Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 1 februari 2008 Ronde 89 Parasitologie 2007-4 Ronde commentaar Nogmaals willen wij erop wijzen dat het score-systeem van Qbase geen rekening houdt met aanvullende opmerkingen die u buiten het keuzevakje invult; het heeft daarom voor de score geen zin een rapportage te differentiëren in die ruimte bedoeld voor commentaar. Uiteraard wordt uw commentaar wel gelezen en indien van belang betrokken in de evaluatie door de sectieleden Dus: Ancylostoma duodenale aanklikken bij de vondst van mijnwormeieren levert in principe 1 punt ook al staat in het commentaar dat Necator of mijnworm eveneens gerapporteerd hadden kunnen worden. In dit specifieke geval is dit handmatig gecorrigeerd. Algemene evaluatie Van rondzending 2007-4 analyseerden 86 deelnemers de bloedmonsters en 77 de fecesmonsters. De resultaten waren in deze ronde uitzonderlijk goed; 93% van de inzenders haalde de maximale score voor monster A en 91% voor monster B. Voor fecesmonster C was dat 87% en voor monster D 96%. Van de 43 deelnemers die aan de enquête deelnamen, beantwoordden er 40 alle 4 de vragen en 3 alleen de vragen over de bloedmonsters. De open vraag A leverde, zoals gebruikelijk bij dit type vraag, een grote variatie aan antwoorden. Echter ook de antwoorden op de meerkeuze vragen lieten deze keer meer variatie zien dan gewoonlijk het geval is. De cursief gedrukte tekst in de meerkeuzevragen geeft de antwoorden weer die volgens de sectie Parasitologie correct zijn. Bij elk alternatief is vermeld hoe vaak het als antwoord is gegeven.
Casus A-354 Een Nederlandse Nigeriaan is voor zijn werk in West Afrika op reis geweest. De mefloquine die hij op GGD-advies meenam bleek bij navraag erg slordig ingenomen. Voor de terugreis voelde hij al af en toe koorts opkomen; nu hij ook last krijgt van hoofdpijn, spierpijn en koude rillingen meldt hij zich voor malaria onderzoek. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-354 Plasmodium falciparum 0,3-1,3% Foto s A-354
Verdiepingsvraag A-354 Bij deze patiënt werd 24 uur na start van de therapie een toename van het aantal geïnfecteerde erytrocyten geconstateerd. De telling werd door dezelfde ervaren analist uitgevoerd. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze toename? Resultaten deelnemers A-354 Evaluatie casus A-354 Alle 86 inzenders benoemden de parasiet correct als P. falciparum. De tellingen van de referenten kwamen gemiddeld uit op 0,8% geïnfecteerde ery s; 80 van de inzenders vielen met hun tellingen binnen de gestelde marges. Evaluatie verdiepingsvraag A-354 Bij deze patiënt werd 24 uur na start van de therapie een toename van het aantal geïnfecteerde erytrocyten geconstateerd. De telling werd door dezelfde ervaren analist uitgevoerd. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze toename? Een inventarisatie van de meeste genoemde oorzaken : 1) Vrijkomen uit capillairen 15 2) Nieuwe merozoieten uit schizonten 9 3) Resistentie 7 4) Nieuwe merozoieten uit lever 3 5) Alleen merozoiet/jonge ring gevoelig 3 1. Het vrijkomen van parasieten uit capillairen, al dan niet onder invloed van het therapeuticum, zou moeten resulteren in een toename van met name oudere trofozoieten en schizonten ; dit wordt normaliter echter niet gezien, zoals een inzender terecht opmerkte.
