Aanvraag gebruiksvergunning voor gebouw(en) (bouwverordening hoofdstuk 6, art. 6.1.1 en 6.1.2) INVULLEN IN BLOKLETTERS OF MET SCHRIJFMACHINE INVULLEN IN BLOKLETTERS OF MET SCHRIJFMACHINE Aan Burgemeester en wethouders van de gemeente Soest. Datum: 20 1. L ocatie gegevens gebouw: Naam gebouw: In deze kolommen worden de gegevens gevraagd van het gebouw waarvoor een gebruiksvergunning wordt aangevraagd. Indien het gebouw een eigen naam heeft, of een bedrijf huisvest, dan kunt u dit bij gebouwnaam invullen. De contactpersoon is de persoon die zorg draagt voor het gebouw en kan fungeren als bedrijfs/gebouw deskundige. 2. Gegevens Rechthebbende: Naam rechthebbende: Naam van de rechthebbende, in de meeste gevallen is dit de gebruiker c.q. exploitant van een gebouw. Dit kan alleen een natuurlijke persoon, b.v. of n.v. zijn. De vergunning wordt altijd op naam van de rechthebbende gesteld. Als adres kan alleen het huisvestingsadres van de rechthebbende worden ingevuld. Indien de correspondentie via een postbusnummer loopt, dan kan dit apart worden opgegeven. De contactpersoon is de persoon die verantwoordelijk is voor de brandveiligheid en die daarop kan worden aangesproken. 3. Gegevens Gemachtigde: Naam gemachtigde: Dit punt dient uitsluitend te worden ingevuld indien de contacten en correspondentie, die nodig zijn voor de behandeling van deze aanvraag, namens de rechthebbende moet plaatsvinden. Als adres kan alleen het huisvestingsadres van de gemachtigde worden ingevuld. Indien de correspondentie via een postbusnummer loopt, dan kan dit apart worden opgegeven. U vult dan de naam van de gemachtigde in, dus de naam van een persoon met eventueel de naam van het bedrijf waar deze persoon werkt. Brandweer Soest
VERVOLGBLAD 2 4. Bouwkundige gegevens gebouw: Bouwjaar: Jaar van laatste verbouw: Datum ingebruikname: Maximum aantal personen: tegelijkertijd in gebouw Aantal bouwlagen: Hoogste vloer verblijfsgebied: m Totale (vloer) oppervlak: m 2 Het gebouw is in gebruik: Continue van : uur : uur Ook moet het maximum aantal personen, dat gelijktijdig in het gebouw aanwezig kan zijn, worden opgegeven. Dit is belangrijk voor het bepalen van eventuele voorzieningen zoals aantal en breedte van nooduitgangen. Geeft u te weinig op dan kunnen er later aanvullende, het gebruik beperkende, voorwaarden gesteld worden of kan de vergunning voor het gebouw ingetrokken worden. Na intrekking van de gebruiksvergunning kan het gebouw zelfs gesloten worden. Hoogste vloer verblijfsgebied is de hoogte van de vloer van de bovenste verdieping, waar personen verblijven, ten opzichte van het omliggende terrein. U dient op te geven tussen welke tijden het gebouw in gebruik is of kan zijn. Als het gebouw 24 uur aaneengesloten in gebruik kan zijn dan geeft u Continue als tijd op. Is het gebouw korter dan 24 uur in gebruik dan geeft u de tijden op waarbij het gebouw maximaal in gebruik kan zijn. Bijvoorbeeld: Normaal: Incidentieel: U geeft dan op: van 08.00 uur van 13.00 uur van 08.00 uur 18.00 uur 22.00 uur 22.00 uur 5. Soort gebruik gebouw: met een woonfunctie bejaardenoord woongebouw met verminderd zelfredzame bewoners verpleeghuis gevangenis huis van bewaring t.b.r.-kliniek dienend als bedrijfsgebouw gebouw voor energie en communicatie loods / opslagplaats / magazijn fabriek / productiebedrijf openbaar bedrijfsgebouw radio-, film-, tv-studio voor de gezondheidszorg polikliniek psychiatrische kliniek ziekenhuis winkel warenhuis showroom veiling sporthal zwembad fitnesscentrum kantoor restaurant café bar dansschool museum bioscoop stadion met een kantoorfunctie met een logiesfunctie hotel verblijfsgebouw gebouw waar nachtverblijf wordt verstrekt kinderdagverblijf met slaapgelegenheid met een onderwijsfunctie basisschool school voor voortgezet en universitair onderwijs collegezaal examenhal particuliere opleidingsinstituut dagverblijf kinderopvang voor (weg)verkeer spoorweggebouw bedrijfsgarage parkeergarage met een publieksfunctie tentoonstellingsruimte ontmoetingscentrum gemeenschapscentrum buurt- en wijkcentrum jeugd honk (speel)automatenhal info- en expositiegebouw kunstgalerij biljartzaal vermaakshallen gebedshuis theater schouwburg Andere functie Hier kunt u de functie van het gebouw aanvinken. Meerdere combinaties zijn mogelijk. Indien uw functie niet voorkomt in de lijst, dan kunt u deze zelf invullen bij Andere functie.
