Redenen om zich te laten vaccineren tegen HPV

Redenen om zich te laten vaccineren tegen HPV Implicaties voor toekomstige informatievoorziening Hilde M. van Keulen, Wilma Otten, Robert A.C. Ruiter, Jim van Steenbergen, Minne Fekkes en Theo W.G.M. Paulussen Doel Onderzoeken welke factoren deelname aan de HPV-vaccinatie bepaalden in 2009 en 2010. Opzet Retrospectief dwarsdoorsnede-onderzoek. Methode Uit een telepanel werden aselecte steekproeven getrokken van Nederlandse meisjes die in 2009 en 2010 werden opgeroepen voor de HPV-vaccinatie, evenals hun moeders. Gegevens werden verzameld via een online vragenlijst. Resultaten De vragenlijst werd ingevuld door 243 meisjes en 511 moeders uit het cohort van 2009 en door 225 meisjes en 250 moeders uit het cohort van 2010. In beide cohorten hingen de volgende factoren samen met HPV-vaccinatie: de verwachte kans op baarmoederhalskanker, de algemene mening over het vaccin, de verwachte spijtgevoelens over de beslissing, specifieke opvattingen over bijvoorbeeld de beschermende werking van het vaccin, vertrouwen in verantwoordelijke instanties, de verwachte mening en keuze van anderen over en voor vaccineren, de mate waarin inenten vanzelfsprekend is en de mate waarin men de beslissing om zich te laten vaccineren duidelijk vindt. In beide cohorten verklaarden de factoren een groot en significant deel van de variatie in vaccineren tegen HPV, namelijk 89 en 81% bij meisjes en 94 en 82% bij moeders uit respectievelijk het cohort van 2009 en die van 2010. Conclusie Dit onderzoek geeft inzicht in de redenen waarom deelname aan de HPV-vaccinatie tegenviel. Ter verhoging van de HPV-vaccinatiegraad is met name evenwichtige informatievoorziening over feiten en meningen, en voor- en nadelen van de vaccinatie belangrijk. Daarnaast moet ruimte geboden worden voor onzekerheid over de keuze om zich wel of niet te laten vaccineren. TNO, Leiden. Afd. Life Style: dr. H.M. van Keulen, dr. W. Otten en dr. T.W.G.M. Paulussen, onderzoekers. Afd. Child Health: dr. M. Fekkes, onderzoekers. Universiteit Maastricht, afd. Work and Social Psychology, Maastricht. Prof.dr. R.A.C. Ruiter, gedragswetenschapper. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektenbestrijding, Bilthoven. Dr. J. van Steenbergen, arts maatschappij en gezondheid en epidemioloog. Contactpersoon: dr. H.M. van Keulen (hilde.vankeulen@tno.nl). In 2010 is de Nederlandse overheid gestart met een nationale vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV). Deze vaccinatie is bedoeld voor 12-jarige meisjes en bestaat uit 3 prikken. Het vaccin zal naar verwachting de helft van het jaarlijkse aantal patiënten met baarmoederhalskanker voorkómen. 1 In 2009 organiseerde het RIVM een eenmalige inhaalcampagne van de HPV-vaccinatie voor meisjes van 13-16 jaar. De opkomst in 2009 en 2010 was respectievelijk 52 en 56% (bron: www.zorgatlas.nl). Dit was lager dan verwacht, namelijk 70%, en veel lager dan bij andere vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma, namelijk 95%. 2 Om de vaccinatiegraad te kunnen verhogen is onderzoek noodzakelijk naar de redenen van de lage opkomst. Eerder onderzoek laat zien dat meisjes en hun moeders eerder bereid zijn tot vaccineren als zij (a) positiever waren over de vaccinatie; (b) overtuigd waren dat het vaccin effectieve bescherming biedt; (c) vonden dat het vaccin weinig risico s met zich meebracht, en (d) meenden dat mensen uit de omgeving positief stonden tegenover vaccineren. 3-11 Deze resultaten kwamen echter voort uit onderzoek bij meisjes die toen nog niet daadwerkelijk voor de vaccinatiekeuze stonden, want de vaccinatie destijds nog niet werd aangeboden. Dit artikel beschrijft de factoren die de keuze bepalen om zich wel of niet te laten vaccineren tegen HPV. Het onderzoek vond plaats in cohorten die in 2009 en 2010 waren opgeroepen voor de HPV-vaccinatie. De onderzoeksvra- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523 1