2. Bij de start van de therapie is de spiegel in het plasma nog niet hoog genoeg om invasie van ery s te voorkomen ; dus het vrijkomen van merozoieten uit schizonten is zeker mede oorzaak van de toename. 3. Over eventuele resistentie kan men na 24 uur behandeling nog niet oordelen. 4. Er is enige spreiding in het tijdstip van het vrijkomen van merozoieten uit de leverstadia; dat resulteert in enige variatie van de prepatente periode van 8 tot 10 dagen bij nietimmune patiënten. Het is echter onwaarschijnlijk dat tijdens een malaria episode leverschizonten nog meetbare aantallen nieuwe parasieten in de bloedbaan brengen. 5. Alle stadia zijn gevoelig voor de gebruikelijke therapeutica, met uitzondering van gametocyten. De opbouw van de intra-erythrocytaire spiegel van het therapeuticum vanuit het plasma neemt tijd in beslag. Deze verklaring werd door geen van de deelnemers gegeven. Samen met het tweede alternatief kan zo de toename van het aantal parasieten in de eerste 24 uur verklaard worden. Casus B-355 Een stewardess op intercontinentale vluchten heeft, tegen haar gewoonte, in Colombia een dagtrip buiten de hoofdstad Bogota gemaakt. Ze heeft nooit profylaxe genomen omdat ze normaal expositie aan malaria zoveel mogelijk vermijdt. Bij aankomst in Amsterdam heeft ze ruim 39 graden koorts en voelt ze zich beroerd. De bedrijfarts laat haar bloed meteen op malaria onderzoeken. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-355 Plasmodium falciparum 0,1-0,7% Foto s B-355
Verdiepingsvraag B-355 Deze patiënt beweert risico op malaria te vermijden. Welke maatregel zal de meeste bescherming bieden? 1) Slapen onder geïmpregneerd bednet 2) Voortdurend dragen van beschermende kleding (lange mouwen, pantalon) 3) Consequent geslikte chemo-profylaxe 4) Intensief gebruik van muggen afwerende lotion
Resultaten deelnemers B-355 Evaluatie casus B-355 De determinatie van deze Plasmodium was kennelijk minder vanzelfsprekend want 4 inzenders rapporteerden P. vivax en 3 zagen behalve P. falciparum ook P.malariae of P. vivax. De resultaten van de tellingen waren ook in dit preparaat goed : 74 van de 82 tellingen lagen binnen de marges. Vijf deelnemers vermeldden Maurerse vlekken in de geïnfecteerde ery s en 9 zagen ook sporadisch schizonten (zie ook de foto s op de NVP website). Schizonten worden niet vaak gezien in een ongecompliceerd verlopende P. falciparum infectie. Evaluatie verdiepingsvraag B-355 Deze patiënt beweert risico op malaria te vermijden. Welke maatregel zal de meeste bescherming bieden? 1) Slapen onder geïmpregneerd bednet 12 2) Voortdurend dragen van beschermende kleding (lange mouwen, pantalon) 5 3) Consequent geslikte chemo-profylaxe 23 4) Intensief gebruik van muggen afwerende lotion 3 Het is vanzelfsprekend dat de combinatie van al deze maatregelen de best mogelijke bescherming tegen malaria biedt zoals enkele malen in het commentaar werd gememoreerd. Als er echter een theoretische keus gemaakt moet worden uit de 4 alternatieven, zal de profylaxe toch de voorkeur verdienen. Immers alleen de trouw ingenomen profylaxe garandeert een voortdurend effect, al is de bescherming niet altijd 100% effectief. Van geen van de andere maatregelen kan gezegd worden dat ze continu werkzaam zijn.
