ABC van de cardiologie

ABC van de cardiologie

ABC van de cardiologie Inleiding in de diagnostiek en behandeling van hartziekten Jaap Deckers, Masieh Abawi, Sharif Khatibi & Yongzhao Feng (red.)

2010 Uitgevers, Rotterdam 2012 Basisontwerp omslag en binnenwerk: Studio Klaster, Rotterdam Uitvoering omslag: Studio Klaster, Rotterdam Zetwerk: Manipal Digital Systems, India Druk: GraphyCems, Spanje 2010 Uitgevers ontwikkelt professionele en educatieve informatieproducten voor professionals en studenten in de gezondheidszorg en de sector sport, bewegen en gezondheid. Postbus 84049 3009 CA Rotterdam info@2010uitgevers.nl www.2010uitgevers.nl 2010 Uitgevers is een multimedia uitgeverij. De meeste uitgaven zijn online verrijkt met beeld, geluid of aanvullende informatie. Dat geldt ook voor dit boek, zie www.2010uitgevers.nl/uitgaven. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever. ISBN 978 94 90951 09 2 NUR 876, 878

Inhoud Voorwoord 9 1 Epidemiologie van hart- en vaatziekten 11 Masieh Abawi 1.1 Ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten in Nederland 11 2 De normale werking van het hart 15 Masieh Abawi 2.1 Anatomie van hart en circulatie 15 2.2 Histologie van spierweefsel 19 2.3 Het myocard 20 2.4 Contractiele functie 21 2.5 De normale hartcyclus 22 2.6 De contractie 23 2.7 Overige regeling van de hartprestatie 28 2.8 De harttonen 30 3 Atherosclerose en preventie 33 Dina Salkovic 3.1 Het atherosclerotische proces 34 3.2 Risicofactoren 36 3.3 Cardiovasculair risicomanagement 39 3.4 Preventie 41 4 Afbeeldingstechnieken van het hart 43 Petra Opić 4.1 Echocardiografie 43 4.2 Thoracale röntgenfoto 49 4.3 Computertomografie (CT) van het hart 50 4.4 Magnetic resonance imaging (MRI) 51 4.5 Hartkatheterisatie 53 4.6 Nucleaire afbeeldingstechnieken 55 5 Bloedstolling, veneuze tromboembolie en anticoagulantia 59 Kirsten van Meerten 5.1 Pathofysiologie 59 5.2 Diagnostiek en klinische manifestaties van veneuze trombo-embolie 63 5.3 Behandeling 65 5.4 Prognose 67 6 Hypertensie 69 Unal Mutlu 6.1 Pathofysiologie 71 6.2 Klinische manifestaties en complicaties 75 6.3 Behandeling 77 7 Het ecg 79 Machiel Ottenhof 7.1 Het geleidingssysteem 79 7.2 De verschillende afleidingen 81 7.3 Interpretatie van het ecg 83 8 Ritme- en geleidingsstoornissen 91 Machiel Ottenhof 8.1 Trage ritmestoornissen 91 8.2 AV-blok 92 8.3 Snelle ritmestoornissen 95

8.4 Ectopische complexen 101 8.5 Overige afwijkingen 102 9 Angina pectoris 105 Sharif Khatibi 9.1 Pathofysiologie 105 9.2 Klinische manifestaties 107 9.3 Diagnostiek 109 9.4 Behandeling 112 9.5 Prognose 113 10 Acuut coronair syndroom: hartinfarct en instabiele angina pectoris 115 Sharif Khatibi 10.1 Pathofysiologie 116 10.2 Klinische manifestaties 119 10.3 Diagnostiek 120 10.4 Behandeling 121 10.5 Prognose 124 11 Hartfalen 127 Henk-Jan Boiten 11.1 Indeling hartfalen 127 11.2 Pathofysiologie 128 11.3 Voorkomen 130 11.4 Klinische manifestaties 131 11.5 Diagnostiek 133 11.6 Behandeling 135 11.7 Prognose 140 12 Cardiomyopathieën 141 Henk-Jan Boiten 12.1 Hypertrofische cardiomyopathie 141 12.2 Gedilateerde cardiomyopathie 144 12.3 Aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie 146 12.4 Restrictieve cardiomyopathie 148 12.5 Overige cardiomyopathieën 150 13 Ziekten van pericard, endocard en myocard 151 Maksym Ahiyevets 13.1 Acute pericarditis 151 13.2 Pericardeffusie 154 13.3 Constrictieve pericarditis 157 13.4 Endocarditis 158 13.5 Myocarditis 163 14 Hartklepafwijkingen 165 Sanaz Samiei 14.1 Acuut reuma 165 14.2 Mitralisklepstenose 167 14.3 Mitralisklepinsufficiëntie 170 14.4 Mitralisklepprolaps 173 14.5 Aortaklepstenose 174 14.6 Aortaklepinsufficiëntie 176 14.7 Tricuspidalisklepstenose 179 14.8 Tricuspidalisklepinsufficiëntie 180 14.9 Pulmonaalklepstenose 180 14.10 Pulmonaalklepinsufficiëntie 181 14.11 Klepprothesen 181 15 Congenitale hartziekten 185 Denise van der Linde 15.1 Etiologie 185 15.2 Meest voorkomende aangeboren hartafwijkingen 187 15.3 Ventrikelseptumdefect 188 15.4 Atriumseptumdefect 190 15.5 Persisterende ductus Botalli 192 15.6 Eisenmengersyndroom 193 15.7 Pulmonalisstenose 195 15.8 Coarctatio aortae 196 15.9 Tetralogie van Fallot 197 15.10 Transpositie van de grote arteriën 199 15.11 Congenitale aortastenose 201 15.12 Genetische aspecten van congenitale hartafwijkingen 202

