LETSELS VAN DE SCHOUDER

LETSELS VAN DE SCHOUDER Epidemiologie, diagnostiek, therapie en revalidatie onder redactie van dr J.B. van Mourik dr P. Patka met een ten geleide van prof. B. Binnendijk met medewerking van dr J.H. Arendzen, F.G. v.d. Berg, dr R.P. Bleichrodt, P.J. Bode, dr P.R.G. Brink, prof.dr PLO. Broos, dr G.J. Clevers, dr L.N.J.E.M. Coene, M. Cromheecke, C.N. van Dijk, J.L.M. Franssen, A. de Gast, J.H.B. Geertzen, Hm van Goor, prof.dr H.J.Th.M. Haarman, J.L Hekert, dr A.G.M. Hoofwijk, J.M.A. Ketel, dr L.M. Kingma, prof.dr H.J. Klasen, T. van Loon, prof.dr R.K. Marti, J.C. van Mourik, prof.dr med. G. Muhr, dr med. K. Neumann, prof.dr H.K.L. Nielsen, dr ir G.M. Pronk, dr P.A. Reynders-Frederix, prof.dr P.M. Rommens, prof.dr P.M. Rozing, dr M.LM. Schuurman, prof.dr K.H. Stappaerts, J.D. Stenvers, dr R. Stoeckart, B.G.M. de Valk, dr K. Verellen, dr A. Vleeming, dr J.P.A.M. Vroemen, prof.dr Chr. v.d. Werken, D. Winkel. Epse 1993 S.C.N.

CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek Den Haag Letsels van de schouder: epidemiologie, diagnostiek, therapie en revalidatie / onder red. van J.B. van Mourik, P. Patka; met een ten geleide van B. Binnendijk; met medew. van J.H. Arendzen... [et al.]. - Epse: Symposiumcommissie Chirurgie Nederland. -lil. Met lit.opg., reg. ISBN 90-800231-3-2 Trefw.: schouderletsels Omslagontwerp en gedeelte illustratie: D. Buiter Zetwerk: STYX Publications Druk: Drukkerij van Denderen BV, Groningen @ 1993, SCN Het Wilgert 7, 7214 A.T. Epse (Gem. Gorssel) tel.: 05759-1416 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vonn of op enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotocopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

9 De primaire frozen shoulder door: dr. J.D. Stenvers Inleiding De primaire frozen shoulder is een aandoening van de schouder die zich zonder duidelijke oorzaak langzaam progressief ontwikkelt en enerzijds wordt gekenmerkt door een sterke afname van de glenohumerale beweeglijkheid in alle richtingen, anderzijds door het ontstaan of toenemen van pijn tijdens bewegen. In wisselende mate is er ook pijn in rust. Begin van de klacht De primaire frozen shoulder ontwikkelt zich meestal tussen het 40e en het 70e levens jaar [1-4]. Het bilateraal voorkomen van de primaire frozen shoulder is uiterst zeldzaam [1,4]. De aandoening kent een langzaam progressief verloop, aanvankelijk alleen gepaard gaand met wisselende, in rust vaak diffuse pijnklachten in de schouder, vaak uitstralend naar de bovenarm. Snelle, abducerende bewegingen hebben vaak een heftige pijn in de schouder en/of bovenarm tot gevolg. De nachtrust wordt in de meeste gevallen ernstig verstoord door pijn [1,4,5]. Alhoewel er tot op heden geen duidelijkheid bestaat omtrent het etiologisch moment, wordt in de praktijk vaak gehoord dat de patiënt zelf aan een "kouvatting op de schouder" als begin van de aandoening denkt. Haines [6] en Quigly [7] melden dat een minor trauma een rol kan spelen bij het ontstaan van het beeld. In de beginfase, die enige weken tot maanden kan duren, worden geen bewegingsbeperkingen gevonden. Het karakter van de klacht Het karakter van de klacht kan per patiënt sterk wisselen. Over het algemeen klagen de patiënten zowel over de pijn als over de bewegingsbeperking, alhoewel een deel Uit: Letsels van de schouder onder redactie van dr. J.B. van Mourik en dr. P. Patka S.C.N. 1993

van de patiënten alleen over pijn klaagt en de ewegingsbeperking als minder hinderlijk ervaart, terwijl er ook patiënten zijn die de bewegingsbeperking als voornaamste klacht aangeven en de pijn als minder storend ervaren. De pijnklachten kunnen variëren van een constant zeurend gevoel tot constant heftig. In beide gevallen neemt de pijn toe bij bewegen. Hoe uiteenlopend de klachten kunnen zijn wordt duidelijk gemaakt aan de hand van de volgende casus: Een patiënte van 53 jaar consulteerde de huisarts wegens problemen bij het tennissen. Bij het serveren sloeg zij steeds naast de bal doordat deze niet hoog genoeg kon worden opgegooid. Er waren geen klachten bij uitvoering van de dagelijkse activiteiten. Bij onderzoek werd een volledige frozen shoulder gevonden. Lokalisatie van de klacht In de meeste artikelen betreffende de primaire frozen shoulder wordt gesproken over pijn in de schouder, uitstralend naar de bovenarm en specifiek in het gebied van de m. deltoïdeus en de aanhechting van deze spier. Codman [5] beschrijft pijn in de schouder en bovenarm terwijl Haines [6] een vage pijn in de schouder uitstralend naar de insertie van de m. deltoïdeus beschrijft. Onze ervaring is dat de meeste patiënten pijnklachten aangeven in de schouder en/of bovenarm, alhoewel een uitstraling door de gehele arm tot in de hand niet zeldzaam is. Zowel uit de literatuur als onderzoek door ons gedaan blijkt dat neurologische prikkelingsverschijnselen, sensibiliteitsstoornissen of andere neurologische fenomenen geen rol bij deze aandoening spelen. Bij geen van de patiënten is pijnlokalisatie waargenomen in de arm die een overeenkomst vertoonde met dermatomen van de cervicale of thoracale segmenten. Wel werden spiergroepen gevonden die pijnlijk waren en waarvan de pijn uitstraalde volgens patronen zoals beschreven in de uitgebreide studie van TraveIl en Simons [8]. Hoewel deze door hen genoemde myofasciale triggerpoints zeker niet specifiek zijn voor de frozen shoulder werden deze bij alle patiënten, in verschillende spiergroepen en in wisselende mate, waargenomen. Dit zou een goede verklaring kunnen zijn voor de eerder genoemde wisselende pijnlokalisatie. Verloop van de aandoening Na een beginfase met diffuse klachten in rust en heftige pijnklachten bij snelle, vaak abducerende bewegingen, neemt na verloop van tijd de pijn vaak toe, zowel in rust als tijdens bewegen. Na enige tijd ontstaan bewegingsbeperkingen, waarvan de endorotatie het eerst opvalt. De mannen kunnen hun portemonnaie niet meer uit hun achterzak krijgen en hun overhemd niet goed achter in hun broek stoppen. Bij vrouwen is het eerste teken van bewegingsbeperking het onvermogen de bh op de rug te sluiten.

