Palliatieve zorg - Ethiek Naam: Esmée Keur Student.nr: 500634892 Klas: LV12-2B2 Leerjaar: 2012-2013 Vak: Palliatieve zorg Ethiek Docent: P. Vleugels Inleverdatum: 07 juni 2013
Inhoudsopgave Inleiding Blz. 3 Voorbereiding: Blz. 3 Moreel dilemma Blz. 3 Vraagstelling Blz. 3 Begrippen Blz. 3 Belangen Blz. 4 Wettelijke kader Blz. 4 Professionele standaarden (beroepscode) Blz. 4 Analyse Blz. 5 Conclusie Blz. 5 Bijlage Blz. 6 Bronnenlijst Casus dhr. de Jong 2
Inleiding: In deze toets wordt er ingegaan op een moreel dilemma dat tot stand is gekomen naar aanleiding van een praktijksituatie door middel van een casuïstiek. De casus waarop de toets is gebaseerd is terug te vinden in de bijlage van dit bestand. Voorbereiding: Moreel dilemma: De fysiotherapeut van dhr. de Jong wilt dat de verpleegkundige dhr., zo nodig onder dwang, uit bed haalt. Dit om dhr. te laten mobiliseren zodat zijn heup sneller geneest. De verpleegkundige heeft hier moeite mee, omdat dhr. al op leeftijd is, ouderdomsdiabetes en een ongeneeslijk blaascarcinoom heeft en omdat dhr. zelf aangeeft dat dhr. door de pijn niet wilt revalideren. Vraagstelling: Moet de verpleegkundige dhr., zo nodig onder dwang, uit bed halen om zijn heup te mobiliseren, terwijl dhr. zelf aangeeft niet te willen revalideren en dhr. ook niet meer zal genezen van zijn blaascarcinoom? Begrippen: - Moreel dilemma: bij een moreel dilemma moet men kiezen tussen twee mogelijkheden, die gevolgen kunnen hebben voor een ander. Personen die met een moreel dilemma kampen, hebben het gevoel dat zij niet de juiste keuzes kunnen maken, omdat deze gevolgen (kunnen) hebben voor de ander. Zij lijken vast te zitten in het nemen van beslissingen. 1 - Referentiekader: een referentiekader is afhankelijk van de situatie die op dat moment gaande is. 2 In de casus heeft dit te maken met de levensfase waarin de patiënt zich bevindt, waardoor de verpleegkundige mogelijk anders kan gaan handelen. - Algemeen belang: dit bedraagt het welzijn van allen als geheel. - Revalideren: na een ziekte of ongeval behoeft met een behandeling die als doel heeft om men weer op het oude niveau van functioneren te krijgen. Bij revalidatie is vaak spraken van een multidisciplinair team (arts, verpleegkundigen, fysiotherapeut, etc.) 3 - Dwang: er bestaan twee soorten dwang, namelijk fysieke en psychische dwang. Bij dwang moet een persoon de instructies uitvoeren van een ander, ondanks dat hij/zij dit niet wilt. 4 - Eigenbelang: dit bedraagt het welzijn van één persoon, die geen goede gevolgen heeft of hoeft te hebben voor anderen. 3
Belangen: - Verpleegkundige: de verpleegkundige is er gebaat bij om goede zorg te leveren aan de patiënt en geeft aan er alles voor te willen doen om de gezondheid van de patiënt te verbeteren. Toch heeft zij er moeite mee om het advies van de fysiotherapeut op te volgen: om de patiënt, zo nodig onder dwang, te laten mobiliseren en zo te laten revalideren. Dit omdat zij de wensen van de patiënt respecteert en de patiënt ongeneeslijk ziek is verklaard. - Patiënt: de patiënt geeft aan niet te willen mobiliseren, omdat dhr. erg veel pijn ervaart ondanks de pijnmedicatie. De patiënt wilt niet uit bed en geeft aan alleen maar naar huis te willen. - Fysiotherapeut: de fysiotherapeut wilt dat de patiënt uit zijn bed komt en gaat mobiliseren. Dit wilt hij zodat de patiënt straks voldoende kan mobiliseren zodat hij zelfstandig naar het toilet kan en mogelijk ook weer naar huis kan gaan. Wettelijk kader: De volgende artikelen zijn afkomstig uit de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) 5 en hebben naar mijn inzien betrekking