Samenvatting Werkhervatting bij werknemers met stressgerelateerde klachten Kosteneffectiviteit van de participatieve werkaanpassing
Psychische klachten komen vaak voor in Nederland. De meeste psychische klachten zijn stressgerelateerd en worden gekenmerkt door controleverlies. Psychische klachten leiden in veel gevallen tot verminderd functioneren en ziekteverzuim op het werk. Verzuim vanwege psychische klachten duurt relatief lang in vergelijking met andere aandoeningen. In 2005 was meer dan één derde van alle arbeidsongeschiktheidsuitkeringen in Nederland het gevolg van psychische klachten. De lange duur van ziekteverzuim met psychische klachten leidt tot hoge kosten voor werkgevers en de maatschappij. Werk is van grote waarde voor de meeste mensen. Niet alleen op persoonlijk gebied, maar ook op financieel en sociaal gebied. Langdurig ziekteverzuim kan leiden tot verlies van persoonlijke identiteit en kwaliteit van leven. Naarmate ziekteverzuim voortduurt, wordt de kans op werkhervatting kleiner en de kans op arbeidsongeschiktheid groter. Kortom, werkhervatting van werknemers met psychische klachten is belangrijk vanwege de hoge kosten en individuele consequenties van verzuim. Begeleiding en behandeling bij psychische klachten Vanwege de hoge kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid is er het afgelopen decennium veel veranderd in de Nederlandse bedrijfsgezondheidszorg. In 2002 werd de Wet Verbetering Poortwachter ingevoerd. Het doel van de Wet Verbetering Poortwachter is het verhogen van de verantwoordelijkheid van de werknemer en de werkgever voor reïntegratie. Daarnaast werd de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) ingevoerd in 2006. De WIA heeft geleid tot financiële restricties voor arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, waardoor werken naast een arbeidsongeschiktheidsuitkering haast onontkoombaar is geworden. Werknemers die zich ziek hebben gemeld, worden begeleid door een bedrijfsarts. Bedrijfsartsen begeleiden werknemers met stressgerelateerde klachten volgens de richtlijn handelen van bedrijfsartsen bij werkenden met psychische problemen. De richtlijn streeft naar een optimaal functioneren van de werknemer met psychische klachten om langdurig ziekteverzuim te voorkomen. De basisgedachte is dat werkhervatting bijdraagt aan het hervinden van controle voor werknemers met stressgerelateerde klachten. De bedrijfsarts richt zich daarom op het activeren van de zieke werknemer. Onderzoek dat tot nu toe werd gedaan, richtte zich vooral op vermindering van de klachten. Echter, het is een gegeven dat klachtvermindering niet automatisch leidt tot werkhervatting. Daarom is het van groot belang om interventies te ontwikkelen voor werkhervatting van werknemers met psychische klachten. Interventies waarbij personen uit de werkomgeving zijn betrokken en die zijn gericht op werkaanpassingen zijn veelbelovend. Dit proefschrift gaat hoofdzakelijk over de ADAPT studie, een onderzoek naar de participatieve werkaanpassing voor werkhervatting van werknemers die verzuimen met stressgerelateerde klachten. Doelstellingen De belangrijkste doelstelling van dit proefschrift is het onderzoeken van de toepasbaarheid, effectiviteit en kosteneffectiviteit van de participatieve werkaanpassing voor werkhervatting bij werknemers met distress.
