CM-Informatie Analyses en standpunten

CM-Informatie Analyses en standpunten Driemaandelijks tijdschrift van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten 261 Campagne "Slaapwel" september 2015 41% tevreden slapers 41% tevreden slapers Ik ben tevreden over mijn slaap 13% 28% 17% 31% 11% Ik heb een slaapprobleem 9% 21% 21% 27% 23% 30% heeft slaapprobleem helemaal mee eens 50% geen slaapprobleem mee eens neutraal niet mee eens helemaal niet mee eens 42 % van de Vlaamse CM-leden is niet tevreden over zijn slaap. Met het gezondheidsproject Slaapwel wil CM mensen op weg helpen naar een betere en gezondere slaap. CM maakt zo haar opdracht als gezondheidsfonds waar. Bevallen in België Het nationaal gemiddelde van het aandeel keizersneden (20,3 %) ligt meer dan 5 % boven het maximumaandeel aanvaard door de WGO, nl. 15 %. We stellen een zeer groot verschil tussen instellingen vast. Studie heupprothese Op enkele ziekenhuizen na, is er wat betreft THP s op het gebied van de ligduur, de transfusiegraad en de verblijven op intensieve zorgen duidelijke vooruitgang zichtbaar. Ook de overleving van de prothesen gaat erop vooruit. Transatlantisch verdrag (TTIP) De huidige mechanismen die het recht van alle Belgische en Europese burgers op een kwalitatieve toegang tot gezondheid waarborgen, mogen niet worden afgetakeld. Dat is de boodschap die de ziekenfondsen overbrengen aan beleidsverantwoordelijken. Ziekenvervoer: een niet te veronachtzamen sector Leeftijdspiramide van de gebruikers van dringend vervoer (via "112") in 2014 90-94 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 Mannen 26 93 181 400 530 494 383 375 326 306 281 229 184 159 167 157 217 197 63 32 64 Vrouwen 429 714 736 528 344 315 265 253 229 195 156 137 149 148 171 162 600 400 200 0 200 400 600 800 Bron: LCM (DWH), prestatiejaar 2014 Per 10 000 leden

Editoriaal Meer en meer leden die zich moeten laten verzorgen contacteren het ziekenfonds met de vraag waar ze voor hun aandoening de beste zorg kunnen krijgen. Naast het opkomen voor een toegankelijke solidaire en kostenefficiënte gezondheidszorg, is kwaliteitsbevordering en opvolging een belangrijke taak voor het ziekenfonds. Recente voorbeelden zijn de bekendmaking van de volumes ingrepen voor slokdarm- en pancreaskankerchirurgie, waarop erg veel positieve reacties kwamen. Ook huisartsen en andere artsen contacteren ons om informatie te bekomen. In veel van de studies die CM zelf of meer en meer samen met het intermutualistisch agentschap IMA maakt, blijkt namelijk dat er toch voor veel aandoeningen een grote variabiliteit is in de zorg en de outcome. Dit zijn ook de vaststellingen van het kenniscentrum KCE en ook op internationaal vlak. Op uitdrukkelijk vraag van onze leden, gaan we nu ook meer en meer de gegevens per zorginstelling transparant publiceren. In dit nummer stellen we u opnieuw enkele studies voor die de kwaliteit van zorgen onder de loop nemen. Een eerste is een IMA-studie, dus gebaseerd op de gegevens van alle ziekenfondsen, over de bevallingen in België tussen 2008 en 2012. Opvallend is het grote verschil in keizersneden dat varieert van ongeveer 10 % tot 30 % van de bevallingen per ziekenhuis, en niet sluitend kan verklaard worden door patiëntenkarakteristieken waarover het IMA beschikt, zoals verschillen in leeftijd, comorbiditeit, risicozwangerschap of voorkeurstarief (sociaal zwakkeren). Uiteraard zouden deze gegevens nog verfijnd kunnen worden indien we over klinische gegevens zouden beschikken. Een volgende studie gaat over de geplande heupprothesen. 15 jaar na onze eerste CM-publicatie, blijkt dat er vooruitgang is op het vlak van ligduur, transfusiegraad, duur van het verblijf op intensieve zorgen en overlevingsgraad van de prothesen. Maar toch zijn er nog grote verschillen tussen de ziekenhuizen. Concentratie van revisies (vervanging van de prothese) is een aanpak die moet besproken worden. In een volgend nummer bespreken we de resultaten per ziekenhuis. er op het vlak van slaap nog veel werk aan de winkel is. 42 % is niet tevreden over zijn / haar slaap. Met de actie slaapwel probeert CM hier mee aan te remediëren. Bij kwaliteit van zorg hoort ook kwaliteit van leven. Daarom wensen veel mensen graag thuis verzorgd te worden of liefst zo weinig mogelijk naar het ziekenhuis te gaan. Wanneer dit wel nodig is moet de patiënt soms beroep doen op ziekenvervoer als hij / zij hiervoor zelf niet kan zorgen of dit met aangepast vervoer dient te gebeuren. De sector van het ziekenvervoer kan men opdelen in dringend ziekenvervoer, niet dringend ziekenvervoer en speciaal ziekenvervoer. Dit is een sector waar ongeveer 40 % van de kosten ten laste genomen wordt door de aanvullende verzekeringen van de ziekenfondsen. Het is ook een sector die in de toekomst nog zal groeien, door de vergrijzing van de bevolking en de nood aan centralisatie van zeldzame en complexe zorg. Een artikel beschrijft de uitdagingen voor de toekomst in deze sector. De organisatie van de sector ziekenvervoer, met bevoegdheden voor de federale en regionale overheden is vrij complex. Daarom maakten we een infofiche die dit toelicht. Ten slotte: om goede kwaliteitsvolle, toegankelijke en kostenefficiënte zorg te garanderen binnen onze sociale zekerheid, moet je kunnen rekenen op een wettelijk kader dat toelaat om dit doel te verwezenlijken. Het laatste artikel maakt daarom een analyse van de mogelijke gevaren van het komende handelsakkoord tussen de VS en de EU, beter bekend onder de naam TTIP (Transatlantic Trade and Investment Partnership). Diensten voor algemeen belang en sociale zekerheid horen niet thuis niet in handelsakkoorden waar vaak winst, reclame, bescherming van producten, gebrek aan transparantie etc. een leidraad vormen. Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D Om de kwaliteit te beoordelen is het peilen naar de outcome en ervaringen van de patiënt bij behandelingen een belangrijk element dat meer en meer onderwerp zal worden van studie. Men spreekt dan van PROM (patient related outcome measurement) en PREM (patient related experience measurement). Ook ledengegevens over belangrijke gezondheidsdeterminanten zoals voeding, beweging, stress of slaap leveren erg belangrijke informatie op om gezondheidsbevordering en preventie op af te stemmen. Een CM-enquête bij een representatief staal van 3 297 Vlamingen leert ons dat 2 CM-Informatie 261 september 2015

