rondzendingen. Case A-334 Een 25 jarige Nederlandse vrouw bezoekt in de periode april-mei 2006 Zambia en Mozambique. Ze gebruikte geen profylaxe. Na terugkomst in Nederland op 7 mei, ontwikkelt zij een grieperig gevoel dat erger wordt in de loop van de week. Op zondag 14 mei meldt zij zich op de spoedeisende hulp met koorts, hoofdpijn en braken. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-334 Plasmodium falciparum 0,3 1,0% geïnfecteerde ery s
Verdiepingsvraag A-334 De patiënt met malaria tropica werd in het ziekenhuis opgenomen tijdens de malariabehandeling. Wat is de gebruikelijke diagnostische controleprocedure rond de malaria-infectie in deze situatie? a) klinisch beloop is bij een opgenomen patiënt voldoende controle b) dagelijkse malariatelling tot 3 dagen na opname c) dagelijkse telling malaria tot het klinisch beloop ontslag uit ziekenhuis rechtvaardigt d) dagelijkse malariatelling tot geen parasieten meer aantoonbaar zijn Resultaten deelnemers A-334 Evaluatie A-334 Van de 85 deelnemers die malaria rapporteerden, benoemden er 83 deze correct als een monoinfectie met P. falciparum. De parasietendichtheid werd door de referenten gemiddeld op 0,7% bepaald ; waarden tussen 0,3% en 1,0% werden als juist beoordeeld. Van de 83 tellingen vielen er 66 binnen deze marges. De rapportage «<1%» geeft de aanvrager weinig inzicht in het beloop van de parasitemie als de volgende telling niet negatief is. Evaluatie verdiepingsvraag A-334 27 van de 39 inzenders zijn van mening dat dagelijks de parasitemie gekwantificeerd moet worden totdat geen parasieten meer aantoonbaar zijn. Dat is ook het standpunt van de sektie Parasitologie. In de praktijk doen zich situaties voor waarin dat niet altijd gebeurt, onder andere afhankelijk van de attitude van de patïent. Frequente bezoekers van hoogendemische gebieden met ervaring op het gebied van malaria-aanvallen zullen eerder geneigd zijn met therapeutica inname thuis het beloop af te wachten. Enkele deelnemers merkten op dat controle aan de hand van dikke druppelpreparaten eigenlijk tot enkele weken na de aanval geboden is om eventuele resistentie uit te sluiten. Dit is in ieder geval van belang bij terugkerende koorts.
Case B-335 De patiënt van A334 wordt behandeld en ter observatie opgenomen. Zij wordt dagelijks gecontroleerd door middel van bloedonderzoek. Op dag 2 van de behandeling wordt bloed voor onderzoek aangeboden. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-335 Plasmodium falciparum <0,1% geïnfecteerde ery s (geen foto s) Verdiepingsvraag B-335 Ter vergelijking met een enquête van 2004 willen wij graag inventariseren hoe de telling van malariaparasieten in de laboratoria op dit moment in zijn werk gaat. Beschrijf hoe u telt: wanneer in dikke druppel, wanneer in uitstrijk, in hoeveel gezichtsvelden, in hoeveel ery s, t.o.v. hoeveel witte cellen Resultaten deelnemers B-335 Evaluatie B-335 Slechts 2 van de 83 inzenders die P. falciparum in monster A vonden konden in dit volgmonster geen parasieten aantonen. De meerderheid van de deelnemers (47/81) gaf als resultaat van de telling <0,1% geïnfecteerde erythrocyten. Door de referenten werd gemiddeld 0,04% gerapporteerd. De telling werd tot op 2 decimalen achter de komma gespecificeerd door 17 inzenders die allen correct tussen 0,01 en 0,07% opgaven. De score <0,01 (14/81) is niet gehonoreerd met een punt.
Evaluatie verdiepingsvraag B-335 38 inzenders gaven vele verschillende antwoorden op de vraag naar de procedure van de kwantificering van P. falciparum. Zowel de keuze van preparaten als de aantallen rode of witte bloedcellen waren variabel. De belangrijkste trends samengevat: nooit dikke druppel, alleen uitstrijk : 11 inzenders nooit uitstrijk, alleen dikke druppel : 2 inzenders lage parasitemie dikke druppel, hoge dichtheid uitstrijk: 23 inzenders aantallen getelde ery's: 1000, 2000, 4000, 5000, 10.000 De suggestie in "Medische Parasitologie. Handleiding bij de laboratoriumdiagnostiek" (eindredactie A.M.Polderman) om <0,1% te rapporteren bij lagere dichtheden, wordt vaak niet gevolgd, gezien het grote aantal (14) vermeldingen <0,01% bij monster B. De sectie streeft naar een uniforme procedure in de lijn van bovengenoemd handboek: bij dichtheden boven 0,1% tellen in de uitstrijk en daarbij gecontroleerd 10.000 erytrocyten betrekken; bij lagere dichtheden kan men volstaan met de rapportage <0,1%. Vanzelfsprekend moet de dikke druppel wel in alle gevallen beoordeeld worden om aan te geven of er sowieso parasieten aanwezig. Als gewenst is verder te kwantificeren moet men in de dikke druppel tellen per 200 of 500 witte bloedcellen en omrekenen naar % geïnfecteerde ery's of parasieten per microliter.