Casus C-356 Een Afrikaanse vluchteling die een jaar in Nederland woont, heeft sinds zijn aankomst periodes met diarree en buikklachten. Hij is verder niet ziek en gaat naar zijn huisarts voor advies. Deze besluit om de ontlasting op wormeieren en protozoaire darmparasieten te laten onderzoeken. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag C-356 Entamoeba histolytica/dispar Foto s C-356 Verdiepingsvraag C-356 Minutavormen en cysten werden gezien. Species determinatie met behulp van PCR wijst uit dat het een infectie met Entamoeba histolytica betreft. Welk argument om tot therapie te besluiten is niet terzake? 1) Minuta vormen zijn niet te onderscheiden van invasieve amoeben, dus behandelen 2) Behandelen, want risico op extra-intestinale amoebiase 3) Behandelen, want risico besmetting omgeving 4) E. histolytica in Nederland altijd behandelen
Resultaten deelnemers C-356 Evaluatie casus C-356 Van de 77 inzenders behaalden er 69 (87%) de maximale score van 2 punten voor de correcte rapportage van E. histolytica/dispar. Deze parasiet werd door 2 deelnemers als E. histolytica benoemd. 16 inzenders zagen naast deze parasiet andere soorten parasieten waaronder Cyclospora cayetanensis en Echinococcus granulosus. Deze laatste kan nooit in humane feces worden gevonden! Evaluatie verdiepingsvraag C-356 Minutavormen en cysten werden gezien. Species determinatie met behulp van PCR wijst uit dat het een infectie met Entamoeba histolytica betreft. Welk argument om tot therapie te besluiten is niet terzake? 1) Minuta vormen zijn niet te onderscheiden van invasieve amoeben, dus behandelen 26 2) Behandelen, want risico op extra-intestinale amoebiase 0 3) Behandelen, want risico besmetting omgeving 6 4) E. histolytica in Nederland altijd behandelen 7 Infecties met E. histolytica worden in Nederland altijd behandeld, onder andere vanwege het risico op verspreiding en het ontstaan van extra-intestinale amoebiase op een later tijdstip. Het eerste alternatief doet niet alleen niet ter zake, maar is bovendien niet helemaal waar :
invasieve trofozoïeten zijn door opgenomen erythrocyten te onderscheiden, al worden ze alleen gevonden bij acute amoebendysenterie en niet in een geval als hier beschreven. Een krappe tweederde meerderheid van de respondenten onderschreef deze redenering. Casus D-357 Een driejarig meisje uit een Sudanees asielzoekend gezin heeft zelf een worm in haar ontlasting ontdekt. Ze heeft geen klachten maar de ouders zijn toch met haar naar de huisarts gegaan. Onderzoek naar wormeieren en cysten wordt aangevraagd. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag D-357 Ascaris lumbricoides (bevr + onbevr) Trichuris trichiura Mijnworm (sporadisch) Foto s D-357
Verdiepingsvraag D-357 Ascaris, Trichuris en mijnworm heeft dit kind opgelopen voor het 6 maanden geleden naar Nederland kwam. Indien onbehandeld, wat zou bij herhaald onderzoek na 1 jaar nog gevonden kunnen worden? 1) Ascaris en mijnworm en Trichuris 2) Mijnworm en Trichuris 3) Ascaris en Mijnworm 4) Ascaris en Trichuris 5) Ascaris 6) Trichuris 7) Mijnworm 8) Geen wormeieren Resultaten deelnemers D-357 Evaluatie casus D-357 76 van de 77 inzenders rapporteerden de Ascaris en Trichuris eieren ; de enige deelnemer die dit niet deed had de uitslagen van monster C en D verwisseld, zodat eigenlijk 100% de maximale score van 4 punten had moeten krijgen. De spaarzaam aanwezige mijnworm eieren werden opgemerkt door 9 deelnemers. Deze waren eventueel te verwarren met Ascaris eieren met een zeer dunne eiwitmantel, die ook veelvuldig in dit preparaat zaten. (zie ook foto s op de NVP website). Op basis van microscopie zijn de mijnworm eieren niet te differentiëren, maar de PCR analyse van dit monster resulteerde in positieve signalen van zowel Ancylostoma duodenale als Necator americanus. Zie ook het commentaar onder «Algemeen» op de eerste pagina van deze evaluatie. Evaluatie verdiepingsvraag D-357 Ascaris, Trichuris en mijnworm heeft dit kind opgelopen voor het 6 maanden geleden naar Nederland kwam. Indien onbehandeld, wat zou bij herhaald onderzoek na 1 jaar nog gevonden kunnen worden? 1) Ascaris en mijnworm en Trichuris 7 2) Mijnworm en Trichuris 28 3) Ascaris en Mijnworm 1 4) Ascaris en Trichuris 2 5) Ascaris 1 6) Trichuris
7) Mijnworm 8) Geen wormeieren De vraagstelling stelt de periode tussen oplopen van de infectie en herhaald onderzoek op anderhalf jaar. Daardoor wordt het terugvinden van Ascaris onwaarschijnlijk omdat die een levensduur van slechts een jaar heeft. Trichuris en mijnworm leven enkele jaren en kunnen dus in dit geval nog aangetroffen worden bij het herhaald onderzoek. Een ruime meerderheid van de inzenders (28/39 = 72%) was het eens met deze redenering.