IMA-studie Bevallen in België Analyse van de gegevens 2008-2012 Naïma Regueras (LCM-R&D), Joeri Guillaume (NVSM), Tonio Di Zinno (NVSM), Ann Ceupens (MLOZ) Intermutualistisch Agentschap Samenvatting Elk jaar vinden er meer dan 120.000 geboortes plaats in België, waarvan een vijfde met een keizersnede. Dit aandeel verschilt echter sterk tussen de materniteiten, soms ligt het aandeel in de ene materniteit driemaal hoger dan in de andere (van 11,1 % tot 30,4 %). Welke elementen kunnen een dergelijk verschil dan rechtvaardigen? Het Intermutualistische Agentschap (IMA) heeft in de eerste plaats geprobeerd om een relatie aan te tonen tussen het risicoprofiel van de toekomstige moeder en het type bevalling (vaginaal of via een keizersnede) door de individuele en longitudinale gegevens maximaal te benutten (exhaustieve gegevens voor de periode 2008-2012), maar dit leverde geen doorslaggevende resultaten op. Aan de andere kant blijkt uit de resultaten dat op zijn minst de materniteit, zo niet de individuele verstrekker, de hoofdrol lijkt te spelen bij de keuze van het type bevalling. Hoewel voor de meeste materniteiten het aandeel keizersneden nog steeds hoger is voor risicozwangerschappen, blijft dit sterk variëren tussen de instellingen en dit ondanks de poging om het profiel van de toekomstige moeders te homogeniseren. Dit alles is natuurlijk niet zonder gevolg voor de begroting van de ziekteverzekering en de portefeuille van de patiëntes. Volgens de factureringsgegevens van de Christelijke Mutualiteit, kost een verblijf voor een vaginale bevalling immers gemiddeld 3 673 euro (waarvan 2 695 euro ten laste van de ZIV) tegenover 4 705 euro (waarvan 3 360 euro ten laste van de ZIV) voor een bevalling via keizersnede. Sleutelwoorden: keizersnede, risicozwangerschap, kosten voor een bevalling, bevalling 1. Inleiding Elk jaar vinden er meer dan 120 000 geboortes plaats in België, die worden opgenomen in de factureringsgegevens van de verzekeringsinstellingen. De opvolging en het prijskaartje van deze gelukkige gebeurtenis vergen veel van ons gezondheidssysteem, aangezien eerst tijdens de hele zwangerschap en vervolgens bij de bevalling en de weken volgend op het ontslag uit het ziekenhuis, een aanzienlijk aantal zorgverstrekkers elkaar gaan opvolgen om de opvolging van moeder en kind te verzekeren. Het Intermutualistische Agentschap (IMA) is ongeveer twee jaar begonnen met een ambitieus project: een stand van zaken opmaken van de prenatale zorgen, de bevallingen en de postnatale zorgen in België. Dit project, dat de naam Geboortetraject kreeg, werd verdeeld in drie subprojecten waarop drie verschillende rapporten betrekking hebben: Prenatale zorgen in België in 2010 gepubliceerd in juni 2013 1, een rapport over de bevallingen gepubliceerd in juni 2014 en een derde rapport dat zal worden uitgebracht over postnatale zorgen. 1 Prenatale zorgen in België in 2010. Vergelijking met de resultaten 2005., IMA, juni 2013. CM-Informatie 261 september 2015 3

Het doel van dit artikel is de resultaten voor te stellen van dit tweede rapport dat zich hoofdzakelijk richt op de praktijk van de keizersnede in de verschillende materniteiten van het land. In België worden er immers aanzienlijke verschillen vastgesteld tussen de materniteiten. Deze resultaten worden vervolgens aangevuld met CM-gegevens over de kosten, voor de ziekteverzekering en de patiëntes, van een bevalling. 2. Gebruikte gegevens De resultaten vermeld in dit rapport zijn gebaseerd op de nationale gegevens over de vrouwen die in België zijn bevallen tussen 2008 en 2012. Deze gegevens werden door het IMA verzameld en geanalyseerd en omvatten 117 074 ziekenhuisbevallingen in 2008, 177 245 in 2009, 118 264 in 2010, 117 855 in 2011 en 117 575 in 2012 gefactureerd aan de verzekeringstellingen waarvoor de begin- en einddatum van het verblijf gekend waren. Deze bevallingen kunnen zowel zijn uitgevoerd door een gynaecoloog als door een vroedvrouw of door een arts, hoewel de grote meerderheid wordt geattesteerd door een gynaecoloog. Het onderscheid tussen een vaginale bevalling en een bevalling via keizersnede wordt gemaakt op basis van de nomenclatuurcode die op de dag van de bevalling wordt geattesteerd. De databases van het IMA bevatten, voor elke bevalling, het nummer van de instelling en van de verstrekker die de bevallingscode heeft geattesteerd. De individuele resultaten zijn dan ook op deze twee niveaus samengevoegd, om een idee te krijgen van de verschillen in het aandeel keizersneden tussen instellingen, maar ook tussen verstrekkers binnen eenzelfde ziekenhuis. Om de naleving van de privacywetgeving te garanderen, werden de RIZIV-nummers van de verstrekkers gecodeerd. De eerste versie van het IMA-rapport had uitsluitend betrekking op de gegevens gaande van 2008 tot 2011. Vervolgens werd het grotendeels bijgewerkt met de gegevens van 2012. De gegevens zijn afkomstig van de database DB HOSP 2 van het IMA betreffende de ziekenhuisopnames van personen die worden gedekt door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de jaren 2008 tot 2012. De intermutualistische gegevens bevatten immers gedetailleerde gegevens over het gebruik van de gezondheidszorg door de leden van zeven Belgische verzekeringsinstellingen, met uitzondering van rechthebbenden van internationale overeenkomsten. Personen die niet aangesloten zijn bij een van deze zeven verzekeringsinstellingen (mensen zonder papieren, Europese ambtenaren, Dienst voor de overzeese sociale zekerheid (DOSZ), DMH...) zijn dus niet opgenomen in de databases van het IMA. In 2010 was iets minder dan 1 % van de Belgische bevolking (0,97 %) bij geen enkel ziekenfonds aangesloten. Deze resultaten werden vervolgens aangevuld met CMgegevens over de kosten van een bevalling, voor de ziekteverzekering en de patiëntes. De resultaten hebben hier uitsluitend betrekking op vrouwen die zijn bevallen in 2012 en aangesloten zijn bij CM. De geanalyseerde kosten zijn alle geregistreerde kosten tussen de datum van opname in de materniteit en de dag van ontslag. 3. Doelstellingen van het IMA-rapport Het doel van het IMA-rapport was tweeledig: a) Een relatie proberen aan te tonen tussen het risicoprofiel van de toekomstige moeder en het type bevalling (vaginaal of via een keizersnede) door de individuele en longitudinale gegevens die bij het IMA beschikbaar zijn maximaal te benutten. b) Vervolgens de resultaten van deze volledige reeks 2008-2012 vergelijken met de conclusies van het IMA-rapport van 2005 in verband met het aandeel keizersneden 3 vastgesteld in 2002, in het bijzonder de laatste vaststelling: Er bestaan belangrijke geografische variaties in het percentage keizersneden.[ ] Voor deze vaststelling bestaat geen enkele verklarende factor. De meest geloofwaardige uitleg situeert zich niet op het vlak van de populatie, maar wel op het vlak van de ziekenhuizen [ ]. De redenen voor deze verschillende praktijk zouden later moeten onderzocht worden, bijvoorbeeld via een audit en/of een peer review. 4 Hoewel we beschikken over volledige gegevens over de bevallingen tijdens de periode 2008-2012 (gegevens gekoppeld aan een bepaalde medische anamnese van de toekomstige moeders), richten we onze analyse op de verkregen resultaten voor 2012 (om de leesbaarheid te garanderen). Indien nodig werd dit aangevuld met informatie over het aantal activiteiten per instelling en per verstrekker tijdens de periode 2008-2012. Hoewel het IMA zich in zijn rapport beperkt tot een loutere beschrijving van de vastgestelde situatie, bevat dit rapport een belangrijk nieuw element: de eenheid van waarneming is voortaan de instelling waarin de bevalling heeft plaatsgevonden en niet meer de provincie van de woonplaats van de moeder 2 Sinds 1 januari 2014 is deze database opgenomen in de structurele DB Gezondheidszorgen, die de longitudinale opvolging van het gebruik van gezondheidszorg van alle sociaal verzekerden sinds 1 januari 2014 vermeldt. Momenteel vermeldt de DB Gezondheidszorgen de reeks 2006-2013 3 Toevlucht tot de keizersnede in België: algemene evolutie en discrepanties, IMA, november 2005 4 Toevlucht tot de keizersnede in België: algemene evolutie en discrepanties, IMA, november 2005, p. 17, punt 6 4 CM-Informatie 261 september 2015

