AANVRAAGFORMULIER VERGOEDING LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2012-2013 1. Gegevens van de aanvrager(s) Naam ouder(s)/verzorger(s) Woonplaats (ouders) Mobiele nummer (ouders) De door u verstrekte gegevens op dit aanvraagformulier worden door de gemeente Hof van Twente opgenomen in een geautomatiseerd systeem dat wordt gebruikt bij de organisatie van het vervoer. 2. Gegevens van de leerling Burger servicenummer BSN Voornamen Voorvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Leeftijd op peildatum 1 augustus jonger dan 9 jaar 9 jaar of ouder 2012 Geslacht man vrouw Straatnaam Huisnummer Huisletter/huisnummertoevoeging Woonplaats 3. Gegevens van de school Ga verder met: Welk soort onderwijs biedt de school Basisonderwijs (3.1) aan Speciaal basisonderwijs (3.2) Speciaal onderwijs (3.3) Voortgezet speciaal onderwijs (3.3) Voortgezet onderwijs (3.4) Speciaal onderwijs voor jonge risico kinderen (3.5) 1
3.1 basisonderwijs (U dient een IB-60 formulier aan te vragen bij belastingdienst over het jaar 2010 van beide ouders/verzorgers. Indien u geen IB-60 formulier inlevert van beide partners, gaan wij ervanuit dat uw inkomen gelijk of hoger is dan het vastgestelde normbedrag). Zodra uw kind 9 jaar is, ontvangt u een vergoeding op basis van het openbaar vervoer, tenzij een andere wijze van vervoer voor de gemeente goedkoper is. Al Ummah Enschede De Triangel Hengelo Overig Afstand tussen woning en school kilometer Het gecorrigeerd verzamelinkomen over het jaar 2010 bedraagt: U dient het gecorrigeerde verzamelinkomen over het jaar 2010 tevens aan te tonen middels een IB-60 formulier. Deze kunt u opvragen bij de belastingdienst. Ieder schooljaar worden de bedragen leerlingenvervoer landelijk vastgesteld. De bedragen leerlingenvervoer betreffen: de drempelbijdrage art. 23 verordening leerlingenvervoer Hof van Twente, en de draagkrachtafhankelijke eigen bijdrage art. 24 verordening leerlingenvervoer Hof van Twente. Daarnaast wordt de kilometervergoeding landelijk vastgesteld. Artikel 24 wordt in rekening gebracht indien de afstand woning-school meer bedraagt dan 20 kilometer en de leerling het regulier basisonderwijs bezoekt. Als de gevraagde informatie niet wordt geleverd, onjuist of onvolledig is, dan wordt de maximale eigen bijdrage vastgesteld. Pas na ontvangst van de juiste en volledige informatie komt die opgelegde eigen bijdrage te vervallen of wordt verlaagd. Indien de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het eigen vervoer kan reizen, dan is er geen eigen bijdrage verschuldigd. De afstand die voor vergoeding in aanmerking komt heeft maximaal betrekking op de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de verlangde godsdienstige of levensbeschouwelijke richting. Ga verder naar onderdeel 4 3.2 speciaal basisonderwijs (U dient een IB-60 formulier aan te vragen bij belastingdienst over het jaar 2010 van beide ouders/verzorgers. Indien u geen IB-60 formulier inlevert van beide partners, gaan wij ervanuit dat uw inkomen gelijk of hoger is dan het vastgestelde normbedrag). Zodra uw kind 9 jaar is, ontvangt u een vergoeding op basis van het openbaar vervoer, tenzij een andere wijze van vervoer voor de gemeente goedkoper is. scholengemeenschap De Beijaert, locatie Elsbeekweg Hengelo scholengemeenschap De Beijaert, locatie Schützstraat Hengelo Diekmaatschool Neede De Stiepel Hengelo Elimschool Rijssen Ga verder naar onderdeel 4 2
3.3 (voortgezet) speciaal onderwijs Cluster 1: visueel gehandicapten Bartiméus Lochem Cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten Prof. Dr. H.C. Huizingschool Enschede Het Maatman Enschede Cluster 3: verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen Het Iemenschoer, Ruysdaalstraat 49 Hengelo Het Korhoen, Korhoenstraat 2 Hengelo De Leeuwerikschool Neede Het Roessingh Enschede Schutte s Bosschool Enschede Cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen/psychiatrische problematiek De Kapstok, Tuindorpstraat 132 Hengelo De Kapstok, Esrein 27 Hengelo Onder de Kap, Krabbenbosweg Hengelo Onder de Kap, Idastraat 14a Hengelo Onder de Kap, Sportlaan Driene 8-10 Hengelo Klein Borculo Borculo Het Mozaïek, Beverdamlaan Almelo Het Mozaïek, Cesar Franckstraat Almelo Het Mozaïek, Weusthagstraat 3 Hengelo Het Mozaïek, Sportlaan Driene 8 Hengelo De Passage Almelo (indien locatie anders is dan vermeld op het aanvraagformulier, dan s.v.p. hier aangeven) 3
3.4 voortgezet onderwijs (alleen invullen indien de leerling niet of niet zelfstandig met openbaar vervoer kan reizen) Hierbij moet u een schriftelijke verklaring van de specialist inleveren. De specialist moet hierbij aangeven wat de beperking van de leerling precies inhoud, en de prognose aangeven van herstel. Daarnaast kan de leerling worden opgeroepen door een onafhankelijke arts die voor de gemeente gaat toetsen of de leerling voor leerlingenvervoer in aanmerking komt. Bij regulier voortgezet onderwijs wordt er gereden op tijden volgens schoolplan. D.w.z. dat de begin- en eindtijd van de school worden aangehouden. Uw kind kan mee in het reguliere collectieve aangepaste vervoer. 