Ook reikende bewegingen in anteflexie en abductie gaan problemen opleveren. Na verloop van enige tijd neemt de bewegingsbeperking in alle richtingen toe. De glenohumerale bewegingsuitslagen kunnen afnemen tot minder dan 50% van de normale bewegingsuitslagen tot zelfs nihil. Bewegen van de arm is dan alleen mogelijk door compensatoir bewegen van de scapula en clavicula [9]. Zeer hinderlijk voor de patiënt zijn de klachten die 's nachts ontstaan [l,4]. De sterke afname van de rotatiemogelijkheid in het glenohumerale gewricht heeft tot gevolg dat de patiënt geen goede pijnvrije positie in bed kan vinden, waardoor de nachtrust regelmatig wordt verstoord. Bovendien heeft de lange duur van de aandoening tot gevolg dat algehele vermoeidheidsverschijnselen een storende rol gaan spelen voor het functioneren overdag. Reeves [4] beschrijft een pijnlijke periode van ongeveer 10-36 weken, waarin de schouder ook reeds stijf wordt. Na verloop van tijd neemt de pijn duidelijk af; de schouder blijft echter nog geruime tijd stijf. Deze stijve periode kan volgens Reeves ongeveer 4-12 maanden duren, waarna de glenohumerale beweeglijkheid weer gaat toenemen; deze herstelfase kan 5 tot 26 maanden duren. Volgens deze auteur bedraagt de totale duur van de primaire frozen shoulder ongeveer 12 tot 42 maanden, met een gemiddelde duur van ongeveer 30 maanden. De etiologie Over de etiologie van de primaire frozen shoulder, hebben de meningen in de loop der jaren nogal uiteen gelopen. In zijn artikel "De la peri-arthrite scapulohumerale et des raideurs de l' épaule qui en sont la conséquence" beschrijft Duplay [10] de stijve schouder. Hierbij doet hij tevens verslag van een obductie van een patiënt die hij enige maanden voor de dood gemanipuleerd had onder chloroformanesthesie. Hij kwam hierbij tot de conclusie dat het beeld veroorzaakt was door ontstekingsreacties in de bursa subdeltoïdea, waarbij verklevingen gezien werden tussen de diepe fascie van de m. deltoïdeus en het caput humeri. Tevens waren in de subacromiale bursa resten van een ontstekingsreactie zichtbaar, met verdikking van de wanden. Ten derde vond Duplay ook afwijkingen van het glenohumerale gewrichtskapsel, waarbij dit kapsel met name aan de onderzijde verdikt was. De binnenzijde van het kapsel bleek het weefsel aanzienlijk verdikt en vervormd door fibreuze banden. Er werden geen afwijkingen gevonden aan de gewrichtsoppervlakken. Putnam [11] zegt in 1882 in zijn artikel "the treatment of a painful periarthtritis of the shoulder", hetgeen handelt over een aandoening die later de naam frozen shoulder gekregen zou hebben, dat de oorzaak van de aandoening extraarticulair gelegen is, en gepaard gaat met ontstekingsverschijnselen, hetgeen spasme en inhibitie van de musculatuur tot gevolg heeft.