(zie rapport 2005 - gegevens 2002). Hoewel dit een belangrijke stap voorwaarts is, tonen de resultaten die in dit rapport worden voorgesteld aan dat, om de vastgestelde verschillen in het aandeel keizersneden te verklaren, de instelling als eenheid van waarneming ook op bepaalde belangrijke interpretatiebeperkingen stoot. De individuele verstrekker als eenheid van waarneming blijft immers de interessantste piste, maar hier worden we beperkt door de privacywetgeving. Op termijn en na validatie, zelfs aanvulling van deze gegevens met informatie aangebracht door de betreffende verstrekkers, heeft het IMA de ambitie de indicatoren per instelling te publiceren op basis van deze methodologie en de geboekte resultaten. Deze indicatoren zullen regelmatig worden bijgewerkt op zijn website IMA Atlas 5 om aan de professionals uit de sector, maar ook aan het grote publiek, een stabiele en krachtige informatiebron ter zake aan te bieden. 4. Structuur van de resultaten Het rapport van het IMA stelt het aandeel keizersneden per instelling voor dat is vastgesteld tijdens de periode 2008-2012. Deze ruwe gegevens aandeel keizersneden voor het jaartotaal van de bevallingen uitgevoerd in de materniteit worden vervolgens gekruist met de gegevens over het risicoprofiel van de toekomstige moeder en gegevens over het profiel van de instellingen en/of de verstrekkers. De cijfers zullen dus worden voorgesteld: 1. In functie van de persoonskenmerken van de rechthebbenden die bepalend zijn voor een risicozwangerschap zoals gedefinieerd door het rapport prenatale zorg van het KCE 6, criteria die het IMA trachtte te benaderen op basis van administratieve gegevens (leeftijd, rechthebbende verhoogde tegemoetkoming of niet) en chronisch gebruik van geneesmiddelen 7 (definitie ex ante van de risicozwangerschap); 2. In functie van bepaalde verstrekkingen geattesteerd op de dag van de bevalling, die een indicatie van een medisch probleem kunnen zijn bij de zwangerschap en/of de bevalling ( ex-post definitie van de risicozwangerschap); 3. In functie van het profiel van de instellingen en/of de individuele verstrekkers 8. In het algemeen zal enkel de recentste situatie (2012) worden besproken. Aangezien we voor sommige instellingen geen volledige reeks 2008-2012 hebben gevonden in onze gegevens (fusies van ziekenhuizen of vestigingen), hebben we derhalve de gegevens gegroepeerd over de gefusioneerde entiteit die gekend was op de recentste datum (of over de bestaande entiteit in 2012 waaraan we menen dat de verdwenen entiteit verbonden kan zijn). Door zo te werk te gaan, konden de resultaten van 100 materniteiten over de volledige periode van vijf jaar worden geanalyseerd. Omdat het totaal aantal materniteiten hoog was, zullen de belangrijkste tabellen uitsluitend de nationale resultaten vermelden. Dit wordt aangevuld met de resultaten voor die instellingen die zich boven- en onderaan de rangschikking bevinden. De volledige resultaten zijn beschikbaar in het rapport dat is gepubliceerd op de website van het Intermutualistisch Agentschap 9. 5. Globale resultaten voor de periode 2008-2012 De resultaten vermeld in tabel 1 rangschikken de ziekenhuizen in functie van het aantal bevallingen en geven ons een overzicht van de concentratie van de activiteit in bepaalde materniteiten. We merken op dat voor alle tabellen die in dit deel worden voorgesteld de kolom Algemeen totaal altijd het totaal aantal geregistreerde bevallingen voor elke instelling aangeeft. De volgende vaststellingen kunnen worden geformuleerd: a) De tien grootste materniteiten, in termen van aantal bevallingen, nemen 26 % van de geboortes voor hun rekening. Welke de 10 grootste en welke de 10 minst actieve materniteiten zijn, is een gegeven dat zeer stabiel is over de volledige periode. Hoewel alle geboortes die plaatsvonden in een van de tien materniteiten van Brussel niet uitsluitend betrekking hebben op Brusselse moeders, bevestigen de cijfers de demografische groei van de hoofdstad van de laatste jaren. Het aantal geboortes stijgt van 12 330 in 2008 naar 13 008 in 2012 (groei van 5,2 %). Vier Brusselse materniteiten staan in de top 10 van materniteiten met het hoogst aantal bevallingen. De tien Brusselse materniteiten vertegenwoordigden overigens 19,1 % van het totaal aantal bevallingen in 2012 tegenover 18 % in 2008. b) De tien minst actieve materniteiten vertegenwoordigen nauwelijks 2,5 % van de bevallingen. De helft van alle materniteiten nemen minder dan 25 % van de bevallingen voor hun rekening. 5 www.aim-ima.be 6 Nationale richtlijn prenatale zorg: Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Publication - KCE Reports 6B - Good Clinical Practice (GCP) - 2004 7 Cf. methodologie toegepast in Prenatale zorgen in België in 2010., IMA, juni 2013. 8 Deze analyses staan grotendeels in de bijlage van het rapport dat door het IMA is gepubliceerd. 9 http://www.nic-ima.be/en-route-vers-un-suivi-continu-du CM-Informatie 261 september 2015 5

Tabel 1: Aantal bevallingen per materniteit 2008-2012 (rangschikking op basis van het aantal bevallingen in 2012) 2008 2009 2010 2011 2012 2008-2012 Naam Algemeen totaal Algemeen totaal Algemeen totaal Algemeen totaal Algemeen totaal Aandeel van het ziekenhuis Gecumuleerd aandeel Algemeen totaal Gemiddeld aantal bevallingen per jaar Gemiddelde jaarlijkse evolutie 1 GASTHUISZUSTERS ANTWERPEN 4.544 4.736 4.874 4.979 5.134 4,4% 4,4% 24.267 4.853 3,1% 2 C.H.ST-VINCENT - STE-ELISABETH LIEGE 4.199 4.089 4.141 3.965 4.046 3,4% 7,8% 20.440 4.088-0,9% 3 Z.N.A. ANTWERPEN 3.047 3.071 3.291 3.334 3.308 2,8% 10,6% 16.051 3.210 2,1% 4 ASS.HOSP.BXL & SCHAERB. - CHU BRUGMANN 2.313 2.785 2.858 2.851 3.065 2,6% 13,2% 13.872 2.774 7,3% 5 C.H.I.R.E.C. 3.514 3.655 3.668 3.475 2.961 2,5% 15,7% 17.273 3.455-4,2% 6 CLINIQUE ND - REINE FABIOLA CHARLEROI 2.730 2.681 2.673 2.688 2.621 2,2% 18,0% 13.393 2.679-1,0% 7 C.H.U. SAINT PIERRE BRUXELLES 2.297 2.304 2.396 2.559 2.516 2,1% 20,1% 12.072 2.414 2,3% 8 AZ ST-LUCAS GENT 2.527 2.539 2.626 2.568 2.455 2,1% 22,2% 12.715 2.543-0,7% 9 U.Z. BRUSSEL - CAMPUS JETTE 2.081 2.171 2.146 2.216 2.253 1,9% 24,1% 10.867 2.173 2,0% 10 C.H.R. DE LA CITADELLE LIEGE 2.202 2.061 2.023 2.151 2.242 1,9% 26,0% 10.679 2.136 0,5% 91 ST. REMBERTZH TORHOUT 413 435 434 489 427 0,4% 97,5% 2.198 440 0,8% 92 AZ HEILIGE FAMILIE REET 483 438 398 401 419 0,4% 97,8% 2.139 428-3,5% 93 KLINIEK ST. AUGUSTINUS VEURNE 394 401 383 379 379 0,3% 98,2% 1.936 387-1,0% 94 CH DE TUBIZE-NIVELLES 470 398 373 351 376 0,3% 98,5% 1.968 394-5,4% 95 CLINIQUE LOUIS CATY BAUDOUR 581 495 391 384 369 0,3% 98,8% 2.220 444-10,7% 96 ST. NIKOLAUS HOSPITAL EUPEN 377 389 426 403 368 0,3% 99,1% 1.963 393-0,6% 97 A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE 381 341 307 354 314 0,3% 99,4% 1.697 339-4,7% 98 KLINIK ST JOSEF G O E SANKT-VITH 226 262 262 253 259 0,2% 99,6% 1.262 252 3,5% 99 CLINIQUE REINE ASTRID MALMEDY 252 229 240 244 224 0,2% 99,8% 1.189 238-2,9% 100 CENTRE DE SANTE DES FAGNES CHIMAY 113 135 192 208 206 0,2% 100,0% 854 171 16,2% Algemeen totaal 117.074 117.245 118.264 117.855 117.575 588.013 117.603 0,1% 6 CM-Informatie 261 september 2015

