Beste zorg bij een maagoperatie voor gewichtsvermindering (bariatrie)

Verantwoordingsdocument Selectief inkoopbeleid 2014 1 880.99.115.1339 Beste zorg bij een maagoperatie voor gewichtsvermindering (bariatrie) Alles voor betere zorg

Verantwoordingsdocument Selectief inkoopbeleid 2014 Beste zorg bij een maagoperatie voor gewichtsvermindering (bariatrie) CZ 25 september 2013, versie 1.0

Inhoud 1 Toelichting selectief inkoopbeleid... 3 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling... 3 1.2 Selectieve inkoop en regioregie... 3 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen... 4 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid... 4 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid... 5 2 Bariatrische chirurgie... 6 3 Indicatoren en selectie... 8 3.1 Volume per behandellocatie en volume per chirurg... 9 3.2 Aantal bariatrisch chirurgen... 11 3.3 Type bariatrische ingreep... 12 3.4 Indicatiestelling... 12 3.5 Multidisciplinair team... 13 3.6 Multidisciplinair voortraject... 14 3.7 Multidisciplinair natraject/follow-up... 14 3.8 Uitkomstindicatoren... 15 3.8.1 Mortaliteit... 15 3.8.2 Complicaties... 15 3.8.3 Heroperaties binnen 30 dagen... 16 3.8.4 Re-do's binnen 5 jaar bij eigen patiënten... 16 3.8.5 EWL in het 1 e jaar... 17 3.8.6 Uitval in het 1 e én 2 e jaar... 17 3.9 Aanlevering data... 17 3.10 Aantal bariatrische ingrepen begeleid door anesthesioloog... 18 3.11 Samenvatting indicatoren en weging... 18 4 Niet meegenomen indicatoren... 21 5 Randvoorwaarden voor selectief inkoopbeleid bariatrische chirurgie... 21 6 Dynamisch model... 22 6.1 Volume... 22 6.2 Structuurindicatoren... 22 6.3 Ontwikkelingen voorkeursmodel 2014-2015... 22 7 Bronnen... 23 2

1 Toelichting selectief inkoopbeleid Onder het motto "Alles voor betere zorg" helpt CZ haar verzekerden bij het maken van de beste keuze uit het zorgaanbod. Voor vijf aandoeningen heeft CZ de prestaties van ziekenhuizen getoetst: bariatrische chirurgie, borstkanker, blaasverwijdering, infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties en schisis. Ziekenhuizen die niet voldoen aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ worden in 2014 niet meer gecontracteerd voor de desbetreffende ingreep. Door selectief in te kopen probeert CZ in geval van (complexe) medisch specialistische zorg te sturen op spreiding en concentratie daarvan. Zodat niet ieder ziekenhuis alle complexe gespecialiseerde zorg aanbiedt. Hierdoor kunnen ziekenhuizen zich toeleggen op waar ze goed in zijn en zaken afstoten waar andere ziekenhuizen beter in zijn. Door te sturen op kwaliteit wordt de zorg beter en houden we die betaalbaar. In dit document wordt het selectieve inkoopmodel bariatrische chirurgie 2014 toegelicht. Hoofdstuk 2 gaat in op het onderwerp bariatrische chirurgie. Een toelichting op het model en de gebruikte indicatoren vindt u in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 worden indicatoren die wel zijn onderzocht, maar uiteindelijk niet zijn meegenomen in de normen per categorie toegelicht. 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling Sinds het eerste initiatief van CZ om borstkankerzorg op basis van kwaliteitsnormen selectief in te kopen is er veel gebeurd. Enerzijds heeft de ontwikkeling van normen van de beroepsgroep een versnelling doorgemaakt en anderzijds wordt de inkoop op de minimumnormen van de beroepsgroep landelijk vormgegeven op ZN-niveau. Positieve ontwikkelingen waardoor de kwaliteit van zorg in Nederland een belangrijke slag heeft gemaakt. Waar nodig wil CZ, bij voorkeur samen met de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenorganisaties en andere zorgverzekeraars, blijven bouwen aan transparantie in de zorg en zorginkoop op basis van kwaliteitsinformatie. Dit betekent dat wij jaarlijks zullen evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen aanvullend selectief inkoopbeleid door CZ wenselijk is en op welke manier. Het is dus geen automatisme dat er jaarlijks een nieuwe indeling van ziekenhuizen wordt gemaakt voor iedere selectieve inkoop aandoening/behandeling, resulterend in een lijstje per categorie. Als de landelijke inkoop op de minimum kwaliteitsnormen de kwaliteitsverbeteringen voldoende stimuleert, zal CZ geen aanvullend selectieve inkoop beleid voeren. Het is dan niet meer nodig categorieën te gaan benoemen. Wij blijven wel voor onze verzekerden deze zorg transparant maken door de onderliggende kwaliteitsindicatoren te blijven tonen op onze website. Mochten wij tot de conclusie komen dat door de landelijke inkoop op minimum kwaliteitsnormen er nog steeds aantoonbaar inhoudelijk effect te behalen is (bijvoorbeeld door indicatorenontwikkeling te stimuleren of op basis van gerichte aanwijzingen in literatuur of wetenschappelijk onderzoek), zal CZ aanvullend selectief inkoopbeleid ontwikkelen en blijven uitvoeren. 1.2 Selectieve inkoop en regioregie De invulling van selectieve inkoop op de verschillende aandoeningen laat zien dat deze gevolgd moeten worden door een hernieuwde focus op het totale zorgaanbod binnen een ziekenhuis. Door de 3