op de casus van dhr. de Jong. De artikelen worden kort toegelicht. - Artikel 450: voor het uitvoeren van verrichtingen van een behandelovereenkomst is de toestemming van de patiënt noodzakelijk. - Artikel 452: de patiënt behoeft medewerking te verlenen voor het uitvoeren van de behandelovereenkomst. - Artikel 453: de hulpverlener is verplicht goed hulpverlenerschap te verrichten en te handelen naar de verantwoordelijkheid die hij/zij heeft (professionele standaard). Professionele standaarden (beroepscode): Onderstaande uitspraken zijn afkomstig uit de V&VN Beroepscode 6 en hebben betrekking op de casus: - 2.1: iedere zorgvrager heeft recht op zorg. - 2.2: in de zorg die de verpleegkundige verleent staan de belangen van de zorgvrager centraal. - 2.3: de zorgverlener stemt de zorg af op de zorgbehoeften, waarden en normen, culturele en levensbeschouwelijke opvattingen van de zorgvrager. - 2.6: de zorgvrager heeft recht op het ontvangen van de benodigde informatie. - 2.7: de zorgverlener moet de zorgvrager om toestemming vragen voordat hij/zij tot zorgverlening overgaat. 4
- 3.2: de zorgverlener respecteert de deskundigheid, ervaring en bijdragen van andere zorgverleners. - 3.3: de zorgverlener overziet en bewaakt de zorg rond de zorgvrager. Analyse: Op de afdeling ligt dhr. de Jong. Dhr. zit in zijn terminale fase (wegens een nietcurabel, inoperatief blaascarcinoom), is geopereerd aan een heupfractuur en moet van de fysiotherapeut beginnen met revalideren. Dhr. heeft meerdere malen aangegeven niet te willen revalideren/mobiliseren wegens ernstige pijnklachten. De verpleegkundige krijgt van de fysiotherapeut de opdracht om dhr. te gaan mobiliseren. De fysiotherapeut geeft bij de verpleegkundige aan dat dhr. hoe dan ook moet gaan mobiliseren, desnoods onder dwang. De verpleegkundige geeft aan hier moeite mee te hebben. Enerzijds moet zij goed hulpverlenerschap bieden (artikel 453 5 ) en is de patiënt verplicht om medewerking te verlenen voor het uitvoeren van de behandelovereenkomst (artikel 452 5 ), anderzijds moet zij toestemming hebben van de patiënt (artikel 450 5 en beroepscode 2.7 6 ), staan de belangen van de zorgvrager centraal (beroepscode 2.2 6 ) en moet zij de wensen van de zorgvrager respecteren (beroepscode 2.3 6 ). De patiënt is tenslotte terminaal en kans op verbetering van de gezondheid van dhr. is niet aanwezig. De waarden en normen van dhr. zelf zijn ook tegenstrijdig. Dhr. zou graag weer zelfstandig (of met behulp van de huisvriend) naar huis willen en tevens verwacht dhr. goed hulpverlenerschap in het ziekenhuis. Het is alleen zo dat dhr. niet wilt proberen om te mobiliseren, omdat hij veel pijn ervaart. Wanneer dhr. zal gaan mobiliseren zal hij in eerste instantie veel pijn ervaren, maar uiteindelijk zal dhr. hier alleen maar baat bij hebben. Conclusie: Daar de patiënt in zijn laatste levensfase zit en er geen verbetering van de gezondheid meer kan optreden, is het belangrijk dat de verpleegkundige de laatste wensen van de zorgvrager respecteert en zijn belangen centraal staan in het laatste levensproces. De verpleegkundige kan, doordat zij de opdracht van de fysiotherapeut niet uitvoert, het gevoel hebben dat zij geen goed hulpverlenerschap biedt. Zelf zou ik dit wel als goed hulpverlenerschap zien, omdat in de terminale fase de laatste wensen en belangen van de patiënt erg belangrijk zijn. Zo kan jij het leed van de patiënt verzachten en hem het gevoel geven dat hij op zijn eigen manier het leven kan afsluiten. 5