Tabel 2 vermeldt de evolutie, over de vijf betrokken jaren, van het aandeel keizersneden in de 20 materniteiten boven- en onderaan de rangschikking (de eerste tien en de laatste tien in termen van aandeel keizersneden). De voorlaatste kolom vermeldt het gemiddelde jaarlijkse groeipercentage van het aandeel keizersneden per materniteit. Zo kende bijvoorbeeld het UZ Antwerpen, door van 24,9 % in 2008 naar 30,4 % te gaan in 2012, een gemiddelde jaarlijkse stijging van het aandeel keizersneden van 5,1 % per jaar. Tabel 2: Aandeel bevallingen met een keizersnede per materniteit (2008-2012). Rangschikking op basis van het aandeel keizersneden in 2012. 2008 2009 2010 2011 2012 2008-2012 Naam Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Evolutie aantal keizersnedes Gemiddeld % keizersnedes 1 UZ ANTWERPEN - U.Z.A. 811 24,9% 766 29,4% 814 27,1% 712 28,9% 818 30,4% 5,1% 28,1% 2 CLINIQUE NOTRE DAME DE GRACE GOSSELIES 515 24,5% 507 26,0% 523 24,1% 512 29,1% 517 28,8% 4,2% 26,5% 3 CU ST LUC BRUXELLES 1.547 26,2% 1.549 25,8% 1.506 29,2% 1.548 27,6% 1.610 27,9% 1,6% 27,3% 4 C.H.ST-VINCENT - STE-ELISABETH LIEGE 4.199 28,0% 4.089 27,5% 4.141 28,5% 3.965 31,5% 4.046 27,8% -0,2% 28,6% 5 CLINIQUE LOUIS CATY BAUDOUR 581 21,2% 495 23,4% 391 22,5% 384 20,3% 369 27,1% 6,4% 22,7% 6 AZ K.U.L. 2.092 23,9% 2.153 25,5% 2.082 26,3% 2.118 25,9% 2.219 27,0% 3,1% 25,7% 7 C.H.R. DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE 546 20,9% 544 24,8% 533 21,4% 538 23,0% 519 26,4% 6,0% 23,3% 8 REGIONAAL ZIEKENHUIS ST TRUDO 601 27,8% 572 27,1% 600 29,0% 646 25,5% 682 26,4% -1,3% 27,1% 9 C.H.R. ST JOSEPH WARQUIGNIES MONS 1.123 26,2% 1.147 22,7% 1.117 24,1% 1.103 25,9% 1.036 25,1% -1,1% 24,8% 10 AZ GLORIEUX RONSE 584 19,0% 574 17,2% 561 21,7% 534 22,7% 551 25,0% 7,1% 21,1% 91 ALGEMENE KLINIEK ST. JAN BRUSSEL 2.233 15,0% 2.036 14,9% 2.124 17,0% 2.151 17,7% 2.208 16,2% 1,8% 16,2% 92 CLINIQUE STE-ANNE/ST-REMY BXL 990 16,2% 1.055 14,7% 1.133 15,3% 1.133 14,7% 1.638 16,0% -0,3% 15,4% 93 A.Z. ST. DIMPNA GEEL 840 16,8% 819 15,9% 879 15,4% 857 18,4% 857 16,0% -1,2% 16,5% 94 H. SERRUYS OOSTENDE 601 14,5% 605 12,1% 568 15,5% 614 14,2% 548 15,9% 2,3% 14,4% 95 HOPITAL DE LA MADELEINE ATH 907 13,6% 909 11,2% 939 17,1% 893 17,1% 845 15,5% 3,4% 14,9% 96 ST. JOZEFKLINIEK IZEGEM 598 16,6% 514 13,8% 576 14,4% 551 20,3% 583 15,4% -1,7% 16,1% 97 CH DE TUBIZE-NIVELLES 470 13,0% 398 16,1% 373 15,5% 351 14,8% 376 15,4% 4,4% 14,9% 98 REGIONAAL ZH JAN YPERMAN IEPER 1.068 15,4% 1.072 16,8% 1.120 16,5% 1.184 16,7% 1.117 15,0% -0,7% 16,1% 99 MARIA ZH NOORD-LIMBURG OVERPELT 806 16,1% 835 15,0% 880 16,5% 881 16,1% 857 12,7% -5,8% 15,3% 100 A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE 381 11,3% 341 14,1% 307 11,4% 354 12,7% 314 11,1% -0,3% 12,1% Algemeen totaal 117.074 19,9% 117.245 19,6% 118.264 20,1% 117.855 20,4% 117.575 20,3% 0,5% 20,0% * % keizersnedes CM-Informatie 261 september 2015 7

Twee algemene vaststellingen kunnen worden geformuleerd: 1. Het nationaal gemiddelde van het aandeel keizersneden (20,3 %) ligt meer dan 5 % boven het maximumaandeel 10 aanvaard door de WGO 11, 2. We stellen een zeer groot verschil tussen instellingen vast rond het gemiddeld aandeel keizersneden in België (een verschil van ongeveer 20 % in de betrokken vijf jaar). Dit aandeel keizersneden varieert tussen 30,4 % (meer dan 50 % boven het Belgisch gemiddelde) en 11,1 % (hetzij minder dan 2/3 van het nationaal gemiddelde). 12 Aanbeveling van de WGO over keizersneden in verhouding tot het totaal aantal verwachte geboortes 13 Vanwege het risico op misbruik van keizersneden, wordt deze indicator tegelijkertijd afgestemd op een aanvaardbaar minimum- en maximumniveau. Als het minimumniveau niet wordt bereikt, d.w.z. als minder dan 5 % van de bevallingen met een keizersnede gebeuren, kunnen we hieruit besluiten dat de vrouwen die een keizersnede nodig zouden hebben deze niet krijgen. De prioriteit zal zijn om het aanbod en de uitvoering van keizersneden op doordachte wijze te verbeteren. Als het maximumniveau van de keizersneden wordt overschreden, d.w.z. als meer dan 15 % van de bevallingen met een keizersnede gebeuren, kunnen we hieruit besluiten dat sommige keizersneden onnodig worden uitgevoerd. We moeten dus toezicht op lokaal niveau en in de diensten aanmoedigen om te voorkomen dat er onnodige keizersneden worden uitgevoerd. Welke elementen zouden dus dergelijke verschillen in het aandeel keizersneden tussen instellingen kunnen verklaren? Tabel 3, die het aandeel keizersneden in universitaire ziekenhuizen voorstelt, toont aan dat de academische aard van de instelling de resultaten niet lijkt te beïnvloeden. De verschillen in het aandeel keizersneden bij universitaire ziekenhuizen is ook groot (meer dan 30 % in het UZ Antwerpen tegenover 17,2 % in Erasmus te Brussel) en er is geen enkele homogene trend merkbaar (sommige ziekenhuizen zien hun aandeel keizersneden verminderen en anderen zien het toenemen). Het IMA rapport uit 2005 14 formuleerde de hypothese dat de resultaten op regionale basis ongetwijfeld de vastgestelde verschillen in de resultaten per instelling doen vervagen. Deze hypothese wordt bevestigd in tabel 4 die een overzicht geeft van de situatie in de Brusselse ziekenhuizen. Men stelt snel vast dat het verschil in het aandeel keizersneden ook groot is binnen de materniteiten in de hoofdstad. Bovendien ligt het aandeel keizersneden van sommige Brusselse materniteiten ver van het nationaal gemiddelde. Op basis van de informatie voorgesteld in tabellen 3 en 4 hierboven, evenals de kennis van de (in)formele netwerken tussen enerzijds het netwerk van de ULB / Iris en het UCLnetwerk anderzijds, zou een mogelijke verklaring van het intramurale verschil in het aandeel keizersneden in Brussel de plaats van opleiding van de verstrekker kunnen zijn. Een ander opvallend feit: uit tabel 5 blijkt dat de evoluties van het aandeel keizersneden in elke instelling vluchtiger zijn dan de evolutie van het nationaal gemiddelde. Hoewel deze laatste eerder stabiel blijft over de hele observatieperiode, is het aandeel keizersneden in het Gezondheidscentrum des Fagnes in Chimay tussen 2008 en 2012 toegenomen met 11 %. Het aandeel keizersneden in het Sint-Mariaziekenhuis Roos der Koningin in Halle is met 8,4 % verminderd om in 2012 een niveau te bereiken in de buurt van het nationaal gemiddelde. 10 Er zijn slechts vier materniteiten op 100 die in 2012 de norm van 15 % respecteren. Als we de resultaten over vijf jaar bekijken, slaagt alleen de materniteit van Knokke erin vijf opeenvolgende jaren onder de norm van 15 % te blijven. 11 Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l utilisation des services obstétricaux. UNICEF, WGO, UNFPA, oktober 1997 12 Het rapport 2013 - Patterns of Maternity Care in English NHS Hospitals Joint RCOG & LSTM report and recommendations suggereert dat no more than 20% variation between hospitals with similar case mix can be considered random. 13 'Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l utilisation des services obstétricaux. UNICEF, WGO, UNFPA, oktober 1997, p. 81 14 'Ibidem Pagina 17, punt 6: "Er bestaan belangrijke geografische variaties in het percentage keizersneden.[ ] De meest geloofwaardige uitleg situeert zich niet op het vlak van de populatie, maar wel op het vlak van de ziekenhuizen [ ]" 8 CM-Informatie 261 september 2015