TABEL 1 Overzicht van de gemeten variabelen variabelen sociaal-demografisch leeftijd opleiding vragen en stellingen* Wat is uw leeftijd? Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? geboorteland In welk land bent u geboren? geloofsovertuiging Tot welke geloofsovertuiging rekent u zichzelf? overig verwachte kans op baarmoederhalskanker algemene mening Stel, uw dochter is niet ingeënt tegen HPV. Voor mijn gevoel is dan de kans dat mijn dochter later baarmoederhalskanker krijgt Mijn dochter laten inenten tegen HPV vind ik verwachte spijtgevoelens specifieke opvattingen vertrouwen in verantwoordelijke instanties Stel, u heeft uw dochter niet laten inenten tegen HPV en zij krijgt later baarmoederhalskanker. Hoeveel spijt denkt u dat u dan heeft van die beslissing om haar niet te laten inenten? Er is te weinig bekend of de HPV-inenting goed beschermt tegen baarmoederhalskanker. Als mijn dochter nog niet seksueel actief is, dan hoeft ze van mij die inenting niet te krijgen. Als de overheid meisjes laat inenten tegen HPV, dan ga ik er vanuit dat de inenting veilig is voor mijn dochter. Als het gaat om de HPV inenting, hoe groot is uw vertrouwen in de wetenschap? Als het gaat om de HPV inenting, hoe groot is uw vertrouwen in de gezondheidszorg? Als het gaat om de HPV inenting, hoe groot is uw vertrouwen in het ministerie van VWS? verwachte mening van anderen** verwachte keuze van anderen mate van informatieverzameling mate waarin vaccineren vanzelfsprekend is mate waarin men twijfelt over de vaccinatiebeslissing mate waarin men zeker is over de vaccinatiebeslissing mate waarin men de vaccinatiebeslissing duidelijk vindt gedragsmatig wel of niet laten vaccineren tegen HPV In hoeverre denkt u dat de volgende actoren vinden dat uw dochter zich moet laten inenten tegen HPV: partner (M), dochter (M), vader (D), moeder (D), beste vrienden (M en D)? Hoeveel trekt u zich aan van de mening van de volgende actoren over het wel of niet laten inenten van uw dochter tegen HPV: partner (M), dochter (M), vader (D), moeder (D), beste vrienden (M en D)? Hoeveel ouders in uw directe omgeving laten volgens u hun dochter inenten tegen HPV, als ze daarvoor een oproep krijgen? Voordat ik mijn dochter wel of niet heb laten inenten tegen HPV heb ik hierover veel informatie verzameld. Het inenten van mijn dochter tegen HPV is iets vanzelfsprekends. Bij mijn beslissing over de HPV-inenting van mijn dochter voel ik me heen en weer geslingerd tussen de voordelen en de nadelen. Als het gaat om de HPV-inenting, dan vond ik het gemakkelijk om deze keuze te maken. Als het gaat over de HPV-inenting, dan was het mij duidelijk welke voordelen het meest belangrijk voor mij waren. Hoeveel prikken tegen HPV heeft uw dochter in 2009 gehad? Hoeveel prikken tegen HPV heeft uw dochter in 2010 gehad? M = moeder; D = dochter. * De items komen uit de vragenlijst voor moeders. Dochters ontvingen dezelfde vragen, maar dan gericht op de dochter zelf. Deze gegevens werden bij het cohort 2010 verkregen via het panelbureau. Voor deze opdeling werd gekozen omdat het percentage deelnemers in de categorieën 2-9 klein was ( 12%). Bij meisjes werd ook gevraagd naar het geboorteland van de moeder. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523

keuzemogelijkheden codering geen 1 = geen opleiding 2 = basisonderwijs/lagere school 3 = mavo/vmbo 1 = Nederland 2 = Duitsland 3 = België 1 = protestants-christelijk 2 = rooms-katholiek 3 = islam geen 1-3 = laag (1) 4-6 = midden (2) 4 = havo 5 = vwo 6 = mbo 4 = Indonesië 5 = Suriname 6 = Nederlandse Antillen 4 = jodendom 5 = boeddhisme 6 = hindoeïsme 7 = hbo 8 = wo 9 = weet niet of wil niet zeggen 7 = Turkije 8 = Marokko 9 = elders 7 = anders 8 = geen 7-8 = hoog (3) 9 = ontbrekende waarde (4) 1 = Nederland (1) 2-9 = niet-nederland (0) 1 = protestants-christelijk (1) 2-8 = niet-protestants-christelijk (0) -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot -3 = heel erg slecht,, 3 = heel erg goed -12 = negatieve mening,, 12 = positieve mening -3 = zeer onwenselijk,, 3 = zeer wenselijk -3 = zeer negatief,, 3 = zeer positief -3 = zeer onbelangrijk,, 3 = zeer belangrijk 1 = geen spijt,, 5 = erg veel spijt 1 = geen spijt,, 5 = erg veel spijt -3 = helemaal mee eens,, 3 = helemaal mee oneens -3 = helemaal mee eens,, 3 = helemaal mee oneens -3 = helemaal mee eens,, 3 = helemaal mee oneens -3 = helemaal mee eens,, 3 = helemaal mee oneens -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot -3 = zeer klein,, 3 = zeer groot schaal: -9 = zeer klein,, 9 = zeer groot -2 = zeker niet,, 2 = zeker wel moet laten inenten, 3 = niet van toepassing; indien niet van toepassing werd de score 0 toegekend 1 = niets,, 5 = veel per actor: -10 = negatieve,..., 10 = positieve invloed van actor schaal: -30 = negatieve,..., 30 = positieve invloed van actoren 1 = geen enkele ouder,, 7 = alle ouders 1 = geen enkele ouder,, 7 = alle ouders -3 = helemaal mee oneens,, 3 = helemaal mee eens 3 = helemaal mee oneens,, 3 = helemaal mee eens 0 = geen prik,, 3 = 3 prikken 0 = geen prik (0) 1-3 = 1 prik (1) 0 = geen prik,, 3 = 3 prikken 0 = geen prik (0) 1-3 = 1 prik (1) Voor deze opdeling werd gekozen, omdat een ANOVA bij deelnemers uit 2009 uitwees dat deelnemers met een protestants-christelijke levensovertuiging een significant lagere vaccinatiebereidheid hadden dan deelnemers met andere geloofsovertuigingen (p 0,001). De scores op de afzonderlijke items werden opgeteld tot een somscore vanwege de goede interne consistentie (α 0,88). De items zijn niet bij elkaar opgeteld, omdat de interne consistentie aan de lage kant was (α = 0,64-0,76). ** De verwachte mening van anderen werd berekend door het antwoord op de vragen per actor met elkaar te vermenigvuldigen en de uitkomst van de 3 personen bij elkaar op te tellen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523 3

gen waren: (a) wat zijn de redenen om zich te laten vaccineren tegen HPV? en (b) in welke mate verklaren deze redenen die keuze? Vooraf verwachtten wij dat de factoren die al bekend waren uit eerder onderzoek naar de vaccinatiebereidheid, zoals de algemene mening, specifieke opvattingen over de beschermende werking van het vaccin, verwachte kans op baarmoederhalskanker en de verwachte mening van belangrijke personen in de directe omgeving, in ons onderzoek bevestigd zouden worden. Daarnaast veronderstelden wij dat er meer factoren een rol spelen bij de keuze om zich te laten vaccineren, zoals de zekerheid over de beslissing, het vertrouwen in verantwoordelijke instanties en de mate van informatieverzameling. Materiaal en methoden Deelnemers Omdat bij aanvang van het onderzoek al bekend was dat van de ouders vooral de mening van de moeder bepalend is voor de beslissing over de HPV-vaccinatie, beperkte het onderzoek zich tot de moeders en hun dochters. 9 Het betrof een retrospectief dwarsdoorsnedeonderzoek van 2 cohorten. Cohort 2009 Het cohort betreft een aselecte steekproef uit het telepanel van TNS NIPObase van meisjes (n = 350) uit de geboortejaren 1995 en 1996 die in 2009 werden uitgenodigd voor de HPV-vaccinatie, en hun moeders (n = 650). Van 350 van de moeders werd dus ook de dochter uitgenodigd. Er werden meer moeders dan meisjes uitgenodigd, vanwege de bepalende rol van de moeder bij de beslissing over de HPV-vaccinatie. Zij werden per e-mail uitgenodigd voor deelname aan het vragenlijstonderzoek. Nadat de laatste HPV-vaccinatie in de serie van 3 was aangeboden, kregen zij in de periode van 18-24 december 2009 een digitale vragenlijst voorgelegd. Cohort 2010Het cohort betreft een aselecte steekproef uit het telepanel van TNS NIPObase van meisjes (n = 425) uit het geboortejaar 1997 die in 2010 werden uitgenodigd voor de HPV-vaccinatie, en hun moeders (n = 375). Van de 375 meisjes werd ook de moeder uitgenodigd; in 2010 werden meer meisjes dan moeder uitgenodigd, omdat de respons bij meisjes in 2009 lager was dan bij moeders. Nadat hen de 2e HPV-inenting in de serie van 3 was aangeboden, werden zij in de periode van 11 mei-6 juni 2010 uitgenodigd om een digitale vragenlijst in te vullen. Meetinstrument Tabel 1 biedt een overzicht van alle factoren die in beide cohorten zijn gemeten. Per factor wordt de vraagstelling en de antwoordmogelijkheden beschreven. Zowel aan de meisjes als de moeders werd gevraagd naar de HPV-vaccinatiestatus van respectievelijk hunzelf of hun dochters. Uit eerder onderzoek blijkt dat de zelfrapportage goed overeenkomt met de vaccinatiestatus zoals die geregistreerd staat in het nationale vaccinatieregister; de zelfrapportage is correct bij 91% van moeders en bij 94% van de meisjes. 