Moderne Contraceptie Dr. Kristof Kinget Dienst Gynaecologie Verloskunde A.Z. KLINA - Brasschaat Vriijdag 14 september 2012
Evolutie van de Contraceptie Daling Dosering Vermindering Androgeniciteit Niet Orale toediening Verkorten van de pilvrije faze Introductie van Oestradiol EE >50 >50 µg/dag 15-35 µg/dag Progesterone Progesterone niet- of anti-androgeen Transdermale Patch Vaginale Ring 21+7 24+4 Estradiol Valerate & Dienogest Estradiol & Nomegestrolacetaat
Evolutie van de Gebruikster Leeftijd Gewicht Jonge tieners Voldane kinderwens Peri-menopause Gemiddelde BMI gestegen Graad II/III obésitas Compliantie Verminderd
Zoektocht naar Progestativa met een selectieve binding aan de progesteronreceptor of progestativa met nuttige neveneffecten. minimale androgene / antiandrogene effecten & antimineralocorticoïde effect effecten op (lever)serumproteïnen effecten op lipidenmetabolisme effecten op KH-metabolisme hemostase parameters
Classification of Synthetic Progestins Progestins Progesterone derivatives C-19 nortestosterone Spironolactone [Pregnanes] [Estranes] [Gonanes] Nomegestrol acetate Dienogest Norgestrel Drospirenone Cyproterone acetate Norethindrone Levonorgestrel Medroxyprogesterone acetate Norethisterone acetate Ethynodiol diacetate Norgestimate Desogestrel Lynestrenol Gestodene Norethynodrel Schindler et al. Maturitas 2008;61:171 80; Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47:277 83
Classificatie van Progestagenen Afgeleid van progesteron Afgeleid van testosteron Dydrogesteron Medrogeston 17-OH Progesteron (Pregnanen) Medroxyprogesterone Ac Cyproteron Ac Chlormadinone Ac Megestrol Ac 19-Norprogesterone Nestorone Nomegestrolacetaat (NOMAC) Trimegestone Met ethinylgroep Estranen Norethisteron Norethindron Lynestrenol Gonanen Levonorgestrel Desogestrel (etonogestrel) Gestodene Norgestimaat (norelgestromin) Zonder ethinylgroep Dienogest Spironolacton Drospirenone Your prof. logo Gerris here UZ Gent
Progesteron Classificatie Eerste (estrane): norethindrone, norethynodrel, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate Tweede (gonane): levonorgestrel, norethisterone, norgestrel Derde (gonane): desogestrel, gestodene, norgestimate Vierde: dienogest, nestorone, nomegestrol acetate and trimegestone drospirenone
Progestativa & DVT EthinylEstradiol 15-50µg/dag DVT Ongeveer 4 keer frequenter EE dosis < 50µg/dag 15-35µg/dag Transdermale toediening reduceert risico niet. Estradiol
Progestativa & DVT 3 de Generatie Progestativa desogestrel of gestoden (1995-96). 1 extra veneuze trombo-embolie per 10.000 vrouwenjaren Oorzaak is een oestrogener effect resistentie tegen geactiveerd proteïne C en een grotere daling van proteïne S met zich meebrengt; proteïne C en S zijn anticoagulante factoren
Progestativa & DVT Drospirenone (FDA 10 April 2012) "The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has completed its review of recent observational studies regarding the risk of blood clots in women taking drospirenone-containing birth control pills. Based on this review, the FDA has concluded that drospirenone-containing birth control pills may be associated with a higher risk for blood clots than other progestin-containing pills." 1, 5 Fold Risk Increase 6/10000 10/10000 2009, Lidegaard et al.1 BMJ, a Danish retrospective cohort study Bias
Voordelen van niet Orale toediening Eén keer per maand/week Geen/minder hormonale schommelingen Geen first-pass effect Goede betrouwbaarheid Betrouwbaar bij Braken, Diarhee, AB gebruik.
