Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 8 mei 1996, nr. 88 Nr. 14 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vrachtschip Aros News, ten anker liggende op de rede van Ares, Spanje, waarbij tijdens een oefening met de hulpverleningsboot de kapitein ernstig gewond raakte. Op 30 maart 1995 is aan boord van het Nederlandse vrachtschip Aros News, ten anker liggende op de rede van Ares, Spanje, de kapitein ernstig gewond geraakt tijdens een oefening met de hulpverleningsboot. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 29 september 1995 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: een staat van inlichtingen betreffende het ms. Aros News ; twee ambtsedige processen-verbaal opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk kapitein K.J. Verboon (met bijlagen) en machinist J. Bruil (met bijlagen) van het ms. Aros News ; een fotokopie van een faxbericht d.d. 11 april 1995, van kapitein K.J. Verboon; een fotokopie van een proces-verbaal van bevinding, inzake onderzoek naar het ongeval met de hulpverleningsboot aan boord van het ms. Aros News op 30 maart 1995, opgemaakt d.d. 13 april 1995, door expert C.A. Salwegter van de Scheepvaartinspectie; een fotokopie van een deel van het veiligheidsplan van het ms. Aros News ; een fotokopie van een inspectierapport d.d. 23 november 1994, opgemaakt door K.M. Gorter van de Scheepvaartinspectie, met als bijlage het Record of Particulars, Life-saving appliances and arrangements blz. 9 en 12; een fotokopie van het Certificate of Inspections & Tests, no. 93061-A-5344/MOB van Schat David Company; een fotokopie van een brief d.d. 3 november 1995, kenmerk SI/22.819/93, van de Scheepvaartinspectie aan Schat David Company BV; een fotokopie van een intern memo van Q.A. Schat David Company, d.d. 5 april 1995; een fotokopie van een brief d.d. 2 juni 1995, ref. QA/9306A/Zw., van Schat David Company, aan de Scheepvaartinspectie; een fotokopie van het Certificaat van Deugdelijkheid van het ms. Aros News ; ISSN 0921-7479 Sdu Uitgevers, s-gravenhage 1996 1
een fotokopie van een brief d.d. 9 juni 1995, kenmerk SI/sio/518.95, van de Scheepvaartinspectie, aan Fa. Herman G. Eekels, met bijlage; een fotokopie van een brief d.d. 6 juli 1995, van Fa. Herman G. Eekels, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlage; een fotokopie van een nota d.d. 13 juli 1995, kenmerk S/V-13.571/95/VS, van ir. G.H. Doornink, aan de Scheepvaartinspectie; een fotokopie van een brief d.d. 20 april 1995 van Schat David Company, aan DGSM/Scheepvaartinspectie, met bijlagen. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 29 januari 1996. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart J. Konink. De Raad hoorde kapitein K.J. Verboon en machinist J. Bruil, beiden als getuige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De Aros News is een Nederlands vrachtschip, toebehorend aan Wijnne & Barends te Delfzijl. Het schip is in 1994 gebouwd, is 84,93 meter lang, meet bruto 2561 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1850 kw. Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas en GPS. Ten tijde van de ramp bestond de bemanning, inclusief de kaptitein, uit acht personen. De lading bestond uit hout en papier. B. De ramp Aan de Scheepvaartinspectie hebben zakelijk weergegeven verklaard: Kapitein K.J. Verboon: Alle hierna te noemen tijden zijn in Nederlandse zomertijd (GMT + 2 uur). Ik heb vanaf juni 1980 gevaren als matroos, vervolgens als tweede stuurman en vanaf 1984 als eerste stuurman. Vanaf 1992 als kapitein op schepen van Wijnne & Barends. Vanaf de nieuwbouw, 5 januari 1995, voer ik als kapitein op het motorschip Aros News. Op 30 maart 1995 