12 Omdat het onderzoek bij het cohort van 2010 plaatsvond na de 2e prikronde, kon niet worden vastgesteld of de volledige HPV-vaccinatie van 3 prikken werd doorlopen. Bij de HPV-vaccinatiestatus werd daarom onderscheid gemaakt tussen geen prik ontvangen en tenminste 1 prik ontvangen. Data-analyse Aangezien voor 14 factoren samenhang met vaccinatiestatus werd getoetst, werd een Bonferroni-correctie toegepast (p = 0,05/14 = 0,004). De uitkomsten van univariate logistische regressieanalyses toonden welke factoren statistisch significant samenhingen met vaccinatie tegen HPV. Multivariate logistische regressieanalyses werden uitgevoerd om te bepalen in welke mate deze factoren gezamenlijk de HPV-vaccinatiestatus verklaarden; deze maat werd uitgedrukt in het percentage verklaarde variantie. De factoren die volgens de univariate analyses significant samenhingen met vaccineren werden als 1e stap toegevoegd aan het regressiemodel. In de 2e stap werden daaraan sociaal-demografische variabelen toegevoegd om na te gaan of deze aanvullend bijdroegen aan de HPV-vaccinatiestatus naast de factoren uit stap 1. Resultaten Deelnemers In totaal vulden 511 moeders (79%) en 243 meisjes (69%) uit het cohort van 2009 de vragenlijst in en 250 moeders (67%) en 225 meisjes (53%) uit het cohort van 2010. Tabel 2 geeft de demografische kenmerken weer van alle deelnemers, evenals de HPV-vaccinatiestatus volgens de meisjes en de moeders. Beide steekproeven bleken representatief voor de algemene Nederlandse populatie wat betreft opleiding en HPV-vaccinatiestatus. Vergeleken met de algemene Nederlandse populatie bevatten de steekproeven uit 2009 en 2010 meer in Nederland geboren moeders (97 versus 83% in 2009, en 95 versus 83% in 2010) en bevatte de steekproef van 2009 meer moeders met een protestants-christelijke geloofsovertuiging (29 versus 18%) (bronnen: http://statline.cbs.nl/statweb/ en www.zorgatlas.nl). Redenen om zich te laten vaccineren tegen HPV Tabellen 3 en 4 laten zien dat bijna alle 14 onderzochte factoren samenhangen met de HPV-vaccinatiestatus. In beide cohorten dit gold zowel voor de meisjes als de moeders liet het meisje zich eerder vaccineren als men: 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523

TABEL 2 Sociaal-demografische kenmerken van meisjes en moeders, en HPV-vaccinatiestatus van meisjes volgens hunzelf en hun moeder kenmerk* meisjes moeders 2009 (n = 243) 2010 (n = 225) 2009 (n = 511) 2010 (n = 250) leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 13,5 (0,5) 12,4 (0,5) 43,0 (4,5) 42,1 (4,4) hoogst afgeronde opleiding laag 27 30 midden 49 37 hoog 24 29 weet niet of wil niet zeggen 0 4 geboren in Nederland 98 98 97 95 protestants-christelijke 22 16 29 17 geloofsovertuiging HPV-vaccinatiestatus 1 prik 60 59 volgens meisje HPV-vaccinatiestatus 1 prik volgens moeder 57 57 * Aantallen zijn percentages, tenzij anders vermeld. de kans op baarmoederhalskanker zonder inenting hoger schatte. een positievere mening had over de inenting. meer gevoel van spijt verwachtte als het niet-gevaccineerde meisje later baarmoederhalskanker zou krijgen. meende dat er voldoende bekend is over de beschermende werking van het vaccin tegen baarmoederhalskanker. onderschreef dat de inenting nodig is ook al is het meisje nog niet seksueel actief. onderschreef dat de inenting veilig is omdat de overheid deze aanbiedt. vertrouwen had in verantwoordelijke instanties, zoals de wetenschap, de gezondheidszorg en het