Niet Orale toediening
Niet Orale toediening Nuvaring Geeft dagelijks 15 µg EE en 120 µg etonogestrel vrij Laagste EE dosis Superieure cycluscontrole Veilig bij obese patiënten Evra Patch Geeft dagelijks 34 µg EE en 203 µg norelgestromine vrij Hoger DVT risico Niet voor Obese vrouwen
Niet Orale toediening: Nuvaring betere cycluscontrole
Verkorten van de Pilvrije fase 24+4
Verkorten van de Pilvrije fase 24+4 betere onderdrukking van de follikelrijping Korte hormoonpauze *Follicle like structure **Luteinized unruptured follicle 5. Klipping et al., Contraception 2008;78:16-25 Betrouwbaar
Verkorten van de Pilvrije fase 24+4
Verkorten van de Pilvrije fase 24+4
Verkorten van de Pilvrije fase 24+4
Verkorten van de Pilvrije fase 24+4 Minder hormoonschommeling Minder risico op hormonale onttrekkingssymptomen 5 5. Klipping et al., Contraception 2008;78:16-25 Your logo here
Verkorten van de Pilvrije fase 24+4 24 actieve pillen : 4 niet-actieve pillen (Qlaira) 1 pil per dag, zonder pilpauze
De Oestradiol Pillen (E2) EE Omwille van de ethinylgroep, ondergaat EE verscheidene leverpassages EE EE De effecten van EE op sommige levereiwitten zijn 500-600 x groter dan van E2 EE Een E2-pil is een veel kleinere belasting voor de lever Relatieve potentie van of oestrogenen Estrogeen FSH SHBG CBG Angiotensinogeen 17 -E2 1 1 1 1 EE 120 600 500 350
E2: Stabiliteit endometrium Progestin Reduces estradiol receptors Increased activity E2 POTENT endometrial proliferation Estradiol 17βdehydrogenase E1 WEAK endometrial proliferation Decreased bioavailability of nuclear estrogen Less stable endometrium Irregular bleeding
De Oestradiol Pillen E 2 is een aantrekkelijke keuze als nieuwe optie voor de oestrogeencomponent van COCs Het is het zelfde oestrogeen dat in het lichaam zelf wordt aangemaakt (natuurlijk), wordt uitgebreid gemetaboliseerd tot zwakkere en inactieve oestrogenen, en bindt sterk aan SHBG, waardoor zijn oestrogeniciteit afneemt I.v.m. EE, is de potentie van E 2 tot verschillende honderden keren kleiner E 2 heeft gunstige effecten op de cardiovasculaire markers E 2 in combinatie met 4de generatie progestativa, heeft een neutraal impact op lipiden-, koolhydraten- en hemostaseparameters in vergelijking met EE pillen
E2 Pillen: Qlaira Estradiol Valerate Dienogest: nortestosterone derivaat met sterk progestatief effect op endometrium. geen androgene of antimineralocorticoide effecten neutraal effect op het endotheel, reductie van AMI en beroerte te verwachten Dienogest verhoogte concentratie van SHBG in mindere mata, gunstig voor libido en anti acne anti-androgene effecten klinisch vergelijkbaar met
Dynamische dosering met Qlaira 26 actieve tabletten 22 dagen E2V/DNG per cyclus (dagen 3 24) 4 dagen E2V alleen (dagen 1 2 en 25 26) 2 hormoon-vrije tabletten per cyclus (inactieve pillen, dagen 27 28) 2 mg Dienogest 3 mg 3 mg Estradiol valerate 2 mg 2 8 Day 14 Progestin step-up 1 mg Inactive pill 25 27 28 Estrogen step-down
Zoely : Nomegestrolacetaat (NOMAC)/17ß-oestradiol (E2) Monofasich 28-dagen regime 24 dagen Estradiol (E2) 1.5 mg & Nomegestrol acetate (NOMAC) 2.5 mg 4 dagen hormoonvrij interval (placebo tabletten) NOMAC E2 2.5mg 1.5mg Placebo Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Your logo here
Nomegestrol acetate progesteron derivaat Hoge affiniteit voor de progesteron receptor Hoge selectieve antigonadotrope activiteit Milde antiandrogene activiteit Geen estrogene, androgene en mineralo-glucocorticoide effecten Lange Half-Life : 46 uren bij COC
Breakthrough bleeding/spotting (%) E2: Doorbraakbloedingen In the majority of women, no breakthrough bleeding/spotting during treatment Breakthrough bleeding/spotting incidences decreased over time and were similar in both groups, after the 3 first months Spotting episodes were more frequent than bleeding in both groups 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * p <.05 * * * * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Treatment cycle Zoely DRSP/EE Median number of breakthrough bleeding/spotting days in both groups: 2.0 to 3.0 days Mansour D. et al., European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2011
E2: bloedingspatroon Beperkte en korte menstruatie/derving bloeding. Frequent geen derving bloeding, meestal verdwijnt dit met de tijd, maar is niet geassocieerd met hogere incidentie van doorbraakbloedingen in de daaropvolgende cyclus De grote meerderheid van vrouwen hadden regelmatige menstruaties, amenorroe was meestal beperkt tot één a twee cycli per jaar Doorbraakbloedingen nemen met de tijd in incidentie af en zijn meestal beperkt tot spotting
POP: Progesteron only Pills Iets minder betrouwbaar en minder goede cycluscontrole Geen oestrogenen
Morning After Pil Ella One Ulipristalacetaat 30 mg tablet N O OAc O VA-2914 C 30 H 37 N O 4 475.619 g/mol
META-ANALYSE Resultaten in functie van de tijd verlopen sinds het onbeschermd seksueel contact Geobserveerde zwangerschappengehalte 2.5% 2.2% 2.20% X 3 X 2 1.4% 1.3% 0.9% UPA LNG 0-24h 0-72h 0-120h Glasier AF et al. Lancet 2010; 375: 555 562
META-ANALYSE Resultaten in functie van de tijd verlopen sinds het onbeschermd seksueel contact ellaone superieur aan Norlevo vanaf dag 1 na onbeschermd sexueel contact 0-24h: waarschijnlijkheid om zwanger te worden gedeeld door 3 ivm LNG Invloed van de BMI ellaone is nog steeds effectief bij vrouwen met een BMI > 25 waar Norlevo niet meer doeltreffend is Glasier AF et al. Lancet 2010; 375: 555 562
Take Home De Jonge pilgebruikster: EE pil blijft waarschijnlijk de eerste keuze best kort gebruiksvrij interval voor pillen (0-4 dagen) Nuvaring blijft uitstekende keus Bij obese vrouwen: best kort gebruiksvrij interval (0-4 dagen) strikte adviezen voor vergeten pillen Nuvaring Bij cyclusverstoring: pil met EE 30-35 µg Nuvaring Bij vrouwen >35-40 jaar: Oestradiolpillen: minder oestrogeenbelasting, minderpaniek ivm cyclusverstoring Non-stop pil inname
Vragen?