kwamen wij om 17.35 uur ten anker op de rede van Ares (Spanje), in afwachting van een ligplaats in El Ferrol. Omstreeks 19.00 uur zijn de eerste stuurman, de marof en een matroos met de hulpverleningsboot naar de wal gegaan. Bij het vieren van de hulpverleningsboot werden geen bijzonderheden geconstateerd. Bij het lichten van de hulpverleningsboot van zijn stoel op het achterschip, bleek het elektrisch hijsen niet te werken en werd dit met de hand gedaan. Verder geen aandacht aan geschonken. De machinist vertelde dat de zekering bij stond en er dus stroom op moest staan. Dit was de allereerste keer dat de boot 2
werd gebruikt. Deze kraan van Schat David, type FME, was mij bekend en ik heb er meerdere malen mee gewerkt op de zusterschepen. Omstreeks 20.15 uur kwam de hulpverleningsboot terug en werd vastgemaakt aan de haak. Het elektrisch hijsen bleek niet te functioneren. Ik heb de machinist naar beneden gestuurd om weer te gaan kijken en ben zelf handmatig de hulpverleningsboot omhoog gaan hijsen. Op het moment dat de hulpverleningsboot ter hoogte van het potdeksel was, sprong de elektrische motor bij en begon de slinger zelf rond te draaien in de hijsrichting. De slinger raakte mijn heup en rechterarm ongeveer drie maal. Ik sprong weg en liep richting achterschip. Tijdens het weglopen viel mij op dat de hulpverleningsboot bewegingloos bleef hangen (niet werd gehesen c.q. niet werd gevierd). Direct na het gebeuren kwam de machinist vanuit de machinekamer aan dek op het achterschip en tegelijkertijd stopte de slinger. De machinist haalde de slinger gelijk van de kraan af. De machinist heeft de hulpverleningsboot tegen het schip aan gedraaid om de mensen aan boord te laten stappen. Ondertussen gaf ik instructies aan de eerste stuurman om La Coruña Radio op te roepen, om een ambulance te bestellen. De marof gaf ik opdracht de verbandtrommel te pakken en aan de stagiaire om mijn monsterboekje, jack en schoenen uit de hut te halen. De eerste stuurman kwam vrij snel van de brug weer terug en zei dat ik kon kiezen tussen 20 minuten wachten op de loodsboot of zelf naar de wal met de eigen hulpverleningsboot, wat maar 10 minuten in beslag zou nemen. Ik besloot om in de hulpverleningsboot naar de wal te gaan, daar mij dit sneller leek. Ik heb zelf een mitella tegen de elleboog aan gedrukt en ben zo spoedig als mogelijk in de hulpverleningsboot gaan zitten. Van het verdere gebeuren aan boord weet ik niets meer. Ik ben met de marof en de stagiaire naar de wal gegaan. De stagiaire heeft de hulpverleningsboot teruggevaren en de marof is met mij mee gegaan naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis werd geconstateerd, dat ik een verbrijzelde elleboog, een scheur in mijn bovenarm, een scheurtje in mijn ellepijp en een vleeswond aan mijn heup had. Na vier dagen in het ziekenhuis ben ik op maandag 3 april 1995 met het vliegtuig naar Nederland vertrokken. Op dinsdag 4 april ben ik in Winschoten onder behandeling van een chirurg gegaan. Verwachte tijd van genezing is drie maanden. Eerste machinist J. Bruil: Alle hierna te noemen tijden zijn in Nederlandse zomertijd (GMT + 2 uur). In ben in 1964 gaan varen als assistent machinist en vervolgens in IJmuiden naar school gegaan. Daar heb ik mijn MM en Zeevisvaart diploma s gehaald. Daarna ben ik gaan varen als tweede machinist bij Beck Scheepvaartkantoor en vervolgens in 1970 als eerste machinist bij Vinke. Vanaf 1987 vaar ik als eerste machinist op schepen van Wijnne & Barends. Op 13 maart 1995 ben ik aan boord gekomen van het motorschip Aros News. Daarvoor was ik niet bekend met dit schip of enig zusterschip. Op 30 maart 1995 kwamen wij omstreeks 17.30 uur ten anker op de rede van Ares (Spanje). Na het eten heeft de kapitein aan de marof opgedragen om de kraan van de hulpverleningsboot aan te zetten. Ik zelf ben even later aan dek gegaan, daar de marof kwam melden dat de kraan niet werkte. Ik heb zelf op de knoppen gedrukt. De eerste stuurman zei, dat de zwarte knop ingedrukt moest worden om de kraan aan 3