De eerste drie hoofdstukken van dit proefschrift behandelen drie subdoelstellingen: 1. Het samenvatten van literatuur met betrekking tot de effectiviteit van werkaanpassingsinterventies voor werknemers met psychische klachten, bewegingsapparaatklachten, en andere gezondheidsproblemen. 2. Het onderzoeken van de validiteit en de optimale afkapwaarde van een screeningsvragenlijst voor het herkennen van distress bij zieke werknemers. 3. Het ontwikkelen van een werkaanpassingsinterventie voor werkhervatting van werknemers met distress, gebaseerd op de succesvolle participatieve werkaanpassingsinterventie bij werknemers met lage rugklachten. Effectiviteit van werkaanpassingsinterventies Om een overzicht te krijgen van bestaande studies met betrekking tot de effectiviteit van interventies gericht op werkhervatting van werknemers met psychische klachten, bewegingsapparaatklachten, en overige gezondheidsproblemen, is een systematische literatuurstudie (Cochrane review) uitgevoerd. Deze literatuurstudie wordt beschreven in hoofdstuk 2. Bij een werkaanpassingsinterventie worden werkaanpassingen gedaan gericht op de werkplek, werkorganisatie, werkcondities of werkomgeving, en daarbij praten de werknemer en de werkgever (of leidinggevende) samen over werkhervatting. Via een systematische zoekstrategie is gezocht naar relevante gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCTs) in de elektronische databases MEDLINE en EMBASE (EMBASE.com), CENTRAL (Cochrane register), en PsycINFO. Na een uitgebreide selectieprocedure voldeden zes RCTs aan alle gestelde eisen. Het betrof vijf studies over werknemers met bewegingsapparaatklachten en één studie over werknemers met psychische klachten. De werkaanpassingsinterventies werden vergeleken met de reguliere begeleiding. Na statistisch poolen van de resultaten van verschillende studies in meta analyses, vinden we middelmatig bewijs dat werkaanpassingsinterventies effectief zijn in het verminderen van ziekteverzuim bij werknemers bij bewegingsapparaatklachten. Werkaanpassingsinterventies leiden echter niet tot verminderde klachten. Omdat er slechts één studie werd gevonden over psychische klachten en geen studies over andere gezondheidsproblemen, konden er geen conclusies getrokken worden voor deze werknemers. Het is daarom belangrijk onderzoek uit te voeren naar de effectiviteit van werkaanpassingsinterventies voor werknemers met psychische klachten en andere gezondheidsproblemen. Validiteit van een distress screeningsvragenlijst De distress screeningsvragenlijst bestaat uit drie vragen over spanningsklachten (piekeren, lusteloosheid, gespannenheid) die gescoord worden op een schaal van nul tot twee (nee, soms of regelmatig). De totaalscore ligt tussen nul en zes en wordt berekend door de scores op de drie vragen op te tellen. De distress screeningsvragenlijst is gebaseerd op de distressschaal van de vier dimensionale klachtenlijst (4DKL). In hoofdstuk 3 is onderzocht of de distress screeningsvragenlijst onderscheid kan maken tussen werknemers met verhoogde distress en zonder verhoogde distress, indien zij zijn ziek gemeld op het werk.
Dit hebben we gedaan door de uitkomsten van de screeningsvragenlijst te vergelijken met uitkomsten van de distress schaal van de 4DKL en diagnosecodes van bedrijfsartsen. In totaal hebben 171 werknemers die verzuimden deelgenomen aan de studie, waarvan 82 werknemers verhoogde distress rapporteerden op de distress screeningsvragenlijst. De overige 89 werknemers rapporteerden geen distress op de screeningsvragenlijst. Er werd een correlatie van 0,82 gevonden tussen de screeningsvragenlijst en de distress schaal van de 4DKL. Deze correlatie was significant hoger dan de correlaties tussen de screeningsvragenlijst en de andere schalen van de 4DKL. Scores lager en hoger dan vier op de screeningsvragenlijst bleken het beste onderscheid te maken tussen zieke werknemers met verhoogde distress en zieke werknemers zonder verhoogde distress. Een hoge score op de distress screeningsvragenlijst bleek samen te hangen met de diagnosecategorie stressgerelateerde klachten van de bedrijfsarts, terwijl lage scores op de distress screeningsvragenlijst juist samen gingen met de diagnosecategorie overige klachten. Sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarden van de screeningsvragenlijst waren vergelijkbaar met de distress schaal van de 4DKL. De testhertest betrouwbaarheid van de screeningsvragenlijst was hoog (0,83). De conclusie van hoofdstuk 3 is dat de distress screeningsvragenlijst een waardevol instrument is voor bedrijfsartsen om werknemers met verhoogde distress te identificeren in een consult. Ontwikkeling van een werkaanpassingsinterventie voor stressgerelateerde klachten Hoofdstuk 4 beschrijft de ontwikkeling van een interventie gericht op werkhervatting van werknemers met stressgerelateerde klachten. Het uitgangspunt was de participatieve werkaanpassing, die succesvol was voor werkhervatting van werknemers met lage rugklachten. Een benadering voor het ontwikkelen van interventies, Intervention Mapping, is toegepast om theorie en wetenschappelijk bewijs te combineren met praktische inzichten. Op basis van de huidige literatuur kan werkhervatting als een vorm van gedrag worden beschouwd. Het Attitude, Sociale invloed, Eigen effectiviteit (ASE) model is een gedragsverklaringsmodel dat we hebben toegepast voor werkhervatting. Zowel werknemers, leidinggevenden als arboprofessionals waren betrokken bij de ontwikkeling van de interventie. Ze namen deel aan drie focusgroepen over de inhoud en de randvoorwaarden van de participatieve werkaanpassingsinterventie. Uit alle focusgroepen bleek dat de participatieve werkaanpassing ondersteuning kan bieden in het bespreekbaar maken van werkhervatting tussen werknemers met stressgerelateerde klachten en hun leidinggevenden. Desondanks werd door alle focusgroepen voorzichtigheid in acht genomen met betrekking tot werkhervatting bij stressgerelateerde klachten. Toepassing van Intervention Mapping heeft geleid tot een gestructureerde werkaanpassingsinterventie, gebaseerd op wat bij werknemers met stressgerelateerde klachten nodig wordt geacht. Door rekening te houden met visies uit de praktijk wordt een betere implementatie van de werkaanpassingsinterventie verwacht.