Tabel 3: Aandeel keizersneden in de universitaire ziekenhuizen (2008-2012) 2008 2009 2010 2011 2012 2008-2012 Naam Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Evolutie aantal keizersnedes Gemiddeld % keizersnedes UZ ANTWERPEN - U.Z.A. 811 24,9% 766 29,4% 814 27,1% 712 28,9% 818 30,4% 5,1% 28,1% CU ST LUC BRUXELLES 1.547 26,2% 1.549 25,8% 1.506 29,2% 1.548 27,6% 1.610 27,9% 1,6% 27,3% AZ K.U.L. 2.092 23,9% 2.153 25,5% 2.082 26,3% 2.118 25,9% 2.219 27,0% 3,1% 25,7% U.Z. GENT 1.147 26,2% 1.168 20,6% 1.129 21,3% 1.049 23,2% 1.075 21,5% -4,9% 22,6% C.H.U. DU SART TILMAN LIEGE 1.002 22,1% 1.090 21,7% 1.172 23,3% 1.195 21,8% 1.206 20,5% -1,8% 21,9% U.Z. BRUSSEL - CAMPUS JETTE 2.081 19,5% 2.171 17,6% 2.146 19,0% 2.216 20,4% 2.253 20,2% 0,9% 19,4% CU DE BRUXELLES - HOPITAL ERASME 2.043 17,5% 2.029 14,8% 2.024 17,8% 1.882 16,5% 1.919 17,2% -0,3% 16,8% Algemeen totaal 117.074 19,9% 117.245 19,6% 118.264 20,1% 117.855 20,4% 117.575 20,3% 0,5% 20,0% Tabel 4: Aandeel keizersneden in de Brusselse ziekenhuizen (2008-2012) 2008 2009 2010 2011 2012 2008-2012 Naam Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Evolutie aantal keizersnedes Gemiddeld % keizersnedes CU ST LUC BRUXELLES 1.547 26,2% 1.549 25,8% 1.506 29,2% 1.548 27,6% 1.610 27,9% 1,6% 27,3% LES CLINIQUES DE L'EUROPE BXL 1.996 24,8% 2.158 24,2% 2.234 23,7% 2.120 25,5% 2.213 24,8% 0,0% 24,6% ASS.HOSP.BXL & SCHAERB. - CHU BRUGMANN 2.313 16,1% 2.785 19,0% 2.858 18,5% 2.851 19,9% 3.065 20,5% 6,2% 18,9% U.Z. BRUSSEL - CAMPUS JETTE 2.081 19,5% 2.171 17,6% 2.146 19,0% 2.216 20,4% 2.253 20,2% 0,9% 19,4% C.H.U. SAINT PIERRE BRUXELLES 2.297 17,5% 2.304 17,2% 2.396 18,8% 2.559 20,0% 2.516 19,5% 2,8% 18,6% C.H.I.R.E.C. 3.514 17,2% 3.655 17,8% 3.668 18,9% 3.475 19,1% 2.961 19,2% 2,7% 18,4% HOPITAUX D'IRIS SUD BXL 2.125 17,3% 2.189 16,2% 2.206 17,5% 2.161 18,2% 2.076 19,0% 2,5% 17,6% CU DE BRUXELLES - HOPITAL ERASME 2.043 17,5% 2.029 14,8% 2.024 17,8% 1.882 16,5% 1.919 17,2% -0,3% 16,8% ALGEMENE KLINIEK ST. JAN BRUSSEL 2.233 15,0% 2.036 14,9% 2.124 17,0% 2.151 17,7% 2.208 16,2% 1,8% 16,2% CLINIQUE STE-ANNE/ST-REMY BXL 990 16,2% 1.055 14,7% 1.133 15,3% 1.133 14,7% 1.638 16,0% -0,3% 15,4% Algemeen totaal 117.074 19,9% 117.245 19,6% 118.264 20,1% 117.855 20,4% 117.575 20,3% 0,5% 20,0% * % keizersnedes CM-Informatie 261 september 2015 9

Tabel 5: Evolutie 2008-2012 van het aandeel keizersneden per instelling 2008 2009 2010 2011 2012 2008-2012 Naam Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Alg. totaal % k* Evolutie aantal keizersnedes Gemiddeld % keizersnedes 1 CENTRE DE SANTE DES FAGNES CHIMAY 113 11,5% 135 23,7% 192 20,3% 208 15,4% 206 17,5% 11,0% 17,8% 2 AZ GLORIEUX RONSE 584 19,0% 574 17,2% 561 21,7% 534 22,7% 551 25,0% 7,1% 21,1% 3 STEDELIJK ZIEKENHUIS ROESELARE 984 13,0% 943 15,0% 935 16,1% 886 16,7% 911 17,0% 6,9% 15,5% 4 CLINIQUE LOUIS CATY BAUDOUR 581 21,2% 495 23,4% 391 22,5% 384 20,3% 369 27,1% 6,4% 22,7% 5 ASS.HOSP.BXL & SCHAERB. - CHU BRUGMANN 2313 16,1% 2785 19,0% 2858 18,5% 2851 19,9% 3065 20,5% 6,2% 18,9% 6 C.H.R. DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE 546 20,9% 544 24,8% 533 21,4% 538 23,0% 519 26,4% 6,0% 23,3% 7 A.Z. ALMA EEKLO 506 16,2% 554 18,6% 503 24,3% 571 18,9% 546 20,3% 5,8% 19,6% 8 C.H.R. DE LA HAUTE SENNE SOIGNIES 491 16,3% 485 19,6% 515 14,4% 507 24,1% 527 20,3% 5,7% 18,9% 9 UZ ANTWERPEN - U.Z.A. 811 24,9% 766 29,4% 814 27,1% 712 28,9% 818 30,4% 5,1% 28,1% 10 CH DE TIVOLI LA LOUVIERE 1151 14,2% 1226 16,3% 1175 16,7% 1202 17,4% 1132 17,4% 5,1% 16,4% 91 JESSAZIEKENHUIS HASSELT 2257 23,2% 2227 19,5% 2176 20,6% 2139 19,9% 2044 20,1% -3,5% 20,7% 92 ZIEKENHUIS OOST-LIMBURG GENK 1866 23,0% 1992 19,4% 1866 20,2% 1967 20,4% 1999 19,7% -3,9% 20,5% 93 ST. REMBERTZH TORHOUT 413 23,2% 435 20,9% 434 18,7% 489 23,5% 427 19,4% -4,4% 21,2% 94 A.Z. ST.-BLASIUS DENDERMONDE 955 19,9% 829 18,5% 883 20,5% 898 18,3% 813 16,6% -4,4% 18,8% 95 U.Z. GENT 1147 26,2% 1168 20,6% 1129 21,3% 1049 23,2% 1075 21,5% -4,9% 22,6% 96 AZ HEILIGE FAMILIE REET 483 24,4% 438 20,5% 398 22,4% 401 17,5% 419 19,8% -5,1% 21,0% 97 MARIA ZH NOORD-LIMBURG OVERPELT 806 16,1% 835 15,0% 880 16,5% 881 16,1% 857 12,7% -5,8% 15,3% 98 ST. JOZEFKLINIEK BORNEM 709 23,3% 699 22,3% 680 21,2% 661 19,4% 589 18,2% -6,0% 21,0% 99 KLINIK ST JOSEF G O E SANKT-VITH 226 27,0% 262 27,5% 262 22,5% 253 19,8% 259 20,8% -6,3% 23,5% 100 REG. ZH ST. MARIA - ROOS DER KONINGIN HALLE 813 31,7% 795 28,9% 827 21,9% 775 20,8% 756 22,4% -8,4% 25,2% Algemeen totaal 117.074 19,9% 117.245 19,6% 118.264 20,1% 117.855 20,4% 117.575 20,3% 0,5% 20,0% * % keizersnedes 10 CM-Informatie 261 september 2015