In 1906 houdt Codman [5] een voordracht voor the Academy of Medicine te Cleveland, handelend over de anatomie van de bursa subdeltoïdea en subacromiale en de klinische betekenis van deze structuren. Ook hier wordt het klinische beeld van de frozen shoulder gerelateerd aan ontstekingsreacties in de bursa subdeltoïdea, gevolgd door verklevingen in deze bursa. Belangrijk is ook de mededeling tijdens deze voordracht dat het opblazen van deze bursa met lucht bij een proefpersoon, acuut een spasme van de adducerende musculatuur tot gevolg heeft. Indien na deze injectie de arm bewogen wordt ontstaat hetzelfde bewegingspatroon als wordt gezien bij een frozen shoulder. Pasteur [12] was de eerste die de frozen shoulder relateerde aan een tenosynovitis van de lange kop van de m. biceps brachii. Ook Lippmann [13] beschrijft dit als oorzaak voor de aandoening. Simmonds [14] stelde dat de rotatorenmanchet en het kapsel primair zijn aangedaan. Hij stelt dat de frozen shoulder veroorzaakt wordt door een chronische ontstekingsreactie in de pees van de m. supraspinatus. Deze ontstekingsreactie zou optreden als onderdeel van een degeneratie- proces. De reden dat de frozen shoulder tussen het 50e en 60e levensjaar voorkomt en niet bij oudere mensen is volgens de auteur gelegen in het feit dat de supraspinatuspees wel gedegenereerd is, maar vasculaire reacties nog mogelijk zijn. Simmonds [14] stelde dat de rotatorenmanchet en het kapsel primair zijn aangedaan. Hij stelt dat de frozen shoulder veroorzaakt wordt door een chronische ontstekingsreactie in de pees van de m. supraspinatus. Deze ontstekingsreactie zou optreden als onderdeel van een degeneratieproces. De reden dat de frozen shoulder tussen het 50e en 60e levensjaar voorkomt en niet bij oudere mensen is volgens de auteur gelegen in het feit dat de supraspinatuspees wel gedegenereerd is, maar vasculaire reacties nog mogelijk zijn. Volgens Simmonds [14] ontwikkelt de frozen shoulder zich in de volgende stadia: 1. In de pees van de m. supraspinatus treedt degeneratie op met een focale necrose 2. De pees reageert hierop met een ontstekingsreactie. 3. De ontstekingsreactie verspreidt zich naar de bursa en verstoort het functioneren van de m. supraspinatus. 4. Het pijnlijke gebied wordt tijdens bewegen steeds geprikkeld door inklemming van de subacromiale structuren tussen de fornix humeri en de humerus. 5. Het kapsel en de rotatorenmanchet verliezen hun elasticiteit door de ontstekingsreactie, hetgeen resulteert in een verminderd gebruik van de arm. Hierdoor ontstaat mobiliteitsverlies in alle richtingen 6. Als de necrotische weefsel is geresorbeerd en de pees van de m. supraspinatus is gerevasculariseerd zal de ontstekingsreactie niet langer worden geactiveerd, waarna een pijnloze, echter nog wel stijve schouder overblijft Als de schouder zijn een normale functie weer terug heeft zal er geen recidief optreden vanwege de revascularisatie van de pees van de m. supraspinatus. Soms wordt er zelfs een betere vascularisatie gevonden dan voorheen, aldus Simmonds.

Lundberg [I] onderscheidt 3 factoren die bijdragen tot het ontstaan van een frozen shoulder, nl: a. de leeftijd, b. de contributing factors, c. de constitutional factors Ad. A Lundberg geeft 40-60 jaar aan als leeftijd waarop de frozen shoulder zich ontwikkelt. Ad. b. Met de contributing factors, ook wel de exogene factoren genoemd, worden traumata, inactiviteit en overbelasting bedoeld. Ad. c. De constitutional factors, ofwel de endogene factoren, zijn aandoeningen of ziekten die als triggermechanisme kunnen fungeren. Het bilateraal voorkomen van een frozen shoulder wijst vaak op de aanwezigheid van een endogene factor. Volgens Lundberg gaat het om de interactie van deze drie groepen. Tevens onderscheidt hij een primaire en een secundaire frozen shoulder. Onder de primaire frozen shoulder verstaat hij de frozen shoulder die ontstaat zonder duidelijke oorzaak, terwijl de secundaire frozen shoulder zich ontwikkelt na aandoeningen zoals: pneumonie, myocard infarct, longcarcinoom, diabetes mellitus en inactiviteit na een trauma. In de literatuur worden de volgende synoniemen voor de primaire frozen shoulder gebruikt: Duplay (1872): péri-arthrite scapulo-humérale, Codman (1934): frozen shoulder, retractiele capsulitis, Neviaser (1945): stiff and painful shoulder, periarticular adhesions, adherent subacromial bursitis, Duplay's disease Lloyd-Roberts (1959): capsulitis Lundberg (1969): primaire frozen shoulder Hazleman (1972): painful stiff shoulder Neviaser (1980): adhesive capsulitis

In navolging van Lundberg hebben ook wij gekozen voor de term "primaire frozen shoulder". Primaire frozen shoulder en hulponderzoek De volgende onderzoeksmethoden kunnen gebruikt worden bij de diagnostiek van de primaire frozen shoulder: A. Radiodiagnostiek Rizk en Pinals [15] beschrijven dat een anterior-posterior röntgenfoto van de schouder in exorotatie en endorotatie een goede opname is voor het aantonen van andere oorzaken van de stijve schouder, zoals fracturen, degeneratieve afwijkingen, maligniteit, chondrocalcinosis, avasculaire botnecrose, tendinitis calcarea van de rotatorenmanchet en de bursitis calcarea. In de eerste fase van de primaire frozen shoulder worden geen afwijkingen gezien uitgezonderd demineralisatie van het bot na twee of drie maanden. Indien de afwijking langer bestaat kan osteoporose van de humeruskop en de cavitas glenoïdalis ontstaan. Tevens worden kleine subcorticale cysten alsmede een vernauwing van de ruimte tussen humeruskop en acromion gezien. Wright en Haq [16] vonden licht degeneratieve veranderingen bij 6 tot 9% van patiënten met een frozen shoulder. Kalkdepots worden gevonden in 8% van de gevallen, maar worden niet gerelateerd aan het ontstaan van de primaire frozen shoulder, namelijk bij asymptomatische schouders worden ook kalkdepots gevonden en wel in 7,5 tot 9% van de gevallen. Algemeen is geaccepteerd dat bij de primaire frozen shoulder geen oorzakelijke afwijkingen worden gevonden bij de statische röntgenfotografie. B. Arthrografie Na het blanco röntgenonderzoek is de arthrografie het onderzoek geweest dat belangrijke gegevens heeft opgeleverd omtrent de toestand van het glenohumeraal gewricht zelf. Dit onderzoek, waarbij contrastvloeistof in het gewricht gebracht wordt, geeft ten eerste informatie over het intra-articulaire volume en ten tweede over de relatie tussen het gewrichtsvolume en de intra-articulaire druk in het gewricht. Ten derde geeft de verspreiding van de vloeistof over het gehele gewricht inzicht over de vulling van de verschillende bursae en de bicipitale ruimte. Bij normale proefpersonen is gebleken dat de inhoudscapaciteit van de glenohumerale ruimte varieert van 16 tot 35 cc [17-19]. Afhankelijk van de fase waarin de aandoening verkeert neemt de capaciteit af [17,20]. De Sèze [19] vond afname van de capaciteit tot 5 à 6 cc. Deze afname van het volume is niet alleen het gevolg van de verminderde rekbaarheid van de peri-articulaire weefsels, doch ook van een gebrekkige vulling van de bicepsschede en de verschillende bursae (fig. 9.1).