opeenstapeling van normen voor verschillende aandoeningen ontstaat namelijk de noodzaak de consequenties daarvan te plaatsen in het groter geheel. Naar onze mening zou regionaal moeten worden bezien hoe het totale aanbod het best samenhangend zou moeten worden vormgegeven. Met andere woorden hoe het zorglandschap opnieuw geordend zou moeten worden. Dit met een blik op de korte of middellange termijn (met een operationalisering uiterlijk in 2016-2018). CZ is bezig regiovisies te ontwikkelen waarbinnen deze huidige ontwikkelingen een plek krijgen. Niet bedoeld om als blauwdruk te fungeren, maar om als concrete basis te dienen om deze visie met alle betrokken partijen verder te bediscussiëren en gezamenlijk stappen te zetten in een verdere optimalisatie van de (medisch specialistische) zorg. 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen Startende centra Nieuwe startende centra die zich bij CZ melden voor een contract zullen de noodzakelijke informatie moeten verstrekken waarop wij deze aanvraag kunnen beoordelen. Een eerste toets zal zijn of CZ het wenselijk en noodzakelijk vindt om te contracteren uit oogpunt van kwalitatief goede, toegankelijke en doelmatige zorg voor de doelgroep. Indien vanuit CZ de meerwaarde van contractering wordt onderkend, zal CZ daarna pas de kwaliteitstoets doen op basis van het verantwoordingsdocument. Hiertoe zal o.a. de vragenlijst selectieve inkoop en mogelijk aanvullende informatie door de nieuwe zorgaanbieder aan CZ moeten worden verstrekt. Vaak zal het zo zijn dat een startend centrum (nog) niet kan voldoen aan alle gestelde criteria. Indien dit het geval is worden individuele afspraken gemaakt met het startend centrum om (gefaseerd) te gaan voldoen aan de kwaliteitscriteria plus het tijdpad en mogelijk over aanvullende criteria. Uiteraard zal het centrum wel al meteen aan een aantal minimale kwaliteitscriteria moeten voldoen. Dit zullen met name een aantal proces- en structuurcriteria zijn. Hierbij gaat het dan om een "voorlopige toelating " waarbij onder voorwaarde binnen bepaalde tijd aan de kwaliteitseisen dient te worden voldaan. ZBC's Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC's) geldt dat afhankelijk van de aandoening en de beschikbare kwaliteitsinformatie, wordt bepaald of deze wel of niet in het selectief inkoopbeleid kunnen worden betrokken. Belgische ziekenhuizen De minimale kwaliteitscriteria zijn tevens uitgevraagd bij door CZ gecontracteerde Belgische ziekenhuizen die vorig jaar ook voldeden aan de minimale kwaliteitseisen. Op basis van dezelfde normen worden deze ziekenhuizen al dan niet gecontracteerd voor bariatrische chirurgie. Onze afdeling Zorgservice kan hierdoor patiënten eventueel doorverwijzen naar het buitenland op grond van dezelfde minimale criteria. Hierbij geldt wel dat CZ oncologiepatiënten bij voorkeur niet verwijst naar het buitenland. 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid Het selectief inkoopbeleid van CZ betreft een generiek model, in principe bedoeld voor alle zorg die zich voor selectieve inkoop en selectief inkoopbeleid leent. Het generieke model is in eerste instantie uitgewerkt voor de ziekenhuiszorg op aandoeningsniveau en wordt in 2014 voor het eerst toegepast in de GGZ. 4

Voor elk van de door CZ geselecteerde aandoeningen worden de prestaties van de ziekenhuizen gewaardeerd op basis van: 1. kwaliteitsinformatie (waaronder volumenormen en uitkomstindicatoren); 2. waar beschikbaar, en toepasbaar, wachttijd informatie; 3. waar beschikbaar, en toepasbaar, patiëntervaringen. Indicatoren die niet met bestaande registraties worden uitgevraagd, maar wel cruciaal zijn voor het selectief inkoopbeleid, worden opgenomen in een vragenlijst die rechtstreeks bij het ziekenhuis wordt uitgezet. Alle scores op de gebruikte indicatoren worden geverifieerd door de ziekenhuizen in een hoor/wederhoorprocedure. 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid Op basis van de op waarheid aangeleverde gegevens bij CZ leidt het bovenstaande proces uiteindelijk tot onderstaande categorie-indeling. Mocht na vaststelling van de categorie-indeling van deze aandoening blijken dat de aangeleverde gegevens niet juist zijn dan gaat CZ het gesprek met het desbetreffende ziekenhuis aan. Categorie 1: Beste zorg Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg als beste scoren, worden als voorkeursziekenhuis bestempeld: deze 'beste' ziekenhuizen op het gebied van de gekozen aandoening, worden aanbevolen door CZ. Categorie 2: Goed Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg goed scoren worden als 'goed' bestempeld in de keuze-ondersteunende informatie van CZ. Categorie 3: Kan beter Ziekenhuizen waar volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg de randvoorwaarden voor goede zorg (nog) niet optimaal zijn. Dit wordt in de keuze-ondersteunende informatie van CZ aangegeven. Categorie 4: Voldoet niet aan minimale kwaliteitsnormen van CZ Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ te ver achterblijven bij de CZ normen voor goede zorg. Deze ziekenhuizen worden door CZ niet meer voor deze zorg gecontracteerd. Ziekenhuizen die aangeven de betreffende behandeling niet (meer) uit te voeren, worden niet in de lijst opgenomen. 5

