1 Slaapstoornissen Dr. S. Overeem, R. Hauzer en dr. T.W. Rentmeester 1.1 Inleiding Hoewel de precieze functie van slaap nog steeds een mysterie blijft, is het wel duidelijk dat het een proces van levensbelang is. Mensen brengen ongeveer een derde van hun leven slapend door en het is dus niet verwonderlijk dat er allerlei aandoeningen zijn die hun weerslag hebben op de lengte en de kwaliteit van de slaap. Slaapproblemen en -stoornissen komen veel voor: schattingen variëren afhankelijk van de gebruikte definities, maar een minimale prevalentie van 15 procent is een alleszins redelijke aanname. Het merendeel van deze slaapstoornissen betreft slapeloosheid, zowel acuut als chronisch. Het palet aan slaapstoornissen is echter zeer uitgebreid (zie hierna). Het belang van een goede nachtslaap is wellicht het best te duiden aan de hand van de problemen die het geeft als de slaap gestoord is: slaapstoornissen hebben een zeer prominente negatieve invloed op de kwaliteit van leven. In de afgelopen tien jaar heeft de slaapgeneeskunde zich wereldwijd steeds verder ontwikkeld tot een bij uitstek multidisciplinair vakgebied. Er zijn ondertussen meer dan 85 verschillende slaapstoornissen beschreven die zich uitstrekken over onder meer de psychiatrie, neurologie, longgeneeskunde en eerstelijnsgeneeskunde. Er is grote vooruitgang geboekt op het gebied van behandeling, maar de therapie staat of valt uiteraard met een precieze diagnose. Op dit moment is de tweede editie van de International Classification for Sleep Disorders (ICSD-2, zie kader) de belangrijkste leidraad; de komende DSM-V zal een vergelijkbare structuur volgen. In dit hoofdstuk beschrijven we de componenten van een gedetailleerde slaapanamnese, de belangrijkste diagnostische categorieën van slaapstoornissen, en
18 Het Psychiatrisch Formularium een algemeen overzicht van de beschikbare behandelingen. Tevens geven we indicaties voor verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor slaapgeneeskunde. Hoofdcategorieën en voorbeelden van individuele diagnoses in de ICSD-2 Insomnie (totaal 11 diagnoses) Psychofysiologische insomnie Paradoxale insomnie (voorheen: slaapmisperceptie) Idiopatische insomnie Comorbide insomnie (in het kader van bijvoorbeeld stemmingsstoornissen) Inadequate slaaphygiëne Slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (totaal 14 diagnoses) Centraal Primair centraal slaapapneusyndroom Cheyne Stokes-ademhaling Obstructief Obstructief slaapapneusyndroom Primaire hypersomnieën (totaal 13 diagnoses) Narcolepsie met kataplexie Idiopatische hypersomnie Periodieke hypersomnie, type Kleine-Levin syndroom Behaviorally Induced Insufficient Sleep Syndrome (habitueel slaaptekort) Circadiane ritmestoornissen (totaal 9 diagnoses) Delayed Sleep Phase Syndrome Slaapstoornis ten gevolge van ploegendienst Parasomnieën (totaal 15 diagnoses) Disorders of arousal (non-rem-parasomnieën) Slaapwandelen Pavor nocturnus REM-gebonden parasomnieën REM sleep behavior disorder Nachtmerries
1 Slaapstoornissen 19 Slaapgebonden bewegingsstoornissen (totaal 8 diagnoses) Restless Legs Syndrome Periodic Limb Movement Disorder Slaapgebonden bruxisme (tandenknarsen) Geïsoleerde symptomen, normale varianten, overige aandoeningen (totaal 9 diagnoses) Langslaper Kortslaper Primair snurken Slaapstoornissen gekoppeld aan andere medische aandoeningen (> 12 slaapdiagnoses) 1.2 Klinische presentatie van slaapstoornissen In eerste instantie presenteren patiënten met slaapstoornissen zich vaak met vrij algemene klachten, zoals een niet-verkwikkende nachtelijke slaap of vermoeidheid. Het is van groot belang om de klacht uit te diepen en duidelijk te krijgen of er een primaire slaapstoornis aan ten grondslag ligt. Vermoeidheid is bijvoorbeeld een zeer aspecifieke klacht, slechts zelden veroorzaakt door een slaapstoornis. Overmatige slaperigheid kan echter als vermoeidheid worden gepresenteerd en is wél een specifiek kenmerk van een slaapstoornis. klachten over de nachtelijke slaap Een te korte nachtelijke slaap kan veroorzaakt worden door problemen met het in- of doorslapen. Soms is hiervoor een acuut uitlokkend moment aan te geven, zoals een stressvolle gebeurtenis. Ook kan een te korte nachtelijke slaap het gevolg zijn van veranderingen in het leefpatroon, bijvoorbeeld door het starten van ploegendiensten. Het is belangrijk om te beseffen dat de normale hoeveelheid slaap sterk kan variëren van persoon tot persoon, en daarnaast ook nog eens afneemt in de loop van het leven. Als een als (te) kort ervaren nachtelijke slaap niet gepaard gaat met klachten in het functioneren overdag, is het zeer de vraag of het gaat om een stoornis.