Fig. 9-1 Arthrogram van de rechter schouder. Afname van het volume van het gewricht door verminderde rekbaarheid van de weefsels. Door het afgenomen gewrichtsvolume ontstaat, door het inbrengen van vloeistof, een hogere intra-articulaire druk [21]. Lundberg [1] heeft de volumemeting van het glenohumerale gewricht nog gerelateerd aan de beweeglijkheid van het gewricht. Er bleek een positieve correlatie te bestaan tussen het gewrichtsvolume en de totale elevatie. Hij stelt dat afname van het gewrichtsvolume en verhoging van de intraarticulaire druk na injectie beide door hetzelfde worden veroorzaakt namelijk, kapselretractie. Neviaser [2] stelt, dat een combinatie van afgenomen gewrichtsvolume en een verlies van de axillaire kapselplooi karakteristiek is voor de adhesieve capsulitis. C. Arthroscopie Meerdere auteurs hebben de arthroscopie van de schouder beschreven [2,22]. Neviaser [2] was de eerste die vier verschillende stadia van de primaire frozen shoulder bij arthroscopie beschreef: I Het pre-adhesieve stadium In deze eerste fase wordt een milde erythemateuze fibrineuze synovitis gevonden over het gehele gewricht; met name aan de onderplooi van het gewrichtskapsel is dit waarneembaar. In dit stadium hebben de patiënten nog een goede beweeglijkheid van de schouder en de klachten worden vaak verward met die van een tendinitis van de rotatorenmanchet, bursitis subacromialis of subacromiaal impingementsyndroom.

Bij deze klinische syndromen wordt vaak als therapie een decompressie operatie volgens Neer uitgevoerd. Neviaser [3] adviseert echter, voorafgaande aan een eventuele operatieve decompressie van van de subacromiale regio, eerst een arthroscopie van de schouder te verrichten. Wordt tijdens de arthroscopie een pre-adhesief stadium van een primaire frozen shoulder gevonden, in plaats van één van de bovengenoemde klinische syndromen, dan wordt een decompressie afgeraden. Het postoperatieve herstel zal namelijk sterk gehinderd worden door de normale ontwikkeling van de frozen shoulder. Hij stelt dat de juiste procedure bij de behandeling van een pre-adhesief stadium van een primaire frozen shoulder zou zoeten zijn: 1. geen decompressie van de rotatorenmanchet uitvoeren 2. een corticosteroidpreparaat achterlaten in het gewricht 3. starten met de passieve oefentherapie II De acute adhesieve synovitis In dit stadium ontstaat een sterk verdikte rode synovitis, waarbij de adhesies veel gezien worden ter hoogte van de onderplooi van het gewrichtskapsel. III De adhesieve fase Hierbij is de synovia minder reactief en roze van kleur. IV De chronisch adhesieve fase Er is geen synovitis meer en het kapsel is ernstig gecontraheerd. In de fasen III en IV wordt er een duidelijke vernauwing gevonden van de glenohumerale gewrichtsspleet. Ook meldt Neviaser [3] bij arthroscopie van de schouder na manipulatie onder narcose, dat een scheur in het kapsel van voor-onder naar achteronder wordt waargenomen. De pees van de m. subscapularis blijkt meestal niet geruptureerd. Ogilvie-Harris [26] beschrijft 81 patiënten die onderzocht zijn door middel van arthroscopie. Er wordt echter niet vermeldt in welke fase van de primaire frozen shoulder dit onderzoek gedaan was. Als belangrijkste veroorzaker van een beperkte exorotatie wordt in dit onderzoek een heel stug voorste deel van het kapsel aangegeven. Tevens werd tijdens de arthroscopie een gewrichtsdistensie uitgevoerd, waardoor een scheur optrad in het voorste en achterste deel van het gewrichtskapsel. Hierna werd de schouder nog gemanipuleerd, waarna nogmaals het gewricht geïnspecteerd werd. Men kon dan door het synovium en gewrichtskapsel heen op de m. subscapularis kijken. Later werd tijdens arthroscopie het gewrichtskapsel door een stomp instrument gespleten. Er wordt zonder duidelijke data aangegeven dat het resultaat redelijk was, waarbij de patiënten sneller herstelden dan verwacht mocht worden zonder interventie. Lundberg [1] heeft beschreven dat na de manipulatie onder narcose de ruptuur in het kapsel genas, zonder dat er sprake was van een toegenomen elasticiteit van het gewrichtskapsel.