16 Farmacologie 205 Yongzhao Feng & Sharif Khatibi 16.1 Bètablokkers 205 16.2 Calciumantagonisten 207 16.3 Angiotensin-convertingenzyme (ACE)-remmer 209 16.4 Lipidenverlagende therapie 210 16.5 Nitraten 213 16.6 Anticoagulantia 214 16.7 Trombolytica 215 16.8 Plaatjesremmers (trombocytenaggregatie remmers) 215 16.9 Farmacotherapie bij ritmestoornissen 219 Aanbevolen literatuur 223 Trefwoordenregister 225

Voorwoord De huidige structuur van de studie geneeskunde met een bachelor- en masterfase geeft studenten de gelegenheid om in het derde jaar gedurende drie maanden een zogenaamde minor te volgen. Dat kan een verbredende minor zijn, waarbij bijvoorbeeld een geheel andere studie of cursus gevolgd kan worden, of een verdiepende. Bij deze laatste vorm van de minor kan de student zich gedurende drie maanden storten op een vakgebied dat hij of zij op dat moment het meest interessant lijkt. Welnu, dit boek is het resultaat van de inspanningen van de derdejaars studenten geneeskunde van het Erasmus MC die de eerste minor van de afdeling Cardiologie volgden in het studiejaar 2010-2011. Het boek Pathophysiology of heart disease van Leonard Lilly als hoofdredacteur, vormde destijds het gebruikte leerboek. Het bijzondere van dat boek is dat het door studenten en docenten geschreven is. Dit was voor ons aanleiding om het voor u liggende boek, ABC van de cardiologie, te schrijven. Zoals de titel al suggereert, is dit een leerboek, bedoeld voor diegenen die de beginselen van de cardiologie beter onder de knie willen krijgen. Met behulp van relatief eenvoudige kennis van basale anatomie, fysiologie en klinisch inzicht, zijn de meeste cardiologische ziekten en afwijkingen immers goed te begrijpen. Dat principe is dan ook de leidraad geweest bij de inhoud en de beschrijvingen van de verschillende aandoeningen in dit boek. Relatief veel aandacht is gegeven aan fysiologische en functionele achtergronden van de belangrijkste ziektebeelden, en relatief minder aan gedetailleerde kennis van feiten. Op deze manier hopen we het mooie vak cardiologie voor geïnteresseerden op een begrijpelijke manier toegankelijk te maken. Zoals gezegd ligt de nadruk op het leren begrijpen, en niet op een grote hoeveelheid feitelijke kennis. De pathofysiologie is nadrukkelijk wel aanwezig, maar uiteraard niet zo omvangrijk als in het boek van Lilly. Het boek is vooral bedoeld, en naar wij hopen zeer geschikt, voor studenten geneeskunde en medische biologie, en voor huisartsen en verpleegkundigen met cardiologische interesse. We hebben vermeden om al te gedetailleerd in te gaan op onderwerpen die snel aan verandering onderhevig kunnen zijn, en op deze manier hopen we dat de huidige beschrijvingen ook in de toekomst hun actuele waarde zullen behouden. De namen van de auteurs laten zien hoe internationaal en divers de huidige generatie studenten geneeskunde in Rotterdam is: dit geeft een bijzondere dimensie aan deze uitgave. Naast de studenten die de minor volgden, hebben ook andere studenten en promovendi een belangrijke bijdrage aan het boek geleverd. De eerste versie van de meeste hoofdstukken is door studenten en promovendi geschreven. Vele van mijn in het Erasmus MC werkzame collegae hebben, formeel dan wel informeel, geholpen om de onderwerpen verder te completeren: aan hen allen ben ik veel dank verschuldigd. Zelf ben ik verantwoordelijk voor

10 ABC van de cardiologie de definitieve versie van de tekst, en eventuele fouten of onduidelijkheden komen dan ook geheel voor mijn rekening. Redacteuren en auteurs hopen dat het boek zal slagen in zijn opzet om vooral studenten geneeskunde enthousiast te maken voor alles wat met het hart en de circulatie te maken heeft, en dat dit ABC van de cardiologie daarbij een vruchtbare rol zal vervullen. Cardiologie voor en door studenten! Uiteraard houden we ons aanbevolen houden voor suggesties om de inhoud verder te verbeteren, en we zien met veel genoegen uit naar dergelijke suggesties van de lezer. Jaap Deckers Hoofdredacteur ABC van de cardiologie Dankwoord Veel van de anatomische afbeeldingen in dit boek zijn getekend door Maarten Breuker, waarvoor hartelijk dank. De redactieleden en auteurs bedanken ook de volgende personen voor het ter beschikking stellen van figuren of het leveren van een inhoudelijke bijdrage aan dit boek: Kadir Caliskan Folkert ten Cate Sharon Kirschbaum Frank Leebeek Ton van de Meiracker Koen Nieman Jolien Roos-Hesselink Adrie Verhoeven Fred Verzijlbergen Wim Vletter Maarten Witsenburg