20 Het Psychiatrisch Formularium Naast een ervaren tekort aan nachtelijke slaap, kan ook de kwaliteit ervan verminderd zijn. Patiënten voelen dit vaak als een verminderd restauratief effect van slaap, waarbij men niet verkwikt wakker wordt in de ochtend. Soms zijn er specifieke slaapgebonden klachten. Nachtelijke ademhalingsstoornissen kunnen bijvoorbeeld gepaard gaan met heftig snurken of door de partner opgemerkte ademstops. Parasomnieën kunnen subtiel zijn, maar soms leiden tot zeer slaapverstorende gedragingen; niet alleen voor de patiënt maar zeker ook voor de partner. Het is van belang te beseffen dat parasomnieën een zeer brede presentatie kunnen hebben, met soms vrij extreme uitingen zoals ernstige vreetbuien, agressie of prominent seksueel getinte activiteiten. Slaapstoornissen kunnen gepaard gaan met meer algemene, aspecifieke klachten. Een obstructief slaapapneusyndroom kan bijvoorbeeld leiden tot nycturie, een droge mond bij het ontwaken en ochtendhoofdpijn. klachten overdag De meeste nachtelijke slaapstoornissen leiden (uiteindelijk) tot klachten in het functioneren overdag. Soms zijn deze vrij gemakkelijk aan een slaapstoornis te koppelen, bijvoorbeeld ongewild in slaap vallen als uiting van een slaapapneusyndroom. Veel frequenter zijn klachten zoals prikkelbaarheid, verminderde concentratie en afgenomen functioneren. Vermoeidheid is een veelvoorkomende klacht, die door de patiënten zelf vaak aan een slaapprobleem wordt gekoppeld. Dit is niet onmogelijk, maar vermoeidheid als enige klacht is ongebruikelijk voor een primaire slaapstoornis. Sommige slaapstoornissen worden specifiek gekenmerkt door klachten overdag. De meest bekende is narcolepsie, met onbedwingbare slaapepisodes overdag, slaapgebonden hallucinaties en kataplexie: plotselinge spierverslappingen uitgelokt door sterke emoties. Stoornissen van de biologische klok (circadiane ritmestoornissen) kunnen leiden tot extreme moeite met opstaan in de ochtend, met alle gevolgen van dien voor het professionele en sociale leven. Het rusteloze benensyndroom ( restless legs, RLS) is per definitie een sensomotorische aandoening die in waak optreedt. RLS kan het inslapen echter zodanig hinderen dat het tot de slaapstoornissen wordt gerekend.