Wat betreft de synovitis van de lange kop van de m. biceps brachii als oorzaak voor een primaire frozen shoulder is er door gebruikmaking van de arthroscoop meer duidelijkheid gekomen. Meyer [23], Pasteur [12], Lippmann [13] en Da Palma [27] meenden dat een synovitis van de lange kop van de m. biceps brachii de oorzaak was van een primaire frozen shoulder. Echter noch Neviaser [3], noch Ogilvie-Harris [26] maken in hun arthroscopisch onderzoek van de frozen shoulder melding van een dergelijke synovitis. Gezien het verrichte onderzoek zou geconcludeerd mogen worden dat een synovitis van de lang kop van de m. biceps brachii een niet zeldzame bevinding is. Het mag echter niet als oorzaak worden genoemd van de primaire frozen shoulder. D. Röntgencinematografie Een beperkt aantal onderzoekers heeft aandacht besteed aan de gevolgen van de glenohumerale bewegingsbeperking voor het bewegen van het schoudercomplex als geheel. Kingma [9] beschrijft in zijn definitie van de frozen shoulder dat als gevolg van de frozen shoulder. het bewegen van de schouder zich beperkt tot bewegen van het scapulothoracale systeem. Duplay [10] heeft veel aandacht besteed aan de gevolgen van de glenohumerale bewegingsbeperking. Hij adviseerde met klem de patiënt zich van boven te laten ontkleden,waarbij de onderzoeker achter de patiënt moest gaan staan om het verschil in bewegen tussen beide schouders te kunnen waarnemen. Het viel hem op dat bij bewegen van de arm aan de niet aangedane zijde het belangrijkste deel van de beweging van de arm tot aan de horizontale positie plaatsvond zonder dat de scapula noemenswaardig van plaats veranderde. Vanuit deze horizontale positie verder eleveren ging gepaard met bewegen van de scapula, waarbij de scapula draaide om de claviculaire gewrichten. Aan de aangedane zijde daarentegen volgde de scapula direct de beweging van de humerus, waarbij de angulus inferior lateraal van de thorax duidelijk zichtbaar werd. Deze auteur vond het gedrag van humerus en scapula bepalend voor de aandoening en differentieerde het op deze wijze van andere schouderaandoeningen. Hij meldde dat het compensatoir bewegen van de scapula niet alleen optreedt tijdens abductie doch ook bij alle andere bewegingen van de schouder. Omdat de scapula de humerus niet kan volgen tijdens alle bewegingen, zoals bij het op de rug brengen van de arm, is deze beweging moeilijker uitvoerbaar dan de andere bewegingen. Geïntrigeerd door het feit dat bij een zeer sterke bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht in alle richtingen toch een totale anteflexie mogelijk is tot 90, deed de vraag rijzen waarom de schouder niet verder kan bewegen dan 90 anteflexie. Stenvers & Overbeek [24] besloten daarom het gedrag van de deelnemende botstukken van de schouder nader te onderzoeken. De vraag was: Op welke wijze compenseert de scapula een glenohumerale bewegingsbeperking en welke rol speelt de clavicula hierbij? Om de beweging van de humerus, scapula en clavicula te kunnen volgen is gebruik gemaakt van röntgencinematografie. Het beeld kan worden vastgelegd op film of video. Het gebruik van een beeldversterker is essentieel.

Het onderzoek wordt met de patiënt in ruglig uitgevoerd. De röntgenbuis wordt loodrecht boven de schouder geplaatst. Er wordt gediagfragmeerd totdat de humeruskop en ongeveer de laterale helft van de clavicula goed zichtbaar zijn (fig. 9.2 Via de arm wordt de schouder passief bewogen in endorotatie en exorotatie om informatie te krijgen omtrent eventuele vormafwijkingen van de humeruskop en subacromiale ruimte. Vervolgens wordt de arm passief in maximale anteflexie gebracht om vervolgens weer terug te gaan naar de uitgangshouding. Hierna wordt de arm in abductie bewogen tot de eindstand. Indien nodig wordt het onderzoek nog aangevuld met actieve bewegingen en/of onderzoek in stand. Fig. 9.2 a-d Röntgencinematografie van een gezonde rechter schouder. Voor verklaring zie tekst a b c d Tijdens de passieve anteflexie werd bij de normale schouder een aantal waarnemingen gedaan: 1. Exorotatie en endorotatie zijn eenvoudig uitvoerbaar zonder noemenswaardige verplaatsing van de scapula. 2. Tijdens de gehele beweging wordt zowel een beweging van de humerus ten opzichte van de scapula, alsook een beweging van de scapula ten opzichte van de thorax waargenomen. Dit is in strijd met de gedachte dat tijdens het eerste traject van de beweging voornamelijk de humerus ten opzichte van de scapula zou bewegen en vervolgens voornamelijk de scapula ten opzichte van de thorax (fig. 9.2b). Alleen in gevallen van pathologische hypermobiliteit van het glenohumerale gewricht werd in het traject tot 90 anteflexie voornamelijk een gleno humerale beweging gevonden, zonder dat de scapula noemenswaardig van stand veranderde.