ministerie van VWS. meende dat belangrijke personen in de directe omgeving positief staan tegenover de inenting, zoals partners, familieleden of vrienden. verwachtte dat de meeste andere meisjes in de omgeving zich ook laten vaccineren. de inenting tegen HPV als iets vanzelfsprekends ervoer. inzicht had in welke voordelen van vaccineren voor hen belangrijk waren. Ook liet het meisje zich eerder vaccineren als men: minder twijfelde over de beslissing om zich te laten vaccineren. Dit gold voor moeders en meisjes uit het cohort van 2009. vooraf minder informatie over de vaccinatie had verzameld. Dit gold voor moeders en meisjes uit het cohort van 2009 en voor moeders uit het cohort van 2010. het makkelijker vond om de vaccinatiekeuze te maken. Dit gold voor moeders uit het cohort van 2009 en voor moeders en meisjes uit het cohort van 2010. Mate waarin de gevonden factoren de HPV-vaccinatiestatus verklaren De factoren die statistisch significant samenhingen met vaccinatie tegen HPV verklaarden gezamenlijk een aanzienlijk deel van de variantie in de HPV-vaccinatiestatus, namelijk 89 en 81% bij de meisjes en 94 en 82% bij de moeders uit respectievelijk de cohorten van 2009 en 2010 (p < 0,001). In beide cohorten was de toegevoegde waarde van de demografische variabelen 1%, maar dit bleek statistisch niet significant (p > 0,05). Demografische factoren leveren dus geen additionele bijdrage aan de HPV-vaccinatiestatus. Beschouwing Dit onderzoek biedt inzicht in de redenen waarom meisjes zich lieten vaccineren tegen HPV in 2009 en 2010. Belangrijke factoren bij de beslissing om zich te laten vaccineren, zijn de verwachte kans op baarmoederhalskanker, de algemene mening, de te verwachten spijtgevoelens op het moment dat het meisje baarmoederhalskanker krijgt als zij zich niet laat vaccineren, en specifieke verwachtingen over de bescherming en bijwerkingen van het HPV-vaccin. Daarnaast bleken de volgende factoren relevant: (a) vertrouwen in verantwoordelijke instanties; (b) de verwachte mening van anderen over de HPV-vaccinatie; (c) de verwachte keuze van andere meisjes in de omgeving om zich wel of niet te laten vaccineren, en (d) de ervaren vanzelfsprekendheid om de HPV-vaccinatie te accepteren en de ervaren onzekerheid over het belang van de voordelen van de HPV-vaccinatie. Deze uitkomsten bevestigen onze vooraf geformuleerde hypothesen, zowel wat betreft resultaten van eerder onderzoek dat vóór de implementatie van het HPV-vaccin in Nederland werd uitgevoerd, 3,10,13-15 als wat betreft het belang van aanvullende factoren. Het is bemoedigend dat het gaat om factoren die veranderbaar zijn door voorlichting (zie paragraaf over implicaties voor communicatie). 16 Ook biedt het onderzoek een goede indicatie voor de stabiliteit van het verklaringsmodel, doordat deze van toepassing bleek op 2 opeenvolgende cohorten. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523 5

TABEL 3 Univariate analyse van factoren die samenhangen met vaccineren tegen HPV op basis van een vragenlijst onder meisjes TABEL 4 Univariate analyse van factoren die samenhangen met vaccineren tegen HPV op basis van een vragenlijst onder moeders factor 2009 (n = 243) OR (95%-BI)* 2010 (n = 225) factor 2009 (n = 511) OR (95%-BI)* 2010 (n = 250) verwachte kans op baarmoederhalskanker 2,9 (2,2-3,9) 2,3 (1,8-3,0) algemene mening 1,9 (1,6-2,3) 1,5 (1,3-1,6) verwachte spijtgevoelens 3.0 (2,3-3,9) 4,6 (3,2-6,5) opvatting: Er is te weinig bekend of de 2,9 (2,2-3,8) 2,3 (1,8-3,0) HPV-inenting goed beschermt tegen baarmoederhalskanker opvatting: Als ik nog niet seksueel actief ben, 1,8 (1,5-2,2) 1,6 (1,3-1,8) dan hoef ik die inenting niet te krijgen opvatting: Als de overheid meisjes laat inenten 2,6 (2,0-3,3) 2,3 (1,9-2,9) tegen HPV, dan ga ik er vanuit dat de inenting veilig is vertrouwen in verantwoordelijke instanties 1,6 (1,4-1,8) 1,8 (1,5-2,1) wetenschap 3,3 (2,3-4,7) 2,9 (2,1-4,0) gezondheidszorg 2,7 (2.0-3,6) 4,3 (2,9-6,4) ministerie van VWS 2,6 (2.0-3,6) 3,8 (2,6-5,6) verwachte