1 Slaapstoornissen 21 1.3 Diagnostische indeling en symptomatologie In 2005 verscheen de meest recente versie van de International Classification of Sleep Disorders. Hierin worden alle momenteel bekende slaapstoornissen ingedeeld in een aantal hoofdcategorieen, te weten insomnie, slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen, primaire hypersomnieën, circadiane ritmestoornissen, parasomnieën, slaapgebonden bewegingsstoornissen, en een groep geïsoleerde symptomen en aandoeningen die niet elders classificeerbaar zijn. In het kader in paragraaf 1.1 worden enkele belangrijke aandoeningen in elke categorie genoemd. De ICSD-indeling vormt een bruikbare leidraad om slaapstoornissen in te delen en het diagnostisch proces te structureren. Hieronder volgen de meest voorkomende symptomen van een aantal prevalente stoornissen van de slaap. insomnie Insomnie wordt gedefinieerd als het hebben van problemen op een of meer van de volgende gebieden: inslapen, doorslapen, te kort slapen en niet-verkwikt wakker worden. Daarnaast moeten deze klachten optreden terwijl er wel voldoende gelegenheid is om te slapen (wat dus een zelfopgelegd slaaptekort uitsluit). Ten slotte moeten de klachten leiden tot een vorm van functieverlies overdag, met bijvoorbeeld moeheid, aandachts-, concentratie- of geheugenstoornissen, prikkelbaarheid enzovoort. Zelden is er sprake van een chronische insomnie vanaf de kindertijd zonder een uitlokkende factor, hetgeen idiopatische insomnie wordt genoemd. Veel vaker is er een acute slapeloosheid met een duidelijk precipiterend moment, zoals een stressvolle gebeurtenis. In een aantal gevallen wordt de slapeloosheid chronisch, waarbij er uiteindelijk sprake is van een geconditioneerde insomnie, terwijl de oorspronkelijke uitlokkende factor reeds lang verdwenen is. Kenmerken van deze zogenaamde psychofysiologische insomnie zijn onderhoudende factoren zoals lang in bed blijven liggen, negatieve associaties ten aanzien van het bed en de slaapkamer, en piekeren. Uiteindelijk onstaat er een vicieuze cirkel die de insomnie in stand houdt (figuur 1.1). Insomnie wordt dikwijls gezien in het kader van met name psychiatrische aandoeningen en wordt dan als comorbide insomnie aangeduid. Stemmings- en angststoornissen zijn de belangrijkste geassocieerde beelden. Het is van belang te besef-
22 Het Psychiatrisch Formularium fen dat de slapeloosheid en het psychiatrisch toestandsbeeld elkaar wederzijds in negatieve zin kunnen beïnvloeden en mede daarom ook beide behandeld moeten worden. Een bijzondere vorm van slapeloosheid is paradoxale insomnie, wat voorheen slaapmisperceptie werd genoemd. Hierbij hebben patiënten de stellige ervaring nauwelijks of in het geheel niet te slapen, terwijl er bij objectief slaaponderzoek een duidelijk langere periode van slaap wordt gemeten. slecht slapen verkeerde slaapgewoonten cognitieve overactiviteit : piekeren, stress, angst lichamelijke overactiviteit: verhoogde spierspanning Figuur 1.1 De vicieuze cirkel als verklarend model voor chronische insomnie. circadiane ritmestoornissen Aan circadiane ritmestoornissen ligt een ontregeling van de biologische klok ten grondslag, die endogeen kan zijn of door externe factoren uitgelokt. Voorbeelden van het laatste zijn slaapstoornissen veroorzaakt door ploegendienst of jetlag. De belangrijkste primaire circadiane ritmestoornis is het vertraagde slaapfasesyndroom ( delayed sleep phase syndrome, DSPS ). Hierbij is er sprake van een sterk naar een later tijdstip verschoven slaap-waakritme, waarbij patiënten pas diep in de nacht in
1 Slaapstoornissen 23 slaap kunnen vallen en laat op de dag wakker worden. DSPS kan soms gedragsmatig worden geïnduceerd bij hiervoor gevoelige personen, wat bijvoorbeeld bij adolescenten met een slechte slaap-waakhygiëne wordt gezien. DSPS kan ook voorkomen in het kader van psychiatrische aandoeningen zoals AD(H)D en autismespectrumstoornissen. slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen De meest bekende aandoening in de categorie slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen is het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS). Bij OSAS is er sprake van een collaps van de bovenste luchtwegen in de slaap, met als gevolg frequente ademstops en zuurstofsaturatiedalingen met daarop volgende arousals die het slaappatroon ernstig verstoren. Er is typisch sprake van heftig snurken en soms bemerkt de bedpartner de adempauzes op. Per definitie moet OSAS gepaard gaan met klachten overdag, waarvan overmatige slaperigheid de belangrijkste is. primaire hypersomnieën Soms is er sprake van slaperigheid overdag, zonder dat hieraan een verstoring van de kwaliteit van de nachtelijke slaap ten grondslag ligt. Het prototype van deze hypersomnieën is narcolepsie, een aandoening die meestal in de adolescentie begint en waarbij ongewild in slaap vallen sterk op de voorgrond staat. Daarnaast heeft narcolepsie een aantal andere symptomen, waarvan kataplexie het meest specifiek is: aanvallen van plotselinge spierverslapping bij helder bewustzijn, uitgelokt door emoties. Soms zijn er slaapgebonden hallucinaties en slaapverlamming: een tijdelijk onvermogen om te bewegen op het moment van inslapen of wakker worden. Bij idiopatische hypersomnie lijkt het patroon van slaperigheid op narcolepsie, maar ontbreken kataplexie en andere aanvullende symptomen. Het syndroom van Kleine-Levin is een zeldzame maar zeer typische vorm van hypersomnie waarbij weken tot maanden durende intervallen met volledig normaal functioneren worden afgewisseld met een dagenlang aanhoudende extreme slaapbehoefte (tot meer dan 20 uur per dag). Daarnaast is er in deze periodes sprake van andere symptomen zoals eetstoornissen, seksuele ontremming, derealisatie en/of gedragsstoornissen.