Bij een gezonde schouder treedt tijdens het laatste deel van de beweging (140180 ) een rotatie op van de clavicula. Hierbij wordt een overprojectie van de processus coracoideus over het distale deel van de clavicula gezien (fig. 9.2c en d). Bij röntgencinematografie van een primaire frozen shoulder worden bij passief onderzoek de volgende waarnemingen gedaan (fig 9.3a-9.3d): De exo- en endorotatie zijn sterk beperkt, waarbij de scapula vroegtijdig meebeweegt. Tijdens anteflexie is het aandeel van de glenohumerale beweeglijkheid gering. soms:± 20-30, soms nihil (fig. 9.3b). De nog resterende glenohumerale beweging treedt alleen op tijdens de eerste fase van de beweging. Op het moment dat de humerus in het glenohumerale gewricht niet verder kan bewegen, volgt de scapula met een rotatie (fig. 9.3c), hetgeen zichtbaar is aan de schuine stand van de spina scapulae. Tevens projecteert de proces sus coracoïdeus zich meer in het sagittale vlak en neemt de ruimte tussen de processus coracoïdeus en clavicula af. Er treed geen rotatie op van de clavicula. De humerus verandert van stand, totdat er geen ruimte meer gezien wordt tussen de processus coracoïdeus en de clavicula (fig. 9.3c) Op het moment dat er geen ruimte meer zichtbaar is op het doorlichtingsbeeld tussen de processus coracoïdeus en clavicula geeft de patiënt pijn aan (fig. 9.3d). Resumerend kan gesteld worden dat een verminderde beweeglijkheid van de humerus in het glenohumeraal gewricht een compensatoire beweging van scapula en clavicula tot gevolg heeft. Deze compensatoire beweging kan worden uitgevoerd totdat de proces sus coracoïdeus geremd wordt in haar bewegen door de clavicula. Compressie van het coracoclaviculaire weefsel gaat gepaard met pijn. Dit fenomeen is door ons het "kissing coracoid" genoemd. Obductie Aangezien wij tijdens röntgencinematografie hadden waargenomen dat het versmallen van de coracoclaviculaire ruimte gepaard gaat met pijn, is obductie gedaan van de coracoclaviculaire regio bij een patiënte met een frozen shoulder die overleden is aan een longcomplicatie bij tetanus. Het was bekend dat patiënte als therapie voor de frozen shoulder mobiliserende oefentherapie had gekregen. Aan het einde van de anteflexie ontstond bij patiënte dezelfde pijn als wij gevonden hebben bij doorlichting van andere patiënten met een frozen shoulder. De obductie werd uitgevoerd door de afdeling Pathologische Anatomie van het Academisch Ziekenhuis te Groningen (destijds hoofd: Prof.dr Ph.J. Hoedemaker). Na een infraclaviculaire incisie en vrijprepareren van de m. deltoïdeus van de clavicula, waren de processus coracoideus en de clavicula goed zichtbaar. Inderdaad bleek bij het omhoog brengen van de rechter arm, de processus coracoïdeus de clavicula te naderen. Daar waar de proces sus coracoïdeus tegen de clavicula draaide, werd macroscopisch een witte verkleuring gezien van het bedekkende weefsel.

Fig. 9.3a-d Röntgencinematografie van een primaire frozen shoulder. Voor verklaring zie tekst. Bij microscopisch onderzoek bleken hier zowel oude als recente bloedingen aanwezig te zijn. Dat de eventuele rigor mortis niet de oorzaak was van deze benige obstructie werd duidelijk tijdens obductie van een patiënt zonder schouderklachten in de anamnese. Hierbij bleek, dat bij de uitgevoerde anteflexie tot 90, de processus coracoideus niet in zijn beweging geremd werd door de clavicula en dat geen tekenen van compressie gevonden werden in het weefsel tussen beide botstukken.

Differentiële diagnose De aard van de klachten doet zowel denken aan een weke delen probleem in de subacromiale regio, als aan een neurogene aandoening wegens de uitstralende pijnklachten richting nek en soms de gehele arm. In de beginfase van de primaire frozen shoulder worden symptomen gevonden die overeenkomen met een subacromiale tendinitis of bursitis, zoals bijvoorbeeld een verminderde belastbaarheid van de rotatorenmanchet bij weerstandstesten. Bij palpatie is echter het centrum van de pijn vaak zo moeilijk vast te stellen dat een "itis" van de rotatorenmanchet of bursa als primaire veroorzaker van het klinische beeld kan worden uitgesloten. De gebruikelijke therapieën hiervoor, waaronder een injectie met corticosteroïden in de subacromiale regio heeft ook vaak geen of maar zeer tijdelijk effect. Gezien het ontbreken van een dermatoom-, of myotoomverdeling van de uitstraling en het feit dat er ook geen perifeer-, of centraal neurologische fenomenen gevonden worden, is verdenking op een neurologische aandoening niet aan de orde. Differentiaal diagnostisch moet bij een combinatie van pijn en ernstige bewegingsbeperkingen gedacht worden aan de volgende aandoeningen: hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, thyreotoxicosis, diabetes mellitus, pulmonale tuberculose, subarachnoïdale bloedingen, cerebrovasculaire accidenten, traumata, waaronder fracturen en luxaties, ernstige arthrosis deformans van het glenohumerale gewricht, gebruik van anti-epileptica Therapie Vele therapie n zijn in verband met de primaire frozen shoulder toegepast, zoals: manipulatie onder narcose, open manipulatie, joint distension, het maken van kapselscheuren tijdens arthroscopie, fysiotherapie, injectie therapie, orale medicatietherapie, geen therapie. Bij het beoordelen van de verschillende behandelingsvormen die in de literatuur voorkomen is het opvallend, dat het vrijwel allemaal combinatietherapieën betreft, zoals manipulatie onder narcose en fysiotherapie en injectietherapie en fysiotherapie. Tevens is het opvallend dat de wijze waarop de therapieën zijn uitgevoerd vaak slecht is beschreven [25]. In dit artikel wordt alleen ingaan op de door ons uitgevoerde fysiotherapie, welke is onderzocht bij 53 patiënten. Bij het ontwikkeling van de methode van behandelen is uitgegaan van de hypothese dat bij de primaire frozen shoulder de volgende twee structuren zijn aangedaan, namelijk: A Het glenohumerale gewrichtskapsel Het glenohumerale gewrichtskapsel vertoont tekenen van een verdikte synovitis zoals is aangetoond door Neviaser [3]. Tevens vertoond het gehele glenohumerale gewrichtskapsel adhesies, welke het meest uitgesproken zijn ter hoogte van de axillaire plooi [1,19]. B De bursa subdeltoïdea De bursa subdeltoïdea vertoont ontstekingsreacties, waardoor verklevingen tussen de m. deltoïdeus en het caput humeri ontstaan [5,10]. Irritaties van de bursa subdeltoïdea hebben een spasme van de adducerende schoudermusculatuur tot gevolg [5].