Bijlage: Bronnenlijst: 1 Struijs A, van de Vathorst S. Dilemma s van verpleegkundigen en verzorgenden. Signalering ethiek en gezondheid. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid; 2009. p. 151. 2 Aarts N, van Woerkom C. Strategisch communicatie: principes en toepassingen. Assen: Uitgeverij Van Gorcum; 2008. p. 259. 3 Sophia Revalidatie. Behandelingen. Revalidatie. Datum onbekend. Beschikbaar via: http://staging.sophiarevalidatie.e-grip.nl/behandelingen/revalidatie/ (Geraadpleegd op 30 mei 2013). 4 Rijksoverheid. Informatiepunt dwang in de zorg. 2009. Beschikbaar via: http://www.dwangindezorg.nl/begrippenlijst/dwang-1 (Geraadpleegd op 30 mei 2013). 5 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst. 2006. Beschikbaar via: http://www.rbng.nl/userfiles/file/wetten/wgbo.pdf (Geraadpleegd op 30 mei 2013). 6 De Witte J, Berkers N, Visser G. Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden. Hilversum: Van der Weij Drukkerijen BV; 2007. Casus: Anneke werkt als verpleegkundige op een algemeen interne afdeling in een ziekenhuis. Zij heeft de heer de Jong enkele weken geleden opgenomen. Hij is een tachtigjarige, alleenstaande man zonder familie. Hij heeft een huisvriend (Bert) die allerlei dingen voor hem regelt en hem bijstaat in de gesprekken met de behandelend arts. Bert zorgt voor alle ouderen die in de woonvorm van de heer de Jong wonen. Anneke begrijpt vanuit de informatie van de medische status dat de heer de Jong is opgenomen met hematurie. Naar aanleiding van een cystoscopie waar tijdens biopten zijn genomen wordt de diagnose niet-curabel, inoperatief blaascarcinoom gesteld. De behandelend arts, dr. Bosma, gaat samen met Anneke de heer de Jong op de hoogte gestellen van deze diagnose. Zoals u weet hebben wij verschillende onderzoeken gedaan en een stukjes weefsel weggestuurd naar het laboratorium zegt dr. Bosma, Ik kom u nu vertellen dat de uitslagen niet gunstig zijn. De heer De Jong kijkt Anneke aan en zwijgt. Dr. Bosma gaat verder: Wij kunnen helaas niets meer doen om u te genezen. U hebt kanker. Wij kunnen u wel bestralen om het bloed in uw urine te stoppen. In het begin zal u 6
een buis hebben die via uw plasbuis uw blaas ingaat om uw blaas schoon te spoelen, maar het is te verwachten dat u te zijner tijd zonder dat buisje naar huis kan. De heer de Jong kijkt dr. Bosma aan en knikt. Begrijpt u wat de doktor zegt? vraagt Anneke. De heer de Jong knikt nu naar Anneke en zegt steeds niets. Begreep u wat de dokter u vertelde? vraagt Anneke voor een tweede keer als zij weer terug zijn op de kamer van de heer De Jong. Ja zeker, ik mag over een tijdje weer naar huis als het buis uitgehaald is zegt de heer de Jong opgewekt. Maar, hebt u ook begrepen wat het probleem is achter het bloed in uw urine? probeert Anneke verder door te vragen. Waarom vraag je dat? Je zat er toch zelf bij het gesprek en weet dat hij mij alles heeft verteld. De heer klink kortaf, maar kalm in zijn benadering met Anneke. Tijdens een koffiepauze hebben Anneke en haar collega s het over de heer de Jong en hoe hij niet lijkt te begrijpen wat met hem gebeurt. Wat vinden jullie van zijn gedrag? vraagt Anneke aan haar collega s, Ik kan niet peilen of hij de boodschap niet begrijpt, of dat hij er gewoon niet over wil praten. Haar collega s herkennen wat Anneke zegt. Ik kan ook niet inschatten in hoeverre de informatie aangaande zijn prognose tot de heer de Jong doordringt zegt Henk, hij stelt er geen vragen over en wil er ook niet over praten. Ja knikt Els Hij lijkt de mentaliteit te hebben van 'wat de dokter zegt is goed' en neemt verder zelf weinig verantwoordelijkheid. Hij lijkt niet in staat adequaat aan te geven hoe hij zich voelt. Door zijn blaastumor heeft de heer de