24 Het Psychiatrisch Formularium De meest voorkomende oorzaak van overmatige slaperigheid overdag bij jonge mensen is een zelfopgelegd chronisch slaaptekort. In de ICSD-2 wordt dit behaviorally induced insufficient sleep genoemd, en wellicht enigszins onverwacht tot de primaire hypersomnieën gerekend. parasomnieën Onder de term parasomnieën wordt een scala aan stoornissen verstaan die gepaard gaan met ongewenste gebeurtenissen of ervaringen ín de slaap, bij de overgang van waak naar slaap, of bij het wakker worden vanúit slaap. Slaapwandelen is een veelvoorkomende parasomnie op kinderleeftijd, maar kan ook bij volwassenen voorkomen. Slaapwandelen treedt op bij plotselinge overgangen van diepe slaap naar waak, en wordt gekenmerkt door vrij complex gedrag, regelmatig met verlaten van het bed. Vaak beginnen aanvallen met plotseling rechtop zitten. Vervolgens kan de patiënt allerhande meer of minder complexe handelingen vertonen, van praten en schreeuwen tot soms bizar gedrag zoals het klimmen uit een raam of het verplaatsen van allerhande meubilair. Patiënten zijn vaak moeilijk wekbaar en kunnen prikkelbaar reageren. Pavor nocturnus ( sleep terror ) komt met name voor bij kinderen, alhoewel volwassenen niet gevrijwaard zijn. Ook bij pavor betreffen de aanvallen arousals uit diepe slaap, met een uiting van extreme angst als typisch kenmerk: de patiënt komt plotseling overeind, vaak met een gil of een schreeuw. Er lijkt sprake te zijn van intense angst, met tachycardie, tachypneu en zweten. Tijdens een aanval is een patiënt vrijwel niet te wekken. Bij klassieke nachtmerries wordt de patiënt uit een angstwekkende droom wakker en kan hij zich de nare droombeelden herinneren. Deze herinnering kan het opnieuw inslapen bemoeilijken. In tegenstelling tot pavor nocturnus gaan nachtmerries niet gepaard met heftige vegetatieve reacties. Naast nachtmerries is REM sleep behavior disorder (RBD) de belangrijkste REM-slaapgebonden parasomnie. Terwijl normaliter tijdens REM-slaap sprake is van een volledige verlamming van de skeletspieren, ontbreekt deze atonie bij RBD. Het gevolg is het optreden van abnormale bewegingen tijdens de REM-slaap, waarbij patiënten hun dromen als het ware gaan uitvoeren. De gedragingen hebben regelmatig een opvallend agressief hoewel niet-gericht karakter: de patiënt is aan het vechten of verdedigt zich alsof hij aangevallen wordt.