2 Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie is chirurgie die als doel heeft het gewicht te verminderen. Bariatrische chirurgie kent verschillende ingrepen om afname van gewicht te realiseren. Deze hebben met elkaar gemeen dat ze op de één of andere manier de spijsvertering wijzigen. Comorbiditeit Overgewicht en obesitas zijn geassocieerd met verschillende ziekten. Zo hebben personen met overgewicht en obesitas een grotere kans op type 2 diabetes, hypertensie, cardiovasculaire ziekte, artritis, steatohepatitis, cholecystolithiasis, het obstructieve slaapapnoe syndroom, infertiliteit, psychische problemen en maligniteiten (Fried et al, 1 2007 ; Sauerland et al, 2 2005; CBO, 3 2008). Obesitas is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven en een verminderde levensverwachting. Ernstige obesitas (BMI >35) heeft belangrijke medische en psychosociale consequenties, die tot hoge sociaaleconomische en maatschappelijke kosten leiden. De jaarlijkse kosten van de (medische) zorg voor personen met morbide obesitas (BMI >40) zijn driemaal zo hoog als voor personen met een normaal gewicht. Effect van interventies Veel instanties houden zich bezig met preventie van overgewicht, zoals de GGD, gemeenten en scholen. Het effect van die programma s is matig; er zijn nog geen vormen van preventie die overtuigend met evidence zijn onderbouwd. De preventieve begeleiding van overgewicht (BMI <35) is in de basisverzekering niet structureel gedekt. Mensen met obesitas kunnen zelfstandig of met hulp uit de eerste lijn (huisarts, diëtist) proberen af te vallen. Dit lukt regelmatig. Als dit echter niet lukt, kan bariatrische chirurgie een aangewezen behandeling zijn. Van enkele chirurgische behandelingen van ernstig overgewicht is een duurzaam resultaat aangetoond. Langetermijnonderzoeken laten zien dat er na bariatrische chirurgie een substantiële afname is van mortaliteit en comorbiditeit (richtlijn Morbide Obesitas NVvH, 4 2011) en dat het gebruik van de gezondheidszorg en daarmee gepaard gaande directe gezondheidskosten afnemen (Buchwald, 5 2005; concept richtlijn NVvH, 4 2011). Complexiteit van de bariatrische ingreep Een toenemend aantal ziekenhuizen biedt bariatrische chirurgie aan. Bariatrische ingrepen mogen als technisch complexe ingrepen worden beschouwd die niet zonder risico zijn. De procedures vinden bovendien plaats bij patiënten met een verhoogd operatierisico door een hoog gewicht en de geassocieerde comorbiditeit. Bariatrische chirurgie is daarom een hoogrisico interventie. De indicatiestelling, de feitelijke ingreep en de nazorgbegeleiding is complex werk. Om zo optimaal mogelijke resultaten te behalen en complicaties te voorkomen, zijn een adequaat voor- en natraject en een goed op elkaar ingespeeld en ervaren team van groot belang. Volume-eisen voor het team/de instelling en per chirurg zijn van belang om kwaliteit te kunnen garanderen. In cijfers Obesitas vormt in de hele Westerse wereld en daarmee ook in Nederland een snel toenemend volksgezondheidsprobleem. Het aantal volwassenen en kinderen met (beginnend) overgewicht door een verstoorde energiebalans neemt elk jaar toe. Naar schatting lijdt 1% van de bevolking aan morbide obesitas (BMI > 40). 6

Het aantal patiënten met een BMI van 35 of meer dat in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie is toegenomen van ruim 222.000 in 2007 naar ongeveer 335.000 in 2012. In 2007 werden in Nederland circa 3.500 bariatrische operaties verricht. In 2011 waren er 6000 operaties verricht in Nederland. In zorgproducten Zorgproducten bariatrie (operaties) Bariatrische operatie: by-pass (endoscopisch) Bariatrische operatie: maagband (endoscopisch) Bariatrische operatie: sleeve (endoscopisch) Bariatrische operatie: redo, by-pass na maagband (endoscopisch) Maagverkleining middels een open operatie bij Onder- of overvoeding / vetzucht Maagverkleining middels een open operatie (Met verpleegligdagen) bij Onderof overvoeding / vetzucht Zorgproductcode Declaratiecode verzekerde zorg Diagnose code 049999014 15C290 0303: 11.0.342 049999006 15C282 0303: 11.0.341 049999013 15C289 0303: 11.0.342 049999005 15C281 0303: 11.0.342 049999011 15C287 049999012 15C288 Zorgactiviteiten 190013/190204/034452 190013/190204/ 190350/034453 190013/190035/034451 190013/190035/ 190350/ 034432/034453 7