mening van anderen 1,3 (1,2-1,4) 1,2 (1,2-1,3) vader 1,6 (1,4-1,8) 1,5 (1,3-1,6) moeder 1,6 (1,4-1,8) 1,5 (1,3-1,6) beste vrienden 1,3 (1,2-1,4) 1,3 (1,2-1,5) verwachte keuze van anderen voor vaccineren 1,9 (1,5-2,3) 2,5 (1,9-3,2) mate van informatieverzameling 0,7 (0,5-0,8) 0,9 (0,7-1,0 mate waarin vaccineren vanzelfsprekend is 4,0 (2,9-5,6) 3,0 (2,3-3,9) mate waarin men twijfelt over de 0,7 (0,6-0,9) 0,9 (0,7-1,0) vaccinatiebeslissing mate waarin men zeker is over de 1,2 (1,1-1,5 1,4 (1,2-1,6) vaccinatiebeslissing mate waarin men de vaccinatiebeslissing duidelijk vindt 1,4 (1,1-1,6) 1,7 (1,4-2,1) verwachte kans op baarmoederhalskanker 2,6 (2,1-3,2) 2,1 (1,7-2,7) algemene mening 1,9 (1,7-2,1) 1,4 (1,3-1,5) verwachte spijtgevoelens 3,5 (2,9-4,3) 3,3 (2,5-4,3) opvatting: Er is te weinig bekend of de 3,0 (2,5-3,7) 2,7 (2,1-3,4) HPV-inenting goed beschermt tegen baarmoederhalskanker opvatting: Als mijn dochter nog niet seksueel actief 2,7 (2,2-3,1) 2,5 (2.0-3,1) is, dan hoeft zij de inenting niet te krijgen opvatting: Als de overheid meisjes laat inenten 2,7 (2,3-3,2) 2,5 (2,0-3,1) tegen HPV, dan ga ik er vanuit dat de inenting veilig is vertrouwen in verantwoordelijke instanties 1,7 (1,6-1,9) 1,7 (1,5-1,9) wetenschap 3,4 (2,7-4,4) 3,1 (2,3-4,3) gezondheidszorg 3,7 (2,9-4,8) 3,8 (2,6-5,6) ministerie van VWS 3,7 (2,9-4,8) 4,1 (2,8-6,0) verwachte mening van anderen 1,4 (1,3-1,5) 1,2 (1,2-1,3) partner 1,7 (1,5-1,8) 1,5 (1,4-1,6) dochter 2.0 (1,7-2,2) 1,6 (1,5-1,9) beste vrienden 1,7 (1,5-1,9) 1,8 (1,6-2,1) verwachte keuze van anderen voor vaccineren 2,2 (1,8-2,6) 2,9 (2,2-3,9) mate van informatieverzameling 0,5 (0,4-0,6) 0,7 (0,6-0,9) mate waarin vaccineren vanzelfsprekend is 3,7 (3,0-4,6) 3,1 (2,4-4,0) mate waarin men twijfelt over de 0,8 (0,8-0,9) 0,9 (0,8-1,0) vaccinatiebeslissing mate waarin men zeker is over de 1,4 (1,3-1,5) 1,3 (1,1-1,5) vaccinatiebeslissing mate waarin men de vaccinatiebeslissing duidelijk vindt 1,3 (1,2-1,5) 2,0 (1,6-2,5) OR = oddsratio. * Bij een OR > 1 geldt hoe hoger de score voor een factor, hoe groter de kans dat meisjes zich hebben laten vaccineren (bijvoorbeeld hoe positiever de algemene mening over de HPV-vaccinatie, hoe groter de kans dat meisjes zich hebben laten vaccineren); bij een OR < 1 geldt hoe hoger de score op de factor, hoe kleiner de kans dat meisjes zich hebben laten vaccineren (bijvoorbeeld hoe meer men twijfelt over de vaccinatiebeslissing, hoe kleiner de kans dat meisjes zich hebben gevaccineerd). p < 0,004 vanwege Bonferroni-correctie. Er werd bij algemene mening geen analyse op itemniveau uitgevoerd omdat deze items vanwege hun algemene karakter geen informatie geven voor toekomstige communicatie. OR = oddsratio. * Bij een OR > 1 geldt hoe hoger de score voor een factor, hoe groter de kans dat meisjes zich hebben laten vaccineren (bijvoorbeeld hoe positiever de algemene mening over de HPV-vaccinatie, hoe groter de kans dat meisjes zich hebben laten vaccineren); bij een OR < 1 geldt hoe hoger de score op de factor, hoe kleiner de kans dat meisjes zich hebben laten vaccineren (bijvoorbeeld hoe meer men twijfelt over de vaccinatiebeslissing, hoe kleiner de kans dat meisjes zich hebben gevaccineerd). p < 0,004 vanwege Bonferroni-correctie. Er werd bij algemene mening geen analyse op itemniveau uitgevoerd omdat deze items vanwege hun algemene karakter geen informatie geven voor toekomstige communicatie. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523