De gevolgen van de onder A en B genoemde punten worden hieronder genoemd: 1. De ontstekingsreacties van het glenohumerale gewrichtskapsel hebben een verminderde mobiliteit van het kapsel tot gevolg. 2. De aanwezige adhesies hebben een verkorting van het kapsel, met name aan de onderzijde tot gevolg. 3. De verdikking van het kapsel heeft een vernauwing van de subacromiale ruimte tot gevolg, waardoor bij bewegen de passage van de subacromiale structuren onder de fornix humeri bemoeilijkt wordt. 4. Door de verkleving van de wanden van de bursa subdeltoïdea wordt de mobiliteit van de humerus ten opzichte van de m. deltoïdeus sterk beperkt. 5. Spasmen van de adducerende schoudermusculatuur hebben naast een sterk bewegingsbeperkende invloed tevens het ontstaan van myofasciale triggerpoints in de verschillende spieren tot gevolg [8]. Een myofasciale triggerpoint is een verhoogd prikkelbare plaats in een skeletspier of spierfascie die pijnlijk is bij druk en kan leiden tot karakteristieke uitstralende pijn en autonome reacties. Dit gaat gepaard met pijn en uitstraling. De hierboven genoemde vijf punten hebben tot gevolg dat met de volgende facetten bij de behandeling van de primaire frozen shoulder rekening moet worden gehouden: - de ontstekingsreactie - de pijn en het optreden van spierspasmen - verlies van mobiliteit De ontstekingsreactie De aanwezigheid van een ontstekingsreactie impliceert voorzichtigheid. Agressief behandelen versterkt de ontstekingsreactie. Bij heftige ontstekingsreacties gepaard gaande met pijn is door ons gekozen voor een koudeapplicatie, in de vorm van ijs, die door de patiënt zelf regelmatig wordt aangebracht. De pijn De pijn wordt zowel veroorzaakt op kapsel-, als op spieniveau. De klachten die op spieniveau worden veroorzaakt, worden zowel met een oppervlakkige warmteapplicatie behandeld als met massage. Het betreft hier, naast de musculatuur die de schouderkop omvat, ook de spieren die betrokken zijn bij de besturing van de scapula, zoals de m. trapezius, m. rhomboïdeus, m. levator scapulae, m. teres major; en de spieren behorend bij de rotatorenmanchet. Verlies van mobiliteit Het belangrijkste probleem bij het mobiliseren van het glenohumerale gewricht is het rekken van het retracte, adhesieve glenohumerale gewrichtskapsel. Hiervoor is het noodzakelijk dat adequate krachten via de humerus op de scapula worden overgebracht. Een goede fixatie van de scapula is hiervoor nodig. Duplay [10] heeft echter reeds beschreven dat fixatie van de scapula bij bewegen van de humerus onmogelijk is. Bij fixatie van de scapula tijdens bewegen van de arm treden reactiekrachten op en moet een moment uitgeoefend worden op scapula.

Een deel van de reactiekrachten is te leveren door tegen de onderpunt te duwen, echter het andere deel van de reactiekracht is niet uit te oefenen doordat de scapula eerst gaat scharnieren om de claviculaire gewrichten. Op het moment dat de scapula en de clavicula niet verder kunnen bewegen is met name de stand van de clavicula dusdanig ongunstig dat bij het opvoeren van de kracht op de humerus in eerste instantie de structuren behorend bij de bovenste thoraxapertuur gecomprimeerd zullen worden. Wordt deze kracht wel opgevoerd dan zal vervolgens het weefsel tussen de proces sus coracoïdeus en de clavicula gecomprimeerd worden. Dit gaat zoals eerder beschreven gepaard met pijn. Tevens wordt het subacromiale weefsel, bij bewegen van de humerus ten opzichte de scapula, op druk belast, hetgeen ook gepaard gaat met pijn. Op basis van deze feiten is door ons gekozen voor het mobiliseren van de scapula ten opzichte van een gefixeerde humerus. Deze techniek wordt als volgt uitgevoerd: (fig. 9.4) - de patiënt wordt in zijligging op de niet aangedane zijde gelegd, - de behandelaar staat naast de patiënt en fixeert de bovenarm van de aangedane zijde, - de nog vrije hand van de behandelaar omvat de scapula, waarna de scapula zowel ten opzichte van de thorax als ook ten opzichte van de humerus bewogen kan worden in mediorotatierichting. Het op deze wijze mobiliseren van de schouder heeft de volgende voordelen: 1. als gevolg van het bewegen van de scapula in mediorotatierichting treedt geen coracoclaviculaire compressie op. 2. doordat, via de scapula, de fornix humeri over het caput humeri heen bewogen wordt ontstaat geen drukbelasting op het subacromiale weefsel. 3. de sterk beperkte schouder kan per behandeling langdurig bewogen worden, zonder dat er pijn optreedt. Op het moment dat de glenohumerale beweeglijkheid zich weer gaat herstellen wordt de patiënt op de rug gelegd met de elleboog geflecteerd, waarna vervolgens langdurig roterende bewegingen van de humerus ten opzichte van de scapula worden uitgevoerd. Deze roterende bewegingen worden uitgevoerd met als doel de mobiliteit van de bursa subdeltoïdea te herstellen. Gezien het afwijkende bewegingspatroon dat ontstaat bij een primaire frozen shoulder, waarbij het gemis aan glenohumerale beweeglijkheid gecompenseerd wordt door een abnormale scapularotatie, wordt geen actieve oefentherapie voorgeschreven. De actieve oefentherapie heeft alleen een veelvuldig bewegen van scapula en clavicula tot gevolg, zonder dat er sprake is van rekking van het gewrichtskapsel. Ook hierbij ontstaat coracoclaviculaire compressie, gepaard gaande met pijn. Resultaten In de periode van 1982 tot 1987 zijn 53 patiënten met een primaire frozen shoulder behandeld door middel van fysiotherapie, gebruikmakend van de hiervoor genoemde behandelprincipes. Het betrof 29 mannen en 24 vrouwen. Vijfenveertig patiënten vonden dat het resultaat van de door ons toegepaste therapie goed was, acht meldden redelijk, terwijl niemand een matig of slecht resultaat meldde. Vierendertig patiënten gaven aan dat de gegeven therapie niet pijnlijk was, 19 hadden de behandeling weinig pijnlijk gevonden, terwijl niemand de behandeling pijnlijk of zeer pijnlijk had ervaren.