3 Indicatoren en selectie De ziekenhuizen worden ingedeeld in vier categorieën. De indeling wordt bepaald door elk van de ziekenhuizen steeds tegen het licht te houden en opeenvolgend te toetsen aan de hieronder genoemde indicatoren. Het gevolg hiervan is dat er (bijna per definitie) bij elk criterium een aantal ziekenhuizen 'afvalt' en dus niet meer meedingt naar een plek in de hoogste categorie: beste zorg. Op basis van literatuuronderzoek, de CBO richtlijnen, de richtlijn Morbide Obesitas van de NVvH en gesprekken met leden van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH) heeft CZ een selectie gemaakt van indicatoren. Ook met de DSMBS heeft overleg over de DICA-indicatoren plaatsgevonden. Tevens vindt er momenteel vanuit ZN met de beroepsgroep overleg plaats over de inhoud van de toekomstige ZiZo-indicatoren. Zodra onze uitvraag, de toekomstige ZiZo-indicatorenset en de DICA-uitvraag volledig zijn afgestemd qua inhoud en tijdstip van uitvraag sluiten wij daarbij aan. Op dit moment zijn volgens CZ de volgende indicatoren van doorslaggevend belang bij de indeling van ziekenhuizen m.b.t. de zorg rondom bariatrische chirurgie: 1. Volume per behandellocatie én volume per chirurg 2. Aantal bariatrische chirurgen 3. Type bariatrische ingreep 4. Indicatiestelling 5. Multidisciplinair team 6. Multidisciplinair voortraject 7. Multidisciplinair natraject 8. Uitkomstindicatoren: a. mortaliteit b. complicaties c. heroperaties binnen 30 dagen d. redo's binnen 5 jaar bij eigen patiënten e. excess Weight Loss in het 1 e jaar f. uitval natraject in het 1 e jaar én in het 2 e jaar 9. Aanleveren data 10. Aantal bariatrische ingrepen begeleid door anaesthesioloog. De nadruk bij onze keuze voor indicatoren zal steeds meer komen te liggen op de outcomeindicatoren. Echter CZ is geen wetenschappelijk instituut en kan ook geen casemix-correctie doen. Wij zien het echter wel als onze taak om de grote afwijkingen te signaleren en eruit te halen. De basisinformatie en bronnen die geconsulteerd zijn betreffen o.a. de CBO richtlijn, 3 de NICE guideline Obesity, 6, die daar voor een groot deel mee samenvalt, de Interdisciplinairy European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity, 1 Richtlijn Morbide Obesitas van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde 4 (NVvH 2011) en de IFSO 7,8 publicaties. De gebruikte gegevens ter toetsing van de hierboven genoemde indicatoren, zijn allen gebaseerd op de ZN-uitvraag op NVvH-normen 2.0, de aanvullende CZ-uitvraag en de aansluitende hoor-wederhoor procedure. 8

Samenwerkende ziekenhuizen Sommige ziekenhuizen kennen meerdere locaties waar behandelingen plaatsvinden, of zij gaan samenwerkingsafspraken aan met andere ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen. Als een ziekenhuis op alle locaties de behandelingen waarvoor CZ een selectief inkoopbeleid hanteert wil blijven uitvoeren, of op de locatie(s) van de samenwerkende ziekenhuizen wil blijven uitvoeren, stelt CZ steeds dezelfde eisen aan al deze afzonderlijke locaties of samenwerkende ziekenhuizen. Deze zullen dus steeds individueel getoetst worden aan de criteria zoals vastgelegd in het verantwoordingsdocument. Alleen als sprake is van zorg verleend door steeds hetzelfde MDO team en dezelfde medisch specialisten, over de locaties heen of in de verschillende samenwerkende ziekenhuizen, kunnen de aantallen ingrepen/behandelingen getotaliseerd worden en wordt het totale ziekenhuis of de samenwerkende ziekenhuizen als één behandellocatie beoordeeld. 3.1 Volume per behandellocatie en volume per chirurg De internationale literatuur laat een zeer sterk verband zien tussen de resultaten van de bariatrische ingreep en het aantal uitgevoerde bariatrische ingrepen per ziekenhuis of per chirurg. Hierbij versterken volume per behandellocatie en volume per chirurg elkaar voor wat betreft de afname van het risico op zowel morbiditeit als mortaliteit. Het jaarlijks volume per chirurg is van grotere invloed op de resultaten dan het volume van de behandellocatie. 3.1.1 Volume per behandellocatie In verschillende onderzoeken wordt een significante relatie gevonden tussen het aantal bariatrische operaties per jaar en de kans op complicaties (De Brauw 9, 2009; Courcoulas 10, 2003; Flum 11, 2004; Weller 12, 2006). Hoogvolume ziekenhuizen boeken betere resultaten, hebben minder complicaties, een lagere mortaliteit en lagere kosten. Onderstaand figuur (Nguyen 13, 2004) geeft het verband tussen mortaliteit en volume per locatie weer. Volgens deze studie ligt het omslagpunt gemiddeld op minimaal 100 patiënten per ziekenhuis. Mortaliteit versus patiëntvolume per ziekenhuis (Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, Mavandadi S, Zainabadi K, Wilson, SE. The Relationship Between Hospital Volume and Outcome in Bariatric Surgery at Academic Medical Centers, Annals of Surgery 2004, Vol. 240, No. 4) Hollenbeak 13 laat zien dat bij een ziekenhuisvolume van meer dan 100 bariatrische ingrepen per jaar de 30-dagen mortaliteit daalt. Weller 12 geeft aan dat bij ziekenhuizen met minder dan 200 bariatrische ingrepen per jaar twee keer zoveel postoperatieve complicaties voorkomen. 9