1 Slaapstoornissen 25 slaapgebonden bewegingsstoornissen De meest voorkomende slaapgebonden bewegingsstoornis is het rusteloze benensyndroom (RLS). RLS is een sensorimotorische stoornis, waarbij er sprake is van een onaangenaam gevoel in meestal de benen, gepaard gaande met een sterke bewegingsdrang. Bewegen van de ledematen doet de sensaties verdwijnen. Verder heeft RLS een karakteristiek beloop in de tijd: de symptomen beginnen of nemen toe in de loop van de dag en zijn s avonds het ergst. De sensaties zijn soms moeilijk te omschrijven door de patiënt, worden soms als pijn aangeduid, maar zijn in ieder geval altijd onaangenaam. In ongeveer 80 procent van de gevallen gaat RLS gepaard met periodieke bewegingen van de benen in de slaap ( periodic limb movements, PLM ). Soms kunnen PLM s de slaap van de patiënt en/of de partner significant verstoren, maar vaak zijn ze ook asymptomatisch. In de praktijk wordt het belang van PLM s daarom regelmatig overschat. Slaapgebonden tandenknarsen (bruxisme ) kan door het onaangename geluid de slaap van de bedpartner verstoren. Ook kan het leiden tot tand- en/of kaakpijn in de ochtend. Meestal wordt bruxisme opgemerkt door de tandarts wanneer deze het karakteristieke afslijtpatroon aan de kiezen herkent. 1.4 Diagnostiek anamnese De anamnese is de fundamentele hoeksteen van de diagnostiek naar slaapstoornissen en vaak het enige benodigde instrument (zie kader). Naast het gedetailleerd uitvragen van de presenterende klacht, is het van belang om ook een meer algemene slaapanamnese af te nemen, hoewel deze vaak tot een aantal kernvragen beperkt kan worden. Het is belangrijk om bij slaapklachten altijd te screenen op een aantal veelvoorkomende slaapstoornissen. Zo komt het bijvoorbeeld regelmatig voor dat een primair als insomnie gepresenteerde klacht blijkt te berusten op een rusteloze benensyndroom. Er dient te worden gezocht naar bijkomende en/of verklarende andere aandoeningen, bijvoorbeeld een stemmings- of angststoornis, of somatische aandoeningen die het slapen kunnen verstoren. Ten slotte wordt het medicatiegebruik in kaart gebracht, zowel middelen die de
26 Het Psychiatrisch Formularium slaapstoornis kunnen veroorzaken of verergeren, als eerdere (zelfhulp) behandeling van het slaapprobleem. De hoofdklacht moet worden uitgediept naar aard van de klachten, frequentie, onstaan en beloop in de tijd. Bij nachtelijke slaapklachten is het belangrijk om ook altijd gericht te vragen naar de consequenties voor het functioneren overdag. Uitlokkende of verergerende factoren worden genoteerd. Daarnaast is het altijd belangrijk om geïnformeerd te zijn over het gedrag en de gewoontes rondom de slaap. Wat zijn de gebruikelijke tijden van naar bed gaan en opstaan, door de week en in het weekend? Is er sprake van sterk wisselende bedtijden, of bijvoorbeeld inhalen in het weekend? Aan hoeveel uren slaap komt de patiënt over het algemeen, en hoeveel slaap wordt er verwacht? Met name bij insomnie zijn ook slaaphygiënische aspecten van belang: naast bedtijden, comfort van de slaapomgeving, gebruik van het bed voor andere dingen dan slapen of vrijen (bijvoorbeeld tv kijken, lezen, werken) en gewoontes vóór het slapen (overmatige inspanning, activerende geestelijke activiteiten, cafeïne- en/of alcoholgebruik). Zeker bij chronische insomnie is er vaak sprake van piekeren, veel kijken op de klok en een neiging om de tijd in bed te verlengen, om toch maar wat slaap te halen. Belangrijke elementen van de slaapanamnese bij het vermoeden op specifieke aandoeningen zijn samengevat in het kader. Belangrijke elementen in de slaapanamnese Insomnie + algemene slaapanamnese Aard, duur en frequentie van de in- en/of doorslaapklachten, uitlokkende momenten. Gevolgen voor het dagelijks functioneren. Gebruikelijke bedtijden, wisselingen in bedtijden, geschatte habituele inslaapduur, totale slaaptijd per nacht. Slaaphygiënische aspecten, fysieke inspanning in de avond, cafeïne- en alcoholgebruik, enz. Eigen verwachtingen met betrekking tot de duur en de kwaliteit van de slaap. Gebruik van slaapmedicatie. Andere aandoeningen die insomnie kunnen beïnvloeden, met name stemmings- en angststoornissen.