1 Epidemiologie van hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten omvatten een groot aantal ziektebeelden, waarvan de coronaire of ischemische hartziekten de grootste categorie vormen. Coronaire hartziekten behoren tot de belangrijkste oorzaken van ziekte en sterfte in Nederland en de meeste andere landen. Binnen de groep coronaire hartziekten is het acute coronaire syndroom (hartinfarct) de belangrijkste doodsoorzaak. Daarnaast is hartfalen, ook vaak het gevolg van coronairlijden, een belangrijk gezondheidsprobleem, vooral bij ouderen. 1.1 Ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten in Nederland Hoewel de sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten in de afgelopen vier decennia sterk gedaald is, zijn deze aandoeningen verantwoordelijk voor bijna 30% van alle sterfgevallen in Nederland. In 1970 bedroeg het aandeel van hart- en vaatziekten in de totale Nederlandse sterfte nog bijna de helft, in 2011 was dat 28% (figuur 1.1). In absolute aantallen overlijden op dit moment ongeveer 39.000 personen aan hart- en vaatziekten in Nederland, bijna 19.000 mannen en meer dan 20.000 vrouwen. Acuut myocardinfarct 160000 140000 120000 100000 80000 60000 overig cardiovasculair 40000 20000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figuur 1.1 Totale en cardiovasculaire sterfte in Nederland in de afgelopen tien jaar (bron: CBS).

12 ABC van de cardiologie en ischemische hartziekten zijn verantwoordelijk voor bijna de helft 44% van de sterfgevallen door hart- en vaatziekten, en voor bijna 13% van alle sterfgevallen. In 1970 bedroegen deze getallen respectievelijk nog 86% en 39%. De daling van de sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten heeft de levensverwachting nu bijna 80 jaar voor mannen en 84 jaar voor vrouwen van de Nederlandse ingezetenen aanzienlijk doen toenemen. In de periode van 1970 tot nu steeg het aandeel van kwaadaardige nieuwvormingen in de totale sterfte van 24% tot meer dan 30%. Dit heeft ertoe geleid dat hart- en vaatziekten niet langer op nummer een van de doodsoorzaken staan. Opvallend is dat het aantal vrouwen dat overlijdt aan hart- en vaatziekten hoger is dan het aantal mannen. Dat komt vooral door de hoge sterfte bij vrouwen boven de leeftijd van 80 jaar (figuur 1.2). Gemiddeld treden de coronaire hartziekten ongeveer tien jaar later op bij vrouwen dan bij mannen, en op iedere leeftijd is de kans op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte hoger bij mannen dan bij vrouwen. Mannen ontwikkelen eerder en sterven vaker aan de vroege manifestaties van hart- en vaatziekten, zoals hartinfarct. Bij vrouwen doen zich vooral de latere complicaties gelden, zoals beroerte en hartfalen (figuur 1.3). Net als de prevalentie stijgt de incidentie van hartfalen sterk met de leeftijd. Voor het 65ste levensjaar komt hartfalen maar weinig voor. Volgens gegevens van de Amerikaanse Framingham Heart Study verdubbelt de incidentie van hartfalen met iedere decade. De kans op het ontwikkelen van hartfalen gedurende het leven is in de orde van 15%. Bij patiënten met een doorgemaakt hartinfarct is deze kans echter aanzienlijk hoger. 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 mannen vrouwen 3000 2000 1000 0 0-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 95+ Figuur 1.2 Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar leeftijd en geslacht in Nederland in 2009.

Epidemiologie van hart- en vaatziekten 13 25000 20000 15000 10000 mannen vrouwen 5000 0 hartinfarct beroerte hartfalen overige totaal Figuur 1.3 Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar geslacht en oorzaak in Nederland in 2009. De sterke daling in de sterfte door hart- en vaatziekten gaat gepaard met een verschuiving van acute naar chronische ziekte en van hoge incidentie naar hoge prevalentie. Mede door de vergrijzing en de toegenomen levensverwachting van de Nederlandse bevolking in het algemeen en van hartpatiënten in het bijzonder, is de prevalentie van hart- en vaatziekten sterk toegenomen. Volgens de meest recente schattingen er is geen officiële registratie van incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten telt Nederland ongeveer 750.000 patiënten met een coronaire hartziekte en 130.000 personen met hartfalen. Het vroegtijdig herkennen en behandelen van patiënten met een acuut coronair syndroom, van personen met mogelijk hartfalen en van mannen en vrouwen met een hoge kans op het ontwikkelen van een hartziekte blijven belangrijke uitdagingen voor de toekomst.