De Brauw 9 komt op basis van zijn literatuurstudie (zie onderstaande tabel) uit op een minimumvolume per ziekenhuis van ongeveer 100 bariatrische ingrepen. (Brauw M de, Klaassen R, Janssen I. Maagverkleining vergt veel ervaring, MC 2009 64 nr 43, 1752-1755) De NVvH heeft in september 2011 kwaliteitscriteria voor bariatrische chirurgie openbaar gemaakt. Bij het opstellen van deze normen heeft de NVvH de behandelingen in vier categorieën ingedeeld. Bariatrische chirurgie valt in categorie IV: hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een evidence based volumenorm. De NVvH heeft voor de zorginstelling aangegeven dat bij bariatrische chirurgie er minimaal 100 primaire bariatrische procedures per jaar verricht moeten worden. 3.1.2 Volume per chirurg In de literatuur wordt door verschillende auteurs het verband gelegd tussen volume per chirurg en de resultaten van bariatrische chirurgie: Birkmeyer 14 geeft aan dat de kans op overleven stijgt bij een chirurg die veel bariatrische ingrepen doet, zelfs in zogenaamde hoogvolume ziekenhuizen. De Brauw 9 geeft aan, op basis van een literatuurstudie (zie bovenstaande tabel), dat het minimum volume per chirurg ongeveer 50 ingrepen per jaar moet zijn. Birkmeyer 15 laat in een andere studie zien dat het aantal serieuze complicaties na een bariatrische ingreep daalt als de chirurg meer dan 100 ingrepen per jaar uitvoert (3,8% versus 2,4% bij meer dan 100 ingrepen per jaar). Weller 12 geeft aan dat chirurgen met minder dan 100 ingrepen per jaar 2,4 keer meer complicaties hadden dan chirurgen met meer dan 100 ingrepen per jaar. Melissas over de IFSO Guidelines 8 geeft aan dat in een bariatrisch centrum de chirurg minimaal 50 cases per jaar moet uitvoeren. Hollenbeak 14 laat zien dat het omslagpunt wat betreft 30-dagen mortaliteit ligt bij 50 cases per chirurg per jaar. 10

In haar richtlijn Morbide Obesitas 4 geeft de NVvH aan dat certificering van chirurgen zal plaatsvinden op basis van een jaarlijks minimaal aantal van 30 bariatrische ingrepen. Volume per behandellocatie én volume per chirurg Voor categorie 1 (beste zorg) is een volumenorm van 200 of meer bariatrische ingrepen per behandellocatie per jaar een vereiste, terwijl per chirurg per jaar tenminste 100 bariatrische ingrepen moeten plaatsvinden. Maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het ziekenhuis, minder dan 100 ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt deze niet meegenomen. Voor categorie 2 (goede zorg) en categorie 3 (kan beter) moet worden voldaan aan de minimum volumenorm van 100 bariatrische ingrepen per behandellocatie per jaar en 50 bariatrische ingrepen per chirurg per jaar. Maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het ziekenhuis, minder dan 50 ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt deze niet meegenomen. Een ziekenhuis komt in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitseisen van CZ) als er minder dan 100 bariatrische ingrepen per behandellocatie per jaar worden uitgevoerd. Of als de eerste of tweede chirurg minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar uitvoert en/of twee of meer chirurgen minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar doen. Primair geldt dat de aantallen zijn gebaseerd op het jaar 2012. Het is echter mogelijk dat een behandellocatie of chirurg inmiddels wel aan de norm voldoet, maar door omstandigheden in 2012 niet. Om die reden wordt in tweede instantie gekeken naar de aantallen in de periode juli 2012 - juni 2013. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) Ziekenhuizen die de operatie niet uitvoeren of aangeven met deze behandeling te stoppen, worden niet in categorie 4 meegenomen, maar apart vermeld in een categorie niet van toepassing. 3.2 Aantal bariatrisch chirurgen De richtlijn Morbide Obesitas van de NVvH 4 geeft aan dat een chirurg lid moet zijn van een maatschap waarbinnen tenminste twee chirurgen de bariatrische chirurgie beoefenen en daartoe voldoende geschoold zijn. Dit houdt in dat er minimaal twee bariatrisch chirurgen per behandellocatie de bariatrische chirurgie moeten beoefenen. Daarnaast moet elke bariatrische chirurg minimaal 2 verschillende bariatrische ingrepen zelfstandig kunnen uitoefenen. Voor categorie 1 (beste zorg), 2 (goede zorg) en 3 (kan beter) moeten er minimaal twee bariatrisch chirurgen aanwezig zijn per instelling die ook minimaal 2 verschillende bariatrische ingrepen kunnen uitvoeren. Indien er geen twee bariatrisch chirurgen aanwezig zijn, valt een ziekenhuis in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 11