te zetten en de rode knop voor het hijsen was. Afwisselend heb ik enkele malen de knoppen ingedrukt, de eindschakelaar op en neer bewogen en het veiligheidsklepje meerdere malen bewogen, maar de motor startte niet. Ik heb samen met de marof de kast in de machinekamer opengemaakt, alles doorgemeten en alles nagekeken. Alles was in orde. Wij zijn toen terug naar dek gegaan en hebben de hulpverleningsboot laten zakken. Daarna ben ik naar de hut gegaan en heb zitten wachten op de terugkomst van de hulpverleningsboot. Naar de kraan heb ik verder niet meer gekeken. Toen ze terugkwamen ben ik terug aan dek gegaan, en heb gezien hoe de kraan werd vastgemaakt. Ik heb eerst weer geprobeerd of het hijsen elektrisch mogelijk was. Ik weet zeker dat de slinger er toen niet in zat, daar de motor van de kraan niet startte. Ik heb toen de slinger bevestigd en heb de hulpverleningsboot omhoog gedraaid. Toen de hulpverleningsboot halverwege was, nam de kapitein het over en ben ik naar het toilet gegaan. Toen ik terug kwam aan dek op het achterschip, zag ik de kapitein gewond aan zijn arm op het achterschip lopen. De stagiaire was ook aan dek en de hulpverleningsboot hing buitenboord op gelijke hoogte met de verschansing. De eerste stuurman en de marof zaten er nog in. Ik ben gelijk naar de hulpverleningsboot gegaan en heb deze tegen de verschansing getrokken, zodat de eerste stuurman en de marof eruit konden stappen. Vervolgens ben ik naar de brug gegaan om een paar stukken verband te halen en heb deze bij terugkomst aan de kapitein gegeven. Vervolgens heb ik de drie hoofdzekeringen uit het schakelbord gehaald en ben bij de kapitein gaan zitten. De eerste stuurman was naar de brug gegaan om een ambulance te bestellen. Daar dit 20 minuten kon duren, besloten wij om de kapitein zelf te brengen met de hulpverleningsboot. De marof en stagiaire hebben de kapitein met de hulpverleningsboot naar de wal vervoerd. De marof is met de kapitein naar het ziekenhuis gegaan en de stagiaire heeft de hulpverleningsboot teruggevaren. Bij terugkomst heb ik de haak vastgemaakt en heb met de hand de hulpverleningsboot opgehesen, naar binnen gedraaid en op zijn vaste plek neergezet. Daarna heb ik zitten wachten op bericht van de marof uit het ziekenhuis. Deze is later met de loodsboot terug aan boord gekomen. Wij zijn anker-op gegaan en naar de loodsboot toe gevaren, daar wij via de agent gehoord hadden, dat wij nu gelijk naar binnen konden. Omstreeks 01.30 uur lagen wij gemeerd. Met de hulpverleningsbootkraan was ik niet bekend en ik wist op dat moment niet, dat er een instructiemanual aan boord was. Later heb ik deze gevonden. Ik heb wel naar een elektrisch schema van de gehele kraan gekeken. De volgende dag, 31 maart 1995, ben ik omstreeks 09.00 uur naar de kraan gaan kijken en heb ik de lasdoos en drukknoppenkast opengemaakt. Er zat veel zout in en de drukknoppen gingen zwaar. Ik heb eerst alles ingespoten met WD-40, daarna alles schoongemaakt, de knoppen bewogen en weer dichtgemaakt. Vervolgens heb ik de zekeringen erin gedaan en beproefd of het werkte. Alles werkte naar behoren, alleen als het veiligheids afschermplaatje van de zwengel voor handmatig hijsen omhoog gedraaid werd, bleef de motor werken. Vervolgens heb ik de lasdoos en de drukknoppenkast weer geopend en het deksel met de drukknoppen meegenomen naar de werkplaats en geheel schoongemaakt. Daarna gingen de knoppen erg soepel. Toen kwam ik er achter, dat de rode knop een aan-uit knop was en de zwarte knop een dodemansknop voor de bediening van het hijsen. Daarna heb 4