6. Grondige analyse van de resultaten 2012 Kunnen de verschillen in het aandeel keizersneden worden toegeschreven aan de evolutie van de risicofactoren in het patiëntenbestand van elke instelling? Zo niet, welke andere factoren zouden dan de verschillen in dit aandeel tussen de instellingen kunnen verklaren? In dit deel proberen we deze verschillen te verklaren door ze in verband te brengen met de sociodemografische kenmerken van de patiëntes, in het bijzonder de elementen die een risicozwangerschap kenmerken. Een risicozwangerschap wordt in het rapport van het IMA op twee verschillende manieren gedefinieerd: een risicozwangerschap ex ante en een definitie ex post. De definitie ex ante van de risicozwangerschap steunt op de huidige (of diegene uit het verleden) individuele gegevens van de patiënt: leeftijd, recht op verhoogde tegemoetkoming en comorbiditeit tijdens de zwangerschap 15 (gedefinieerd door het gebruik van bepaalde geneesmiddelencategorieën tijdens de zwangerschap). De ex post bepaling van de risicozwangerschap vindt plaats op het ogenblik van de bevalling zelf en wordt bepaald/gedefinieerd door de gynaecoloog door de attestering van de code 474526 Effectieve aanwezigheid in de verloskamer aan het einde van de weeën en op het ogenblik van de uitdrijving en ten laste neming van de pasgeborene, in geval van risicozwangerschap, op voorschrift van de verloskundige, van een geneesheer voor kindergeneeskunde, per pasgeborene. Vermits ze geactiveerd wordt door een practicus, zou deze ex post definitie van risicozwangerschap en eventueel frequenter aanleiding gevend tot een bevalling via keizersnede enerzijds beschouwd kunnen worden als relevanter vanuit medisch / pathologisch standpunt dan de ex ante bepaling van het begrip risicozwangerschap, slechts steunend op gegevens die niet rechtstreeks gelinkt zijn aan de zwangerschap, maar waarvan de criteria werden bepaald en gevalideerd door het KCE. Rekening houdend anderzijds met de positieve financiële impact voor de materniteit en/of de betrokken verstrekkers van de attestering van de code 474526, dient een eventuele hypothese van optimalisatie van de middelen via de attestering van deze code in het achterhoofd te worden gehouden. 16 Door de facturatiegegevens en klinische gegevens samen te brengen, spreekt het voor zich dat dit de interpretatie van deze resultaten structureel zou vergemakkelijken. Naast de bovenvermelde kenmerken gelinkt aan de patiënte of aan de bevalling (leeftijd, VT-statuut 17, aantal patiëntes ouder dan 40 jaar of jonger dan 16 jaar, aantal patiëntes met een comorbiditeit, aandeel risicozwangerschappen in het totaal van de uitgevoerde bevallingen, aantal attesteringen van code 474526 inschatting van een risicozwangerschap door de gynaecoloog), wordt eveneens de gemiddelde verblijfsduur globaal en per type bevalling weergegeven. Tabel 6, op de volgende bladzijde, omvat de resultaten uit 2012 van de 20 extreme materniteiten (de 10 boven- en 10 onderaan de rangschikking) in termen van brutoaandeel keizersneden met de verschillende opgesomde kenmerken. De verblijfsduur wordt hier berekend tussen de dag van de bevalling (en niet de datum van opname) en de datum van ontslag uit het ziekenhuis. Zo blijven patiëntes na een bevalling via vaginale weg gemiddeld 4,2 dagen in het ziekenhuis tegenover 6,2 voor een bevalling via keizersnede (4,6 dagen voor alle types bevallingen samen). Ook hier kunnen grote verschillen tussen instellingen worden opgemerkt. Met een gemiddeld verblijf van 6,3 dagen voor een bevalling via vaginale weg, situeert St-Vincent Ste-Elisabeth Luik zich ruim boven het nationaal gemiddelde, in tegenstelling tot CHU Ambroise Paré in Bergen met een gemiddeld van 3,2 dagen. Wat de bevallingen met een keizersnede betreft, is het verschil nog groter, bijvoorbeeld gaande van gemiddeld 10,8 dagen in het ziekenhuis Jan Yperman in Ieper tot gemiddeld 4,4 dagen in het ziekenhuiscentrum in Dinant. Anderzijds toont de tabel ons ook dat er, a priori, geen globale trend is die het verschil in aandeel keizersneden tussen de instellingen kan verklaren. De persoonlijke indicatoren verschillen sterk tussen de instellingen, behalve de gemiddelde leeftijd een natuurlijke biologische verklaring. 15 Cf. methodologie toegepast in Prenatale zorgen in België in 2010. Vergelijking met de resultaten 2005., IMA, juni 2013. In het bijzonder verstaan we onder chronische behandeling elk afgeleverd geneesmiddel dat over de volledige zwangerschap meer dan 90 DDD, hetzij 3 maanden behandeling, vertegenwoordigt. Om het onderscheid te maken tussen chronische diabetes en zwangerschapsdiabetes, onderzoeken we ook de eventuele aflevering van insuline in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap. 16 Een studie uit 1998 van de Onafhankelijke Ziekenfondsen gepubliceerd in Fax Medica maakte melding van een attestering van deze code in 96 % van de bevallingen via keizersnede en in 98 % van de bevallingen via vaginale weg in de CU Saint-Luc in Brussel, voor de leden van de Onafhankelijke Ziekenfondsen die er in 1996 waren bevallen (316 bevallingen). Conclusie van de auteurs: Omdat het om een medische interpretatie gaat, zou men moeten beschikken over de interpretatie van de verantwoordelijke artsen van de in aanmerking genomen materniteiten, die aan hun collega s zouden moeten uitleggen hoe het komt dat 90 % van de zwangerschappen die ze opvolgen medisch gezien risicozwangerschappen zijn. 17 In tegenstelling tot bij de gepensioneerde bevolking, is het VT-statuut (rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming) binnen de actieve bevolking een zeer goede proxy voor financiële kwetsbaarheid en een zwak sociaaleconomisch statuut. CM-Informatie 261 september 2015 11