3.3 Type bariatrische ingreep Er zijn verschillende bariatrische ingrepen mogelijk, te verdelen in een groep restrictieve operaties (Gastric Sleeve en Maagband) en malabsorptie operaties (omleiding van de dunne darm: Gastric bypass). Meerdere procedures staan de chirurg ter beschikking waarbij er telkens per patiënt een individuele keuze zal worden gemaakt. Omdat de keuze voor een bepaald type ingreep individueel wordt bepaald vindt CZ dat de locatie meerdere soorten ingrepen moet kunnen aanbieden. De meest gebruikte ingrepen zijn de Maagband, Gastric Bypass en de Gastric Sleeve. De ingrepen worden laparoscopisch gedaan. De Gastric Bypass wordt als standaard ingreep beschouwd. In de huidige recente richtlijn Morbide Obesitas van de NVvH uit 2011 wordt aanbevolen: "De laparoscopische sleeve resectie van de maag kan nog niet worden beschouwd als standaard ingreep voor morbide obesitas. Indien deze ingreep wordt toegepast is het advies dit in onderzoekverband te doen en in alle gevallen de resultaten prospectief te registreren." Over de Gastric Sleeve bestaat wereldwijd en in Nederland al enige tijd discussie. Deze discussie spitst zich toe op de effectiviteit van deze ingreep op langere termijn. CZ beschouwt de sleeve, op basis van de internationale literatuur, als een veilige en op korte en middellange termijn een effectieve ingreep. Op zeer korte termijn zal het addendum op de richtlijn Morbide Obesitas definitief verschijnen. In dit addendum staat dat de laparoscopische gastric sleeve overwogen kan worden als primaire zelfstandige ingreep bij patiënten die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie. Daarmee wordt de gastric sleeve als stand alone één van de primaire ingrepen die uitgevoerd kunnen worden. Een instelling dient tenminste twee soorten ingrepen aan te bieden, waaronder in ieder geval de Gastric Bypass. Beide ingrepen moeten laparoscopisch kunnen worden uitgevoerd om in categorie 1 (beste zorg), 2 (goede zorg) of 3 (kan beter) te komen. Indien dit niet het geval is, valt de instelling in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.4 Indicatiestelling Op basis van een aantal criteria vindt de indicatiestelling voor bariatrische chirurgie plaats. Deze criteria zijn: BMI, comorbiditeit, leeftijd en serieuze afvalpoging. a. BMI i. BMI 40 kg/m 2 óf ii. BMI 35-40 kg/m 2 in combinatie met relevante comorbiditeit. Op basis van de CBO-richtlijn 3, de NICE 6, IFSO 7,8 en Fried 1 zijn onderstaande aandoeningen relevante co-morbiditeit in dit kader: aangetoonde DM2; hypertensie ondanks adequate behandeling; aangetoonde OSAS; ernstig invaliderende gewrichtsklachten. 12