Onderzoeksopzet studie De opzet van het ADAPT onderzoek dat centraal staan in dit proefschrift is beschreven in hoofdstuk 5. De studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin de participatieve werkaanpassing als aanvulling op de gebruikelijke begeleiding van de bedrijfsarts wordt vergeleken met de gebruikelijke begeleiding van de bedrijfsarts. Het onderzoek is uitgevoerd binnen drie grote bedrijven: de Vrije Universiteit (VU), het VU medisch centrum, en Corus (staalindustrie). De participatieve werkaanpassing is een stapsgewijs programma waarin belemmeringen en oplossingen voor werkhervatting worden geïdentificeerd en een plan van aanpak voor werkhervatting wordt opgesteld, gebaseerd op consensus tussen de werknemer die ziek is gemeld en zijn of haar leidinggevende. De participatieve werkaanpassing wordt begeleid door een procesbegeleider van de arbodienst, meestal een bedrijfsmaatschappelijk werker. Werknemers die 2 tot 8 weken verzuimden en verhoogde distress rapporteerden op de screener konden deelnemen aan de studie. Bij deelname vond er een loting plaats welke bepaalde of zij de participatieve werkaanpassing of de gebruikelijke begeleiding kregen. Alle deelnemers werden één jaar gevolgd. De belangrijkste uitkomstmaat van het onderzoek is het aantal dagen verzuim tot duurzame werkhervatting. Duurzame werkhervatting betekent dat werknemers minimaal vier weken aaneengesloten werken zonder ziekmeldingen. Ziekteverzuimgegevens werden verzameld uit de registratie van de bedrijven. Daarnaast werden vragenlijsten ingevuld waarin informatie werd verzameld over de stressgerelateerde klachten, werkeisen, autonomie in het werk, attitude, sociale invloed, en eigen effectiviteit ten opzichte van werkhervatting, en het gebruik van zorg. De eerste vragenlijst werd vóór deelname aan het onderzoek ingevuld en de andere na 3, 6, 9 en 12 maanden. Toepasbaarheid van de participatieve werkaanpassing bij werknemers met distress In hoofdstuk 6 is bestudeerd in hoeverre de participatieve werkaanpassing toepasbaar is bij werknemers die verzuimen met stressgerelateerde klachten. Deze studie gaat over een deel van de onderzoekspopulatie omdat het totaal aantal deelnemers voor het onderzoek nog niet was bereikt. Een vijftal aspecten is bekeken: de reikwijdte van de interventie in de studie, de mate van implementatie van de interventie, de tevredenheid en verwachtingen van alle belanghebbenden, en voornemens voor toekomstig gebruik van de interventie. Het bereik van de interventie was beperkt tot de drie bedrijven die deelnamen aan de studie. Ongeveer 20% van de werknemers in de doelgroep ging daadwerkelijk meedoen aan het onderzoek, 52% kon niet meedoen en 28% wilde niet meedoen. Van de 56 werknemers in de interventiegroep, volgden slechts 40 werknemers en leidinggevenden de participatieve werkaanpassing volledig. De andere deelnemers startten niet om verschillende redenen, waarvan de belangrijkste was dat de werknemer het werk al (volledig) hervat had. Bij de 40 deelnemers die volledig deelnamen aan de participatieve werkaanpassing is de implementatie goed verlopen. Er werden 151 belemmeringen voor werkhervatting gerapporteerd, waarvan de meesten betrekking hadden op de inhoud van het werk, communicatie, mentale werkbelasting, en persoonsgerelateerde stressfactoren,