Tabel 6: Bevallingen 2012 per instelling kenmerken van het patiëntenbestand en van de verblijven Aantal keizersnedes Aantal vaginale bevallingen Algemeen totaal % keizersnedes Gemiddelde leeftijd Naam % VT aantal - 16-jarigen aantal 40-plussers % comorbiditeit % risicozwangerschappen % attest code 474526 Gemiddelde verblijfsduur Mediane verblijfsduur Gemiddelde verblijfsduur vaginale bevalling Gemiddelde verblijfsduur keizersnede 1 UZ ANTWERPEN-U.Z.A. EDEGEM 249 569 818 30,4% 31,6 15,8% 2 22 9,4% 25,8% 30,2% 4,5 4 4,0 5,5 2 NOTRE DAME DE GRACE GOSSELIES 149 368 517 28,8% 28,4 26,7% 1 10 10,6% 35,2% 37,5% 4,7 4 4,4 5,2 3 CU ST-LUC BXL 449 1.161 1.610 27,9% 31,6 16,0% 0 74 11,7% 27,7% 53,9% 4,7 4 4,3 5,7 4 CH ST-VINCENT - STE-ELISABETH LIEGE-ROCOURT 1.124 2.922 4.046 27,8% 30,2 12,5% 0 95 16,6% 28,6% 45,1% 6,8 4 6,3 8,2 5 CLINIQUE LOUIS CATY BAUDOUR 100 269 369 27,1% 29,3 26,6% 0 12 7,6% 33,9% 30,9% 4,3 4 3,9 5,2 6 AZ K.U.L. LEUVEN 599 1.620 2.219 27,0% 31,0 10,0% 0 53 12,0% 22,7% 27,4% 4,5 4 4,0 6,1 7 CHR DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE 137 382 519 26,4% 29,0 25,6% 0 13 7,9% 32,9% 33,9% 4,5 4 4,1 5,7 8 REGIONAAL ZH ST-TRUDO SINT-TRUIDEN 180 502 682 26,4% 29,6 6,9% 0 10 7,2% 15,1% 33,9% 4,5 4 3,8 6,6 9 CHR ST-JOSEPH WARQUIGNIES MONS 260 775 1.036 25,1% 29,9 17,1% 2 24 8,6% 25,7% 35,7% 4,1 4 3,9 4,8 10 AZ GLORIEUX RONSE 138 413 551 25,0% 29,8 14,7% 0 18 4,5% 20,3% 35,4% 4,1 4 3,8 5,1 91 ALGEMENE KLINIEK ST-JAN BXL 357 1.851 2.208 16,2% 30,5 31,3% 0 68 5,2% 36,3% 26,6% 4,1 3 3,8 5,6 92 CLINIQUE STE-ANNE/ST-REMY BXL 262 1.376 1.638 16,0% 30,8 23,6% 0 52 7,6% 31,0% 37,8% 4,4 4 4,0 6,3 93 AZ ST-DIMPNA GEEL 137 720 857 16,0% 29,9 5,5% 0 9 7,4% 13,5% 45,5% 4,0 4 3,7 5,5 94 AZ HENRI SERRUYS OOSTENDE 87 461 548 15,9% 30,6 18,1% 0 9 4,0% 22,1% 29,2% 3,8 4 3,6 5,0 95 HOPITAL DE LA MADELEINE ATH 131 714 845 15,5% 29,4 11,6% 0 22 8,2% 20,7% 21,9% 3,7 4 3,5 4,9 96 ST-JOZEFKLINIEK IZEGEM 90 493 583 15,4% 29,1 3,4% 0 3 6,0% 9,8% 14,4% 4,6 4 4,4 5,7 97 CH DE TUBIZE-NIVELLES 58 318 376 15,4% 29,8 16,0% 0 7 10,4% 24,5% 30,9% 4,5 4 4,2 6,2 98 REGIONAAL ZH JAN YPERMAN IEPER 168 947 1.117 15,0% 28,9 5,2% 0 10 5,5% 10,9% 23,2% 5,6 4 4,8 10,8 99 MARIA ZH NOORD-LIMBURG OVERPELT 109 748 857 12,7% 29,4 6,1% 0 13 4,0% 11,2% 18,6% 3,8 4 3,6 5,3 100 A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE-HEIST 35 279 314 11,1% 29,9 7,3% 0 5 4,1% 12,7% 19,1% 5,0 5 4,8 7,1 Algemeen totaal 23.857 93.711 117.575 20,3% 30,2 15,9% 36 2.689 8,0% 24,2% 32,3% 4,6 4 4,2 6,2 12 CM-Informatie 261 september 2015

Voor elke instelling met een patiëntenbestand met een specifiek kenmerk en een hoog of laag aandeel keizersneden, vindt men een instelling met een aandeel keizersneden in de andere richting, maar met een patiëntenbestand met hetzelfde kenmerk: Hoge gemiddelde leeftijd: UZ Antwerpen (30,4 % keizersneden) en St-Luc in Brussel (27,9 %) versus Clinique Ste-Anne / St-Remi in Brussel (16 %) Hoog % VT: Notre Dame de Grâce Gosselies (28,8 % keizersneden) en de Clinique Louis Caty in Baudour (27,1 %) versus Algemene Kliniek St-Jan in Brussel (16,2 %) en de clinique Ste-Anne / St-Remi Bruxelles (16 %) Hoog % comorbiditeit: St-Vincent Ste-Elisabeth Luik (27,8 %) en Notre-Dame de Grâce Gosselies (28,8 % ) versus CH Tubize-Nivelles (15,4 %) Attestering van code 474526: de ziekenhuizen bovenaan de rangschikking attesteren deze code meer. Sommige ziekenhuizen onderaan de rangschikking (laag aandeel keizersneden) attesteren deze code ook vaak (clinique Ste- Anna / St-Remi Bruxelles of AZ St.- Dimpna Geel). De hierna volgende grafieken geven een duidelijk beeld van het ontbreken van een relatie tussen deze variabelen en het aandeel vastgestelde keizersneden per instelling. Uit figuur 5 blijkt een zwakke positieve relatie tussen het aandeel keizersneden en het aandeel attesteringen van code 474526. Bij een vergelijkbaar aandeel attesteringen, kan het aandeel keizersneden echter variëren van het enkelvoudige tot het tweevoudige (bijvoorbeeld: voor ziekenhuizen die in ongeveer 30 % van de gevallen code 474526 attesteren, schommelt het aandeel keizersnedes tussen 15 % en meer dan 30 %). Hoog globaal % van patiëntenbestand met risicozwangerschap: Notre Dame de Grâce Gosselies (28,8 %) en de Clinique Louis Caty in Baudour (27,1 %) versus de clinique Ste-Anne / St-Remi Bruxelles (16 %) Figuur 1: Percentage keizersneden en gemiddelde leeftijd 33 Prestatiejaar 2012 alle materniteiten 32 Gemiddelde leeftijd 31 30 29 28 27 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Aandeel keizersnedes CM-Informatie 261 september 2015 13

Figuur 2: Percentage keizersneden en rechthebbenden van de verhoogde tegemoetkoming 50% Prestatiejaar 2012 alle instellingen 45% 40% 35% % vrouwen met VT 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Aandeel keizersnedes Figuur 3: Percentage keizersneden en comorbiditeit 18% Prestatiejaar 2012 alle materniteiten 16% 14% % vrouwen met comorbiditeit 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Aandeel keizersnedes 14 CM-Informatie 261 september 2015

Figuur 4: Aandeel keizersneden en risicozwangerschappen 60% 50% % risicozwangerschappen 40% 30% 20% 10% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Aandeel keizersnedes Figuur 5: Aandeel keizersneden en attesteringen van de code 474526 70% 60% % attesten met code 474526 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Aandeel keizersnedes CM-Informatie 261 september 2015 15