Fig. 9-4 Uitgangshouding bij het mobiliseren van de scapula ten opzichte van een gefixeerde humerus. Voor verklaring zie tekst. Conclusie De primaire frozen shoulder is een zeer langdurige aandoening. Pathologisch-anatomisch worden er ontstekingsreacties gevonden in het glenohumerale gewrichtskapsel en in de bursa subdeltoidea en de bursa subacromialis. Een duidelijke oorzaak voor het ontstaan van deze ontstekingsreacties is nog niet gevonden. De aandoening dient zorgvuldig onderscheiden te worden van andere aandoeningen van de schouder die eveneens gepaard gaan met bewegingsbeperking en/of pijn. Röntgencinematografisch onderzoek is een belangrijk hulpmiddel bij de differentiatie van schouderaandoeningen die gepaard gaan met bewegingsbeperkingen van de schouder. Bij het mobiliseren van het glenohumerale gewricht dient coracoclaviculaire compressie voorkomen te worden. Conservatieve behandeling van de primaire frozen shoulder geeft zowel objectief als subjectief een bevredigend resultaat.

Litaratuur [1] Lundberg BJ. The Frozen shoulder. Acta Orthop scand 1969; Suppl 119. [2] Neviaser JS. Arthrography ofthe shoulder joints: study ofthe findings in adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1962; 44A:1321-30. [3] Neviaser JS. Adhesive capsulitis and the stiff and painful shoulder. Orth Clin North Am 1980; 11. [4] Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975; 4: 193-6. [5] Codman EA. On stiff and painful shouder. Med Surg J 1906; 154:613-20. [6] Haines JF, Hargadon EJ. Manipulation as the primary treatment in frozen shoulder. J Roy Coll Surg Edinb 1982; 27:271-5. [7] Quigley TB. Checkrein Shoulder: A type of "frozen" shoulder. Diagnosis and treatment by manipulation and ACTH. New Eng J Med 1954; 250:188-92. [8] Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. Baltimore- London: Williams & Wilkens, 1983. [9] Kingma MJ. Schouderpijn. Ned Tijdsch Geneeskd 1976; 120:325-37. [10] Duplay S. De la peri-arthrite scapulohumerale et des raideurs de I'épaule, qui en sont la conséquence. Arch gen Med 1872; 20:513. [11] Putnam JJ. The treatment of a form of painful periarthritis of the shoulder. Med Surg J 1882; 107:536-9. [12] Pasteur F. Les Aigies del Épaule et al Physiotherapie. La téno-bursite bicipitale. J Radiol d'electrole 1932; 419-26. [13] Lippmann RK. Frozen shoulder: Periarthritis: Tenosynovitis. Arch Surg 1943; 47:283-96. [14] Simmonds FA. Shoulder pain, with reference to the frozen shoulder. J Bone Joint Surg 1949; 3IB:426-32. [15] Rizk TE, Christopher RP, Pinals RS, Higgens AC, Frix R. Adhesive capsulitis (Frozen shoulder): a new approach to its management. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64. [16] Wright V, Haq AMMM. Periarthritis of the shoulder. Ann Rheumatic Dis 1976; 35:220-6. [17] Harmon PH. Methods and results in the treatment of 2580 painful shoulders. Am J Surg 1985; 95:527. [18] Reeves B. Arthrografic changes in frozen and post-traumatic stiff shoulders. Proc R Soc Med 1966; 59:827-30. [19] Sèze S de, Debeyre J, Platte D, Elmelink E. Repair of ruptures of the rotator-cuff of the shoulder. J Bone Joint Surg 1965; 47B:36. [20] Nelson DH. Arthrography of the shoulder. Brit J Radiol 1952; 25:134. [21] Vialla M, Simon L, Caillens JP. Intérét de mesures de pres sion intraarticulaire au cours de I'arthrographie de I'épaule. J Radiol Electr 1964; 45:836. [22] Ha'eri GB, Maitland A. Arthroscopic findings in the frozen shoulder. J Rheumalogy 1981;8:149-52. [23] Meyer AW. Chronic functionallesions of the shoulder. Arch Surg 1937; 35:646-74. [24] Sten vers JD, Overbeek WJ. Bestaat bij de frozen shoulder ook een benige beperking. Ned Tijdschr Geneeskd 1978; 122:1081-7. [25] Graaf IM de. De frozen shoulder. Heeft de conservatieve behandeling wel effect. Eindexamenscriptie, 1988. [26] Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopic surgery of the shoulder. J Bone Joint Surgery 1986; 68B:201-7. [27] Palma AF de. The management of fractures and dislocations. Philadelphia: WB Saunders Company, 1981; 1:557-65.