zoals een hoog verantwoordelijkheidsgevoel en perfectionisme. In totaal werden 281 oplossingen voor werkhervatting bedacht, waarvan de meeste betrekking hadden op de inhoud van het werk, communicatie en training. Werknemers en leidinggevenden gaven aan dat 72% van deze oplossingen geïmplementeerd waren bij de evaluatie. Over het algemeen waren werknemers en leidinggevenden tevreden met de interventie, arboprofessionals gaven de interventie een 7,1 op een 10 puntsschaal. Arboprofessionals zijn van mening dat de tijdsinvestering een barrière is voor implementatie van de participatieve werkaanpassing. De conclusie van hoofdstuk 6 is dat de participatieve werkaanpassing goed toepasbaar is bij werknemers met stressgerelateerde klachten. Niettemin zouden de rapportages, de criteria voor deelname aan de interventie en het optimale tijdstip voor het inzetten van de interventie opnieuw bekeken moeten worden voor een eventuele brede implementatie van de interventie. Effectiviteit van de participatieve werkaanpassing bij werknemers met distress In hoofdstuk 7 is de effectiviteit van de participatieve werkaanpassing onderzocht in vergelijking met de gebruikelijke begeleiding van de bedrijfsarts. In totaal namen er 145 werknemers deel aan de studie, waarvan 73 in de participatieve werkaanpassingsgroep en 72 in de reguliere begeleidingsgroep. De groepen waren vergelijkbaar met betrekking tot persoonskenmerken, stressgerelateerde klachten, verzuimverleden en verwachtingen omtrent werkhervatting. Op basis van een Cox regressie analyse blijkt er geen verschil in de mediane verzuimduur tot volledige en duurzame werkhervatting tussen de groepen (96 dagen interventiegroep, 104 dagen controlegroep). Echter, uit een multivariabele analyse blijkt dat er een statistisch significante interactie bestaat tussen de intentie tot werkhervatting met de interventieconditie. De intentie tot werkhervatting geeft aan of een deelnemer voorafgaand aan het onderzoek van plan is om weer te gaan werken als klachten nog wel aanwezig zijn. Een gestratificeerde analyse voor alleen werknemers met een zekere intentie tot werkhervatting met klachten, toont dat deze werknemers ongeveer tweemaal zo snel hervatten na de participatieve werkaanpassing dan na reguliere begeleiding. De mediane verzuimduur tot duurzame werkhervatting is 55 dagen na de participatieve werkaanpassing en 120 dagen na de reguliere begeleiding. Een gestratificeerde analyse voor alleen werknemers met een onzekere intentie tot werkhervatting met klachten, toont geen statistisch significant verschil in werkhervatting tussen de groepen (141 dagen in interventiegroep, 97 dagen usual care). Stressgerelateerde klachten verminderen over de tijd maar er werd geen verschil gevonden tussen de groepen. De resultaten van de gestratificeerde analyses moeten worden bevestigd in toekomstig onderzoek. Kosteneffectiviteit van de participatieve werkaanpassing bij werknemers met distress Aangezien middelen beperkt zijn, is kosteneffectiviteit een belangrijk onderwerp in keuzes voor interventies in de bedrijfsgezondheidzorg. In hoofdstuk 8 wordt de kosteneffectiviteit van de participatieve werkaanpassing ten opzichte van de reguliere begeleiding beschreven. De primaire uitkomstmaat voor de kosteneffectiviteit analyse is verzuimduur
in dagen tot duurzame werkhervatting. In de vragenlijsten werden quality adjusted life years (QALYs, een maat waarmee kwaliteit van leven wordt uitgedrukt) gemeten voor de kostenutiliteit analyse. Daarnaast werd naar het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen gevraagd in de vragenlijsten. Kosteneffectiviteit en kostenutiliteit analyses werden uitgevoerd vanuit het maatschappelijk perspectief en kosten baten analyses vanuit het bedrijfsperspectief. De kosteneffectiviteit en kostenutiliteit analyses tonen aan dat er geen verschil is in ziekteverzuim tot duurzame werkhervatting, QALYs, en kosten tussen de participatieve werkaanpassing en de reguliere begeleiding. De kosten baten analyse laat zien dan kosten van de bedrijfsgezondheidszorg hoger zijn in de werkaanpassingsgroep dan in de reguliere begeleidingsgroep. Uit de resultaten van de kosteneffectiviteit, kostenutiliteit