VERVOLGBLAD 3 6. Aanwezige brandtechnische voorzieningen: Brandmeldinstallatie: geëiste installatie door brandweer geëiste installatie door andere instantie vrijwillige/eigen installatie gedeeltelijke bewaking rookmelders alleen in gangen en/of in één dan wel enkele ruimten volledige ruimte bewaking rookmelders in alle gangen en ruimten doormelding naar brandweer doormelding naar andere instantie Ontruimingsinstallatie: geëiste installatie door brandweer geëiste installatie door andere instantie vrijwillige/eigen installatie uitvoering type A handmelders + slow-whoop + gekoppelde brandmeldinstallatie + directe doormelding + gesproken mededeling uitvoering type B handmelders + slow-whoop + gekoppelde brandmeldinstallatie uitvoering type C handmelders + slow-whoop anders Preventief Sprinklerinstallatie Blusgasinstallatie Overdrukinstallatie Luchtbehandeling installatie Rook en warmte afvoerinstallatie (RWA) Droge blusleiding Noodverlichting Transparantverlichting (verlichte vluchtrouteaanduiding) Noodstroom aggregaat Brandweerlift Brandpomp Sleutelkluis / -buis Aanvalsplan Ontruimingsplan Bedrijfsnoodplan Bedrijfshulpverleningsorganisatie Bedrijfsbrandweer Brandkraan Kruis hier de voorzieningen aan die van toepassing zijn op het gebouw. Preparatief Geboorde put Blusvijver Brandblussers Brandslanghaspels EHBO middelen 7. Nevenactiviteiten die voor kunnen komen in het gebouw: Soort activiteit Toneelvoorstelling Filmvoorstelling Feesten Bazars e.d. Vergaderingen Tentoonstellingen Ruimte(n) waarin activiteit plaatsvindt (kamernummering opgeven overeenkomstig geleverde tekeningen) Maximum aantal personen Aantal keer per jaar Op deze plaats worden de nevenactiviteiten aangegeven zoals: het geven van filmvoorstellingen of het houden van bazaars in de recreatiezaal van een bejaardenoord, het houden van personeelsfeesten in het restaurant van een kantoor, het houden van kerkdiensten in een gemeenschappelijke ruimte/kantine van een school Tevens dient u de frequentie, het aantal keren per jaar, van de nevenactiviteit op te geven. Ook al vinden op dit moment geen nevenactiviteiten plaats, is het in uw eigen belang nu al rekening te houden met mogelijke toekomstige ontwikkelingen in uw activiteitenpakket. Bij verandering van nevenactiviteit dient een aanpassing van de vergunning plaats te vinden.