Beperkingen Vanwege het retrospectieve, cross-sectionele karakter van het onderzoek biedt het geen bewijs voor de causaliteit tussen de gevonden factoren en de vaccinatiestatus. Ook de generaliseerbaarheid van de resultaten is mogelijk beperkt. Zo zijn de resultaten niet zondermeer te generaliseren naar allochtone bevolkingsgroepen, omdat zij in de steekproeven waren ondervertegenwoordigd. Ook zijn telepanels mogelijk in beperkte mate representatief; respondenten kiezen immers zelf voor aansluiting bij een telepanel. 17 Secundaire data-analyse van onze data wees uit dat de resultaten vergelijkbaar zijn met die van een andere steekproef uit het nationale vaccinatieregister. In beide steekproeven kwamen dezelfde factoren naar voren, alleen de sterkte van de gevonden verbanden varieerde tussen de beide steekproeven. Dit geeft echter geen aanleiding om anders te beslissen over aangrijpingspunten voor nieuwe communicatiestrategieën. Tot slot moet worden onderstreept dat gevaccineerd zijn en niet-gevaccineerd zijn in dit onderzoek werden geoperationaliseerd als respectievelijk minimaal 1 en geen prik. Dit onderzoek sluit een mogelijk verschil in relevante factoren tussen niet-vaccineren, onvolledig en volledig vaccineren niet uit. Wel is het aannemelijk dat het verschil tussen onvolledig en volledig vaccineren vervaagt, omdat uit de landelijke cijfers blijkt dat het aandeel onvolledige vaccinaties in 2009 en 2010 klein was, namelijk 5% (bron: www.zorgatlas.nl). Implicaties voor communicatie Het RIVM, de GGD en, huisartsen en andere instanties en personen die voorlichting geven over de HPV-vaccinatie zouden zich in hun toekomstige communicatie naar meisjes en moeders bij voorkeur moeten richten op de volgende onderwerpen: Stimuleer meisjes en moeders in het duidelijk maken van een eigen, weloverwogen keuze. Op deze manier krijgen ze achteraf geen spijt van hun keuze en zijn ze weerbaarder tegen toekomstige tegenstrijdige informatie of tegenstrijdige meningen van personen uit de directe omgeving. Bespreek risico s van vaccineren en niet-vaccineren, bijvoorbeeld de kansen op opeenvolgende gebeurtenissen HPV, baarmoederhalskanker en sterfte zodat de doelgroep de risico s niet over- of onderschat. Geef aan dat met vaccineren een toekomstig gevoel van spijt wordt vermeden voor het geval de dochter later baarmoederhalskanker mocht krijgen. Maak onderscheid tussen feiten en meningen over de voor- en nadelen van vaccineren voor de korte en langere termijn. Zodoende blijft de geloofwaardigheid van de voorlichter behouden en wordt deze vergroot. Bespreek de onzekerheden die ouders en hun dochters hebben over kwesties rond het HPV-vaccin (bijvoorbeeld over beschermingsduur of mogelijke bijwerkingen op de lange termijn) en over de vaccinatiekeuze ( moet ik mij nu wel of niet laten vaccineren? ). Onderbouw het belang van tijdige vaccinatie, dat wil zeggen: nog voordat dochters seksueel actief worden. Corrigeer onrealistisch optimisme over toekomstige seksuele risico s waaraan de dochter nu of in de nabije toekomst blootstaat. Deze voorlichting moet zich niet enkel op het meisje richten, maar vooral ook op ouders en vrienden. Door gebruik te maken van de mogelijkheden die nieuwe media bieden, kan de voorlichting bovendien verder worden toegesneden op de persoon dan tot nu toe is gevoerd met het overwegend universele voorlichtingsbeleid. Conclusie Leerpunten De opkomst bij de HPV-vaccinatierondes in 2009 en 2010 was lager dan verwacht; om de vaccinatiegraad te verbeteren is inzicht noodzakelijk in de onderliggende factoren hiervan. Dit onderzoek toont aan dat de volgende factoren belangrijk zijn bij de beslissing om zich te laten vaccineren: (a) de verwachte kans op baarmoederhalskanker; (b) opvattingen over de beschermende werking van het vaccin; (c) verwachtte gevoelens van spijt bij niet-vaccineren; (d) de misvatting dat vaccinatie pas nodig is zodra de persoon seksueel actief is; (e) de mening van belangrijke personen in de directe omgeving, en (f) het vertrouwen dat men heeft in verantwoordelijke instanties. In de toekomst is het verstrekken van evenwichtige informatie over de HPV-vaccinatie nodig, zodat meisjes beter toegerust worden voor het maken van een geïnformeerde, weloverwogen keuze. Deze studie toont aan dat bij de keuze om zich te laten vaccineren tegen HPV vooral de volgende factoren belangrijk zijn: (a) de verwachte kans op baarmoederhalskanker; (b) opvattingen over de beschermende werking van het vaccin; (c) verwachte gevoelens van spijt bij niet-vaccineren, en (d) de misvatting dat vaccinatie pas nodig is zodra het meisje seksueel actief is. Daarnaast waren de mening van belangrijke personen in de directe omgeving en het vertrouwen dat men heeft in verantwoordelijke instanties relevant voor de beslissing om zich te laten vaccineren. In de toekomst is het verstrekken van evenwichtige informatie over de HPV-vaccinatie nodig. Hierbij moet duide- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523 7