ik met de marof de afstelling van de schakelaar veranderd. Vervolgens alles weer dichtgemaakt. Bij mijn weten is aan de kraan vanaf de nieuwbouw niet gewerkt. Alleen worden wekelijks de vijf smeerpunten gesmeerd. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Kapitein K.J. Verboon: Voor zover ik mij herinner was dit de vijfde reis van het schip. De eerste reis vond ongeveer 5 januari plaats. Tussen 5 januari en 30 maart zijn er geen oefeningen met deze boot gehouden; de boot is ook niet buitenboord gezwaaid. Op de werf is de kraan wel gebruikt; deze werkte toen goed. Ik heb mondeling met de marof en de stuurman afgesproken dat zij de boot en de kraan regelmatig zouden controleren. De MOB was tot het ongeval nog niet eerder gebruikt. Ik weet niet meer wie de boot uit de stoel heeft gelicht. Dit lichten wordt in het algemeen met de hand gedaan. Ik wist wat de functies waren van de bedieningsknoppen. Op de knoppen zijn pijlen aangebracht en een cirkel-symbool. Deze laatste knop was om te stoppen. Ik weet niet waar de verwarring vandaan kwam over de betekenis van deze knoppen. Er lag een instructieboek in de messroom en op de brug; ook in de machinekamer was een exemplaar aanwezig. Op zusterschepen heb ik nooit problemen gehad met dit mechanisme. Er was geen waterdicht hoesje over de knoppenkast aangebracht. Ik ben zelf gaan hijsen nadat de stuurman en de marof met de boot waren teruggekomen. Ik heb geen specifieke afspraken met de machinist over het ophijsen van de boot gemaakt. Ik ben ervan uitgegaan dat door het op zijn plaats brengen van de zwengel de beveiliging in werking was getreden. Ik heb niet overwogen om de hoofdschakelaar uit te zetten. Toen de MOB ongeveer ter hoogte van het potdeksel was gekomen, kwam de stagiaire op het achterdek. Er was niemand bij de bedieningsknoppen in de buurt. De boot kan niet elektrisch gevierd worden als de zwengel nog op zijn plaats zit. Ik heb geen verklaring waarom de boot op zijn plaats bleef hangen terwijl de zwengel wel draaide. Na het ongeluk heeft de machinist geprobeerd te achterhalen wat er mis was gegaan. Dit is echter niet duidelijk geworden. Zelf heb ik geen idee hoe dit ongeluk heeft kunnen gebeuren. Later, in Rotterdam, is zowel door de Scheepvaartinspectie als door de fabrikant geconstateerd dat het mechanisme goed functioneerde. Ik heb verder niet met de service-engineer over het functioneren van het systeem gesproken. Ik ben ook niet aanwezig geweest bij de controle van de kraan. Ik kan u niets meedelen omtrent zoutafzetting in de knoppenkast. Machinist J. Bruil ( Aros News ): Ik wist niet precies de betekenis van de bedieningsknoppen. Ik had nog niet in alle instructiemanuals gekeken, ik was pas ongeveer tien dagen aan boord en was erg 5
druk met andere zaken. Bij het overnemen van mijn voorganger is niet specifiek over de kraan gesproken. Ik heb de zekeringen van het systeem gecontroleerd en deze waren in orde. Nadat de MOB was vertrokken heb ik verder geen aandacht meer besteed aan het kraanmechanisme omdat ik erg veel werk in de machinekamer had. Ik heb niet overwogen om de knoppenkast te controleren. Toen de boot terug was heb ik de knoppen nog geprobeerd; deze werkten echter nog steeds niet. Ik heb niet overwogen om de bediening van de kraan van het net te halen toen deze niet bleek te werken. Ook niet om de Ohmmeter op het hulpcircuit te zetten. In de starterkast was geen elektrisch schema. Zowel de kapitein als ik hebben aan de