Jong een blaascapaciteit van maar 50cc. Bovendien, heeft hij last van hematurie met stolsels en blaaskrampen. Hij heeft een hematuriekatheter zónder vast spoelsysteem. Zonder katheter is hij incontinent van urine. Het ontlastingspatroon is geen probleem. Een paar dagen later hebben Anneke en Henk avonddienst en het onderwerp van de patiënt wordt weer besproken. De heer de Jong heeft duidelijk geen ervaring met kanker ook niet in zijn familie of kennissenkring vertelt Anneke terwijl zij haar hoofd schud toen ik hem vanmiddag hielp kwam het uit dat hij niet weet wat een tumor is. Ik maak me zorgen over hem, hij maakt kanker niet bespreekbaar en zoekt hierin ook niet naar informatie of hulp. Gek hè? Ik zou stapel gek worden als ik niet zou weten wat met mij aan de hand was! antwoord Henk, Hij lijkt niet angstig, verdrietig of depressief te zijn en hij maakt zich ogenschijnlijk geen zorgen over zijn ziek-zijn. Maar zegt Anneke Ik heb niet de indruk dat hij z'n ziekte ontkent. berusten. Hij lijkt eerder erin te In de ADL geeft de heer de Jong ook aanleiding om zich zorgen te maken. Hij heeft weinig eetlust en dorst, neemt weinig initiatief tot eten en drinken en moet hierin gestimuleerd 7
worden. Hij is af en toe misselijk. Zijn voedingstoestand is onvoldoende, hij is afgevallen en heeft ouderdomsdiabetes. De diëtiste is in consult. Een tijd na zijn opname valt de heer de Jong 's nachts uit bed en breekt zijn heup. Hiervoor krijgt hij een gammanail. De operatie is goed gelukt. De heer de Jong onderneemt geen activiteiten. Als hij door Anneke gestimuleerd wordt, wast hij hooguit zijn gezicht. Hij kan niet zelfstandig mobiliseren. Het slapen 's nachts gaat niet zo best. Hij valt hierdoor soms overdag in slaap en ligt grotendeels in bed. De heer De Jong geeft aan pijn te hebben, met name bij het mobiliseren ten gevolge van de heupfractuur. De heer de Jong herhaalt regelmatig dat hij erg graag naar huis wil. De beschikbare wijkverpleging en thuiszorg is echter onvoldoende. Bert, de huisvriend, stelt de eis dat de heer de Jong minimaal zelfstandig naar het toilet moet kunnen, voordat hij de verantwoordelijkheid op zich wil nemen om de heer de Jong thuis te verzorgen. Anneke voelt zich nauw betrokken bij de zorg voor de heer de Jong en, voor haar, rijst er een probleem als de heer de Jong niet uit bed wil. Hij wil niet mobiliseren omdat het pijnlijk is, ondanks de pijnmedicatie. Ook nadat Anneke hem geïnformeerd heeft over het belang van mobiliseren na de heupoperatie en het belang van decubituspreventie (hij heeft decubitus op stuit en hielen), blijft hij niet gemotiveerd om te mobiliseren. Hij geeft dit zeer duidelijk en luidruchtig aan, vooral als de fysiotherapeut verschijnt. De heer de Jong blijft echter ook te kennen geven dolgraag naar huis te willen. Enkele dagen later geeft Anneke aan behoefte te hebben de situatie van de heer de Jong met haar collega s te bespreken om dat zij met een probleem wordt geconfronteerd. Ik kan wel janken begint Anneke. Johan, de fysiotherapeut, vindt dat de heer de Jong in z'n eigen belang uit bed gehaald moet worden, desnoods onder dwang! Ik begrijp wel dat het belangrijk is voor hem zegt Anneke Ik wordt hier zó boos over - ik zie heus ook wel in dat het in zijn belang is en dat de heer de Jong daar op de wat langere termijn mee gediend zou kunnen zijn! Toch, kan ik het niet over mijn hart verkrijgen om zo n oude man uit bed te sleuren want zo voelt het wel! Maar aan de andere kant vraag ik me af of hij wel zijn situatie overziet ik weet het gewoon niet meer! En ik vind het zo erg dat Johan mij altijd voor het blok zet! 8