1 Slaapstoornissen 27 Circadiane ritmestoornissen Ernst van de klachten, wanneer ontstaan, uitlokkende factoren. Bedtijden wanneer er ad libitum kan worden geslapen (bijv. in vakanties). Slaapgewoontes, wisselingen in bedtijden, lichamelijke activiteit en lichtexpositie in de ochtend. Bijkomende aandoeningen, bijvoorbeeld autismespectrumstoornissen of AD(H)D. Slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen Snurken, ernst van snurken (verstorend voor bedpartner?), houdingsafhankelijkheid. Ademstops opgemerkt door de bedpartner? Uitlokkende en/of verergerende factoren, zoals alcoholgebruik, medicatie. Nycturie, nachtzweten, droge mond in de ochtend, ochtendhoofdpijn, neusdoorgankelijkheid. Primaire hypersomnieën Slaapgewoontes, habituele bedtijden, bijslapen in weekend of vakantie. Patroon van slaperigheid overdag: lengte slaapepisodes, verkwikkend effect, omstandigheden. Moeite met opstaan in de ochtend, slaapinertie, slaapdronkenheid. Bijkomende symptomen: kataplexie (plotse kortdurende spierverslapping uitgelokt door emoties, bij behouden bewustzijn), hypnagoge hallucinaties, slaapverlamming, gefragmenteerde nachtslaap. Parasomnieën Aard van de nachtelijke onrust: motorisch, vocaal, verlaten van bed, gevaarlijke handelingen. Duur van de aanvallen. Frequentie: episodes per week en episodes per nacht. Tijdstip van optreden in de nacht. Wekbaar tijdens een episode? Prikkelbaar reageren? Droomherinnering daarna? Amnesie voor het gebeuren, vlot doorslapen?
28 Het Psychiatrisch Formularium Uitlokkende factoren: alcohol, cafeïne, medicamenten, slaapdeprivatie, drugs. Aanwijzingen voor epileptische origine (tongbeet, incontinentie, stereotypie, verkrampen, insulten overdag). Slaapgebonden bewegingsstoornissen Voor RLS essentiële criteria: onaangename sensaties met bewegingsdrang, optredend in rust, minder klachten bij bewegen, circadiaan patroon met optreden in de loop van de dag en de avond. Familiale belasting. Aanwijzingen voor secundaire RLS (zwangerschap, ijzerdeficiëntie, nierinsufficiëntie, polyneuropathie). vragenlijsten en slaapkalender Er bestaan diverse vragenlijsten om de kwaliteit van de nachtelijke slaap te meten, slaperigheid overdag te kwantificeren en om aanwijzingen te verkrijgen voor bepaalde slaapstoornissen. Ze zijn echter geen van van alle goed gevalideerd als diagnostisch instrument en hebben in de klinische praktijk slechts een beperkte plek. Een slaapkalender waarop gedurende meerdere dagen het slaap-waakpatroon kan worden vastgelegd is vaak wel informatief. In één oogopslag zijn hiermee gegevens te verkrijgen over slaapgewoontes zoals tijden van naar bed gaan en opstaan, de geschatte inslaaptijd en het aantal keer ontwaken per nacht. slaapregistraties Om een objectief beeld van de slaapkwaliteit te verkrijgen en om bepaalde slaapstoornissen op te sporen, zijn diverse neurofysiologische technieken beschikbaar. De gouden standaard is polysomnografie, waarbij uitgebreide registratie wordt verricht van onder andere hersen- en spieractiviteit, ademhaling, zuurstofsaturatie, snurken enzovoort. Indicatiestelling voor en interpretatie van polysomnografisch onderzoek vereist specialistische kennis.