zwengel gedraaid om de boot op te hijsen; volgens mij ben ik ermee begonnen. Toen de boot ongeveer ter hoogte van het potdeksel was ben ik weggegaan. Toen ik na ongeveer een minuut terugkwam was het ongeluk al gebeurd. Pas nadat het ongeluk gebeurd was hebben wij in het manual gekeken. De veiligheid die in werking moet treden als de zwengel op zijn plaats wordt ingebracht heeft niet gefunctioneerd. Ik veronderstel dat de eindschakelaar boven in de kraan niet goed gewerkt heeft en plotseling is losgeschoten; dit lijkt mij achteraf niet onmogelijk. Later heb ik deze schakelaar goed geolied. Het kan zijn dat de zwarte knop heeft vastgezeten; deze ging bij het controleren wel erg zwaar. Ik had nog niet eerder ervaring opgedaan met elektrische kranen. Ik vermoed dat door een gat in de knoppenkast zout water is binnengekomen. Het is gebleken dat er op meer plaatsen aan boord van het schip zout bij de elektrische bedrading was gekomen. Ik vaar nog steeds op dit schip. Er zijn nu geen problemen met het systeem. Ik weet niet of het de gewoonte was om oefeningen te houden als er nieuwe mensen aan boord kwamen; ik was immers zelf pas aan boord. In Rotterdam werkte alles weer naar behoren. 4. Het standpunt van de inspecteur Aan de Raad is voorgesteld om dit ongeval te onderzoeken omdat er mogelijk lering in zit voor zeevarenden die ook met dit soort uitrusting omgaan. Het onderzoek heeft niet duidelijk gemaakt wat de exacte oorzaak van dit ongeval was. Wel is het zeker dat de beveiliging die moet voorkomen dat de winch in werking treedt als de zwengel voor de handbediening op de as zit, niet de stroom uitschakelde. Er was geen goede veiligheidsprocedure. Toen ontdekt werd dat er een elektrische storing was werd niet eerst de oorzaak opgespoord en verholpen. De kapitein stuurde de werktuigkundige naar de MK om te gaan kijken terwijl hij de winch met de hand ging bedienen. Hij wist welke handelingen hij moest verrichten om de winch te bedienen. De 1e stuurman en de WTK wisten niet welke functies de bedieningsknoppen hadden. Het handboek was niet eerst goed bestudeerd en de opvarenden waren niet geoefend in de bediening zoals is voorgeschreven. De hulpverleningsboot kan in geval van nood een zeer belangrijk reddingmiddel betekenen. Ook zonder 6
voorschriften zou het gezonde eigenbelang voldoende moeten zijn om goede aandacht te besteden aan de middelen die voor de eigen veiligheid van de opvarenden aan boord zijn geplaatst. Er zijn geen aanwijzingen dat de kraan bij de oplevering niet aan de eisen voldeed. De kraan was volgens de kapitein aan de werf gebruikt voor het storen van proviand en uitrusting. Nadat de werktuigkundige de schakelingen in de bedieningskast had overhaald, was het probleem verholpen. De contactdoos bleek niet waterdicht te zijn gemaakt en de zoutvorming kan problemen hebben veroorzaakt. Omdat er nadat het schip in de vaart kwam niet met de boot was geoefend is niet duidelijk hoelang het reddingmiddel niet aan de eisen heeft voldaan. De bediening is mogelijk niet ideaal en betere ontwerpen met controlelampen die aangeven waar wel en waar geen spanning op staat, zijn altijd mogelijk. De uitvoering moet echter goed weerbestendig zijn en zodanig dat iedereen er gemakkelijk mee om kan gaan. Dit type kraan is al jaren zonder problemen in gebruik. Het ongeval had waarschijnlijk kunnen worden voorkomen als de elektrische storing was verholpen toen de storing ontdekt werd. Het advies van de firma Eekels lijkt, zoals ook door de Scheepsbouwkundig adviseur is aangegeven, overbodig. De kapitein werd min of meer het slachtoffer van zijn eigen veiligheidsbeleid. De werktuigkundige bediende de winch hoewel hij er geen ervaring mee had en het instructieboek nog nooit had ingekeken. De kapitein liet na om de bemanning en zichzelf te oefenen zoals in art. 18 van Bijlage XIA van het Schepenbesluit staat aangegeven. Gelukkig veroorzaakte het ongeval geen ernstige blijvende gevolgen. