Patiënten Intake Formulier Naam Adres Postcode/Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer E-mailadres Beroep Lengte Gewicht : U bent ons aangeraden door: Familie geschiedenis/medisch Leeftijd Vader :.. Allergieën: Leeftijd Moeder: Allergieën: Leeftijd Broer(s) : Allergieën :. Leeftijd Zus(sen) : Allergieën :. Er is in de familie sprake van: Astma :.. Diabetes:. Kanker : Longziekten : Artritus : Hartziekten : Psychische aandoeningen: Andere aandoeningen : 1
Medische voorgeschiedenis patient (operaties, tandheelkundige behandeling, blessures, psychische aandoeningen, trauma s Persoonlijke geschiedenis Wat is uw belangrijkste klacht? Sinds wanneer heeft u deze klacht? :. Wat is volgens u de oorzaak van deze klacht? : Beschrijf deze klacht zo volledig mogelijk (locatie, tijdstip, tijdsduur, intensiteit, enz.) Bent u bekend met anafylaxie? JA / NEE* Zoja, voor welke stoffen? Welke inentingen heeft u gehad Hoe waren de reacties op de inentingen? Bent u zwanger JA / NEE* Laatste menstruatieperiode :. Verloop (eventuele) zwangerschappen 2
Heeft u een pacemaker JA / NEE* Sinds wanneer :... Welke kinderziekten u heeft gehad: Mazelen / Waterpokken / Rode Hond* Welke andere ziekten als kind? Rookt u JA / NEE* Hoeveel per dag?. Drinkt u koffie JA / NEE* Hoeveel per dag? Drinkt u alcohol JA / NEE* Hoeveel per dag? Gebruikt(e) u drugs JA / NEE* Zoja, welke? Gebruikt(e) u medicijnen JA / NEE* Zoja welke en sinds/tot wanneer Gebruikt u vitaminen JA /NEE* Zo ja, welke? Hoe vaak doet u aan sport? Welke hobby s heeft u? Heeft u ongevallen gehad (auto ongeluk, gevallen, enz) Zoja, wanneer? Heeft u rugproblemen (gehad) / welke en wanneer? 3
Bent u ooit naar een chiropractor / manuele therapeut geweest en wanneer? Zijn er de laatste 2 jaar röntgenfoto s van u gemaakt JA /NEE* van welk lichaamsdeel.. Bent u ooit geopereerd JA /NEE* wanneer en waaraan Welke allergieën heeft u laten vaststellen door een arts? Welke allergieën heeft u zelf ontdekt of vermoed u dat u heeft Wat zijn uw bevindingen van uw laatste lichamelijke onderzoek? Indien u last heeft van overmatige vermoeidheid, kunt u beschrijven hoe dit voelt en op welk tijdstip van de dag of nacht u deze symptomen ervaart? Beschrijf ook of u deze klachten dagelijks voelt of af en toe? Is het u opgevallen onder welke omstandigheden de verschijnselen optreden? Bent u van mening dat u onder veel spanning staat of dat een situatie u veel energie kost? JA / NEE* Zoja omschrijf deze situatie Kunt u zich moeilijk concentreren, lijdt u aan vergeetachtigheid of heeft u geheugenproblemen? 4
Vrouwen: Ervaar(de) u pijn of ongemak (lichamelijk en emotioneel) voor, tijdens of na de menstruatieperiode* (graag ook aangeven of u wellicht een week per maand deze veranderingen voelt als u reeds in menopauze bent of een gynaecologische operatie heeft ondergaan) Wilt u op onderstaande figuren invullen waar u de klachten voelt? Wilt u teven in ROOD littekens aangeven (ook kleine of oude die niet meer te zien zijn). 5
NAET Symptomen formulier ** 1 Verstrooidheid O 27 Snel blauwe plekken O 2 Abnormale haargroei O 28 Brandende jeukende anus O 3 Acne O 29 Brandende voeten O 4 Behoefte aan roken O 30 Beslagen tong O 5 Behoefte aan suiker O 31 Koud zweet O 6 Behoefte aan alcohol O 32 Vaak verkouden of griep O 7 Behoefte aan drugs O 33 Colitis (ontstoken darm) O 8 Medicijnenverslaving O 34 Darmgassen O 9 Allergie voor medicijnen O 35 Obsessief gedrag O 10 Tijdelijk geheugenverlies O 36 Constipatie (darmverstopping) O 11 Geheugenverlies O 37 Hoest O 12 Overmatige eetlust O 38 Dauwworm O 13 Slechte eetlust