1 Slaapstoornissen 29 laboratoriumonderzoek In de slaapgeneeskunde is de rol van laboratoriumonderzoek beperkt. Interne aandoeningen moeten soms uitgesloten worden, met name schildklierproblematiek. Een belangrijke indicatie is het uitsluiten van secundaire vormen van RLS, waarbij de nierfunctie en de ijzerstatus (het best weerspiegeld in de ferritineconcentratie) de belangrijkste indicatoren zijn. Bij een verdenking op narcolepsie kan een hypocretine 1-bepaling in de liquor cerebrospinalis worden overwogen. 1.5 Therapie insomnie Bij slapeloosheid is voorlichting een belangrijke eerste stap. Hierbij wordt onder meer gewezen op de sterke variatie in slaapbehoefte tussen personen: niet iedereen heeft acht uur per nacht nodig. Ook de inslaaptijd en het aantal keer ontwaken per nacht kan variëren. Een kortdurend, incidenteel tekort aan slaap heeft eigenlijk weinig tot geen negatieve gevolgen. Daarnaast worden algemene adviezen omtrent de slaap gegeven, waarbij met name aandacht wordt geschonken aan de slaaphygiëne. Het bed dient alleen gebruikt te worden om te slapen en voor seks. De slaapomgeving dient comfortabel te zijn. Geen forse inspanning vlak voor het slapen, en ook geen koffie, alcohol en nicotine. Houd een zo vast mogelijk ritme aan, met vaste tijden van naar bed gaan en opstaan. Bij acute slapeloosheid kan het verantwoord zijn om enkele dagen een kortwerkend hypnoticum voor te schrijven; temazepam of zolpidem zijn middelen van eerste keuze. Hiermee kan negatieve conditionering soms worden voorkomen. Wanneer er een chronische vorm van insomnie is ontstaan, dient zeer terughoudend te worden omgegaan met medicatie (zie hierna). Slaapverstorende medicatie moet zo mogelijk gesaneerd worden (bètablokkers zoals propranolol kunnen bijvoorbeeld nachtmerries induceren). Bij chronische insomnie is cognitieve gedragstherapie (CGT-insomnie, CGT-I) de behandeling van eerste keuze. CGT-I omvat een vrij intensief programma, uitgevoerd in een beperkt aantal sessies (meestal 6 tot 8). Naast slaaphygiënische adviezen en ontspanningsoefeningen zijn met name slaaprestrictie en stimuluscontrole belangrijke componenten. Bij slaaprestrictie
30 Het Psychiatrisch Formularium wordt de tijd in bed teruggebracht tot die tijd die in de voorafgaande weken per nacht slapend werd doorgebracht. Het idee hiervan is om de slaapefficiëntie (het percentage van de tijd in bed die slapend wordt doorgebracht) te verhogen, zodat de negatieve conditionering teniet wordt gedaan. Wanneer de slaapefficiëntie voldoende is verhoogd, kan heel langzaam de tijd in bed worden uitgebreid. stimuluscontrole is ook gericht op het doorbreken van de negatieve conditionering, en omvat onder meer het advies het bed te verlaten wanneer iemand niet in slaap kan komen en pas weer terug te keren als men zich slaperig voelt. De effectiviteit van CGT-I is in meerdere studies aangetoond. Er is een zelfhulpvorm ontwikkeld, die in geselecteerde gevallen van nut kan zijn (gemotiveerde patiënt, voldoende opleidingsniveau, geen comorbiditeit): de cursus Beter slapen kun je leren, te verkrijgen via Teleac. In ernstiger gevallen is begeleide CGT-I noodzakelijk, in groepsverband of individueel. Zoals gezegd dient bij chronische insomnie zeer terughoudend te worden omgesprongen met medicatie. Wanneer toch hypnotica worden voorgeschreven, dienen deze intermitterend te worden gebruikt gedurende een zo kort mogelijke tijd. Kortwerkende benzodiazepinen of zogenaamde z-drugs zijn middelen van eerste keuze, met name temazepam en zolpidem. Gezien het risico op afhankelijkheid, tolerantie en verslaving bij het langdurig gebruik van hypnotica, worden regelmatig andere middelen ingezet, zoals sederende antidepressiva (bijv. amitriptyline, mirtazipine), neuroleptica (bijv. quetiapine, risperidon) of sommige anti-epileptica (bijv. gabapentine). Hoewel deze middelen veel worden gebruikt, zijn er maar weinig gegevens ten aanzien van de effectiviteit. Bijkomende (psychatrische) morbiditeit kan soms een reden zijn om voor deze