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht De Aros News kwam op 30 maart 1995 om 17.35 uur ten anker op de rede van Ares ( Spanje ) in afwachting van een ligplaats in El Ferrol. Omstreeks 19.00 uur zijn de eerste stuurman, de marof en een matroos met de hulpverleningsboot naar de wal gegaan. Het uit de stoel lichten van de boot werd met de hand gedaan omdat het elektrisch hijsen met de kraan, van het type Schat-David FME-194, niet werkte. Toen men bemerkte dat de kraan elektrisch niet werkte werd de machinist erbij gehaald. Deze heeft de bedieningsknoppen geprobeerd, de eindschakelaar op de kraanarm op en neer bewogen en het veiligheidsklepje van de zwengel aan de insteek van de zwengel van de handbediening bekeken. Samen met de marof heeft hij ook de schakelkast in de machinekamer doorgemeten en de zekeringen nagekeken. Wel was er verwarring over de functie van de bedieningsknoppen; volgens de eerste stuurman diende de zwarte knop om de motor te starten en de rode knop om te hijsen. Het was de eerste keer dat de boot werd gebruikt. Nadat de boot handmatig uit de stoel was gehesen werd de boot te water gelaten en vertrok men. De machinist heeft nadat de boot vertrokken was niet meer naar de kraan omgekeken. Om 20.15 uur kwam de boot terug en werd de hijshaak ingepikt. Het elektrisch hijsen functioneerde nog steeds niet. Besloten werd de boot handmatig omhoog te halen. Dit werd afwisselend door de kapitein en de machinist gedaan. De machinist is op een gegeven moment even naar binnen gegaan en toen de boot ter hoogte van het potdeksel was, sprong plotseling de winch bij en begon de slinger in 7
het rond te draaien. De ronddraaiende slinger trof de kapitein tot driemaal toe aan arm en heup, waarna deze wegsprong. De boot bleef bij het potdeksel hangen en was tijdens het ronddraaien van de slinger noch gezakt, noch gestegen. De inmiddels weer aan dek gearriveerde machinist verwijderde de slinger en trok de hulpverleningsboot tegen het schip aan zodat de inzittenden uit konden stappen. Daarna is hij naar de brug gegaan om verband te halen en heeft de zekeringen van de kraan verwijderd. De eerste stuurman heeft La Coruña Radio opgeroepen en een ambulance besteld. Omdat de loodsboot pas na 20 minuten ter plaatse kon zijn besloot de kapitein met de hulpverleningsboot naar de wal te gaan. In het ziekenhuis werd een verbrijzelde elleboog, een scheur in bovenarm en ellepijp en tevens een vleeswond aan de heup geconstateerd. Na vier dagen in het ziekenhuis te zijn verbleven, kon de kapitein naar Nederland vertrekken. De volgende dag heeft de machinist de lasdoos en de bedieningskast van de winch opengemaakt. Hij trof veel zoutaanslag aan en de drukknoppen gingen zwaar. Een ongebruikte kabeldoorvoering aan de onderkant van de drukknoppenkast bleek niet te zijn afgedicht, waardoor vocht kon binnendringen. Na alles te hebben overhaald en schoongemaakt werkte de bediening naar behoren. Alleen de veiligheidsschakelaar aan de insteek van de zwengel werkte niet. Ook kwam de machinist er achter dat de rode knop de Noodstop is en de zwarte knop de Start/Stop-knop is voor het elektrisch hijsen van de hulpverleningsboot. De machinist heeft de veiligheidsschakelaar aan de afsluitplaat van de zwengel voor handmatig hijsen afgesteld en ook de eindschakelaar aan de top van de kraan beter gangbaar gemaakt. Beschouwing Het is tijdens het onderzoek niet duidelijk geworden