7. Vergelijking van het aandeel keizersneden voor homogene patiëntengroepen In het vorige deel hebben we het globaal aandeel keizersneden per instelling geanalyseerd, d.w.z. het aandeel keizersneden voor alle bevallingen uitgevoerd in elke materniteit. Vervolgens hebben we getracht de vastgestelde verschillen te verklaren door ze in verband te brengen met de kenmerken van het patiëntenbestand van elke instelling zonder dat hieruit een eenduidige conclusie kon worden getrokken. In dit deel zijn we een stap verder gegaan en hebben we het aandeel keizersneden berekend voor twee homogene(re) patiëntengroepen binnen elke instelling. De tabellen 7 en 8 geven respectievelijk het aandeel keizersneden in elke materniteit weer die zich boven- en onderaan de rangschikking bevinden voor enerzijds de vrouwen die een normale zwangerschap doorlopen hebben (tabel 7) en anderzijds voor vrouwen met een risicozwangerschap, steunend op de definitie ex ante (tabel 8). Als het verschil in het aandeel keizersneden tussen instellingen hoofdzakelijk te wijten is aan de kenmerken van het behandelde patiëntenbestand, zou een maximale homogenisering hiervan in termen van (pseudo-)klinische / epidemiologische kenmerken moeten leiden tot een homogenisering van het aandeel keizersneden per instelling. We zien dat vijf materniteiten binnen de top 10 van tabel 7 (normale zwangerschappen) terugkomen in de top 10 van tabel 8 (risicozwangerschappen): UZ Antwerpen, CU St- Luc, St-Vincent Ste-Elisabeth Liège, AZ KULeuven en ZH St.- Trudo. Het percentage keizersneden in deze ziekenhuizen is dus hoog, zowel voor de risicozwangerschappen als voor de zwangerschappen die als normaal worden beschouwd. Het ex ante risicoprofiel lijkt de manier waarop de bevalling zal plaatsvinden dus niet buitensporig te beïnvloeden. Merk ook op dat over het algemeen de facturering van de code 474526 niet fundamenteel verschilt in functie van een normale zwangerschap (30,9 %) of een risicozwangerschap (36,5 %), hoewel figuur 5 echter op een lichte correlatie lijkt te wijzen. En vooral ook: ziekenhuizen die veel vaker dan het nationaal gemiddelde deze code attesteren, doen dit blijkbaar systematisch ongeacht of het normale of risicozwangerschappen betreft, met of zonder hoog aandeel keizersneden (UZ Gent, Europa ziekenhuizen in Brussel, St-Vincent Ste-Elisabeth Liège, CU St-Luc in Brussel, CHU Brugmann, CHU Charleroi ). gegevens beschikt, is het niet in staat een eenduidig antwoord hierop te geven. Vandaar de noodzaak tot overleg met alle betrokken actoren. Uit de bovenstaande resultaten blijkt dus dat op zijn minst de materniteit, zo niet de individuele verstrekker, de hoofdrol lijkt te spelen bij de keuze van het type bevalling. Hoewel voor de meeste materniteiten het aandeel keizersneden nog steeds hoger is voor risicozwangerschappen, blijft dit sterk variëren tussen de instellingen en dit ondanks onze poging tot homogenisering. Voor de groep normale zwangerschappen, varieert het aandeel keizersneden van 29,9 % tot 9,9 %. In de groep risicozwangerschappen is het verschil nog groter, aangezien het aandeel keizersneden voor 2012 tussen 36,5 % en 11,4 % ligt. 8. Effecten van de individuele verstrekker? De vorige onderdelen hebben aangetoond dat er, a priori, geen significante link bestaat tussen het vastgesteld aandeel keizersneden en de in aanmerking genomen kenmerken van de patiëntes. De keuze van de materniteit, zelfs van de individuele verstrekker, lijkt dus een bepalende rol te spelen bij de keuze van het type bevalling. Figuur 6 omvat voor de 20 materniteiten met het hoogste aantal bevallingen de minimum- en maximumwaarden evenals de kwartielen 25 en 75, het gemiddelde en de mediaan van het aandeel keizersneden. Merk op dat, voor elke materniteit, alleen de verstrekkers in aanmerking werden genomen die in 2012 meer dan 50 bevallingen hebben geattesteerd. Deze laatste figuur toont ons dat het intramurale verschil in het aandeel keizersneden ook groot is, wat dus onze intuïtie lijkt te bevestigen: niet alleen de keuze van de instelling beïnvloedt het type bevalling, maar ook (en misschien op een meer significante wijze) de keuze van de verstrekker. De grondige analyse van de resultaten per individuele verstrekker stoot hier echter op de beperkingen vastgelegd door de privacywetgeving. Weerspiegelt het attesteren van de code 474526 dus correct het risicoprofiel van de patiënte of vormt het een onderdeel van het factureringsbeleid van het ziekenhuis/de verstrekker? Is dit een veiligheidselement in het kader van eventuele juridische procedures? Houdt het verband met clausules binnen de beroepsverzekeringen? Vermits het IMA niet over klinische 16 CM-Informatie 261 september 2015

Tabel 7: Bevallingen na een normale zwangerschap kenmerken van het patiëntenbestand (2012) rangschikking uitgevoerd op basis van het aandeel keizersneden Aantal keizersnedes Aantal vaginale bevallingen Algemeen totaal % keizersnedes Gemiddelde leeftijd % attest code 474526 Gemiddelde verblijfsduur Mediane verblijfsduur Gemiddelde verblijfsduur vaginale bevalling Gemiddelde verblijfsduur keizersnede Naam 1 NOTRE DAME DE GRACE GOSSELIES 100 235 335 29,9% 28,7 37,9% 4,7 4,0 4,5 5,1 2 UZ ANTWERPEN-U.Z.A. EDEGEM 172 435 607 28,3% 30,2 29,2% 4,3 5,0 3,9 5,4 3 CHR DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE 95 253 348 27,3% 28,3 32,8% 4,5 4,0 4,0 5,7 4 CLINIQUE LOUIS CATY BAUDOUR 64 180 244 26,2% 29,2 31,6% 4,2 4,0 4,0 4,8 5 CHR DE LA CITADELLE LIEGE 312 897 1.209 25,8% 29,9 46,3% 4,8 4,0 4,6 5,2 6 CH ST-VINCENT - STE-ELISABETH LIEGE-ROCOURT 744 2.145 2.889 25,8% 29,9 43,5% 6,8 4,0 6,4 8,0 7 REGIONAAL ZH ST-TRUDO SINT-TRUIDEN 148 431 579 25,6% 29,6 32,0% 4,6 4,0 3,8 7,0 8 ST-FRANCISCUSZH HEUSDEN-ZOLDER 182 532 714 25,5% 29,3 23,9% 4,2 4,0 3,9 5,0 9 AZ K.U.L. LEUVEN 437 1.279 1.716 25,5% 30,7 26,6% 4,4 4,0 3,8 6,1 10 CU ST-LUC BXL 292 872 1.164 25,1% 31,3 50,5% 4,6 4,0 4,5 4,9 91 CLINIQUE STE-ELISABETH NAMUR 198 1.090 1.288 15,4% 30,2 33,5% 4,4 4,0 4,3 5,3 92 AZ ST-BLASIUS DENDERMONDE 106 587 693 15,3% 29,5 30,6% 4,0 4,0 3,8 5,4 93 CH DU BOIS DE L'ABBAYE ET DE HESBAYE SERAING 111 616 727 15,3% 29,0 26,8% 4,0 4,0 3,8 4,8 94 ST-JOZEFKLINIEK IZEGEM 80 446 526 15,2% 29,3 14,1% 4,6 4,0 4,4 5,7 95 AZ HENRI SERRUYS OOSTENDE 64 363 427 15,0% 29,3 28,6% 3,9 4,0 3,7 5,0 96 CH DE TIVOLI LA LOUVIERE 110 625 735 15,0% 29,6 21,4% 4,8 4,0 4,5 6,9 97 HOPITAL DE LA MADELEINE ATH 100 570 670 14,9% 29,7 20,9% 3,7 4,0 3,5 5,0 98 CH DE TUBIZE-NIVELLES 40 244 284 14,1% 30,1 28,2% 4,5 4,0 4,1 6,6 99 MARIA ZH NOORD-LIMBURG OVERPELT 90 671 761 11,8% 29,4 17,2% 3,8 4,0 3,7 5,2 100 A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE-HEIST 27 247 274 9,9% 29,6 16,8% 5,1 5,0 4,8 7,3 Algemeen totaal 17.361 71.805 89.166 19,5% 29,9 30,9% 4,5 4,0 4,2 6,0 CM-Informatie 261 september 2015 17