b. Leeftijd Gewoonlijk wordt 18-60 jaar aangehouden (o.a. Fried 1 ). De CBO-richtlijn 3 geeft aan 18-65 jaar. Chirurgie bij kinderen is niet evidence based en daarmee feitelijk geen gebruikelijke zorg. Bij adolescenten zijn nog geen langetermijngegevens beschikbaar en daarnaast zijn de verschillende soorten operaties nog onvoldoende vergeleken bij die leeftijd. Derhalve dient bariatrische chirurgie bij deze leeftijdsgroep alleen in onderzoeksverband plaats te vinden (PON 17, CBO 3 ). Chirurgie bij ouderen is minder zinvol omdat de lichamelijke effecten op morbiditeit minder aanwezig zijn. Kortom, bij de indicatiestelling wordt getoetst op de leeftijdsrange van 18 tot 60 jaar, behoudens uitzonderingen tussen 60 en 65 jaar. c. Serieuze afvalpoging Veel van de kandidaten voor bariatrische chirurgie zijn vele jaren bezig geweest met allerlei afslankmethodes zonder of met alleen tijdelijk effect. Het niet gelukt zijn van deze pogingen geeft juist de indicatie voor chirurgie. Een langdurige serieuze poging is dan ook te zien als een bewijs van motivatie en wellicht als een indicatie van inzicht in de inzet die gevraagd wordt van een patiënt tijdens het gehele bariatrische traject. Want juist de gedragsverandering is heel bepalend of de ingreep op langere termijn ook zijn effect heeft en behoudt. In die zin kunnen allerlei willekeurige diëten niet als serieuze poging gezien worden, maar komt alleen een combinatie van verminderde calorie-inname door verantwoord eten, met voldoende bewegen in aanmerking. Bij de indicatiestelling toetsen of de patiënt een serieuze afvalpoging heeft gedaan. Dit betekent een gedocumenteerde poging die een combinatie bevat van een zinvolle dieetaanpassing en voldoende lichaamsbeweging, die minimaal een half jaar is volgehouden. Voor categorie 1 (beste zorg), 2 (goede zorg) of 3 (kan beter) moet een ziekenhuis aan de onderstaande criteria voor een goede indicatiestelling voldoen: BMI 40, of BMI tussen 35-40 met relevante comorbiditeit (DM2, hypertensie ondanks behandeling, onbehandelbare OSAS of ernstige gewrichtsklachten), en operatie alleen tussen 18-60 jaar, behoudens uitzonderingen tussen 60-65 jaar, en een gedocumenteerde afvalpoging die een combinatie bevat van een zinvolle dieetaanpassing én voldoende lichaamsbeweging, die minimaal een half jaar is volgehouden. Indien een ziekenhuis niet aan één van de criteria van de Indicatiestelling voldoet dan valt het ziekenhuis in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ in voorgaande jaren) 3.5 Multidisciplinair team Patiënten met morbide obesitas dienen zowel voor als na de bariatrische ingreep begeleid te worden door een ervaren multidisciplinair team. Alleen dan kan bariatrische chirurgie doelmatig zijn. Vóór de operatie kijkt het multidisciplinaire team of de patiënt aan de lichamelijke en psychische eisen voldoet. Na de ingreep richt het multidisciplinaire team zich op het zich eigen maken van een adequate leefstijlverandering. 17 Om optimale resultaten te halen wordt een multidisciplinair team in het gehele bariatrische traject als een vereiste gezien. 17 13

Het multidisciplinaire team bestaat minimaal uit de volgende disciplines: internist, met aandachtsgebied obesitas of een MDL-arts, diëtist, psychiater/psycholoog, nurse-practitioner (NP-obesitas), of een verpleegkundig specialist, chirurg die bariatrische chirurgie uitoefent, anesthesioloog met aandachtsgebied obesitas. Voor categorie 1 (beste zorg), 2 (goede zorg) en 3 (kan beter) heeft het ziekenhuis een multidisciplinair team waarvan in ieder geval deel uitmaken: internist/mdl-arts, diëtist, psychiater/psycholoog, NP-obesitas/verpleegkundig specialist en de bariatrisch chirurg. Indien er niet altijd een volledig team aanwezig is, valt het ziekenhuis in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). (De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2013, zorginhoudelijke indicator 4) 3.6 Multidisciplinair voortraject Bariatrische chirurgie is alleen doelmatig als er een multidisciplinair voor- en natraject aan is gekoppeld. In dit multidisciplinaire voortraject vindt de indicatiestelling op basis van de reeds eerder genoemde criteria plaats en worden psychische contra-indicaties uitgesloten. Om in categorie 1 (beste zorg), 2 (goede zorg) of 3 (kan beter) te komen, moet een ziekenhuis altijd een multidisciplinair voortraject hebben doorlopen waarin psychische contra-indicaties zijn uitgesloten. Indien hier niet aan wordt voldaan, valt een ziekenhuis in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ in voorgaande jaren) 3.7 Multidisciplinair natraject/follow-up Het multidisciplinaire team is verantwoordelijk voor de langetermijn postchirurgische follow-up, obesitas gerelateerde aandoeningen en operatie gerelateerde niet-chirurgische gevolgen. Alle patiënten hebben levenslange follow-up nodig na bariatrische chirurgie (Fried 1 ). Het percentage patiënten dat niet meer onder controle van het ziekenhuis is tijdens het natraject (lost to follow-up) is belangrijk om te monitoren. Uit een eerdere, niet gepubliceerde cohortstudie onder geopereerde patiënten die uit de follow-up waren verdwenen, toonde circa 60% onvoldoende gewichtsverlies. 20 Het is van groot belang voor de effectiviteit van de ingreep dat zoveel mogelijk patiënten een multidisciplinair natraject volgen in het eerste jaar na de ingreep en daarna langdurig onder controle blijven. 14