middelen te kiezen. Deze middelen dienen alleen te worden voorgeschreven door deskundigen met ervaring op het gebied van insomniebehandeling. circadiane ritmestoornissen Bij milde vormen van een vertraagde slaapfase kan geprobeerd worden om geleidelijk (bijv. 1 uur per week) de tijden van naar bed gaan en opstaan te vervroegen. Leidraad hierbij is het gewenste tijdstip van opstaan. Er dient gezorgd te worden dat er voldoende kans is om te slapen, zodat slaapdeprivatie wordt voorkomen. Lichtexpositie in de ochtend is van belang. Als het lukt om het ritme op te schuiven, is het vervolgens essentieel
1 Slaapstoornissen 31 dat het vaste ritme wordt volgehouden. Wanneer de faseverschuiving te groot is of de genoemde maatregelen niet werken, is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum geïndiceerd. Daar wordt onder andere lichttherapie ingezet, evenals medicamenteuze behandeling met melatonine. De timing van melatonine is essentieel (in de praktijk 3-4 uur voor het gewenste tijdstip van inslapen); gebruik van het middel als hypnoticum (dus vlak voor het slapengaan) is niet rationeel en kan het slaapritme zelfs vertragen. slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen De therapie van onder andere het obstructieve slaapapneusyndroom is specialistisch. In de meeste gevallen wordt continuous positive airway pressure (CPAP) ingezet, waarmee door een (neus) masker lucht wordt ingeblazen, zodat de collaberende luchtwegen als het ware pneumatisch gespalkt worden. In milde gevallen kunnen soms alternatieven worden ingezet, zoals een mandibulair repositieapparaat: een aangemeten bitje waarmee de onderkaak naar voren wordt verplaatst. Chirurgische interventies hebben slechts een zeer beperkte indicatie. primaire hypersomnieën Wanneer er een sterke verdenking is op een habitueel slaaptekort als oorzaak van slaperigheid overdag, kan geprobeerd worden om gedurende enkele weken de tijd die in bed wordt doorgebracht significant te verlengen. Als hiermee de klachten verdwijnen, is geen verdere actie noodzakelijk. In alle andere gevallen van overmatige slaperigheid overdag is verwijzing geïndiceerd, en van groot belang: het betreft vaak relatief jonge mensen en adequate (medicamenteuze) behandeling is cruciaal voor de psychosociale en professionele ontwikkeling. parasomnieën Bij relatief milde vormen van parasomnie, waarbij de slaapverstoring beperkt blijft en er geen verwondingen en dergelijke optreden, kan soms met voorlichting worden volstaan. Uitlokkende factoren indien aanwijsbaar moeten worden aangepakt, zoals alcohol- of cafeïnegebruik in de avond, en slaapdeprivatie moet worden voorkomen. Ook dient potentieel uitlokkende medicatie te worden gestaakt (zolpidem kan bijvoorbeeld parasomnieën uitlokken). In ernstiger gevallen is verwijzing naar
32 Het Psychiatrisch Formularium een gespecialiseerd centrum aan de orde; medicamenteuze therapie is beschikbaar, maar het betreft in alle gevallen off-labelgebruik. slaapgebonden bewegingsstoornissen Als secundaire vormen van RLS zijn uitgesloten of behandeld (bijv. een ijzerdeficiëntie), resteren er diverse behandelingsmogelijkheden. Eventuele uitlokkende factoren moeten worden vermeden. Soms kunnen fysieke therapieën helpen (bijv. masseren van de benen of warme en koude wisselbaden). Wanneer de klachten significante overlast geven, is medicamenteuze behandeling aangewezen. Dopamineagonisten zoals ropinirol en pramipexol zijn middelen van eerste keuze. Het is belangrijk om deze op geleide van de klachten te doseren en de dagdosering zo lang mogelijk zo laag mogelijk te houden. Misselijkheid is de belangrijkste beperkende bijwerking. Langdurig gebruik van dopamineagonisten kan leiden tot augmentatie, waarbij de RLS-klachten eerder op de dag beginnen en zich soms naar andere lichaamsdelen uitbreiden. Dosisverhoging kan dan (tijdelijk) soelaas bieden. Wanneer dit niet meer gaat, is verwijzing noodzakelijk voor tweedelijnsbehandeling. Daar staan onder andere opiaten en anti-epileptica ter beschikking.