3.5 speciaal onderwijs voor jonge risico kinderen De Zevensprong Hengelo De Zevensprong, locatie Tesinkweide Boekelo MFC t Hoolt/Ambiq, Anna van Reynvaanweg 52 Hengelo 4. Aanvullende schoolgegevens (alleen in te vullen als onderwijssoort basisonderwijs of speciaal basisonderwijs is) Is de school voor de leerling de dichtstbijzijnde toegankelijke school? ja nee Waarom niet? godsdienstige of levensbeschouwelijke richting anders, namelijk: Welke levensbeschouwelijke richting heeft de school? Heeft u overwegende bezwaren tegen de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting dan wel de openbare school van alle dichterbij gelegen toegankelijke scholen voor uw kind? ja (u dient de overwegende bezwaren schriftelijk in te dienen) nee 5. Vervoer Leerlingenvervoer houdt in het vervoer van woning naar school en terug. Onder woning wordt verstaan: de plaats waar uw kind structureel en feitelijk verblijft. Vervoer naar de Buitenschoolse Opvang (BSO), valt niet onder de Verordening leerlingenvervoer. Voor het vervoer naar de BSO of een oppasadres bent u als ouder(s)/verzorger(s) zelf verantwoordelijk. Gewenste datum ingang vervoersvoorziening (=1 e schooldag van dit schooljaar) (een vergoeding kan niet met terugwerkende kracht aan u worden verstrekt) Wanneer moet uw kind vervoerd worden dagelijks een aantal dagen, namelijk aanvang- en eindtijd school weekend- en vakantievervoer de noodzakelijke kosten verbonden aan het weekend- en vakantievervoer worden slechts vergoed indien de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Indien er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. stage vervoer (wordt alleen vergoed indien dit in opdracht van school is. S.v.p. invullen op blad 3) Tevens dient de stagebegeleider(ster) van school een schrijven in te dienen met daarin het adres en de uren van de stage. Bij de aanvraag voor stagevervoer dient u van de stagebegeleider van school een schrijven in te dienen. De stagebegeleider moet in dit schrijven aangeven waar uw kind exact stage gaat lopen, voor welke termijn en op welke tijden. 4
stage stage Tijden stage a. Openbaar vervoer: kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? Let op! Wijziging bij het aanvragen openbaar vervoer: ja, (ga door met vraag 6). Vanaf 2012 heeft u voor het aanvragen van leerlingenvervoer, in de vorm van openbaar vervoer, een Persoonlijke OV-chipkaart nodig. Zie voor meer informatie de begeleidende brief. Conform verordening vergoedt de gemeente alleen de goedkoopst mogelijke wijze van openbaar vervoer. ja, maar openbaar vervoer ontbreekt ja, maar de leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer (enkele reis), meer dan 1½ uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig (ouders/verzorgers moeten zelf zorgen voor begeleiding) nee, vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke beperking nee, vanwege b. Eigen vervoer Kan de leerling met eigen vervoer naar school reizen? ja, de leerling kan op de fiets naar school ja, de leerling kan op de bromfiets naar school ja, de leerling wordt door de ouders met eigen vervoer gebracht (het eigen vervoer wordt vergoed op basis van een kilometervergoeding. De afstand wordt gemeten langs de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Indien u aangeeft uw kind zelf te vervoeren, betekent dit echter niet dat deze vergoeding automatisch verstrekt wordt. In de overweging wordt ook meegenomen of er geen goedkopere wijze van vervoer mogelijk is) nee, de leerling kan niet met eigen vervoer c. Aangepast vervoer (taxi of taxibus) Aangepast vervoer is voor de leerling noodzakelijk op grond van onderstaande reden(en): de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke beperking van de leerling vereist aangepast vervoer. De leerling heeft wel/geen rolstoel. Deze is wel/niet inklapbaar. reistijd met openbaar vervoer naar school of terug bedraagt meer dan 1½ uur en kan met aangepast vervoer met minimaal de helft teruggebracht worden. openbaar vervoer ontbreekt. (bijgevoegd vervoersadvies moet ingevuld worden door de school. De school moet het formulier voorzien van een handtekening en stempel (of een eigen formulier gebruiken). Bij het versturen van de aanvraag, dient u het vervoersbewijs mee te sturen. Bij een nieuwe aanvraag aan het begin van ieder schooljaar (augustus/september), stuurt de gemeente het vervoersadvies rechtstreeks naar school en hoeft u zelf geen actie te ondernemen. Indien u een aanvraag indient in de loop van het schooljaar, sturen wij u een vervoersadvies mee en kunt u de directie van school vragen deze in te vullen). 6. Het inkomen Indien bij onderwijssoort sprake is van basisonderwijs (3.1) of speciaal basisonderwijs (3.2) dient u inkomensgegevens te overleggen. (U dient een IB-60 formulier aan te vragen bij belastingdienst over het jaar 2010 van beide ouders/verzorgers. Indien u dit verzuimt, wordt het drempelbedrag in rekening gebracht) Uw inkomsten Inkomsten partner 5
7. Toelichting Zijn er opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen. Indien uw kind elders moet worden afgezet (ander woonadres) dan dient u dit hieronder te vermelden (dagen waarop en adres vermelden). 8. Ondertekening Datum Plaats Handtekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Hof van Twente toestemming de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk te verstrekken aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Verder verklaart u hiermee het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Aanvrager is op de hoogte van het gestelde in de Verordening leerlingenvervoer Hof van Twente. Let op! Als u het aanvraagformulier niet ondertekent, wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen. U kunt het ingevulde formulier opsturen naar: (postzegel is niet nodig) Gemeente Hof van Twente Afdeling Publiekszaken Antwoordnummer 233 7470 VB Goor 6