Case C-336 Een gezond 2-jarig jongetje, afkomstig uit Haïti, is sinds 2 weken in Nederland bij zijn adoptiegezin. Hij wordt bij de routinekeuring ook op darmparasieten onderzocht; zijn adoptiefmoeder meldt dat hij sinds zijn aankomst constant last heeft van dunne ontlasting. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag C-336 Hymenolepis nana eieren Giardia lamblia cysten en trofozoïeten Cryptosporidium sp. oöcysten (sporadisch)
Verdiepingsvraag C-336 Het is niet ongewoon in gezonde adoptiekinderen uit Midden en Zuid Amerika parasitaire darminfekties aan te treffen. Hymenolepis nana, Giardia lamblia en Cryptosporidium sp. vormen in dit patiëntje wel een erg rijke oogst aan pathogenen. Welke bewering is zeker correct? a) De oöcysten van Cryptosporidium, hoewel in zeer kleine aantallen aanwezig, vormen aanleiding om de immuunstatus te onderzoeken. b) Hymenolepis nana heeft een beperkte levensduur, hoeft daarom niet behandeld te worden. c) Vanwege de diarree moet Giardia lamblia als meest waarschijnlijke oorzaak met metronidazol behandeld worden. d) Cryptosporidium is erg besmettelijk en moet daarom met paromomycine behandeld worden.
Resultaten deelnemers C-336 Evaluatie C-336 80 deelnemers stuurden een resultaat in van de fecesmonsters en daarvan hebben er 79 een of meerdere parasieten gevonden. De puntentoekenning werd reeds toegelicht in het schrijven van 12 september : 2 punten voor Hymenolepis nana, Giardia lamblia en Cryptosporidium tot een maximum van 4 punten omdat de Cryptosporidium zo sporadisch voorkwam dat niet alle referenten die vonden. Toch rapporteerde een deelnemer deze Cryptosporidium als enige parasiet! Giardia werd 76 maal en Hymenolepis 65 maal gemeld. In totaal haalden 62 deelnemers de maximale score. Evaluatie verdiepingsvraag C-336 Vrij unaniem waren de inzenders het erover eens dat Giardia lamblia als meest waarschijnlijke oorzaak van de diarree behandeld dient te worden: 32 van de 34 gaven dat antwoord. Deze parasiet was in zo grote aantallen in dit monster aanwezig dat deze veronderstelling gerechtvaardigd lijkt. Dat Cryptosporidium spontaan verdwijnt en zeker geen aanleiding is om de immuunstatus bij een gezond kind te gaan onderzoeken, mag als algemeen bekend worden beschouwd.
Case D-337 Een Nederlandse jongeman wordt behandeld voor zijn HIV-infectie. Bij zijn periodieke controle blijken zijn CD4 + -lymfocyten in aantal teruggelopen vergeleken met vorige controles. Vanwege zijn frequente tropenreizen in de afgelopen jaren en een lichte eosinofilie wordt onder andere fecesonderzoek op darmparasieten aangevraagd. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag D-337 Strongyloides stercoralis L1 larven Schistosoma mansoni eieren (sporadisch) Blastocystis hominis (sporadisch) Endolimax nana (sporadisch)
Verdiepingsvraag D-337 Patiënten met een HIVinfectie worden regelmatig poliklinisch onderzocht. In verband met de verminderende immuunstatus, de aanhoudende eosinofilie en de reisanamnese is het logisch om naar parasitaire worminfecties te gaan zoeken, ook als er geen specifieke klachten zijn. Een van de volgende stellingen is niet juist: a) Chronische Schistosoma mansoni kan de oorzaak van de eosinofilie zijn b) Strongyloides stercoralis is een belangrijke opportunistische infectie bij HIV/AIDSpatiënten c) Schistosoma mansoni kan portale hypertensie veroorzaken in deze situatie d) Bij chronische Strongyloides verdwijnt veelal de eosinofilie
Resultaten deelnemers D-337
Evaluatie D-337 Monster D was niet eenvoudig, wat duidelijk te zien is aan de lange lijst van combinaties gerapporteerde bevindingen. Voor de puntentoekenning kan nogmaals naar het schrijven van 12 september worden verwezen : maximaal 2 punten. Dit werd door 46 van de 77 respondenten behaald. Strongyloides werd door 43 inzenders gevonden en Schistosoma mansoni door 27. Ook de Blastocystis werd door velen gezien : 26 van de 77. Het is opvallend hoeveel verschillende pathogenen daarnaast nog werden gemeld, waaronder o.a. Cryptosporidium, Cyclospora, Microsporidium en mijnworm. Ook waren er 7 deelnemers die geen enkele parasiet konden vinden. Dit monster uit de Nederlandse praktijk laat zien dat men bij immuungecompromitteerde patiënten met een reisanamnese verdacht moet zijn op verrassende bevindingen; het is in zo n geval belangrijk in het niet gefixeerde monster naast het routine Ridleysediment ook met andere technieken naar worm- en protozo-infecties te zoeken, al naar gelang de klinische vraagstelling Evaluatie verdiepingsvraag D-337 De theoretische diepgang van de vraag naar Schistosoma en Strongyloides kliniek heeft duidelijk tot meer diversiteit in de antwoorden aanleiding gegeven. Toch zijn de alternatieven A, C en D, die elk een nauwomschreven fenomeen beschrijven, reële verschijnselen bij Schistosoma en Strongyloides infecties. 15 van de 34 inzenders kozen antwoord B als enig onjuist alternatief. Strongyloides infecties moeten voor de start van immuunsuppressie, zoals bij transplantaties, uitgesloten worden omdat deze infecties ernstige complicaties veroorzaken. Toch wordt bij de verstoring van de immuunrespons bij HIV infecties zelden een gedissemineerde Strongyloides infectie gevonden. Een interessante beschouwing over dit thema is bijvoorbeeld te vinden in: Viney et al Journal of Infectious Diseases 2004; 190: 2175-80