VERVOLGBLAD 4 8. In gebouw aanwezige brandbare, brandbevorderende en brand gevaar opleverende stoffen (artikel 6.2.2 Bouwverordening) groep F1 Brandbare gassen hoeveelheid Vloeistoffen met een vlampunt lager dan 21 o C bepaald volgens NEN-EN 57 Zeer licht ontvlambare en zeer snel verbrandende vaste stoffen Reeds in kleine hoeveelheden aan zelfontbrandingonderhevige stoffen groep F2 Vloeistoffen met een vlampunt van 21 o C en met 55 o C, bepaald volgens NEN-EN 57 Licht ontvlambare en snel brandende vaste stoffen Alleen in grote hoeveelheden of onder bijzondere omstandigheden aan zelfontbranding onderhevige stoffen Brandbare stoffen welke bij verhitting grote hoeveelheden brandbare en/of giftige gassen ontwikkelen, zoals bepaalde bestrijdingsmiddelen en nitrocellulose Zuurstof en gemakkelijk ontledende oxidatiemiddelen (zuurstofdragers) Onbrandbare stoffen welke bij aanraking met water brandbare gassen ontwikkelen groep F3 Vloeistoffen met een vlampunt hoger dan 55o C, doch niet hoger dan 100 o C, bepaald volgens ISO 2719 Gemakkelijk ontvlambare vaste stoffen zoals kamfer, metablokjes, naftaline, zwavel groep F4 Vloeistoffen met een vlampunt boven de 100 o C groep Fu groep X Matig ontvlambare vaste stoffen Onbrandbare stoffen met mogelijkheid van ontploffing van hun ontledingsproducten Moeilijk ontleedbare oxidatiemiddelen (zuurstofdragers) Stoffen behorende de groepen F1 en met F4, welke ook bij normale verbranding, buitengewoon veel rook of verbrandingsgassen ontwikkelen Onbrandbare gevaarlijke stoffen, niet behorende één van de hierboven genoemde groepen, zoals chloor, fluor (samengeperste onbrandbare gassen), tetrachloorkoolstof en andere halogeenkoolwaterstoffen, niet zijnde blusstoffen Indien er in het gebouw gevaarlijke stoffen worden geproduceerd, gebruikt of opgeslagen die vallen onder een van de hierboven genoemde categorieën, dan kunt u deze aanstrepen en aangeven hoeveel er in het gebouw aanwezig is. Meerdere combinaties zijn mogelijk.
VERVOLGBLAD 5 9. Verder benodigde bescheiden Bij de aanvraag dient u de volgende bescheiden mee te zenden: 1x Actuele situatietekening met een schaal van 1:1000 (omgeving rond het gebouw) 1x Actuele plattegrondtekening met een schaal van 1:200 of 1:100 of 1:50 (alle bouwlagen) 2x Actuele plattegrondtekening verkleind naar A3-formaat (alle bouwlagen, A3 per bouwlaag) In de plattegrondtekening moeten de volgende punten zijn aangegeven: 1. renvooi van gebruikte symbolen; 2. elke ruimte met een uniek (kamer)nummer; 3. brand- en/of rookwerende scheidingen (compartimentering); 4. zelfsluitende deuren; 5. draairichting van deuren; 6. brandslanghaspels; 7. noodverlichting; 8. transparanten; 9. brandmeldcentrale / ontruimingscentrale; 10. hand(brand)melders; 11. automatische rookdetectie (rookmelders); 12. opslag gevaarlijke stoffen; Aanvullend is het mogelijk om per ruimte een indelingstekening te verlangen, indien de situatie dit vereist. Ook kan het zijn dat certificaten worden gevraagd welke aangeven dat een product/situatie voldoet aan gestelde eisen. Dit zal gebeuren bij de controle en hoeft dus niet direct te worden aangeleverd. Om uw aanvraag te kunnen toetsen en vergunning te kunnen verlenen hebben wij dit bescheiden nodig. De aangeleverde tekeningen maken actief deel uit van de gebruiksvergunning. 10. Ondertekening Handtekening rechthebbende Handtekening gemachtigde Om uw aanvraag formeel in behandeling te kunnen nemen is het noodzakelijk dat de handtekening wordt geplaatst van de rechthebbende. Indien de aanvraag via een gemachtigde verloopt, dient ook deze zijn handtekening te plaatsen.