en kostenbaten analyses blijkt dat de participatieve werkaanpassing niet kosteneffectief is. Voor de groep werknemers met zekere intentie tot werkhervatting ondanks klachten is de interventie wel kosteneffectief. De kosteneffectiviteit en kostenutiliteit analyses suggereren dat de participatieve werkaanpassing effectiever en goedkoper is dan de gebruikelijke begeleiding, met een besparing van 10 euro per gewonnen dag verzuim in de kosteneffectiviteit analyse en een besparing van 124044 euro per gewonnen QALY in de kostenutiliteit analyse. De kosten baten analyse vindt een netto voordeel van de participatieve werkaanpassing van 6243 euro ten opzichte van de reguliere begeleiding. De positieve bevindingen met betrekking tot de kosteneffectiviteit bij werknemers met een zekere intentie tot werkhervatting ondanks klachten moeten worden bevestigd in toekomstig onderzoek. Discussie Hoofdstuk 9 geeft de belangrijkste bevindingen van dit onderzoek weer en bepreekt deze in het licht van de huidige kennis. Daarnaast worden een aantal methodologische kenmerken van het onderzoek besproken. De participatieve werkaanpassing was voornamelijk gericht op externe en gedragsfactoren voor werkhervatting. Er was onvoldoende aandacht voor cognities over niet kunnen werken met klachten. Wanneer een werknemer denkt niet te kunnen werken met klachten, is het niet plausibel dat werkaanpassingen leiden tot een snellere werkhervatting. De fase van gedragsverandering met betrekking tot werkhervatting is belangrijk voor de effectiviteit van een werkaanpassingsinterventie. De hypothese is dat een cognitief gedragsmatige interventie cognities kan veranderen bij werknemers die niet van plan zijn om het werk te hervatten met klachten. Wanneer dit zal leiden tot een zekere intentie tot werkhervatting ondanks klachten, zou de participatieve werkaanpassing alsnog kunnen worden ingezet. Daarnaast suggereren de bevindingen dat werkhervatting met stressgerelateerde klachten nog niet is geaccepteerd bij een groot deel van werknemers, leidinggevenden en zorgprofessionals, in tegenstelling tot werkhervatting met bewegingsapparaatklachten. Het lijkt noodzakelijk dat er een brede maatschappelijke omslag plaatsvindt naar een meer activerend beleid voor werknemers met stressgerelateerde klachten.
Aanbevelingen Het is belangrijk om meer zicht te krijgen op de intentie tot werkhervatting en hiervoor een valide meetinstrument te ontwikkelen in toekomstig onderzoek. Vervolgens kan er onderzoek plaatsvinden waarin werknemers op basis van intentie tot werkhervatting ondanks klachten verwezen worden naar interventies. Werknemers met de intentie tot werkhervatting ondanks klachten zouden direct verwezen kunnen worden naar de participatieve werkaanpassing, terwijl werknemers die nog niet de intentie hebben om het werk te hervatten ondanks klachten eerst een andere interventie nodig hebben. De hypothese is dat interventies gericht op cognities over werken met klachten, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, de intentie tot werkhervatting met klachten kunnen veranderen. Bedrijfsartsen wordt geadviseerd om de distress screeningsvragenlijst te gebruiken in het spreekuur voor het herkennen van distress klachten bij zieke werknemers om vervolgens tijdig te interveniëren en langdurig ziekteverzuim te voorkomen. Brede implementatie van de participatieve werkaanpassing is niet gerechtvaardigd. De participatieve werkaanpassing wordt alleen aanbevolen voor werknemers die van plan zijn het werk te hervatten ondanks klachten. De interventie kan ingezet worden bij deze werknemers in aanvulling op de richtlijn voor bedrijfsartsen en sluit goed aan bij de eisen die gesteld worden aan werknemers en leidinggevenden in de Nederlandse wetgeving.