O 39 Zin in specerijen O 14 Gezwollen gewrichten O 40 Zin in zout O 15 Astma-luchtwegen O 41 Zin in zoet O 16 Kortademigheid-hart O 42 Zin in zuur O 17 Zwemmerseczeem O 43 Zin in uien en bananen O 18 Slechte adem O 44 Zin in bitter O 19 Wazig zien O 45 Slecht helende wonden O 20 Buikklachten O 46 Haarroos O 21 Wazig gevoel in het hoofd O 47 Minder zin in sex O 22 Pijn in de borst O 48 Depressieve gevoelens O 23 Gezwollen borsten O 49 Diabetes O 24 Knobbel(s) in borst(en) O 50 Diarree O 25 Bronchitis O 51 Loopmoeilijkheden O 26 Pigmentvlekken O 52 Slikklachten O 6
53 Snelle spijsvertering O 77 Vergeetachtigheid O 54 Diverticulitis (darmuitstulping) O 78 Regelmatig huiduitslag O 55 Overmatig dromen O 79 Schimmelaandoeningen O 56 Droge neus O 80 Gemakkelijk kokhalzen O 57 Droge ogen O 81 Galstenen O 58 Droge mond O 82 Maagklachten O 59 Dyslexie (leerprobleem-lezen) O 83 Overal jeuk O 60 Oorpijn O 84 Geen vet kunnen verdragen O 61 Oorontsteking O 85 Hooikoorts O 62 Eetstoornis O 86 Hoofdpijn O 63 Eczeem O 87 Hoofdpijn in de ochtend O 64 Oedeem (zwellingen) O 88 Hoofdpijn in de middag O 65 Pijn in elleboog O 89 Hoofdpijn / migraine O 66 Overmatige dorst O 90 Gehoorverlies O 67 Koude ledematen O 91 Angina pectoris O 68 Gezwollen oogleden O 92 Onregelmatige hartslag O 69 Tranende ogen O 93 Aambeien O 70 Jeukende ogen O 94 Herpesvirus O 71 Regelmatig flauwvallen O 95 Last van hoogten O 72 Haaruitval O 96 Hypertensie (hoge bloeddruk) O 73 Vermoeidheid O 97 Pijn in heupen O 74 Koudegevoel O 98 Netelroos O 75 Gevoelens van onzekerheid O 99 Heesheid O 76 Koorts O 100 Last van vochtigheid O 7
101 Honger tussen maaltijden O 125 Metalen smaak in mond O 102 Hyperactiviteit O 126 Rugpijn halverwege rug O 103 Baarmoederverwijdering O 127 Verschuivende pijnen O 104 Stoma O 128 Melk veroorzaakt ongemak O 105 Toegenomen zin in sex O 129 Wisselende stemmingen O 106 Indigestie (opgeblazen gevoel) O 130 Slijmproductie O 107 Slapeloosheid O 131 Nachtelijke krampen O 108 Inwendig beven/trillen O 132 Spierspasmen O 109 Spastische darm O 133 neuspoliepen O 110 Geïrriteerd- rusteloosheid O 134 Misselijkheid O 111 Zere mondhoeken O 135 Pijn in nek O 112 Pijn in knie(en) O 136 Nerveuze maag O 113 Benauwdheid O 137 Cysten in eierstok(ken) O 114 Smaakverlies O 138 Pijn in schouder(s O 115 Lage bloeddruk O 139 Pijnlijke hiel(en) O 116 Lage rugpijn O 140 Onverklaarbare pijn O 117 Krop in keel O 141 Overmatig transpireren O 118 Geheugenprobl. korte termijn 119 Geheugenprobl lange termijn O 142 Fobieën O O 143 Premenstrueel syndroom O 120 Menstruatie gering O 144 Lopende neus O 121 Menstruatie overvloedig O 145 Vroegtijdige vergrijzing O 122 Menstruatie onregelmatig O 146 Infectiegeneigdheid O 123 Menstruatie pijnlijk O 147 Prostaatproblemen O 124 Verwardheid O 148 Psoriasis O 149 Rode ogen O 166 Overgevoelig voor licht O 150 Rusteloze benen O 167 Gezwollen enkels/voeten O 151 Ringworm O 168 Verdikte huid (eelt) O 8
152 Oorsuizing O 169 Verdunde huid O 153 Epilepsie aanvallen O 170 Druk op borst O 154 Overgevoelig voor kou O 171 Tintelingen O 155 Overgevoelig voor warm O 172 Tourette s syndroom O 156 Kortademigheid O 173 Pijn in bovenrug O 157 Veelvuldig zuchten O 174 Moeilijk urineren O 158 Sinusitis (ontstoken holtes) O 175 Toegenoement urine productie O 159 Slaperigheid overdag O 176 Verminderde urine productie O 160 Langzame polsslag <65 O 177 Baarmoeder poliepen O 161 Langzame starter O 178 Teveel vaginale afscheiding O 162 Reukverlies O 179 Spataderen O 163 Niesbuien O 180 Frequent braken O 164 Zere keel O 181 Wratten O 165 Brandend maagzuur O 9