lijk onderscheid gemaakt worden tussen voor- en nadelen, en tussen feiten en meningen. Ook moet er ruimte geboden worden voor onzekerheid over de keuze om zich wel of niet te laten vaccineren. Hierdoor raken meisjes en moeders beter toegerust voor het maken van een geïnformeerde, weloverwogen keuze. Ook kunnen zij hierdoor beter argumenten weerstaan die hun vaccinatiebeslissing in twijfel trekken en wordt de geloofwaardigheid van de voorlichter bewaakt. Belangenconflict en financiële ondersteuning: het onderzoek waarop dit artikel is gebaseerd werd financieel ondersteund door ZonMw en het RIVM (www. ntvg.nl; zoeken op A5523, klik op Belangenverstrengeling ). Aanvaard op 14 maart 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5523 > Kijk ook op www.ntvg.nl/onderzoek Literatuur 1 Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Publicatienr. 2008/08. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008. 2 Vaccinatiegraad rijksvaccinatieprogramma Nederland. Verslagjaar 2009. Publicatienr. 210021010/2009. Bilthoven: RIVM; 2009. 3 Brewer NT, Fazekas KI. Predictors of HPV vaccine acceptability: a theory-informed, systematic review. Prev Med. 2007;45:107-14. 4 Katz IT, Ware NC, Gray G, Haberer JE, Mellins CA, Bangsberg DR. Scaling up human papillomavirus vaccination: a conceptual framework of vaccine adherence. Sex Health. 2010;7:279-86. 5 Zimet GD. Improving adolescent health: focus on HPV vaccine acceptance. J Adolesc Health. 2005;37:S17-23. 6 Zimet GD, Liddon N, Rosenthal SL, Lazcano-Ponce E, Allen B. Chapter 24: Psychosocial aspects of vaccine acceptability. Vaccine. 2006;24:S3/201-9. 7 Askelson NM, Campo S, Lowe JB, Smith S, Dennis LK, Andsager J. Using the theory of planned behavior to predict mothers intentions to vaccinate their daughters against HPV. J Sch Nurs. 2010;26:194-202. 8 Barnack JL, Reddy DM, Swain C. Predictors of parents willingness to vaccinate for human papillomavirus and physicians intentions to recommend the vaccine. Womens Health Issues. 2010;20:28-34. 9 Fahy A, Desmond DM. Irish mothers intentions to have daughters receive the HPV vaccine. Ir J Med Sci. 2010;179:427-30. 10 Gerend MA, Weibley EB, Bland HM. Parental response to human papillomavirus vaccine availability: uptake and intentions. J Adolesc Health. 2009;45:528-31. 11 Reiter PL, Brewer NT, Gottlieb SL, McRee AL, Smith JS. Parents health beliefs and HPV vaccination of their adolescent daughters. Soc Sci Med. 2009;69:475-80. 12 Van Keulen HM, Fekkes M, Otten W, et al. Onderzoek naar de HPVvaccinatiebereidheid bij moeders en dochters naar aanleiding van de inhaalcampagne in Nederland. TNO-rapport KvL/GB 2010.40. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven; 2010. 13 De Visser R, Waites L, Parikh C, Lawrie A. The importance of social norms for uptake of catch-up human papillomavirus vaccination in young women. Sex Health. 2011;8:330-7. 14 Marlow LA, Waller J, Wardle J. Parental attitudes to pre-pubertal HPV vaccination. Vaccine. 2007;25:1945-52. 15 Ziarnowski KL, Brewer NT, Weber B. Present choices, future outcomes: anticipated regret and HPV vaccination. Prev Med. 2009;48:411-4. 16 Kok G, Harterink P, Vriens P, de Zwart O, Hospers HJ. The gay cruise: developing a theory- and evidence-based internet HIV-prevention intervention. Sex Res Social Policy: Journal of NSRC. 2006;3:52-67. 17 Loosveldt G, Sonck N. An evaluation of the weighting procedures for an online access panel survey. Survey Research Methods. 2008;2:93-105. 8 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5523