wat de directe oorzaak van het ongeval is geweest. Wel is duidelijk dat tijdens het handmatig opdraaien van de hulpverleningsboot, de elektromotor van de winch plotseling elektrisch werd geactiveerd. De insteek van de zwengel, waarmee handmatig gehesen kan worden, heeft een beveiliging die moet bewerkstelligen dat als de zwengel gebruikt wordt om te hijsen, de stuurstroom naar de winch onderbroken wordt. Dat deze beveiliging niet heeft gewerkt is duidelijk. De elektromotor van de winch werd wel gestart en de kapitein werd door de ronddraaiende zwengel verwond. Buiten het niet functioneren van deze beveiliging, zijn er aan boord fouten gemaakt die tot dit ongeval hebben geleid. De kapitein en de machinist waren zich beiden bewust van het feit dat er elektrisch iets mis was. Als zoiets het geval is dient een keuze gemaakt te worden. Of men verhelpt het euvel of men besluit het handmatige mechanisme te gebruiken. De Raad is van oordeel dat bij de keuze van het laatste, de netspanning van de kraanwinch had moeten worden afgehaald om zodoende het risico van een plotselinge activering van de elektromotor te voorkomen. Dit heeft men helaas verzuimd en hierdoor kon het ongeval plaatsvinden. De Aros News was op 5 januari 1995 in de vaart gekomen en het ongeluk heeft op 30 maart 1995 plaats gevonden. Tijdens deze drie maanden heeft men geen enkele oefening met de 8
hulpverleningsboot gehouden. De kapitein heeft dus verzuimd de bepalingen, zoals vastgelegd in art. 18 van Bijlage XI A van het Schepenbesluit, handelend over het onderwerp oefening schip verlaten, na te leven. Het instructieboek werd niet naar behoren bestudeerd en zo kon de verwarring omtrent de functie van de rode en zwarte knop ontstaan. Ook zijn de maandelijkse inspecties en beproevingen van de eindschakelaars, zoals voorgeschreven wordt in het instructieboek, niet uitgevoerd. De Raad moet wel opmerken dat de procedure van het hijsen niet duidelijk in het instructieboek beschreven staat. In het verleden was het scheep krijgen van reddingsmiddelen altijd ondergeschikt aan het te water laten en moest dit scheep krijgen vaak met kunst en vliegwerk gebeuren. Met de moderne middelen, zoals deze kraan van het type Schat-David FME 194, behoort dit gelukkig tot het verleden, maar een gedegen kennis van deze apparatuur is hierbij onontbeerlijk. Daarbij moet dan tevens de bediening wel duidelijk en voor iedereen begrijpelijk aangegeven worden. Ook is de Raad van oordeel dat een controlelamp op de bedieningskast van de winch de veiligheid zou bevorderen. De bedieningsknoppen zijn voorzien van rubberen beschermingsdoppen waardoor de stand van de knoppen niet te zien is. Een controlelamp geeft dan in ieder geval aan dat er stroomspanning op de elektromotor van de winch staat. Voor de kapitein is het lichamelijk letsel bij deze ramp gelukkig beperkt gebleven. Aanbeveling Bij kranen voor hulpverleningsboten is het wenselijk dat een duidelijke uitleg van de bedieningsknoppen van de kraan aanwezig is, zowel in het instructieboek van de kraan als bij de kraan zelf. Een controlelamp op de bedieningskast die aangeeft dat de winch van de kraan elektrisch geactiveerd is, is een middel om de veiligheid van het systeem te vergroten. Reddingsmiddelen en systemen dienen vóór de overdracht van een schip, ook door de bemanning, onder toezicht van Scheepvaartinspectie of anderszins, beproefd te worden. Aldus gedaan door mr. P. Neleman, plv. voorzitter, R.M. Heezius en H. Ellens, leden, in tegenwoordigheid van s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, in aanwezigheid van de secretaris ter openbare zitting van de Raad van 19 april 1996. (get.) P. Neleman, D.J. Pimentel 9