Het multidisciplinaire natraject omvat: nacontroles door chirurg en zo nodig internist multidisciplinaire begeleiding voor het in stand houden van een goed eet- en beweegpatroon in het eerste jaar na de ingreep daarna langdurige follow-up. Voor categorie 1 (beste zorg), 2 (goed) en 3 (kan beter) biedt een ziekenhuis een multidisciplinair nabehandelingstraject en 3-5 jaar follow-up. Indien een ziekenhuis geen multidisciplinair nabehandelingstraject aanbiedt danwel een kortere follow-up heeft van 3 jaar, valt een ziekenhuis in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ, deels in voorgaande jaren) 3.8 Uitkomstindicatoren 3.8.1 Mortaliteit De mortaliteit is laag bij bariatrische ingrepen maar verschilt substantieel tussen de verschillende typen ingrepen. In de richtlijn Morbide Obesitas (NVvH, 2011) wordt voor maagbandoperaties de mortaliteit kleiner geacht te zijn dan 0,01%; voor gastric bypasses tussen de 0,3 en 0,5%; en voor gastric sleeve resecties tussen de 0,17 en 0,24%. CZ acht het niet betrouwbaar de mortaliteitscijfers op te nemen in de categorie-indeling. De onderlinge verschillen zijn erg klein en daarmee weinig onderscheidend. De kans dat verschillen op toeval berusten is daarmee te groot om deze cijfers in categorieën mee te nemen. Overigens ziet CZ het als zeer positief dat de mortaliteitscijfers zo laag zijn. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.8.2 Complicaties Complicaties kunnen worden onderverdeeld in vroege (binnen 30 dagen), per- en peri-operatieve complicaties en late, lange termijn complicaties. Vroege complicaties na een maagbandplaatsing treden infrequent op (tot 2,5%; tot 1,44% volgens Jackson and Hutter, Advances in Surgery 46(2012) 255-268); hieronder vallen maagperforatie, leverlaceratie of bloeding, wondinfectie en vroege bandslip. Complicaties (Volgens Jackson and Hutter 5, 9 %). Complicaties van de Sleeve binnen 30 dagen zoals naadlekkage, bloeding en stenose: 5,6 % volgens Jackson and Hutter. 18 CZ heeft voor de complicaties gekeken naar outliers binnen de data. Daarbij is zowel het absolute volume als het percentage complicaties meegenomen. Een ziekenhuis moet minimaal een complicatiepercentage van 10% hebben om als outlier te worden betiteld. Om tot een betrouwbaar percentage complicaties te komen wordt een ondergrens van 90 ingrepen gehanteerd. Ingeval van redo's bleken de cijfers betrouwbaar om mee te nemen in de categorie-indeling. 15

Een ziekenhuis dat meer dan 10% complicaties heeft na een redo komt in categorie 3 (kan beter) terecht. CZ acht het niet betrouwbaar om de complicatiecijfers na een maagband, bypass en sleeve op te nemen in de categorie-indeling. Met name vanwege de kleine absolute aantallen complicaties (deze aantallen liggen ver onder de ondergrens van 90 ingrepen). De kans dat verschillen op toeval berusten is daarmee te groot om deze cijfers in categorieën mee te nemen. Overigens ziet CZ het als zeer positief dat de complicatiecijfers bij maagband, bypass en sleeve zo laag zijn. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.8.3 Heroperaties binnen 30 dagen Korte termijn complicaties die tot een heroperatie kunnen leiden bij maagbandoperaties zijn: maagperforatie, leverlaceratie of bloeding, wondinfectie en vroege bandslip. Bij een gastric bypass kunnen de volgende complicaties tot een heroperatie leiden: naadlekkage, wondinfectie, trombose, longembolie en peritonitis. En bij een gastric sleeve is het vooral naadlekkage wat tot een heroperatie kan leiden. Bij maagbanden ligt het precentage heroperaties binnen 30 dagen rond de 1 % (0,92) 18, voor de Sleeve rond de 3% (2,97) en Gastric bypass 5% (5,04). 90-95% van alle heroperaties zullen binnen 1 week na de oorspronkelijke operatie plaatsvinden. Dit betreft een belangrijke indicator, echter de onderlinge verschillen zijn te klein en dus niet onderscheidend. Tevens gaat het hier om zeer lage absolute aantallen waardoor het te beperkt betrouwbaar is. Overigens ziet CZ het als zeer positief dat deze cijfers momenteel zo laag zijn. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.8.4 Re-do's binnen 5 jaar bij eigen patiënten Heroperaties kunnen het gevolg zijn van korte termijn complicaties. Als een complicatie plaats vindt op lange termijn (dat wil zeggen, langer dan 30 dagen na de operatie) en leidt tot een heroperatie, dan wordt gesproken van redo's. Daarnaast kan er ook een redo plaats vinden als de 1 e operatie gefaald heeft. Voor maagbandoperaties ligt het re-operatie percentage ten gevolge van late complicaties tussen de 20 en 25%; voor gastric bypass kan op langere termijn vitamine- en mineralengebrek ontstaan en bij gastric sleeve resecties is het percentage patiënten dat een heroperatie nodig heeft zeer aanzienlijk (>50% na 4-5 jaar).(nvvh, 2011). CZ heeft voor de redo s binnen vijf jaar bij eigen patiënten gekeken naar outliers binnen de data. Daarbij is er zowel het absolute volume als het percentage redo s meegenomen. De grens die nu gehanteerd is, is dat er bij een volume van minimaal 90 ingrepen maximaal 25% redo s bij maagbanden en maximaal 5% bij gastric bypasses en gastric sleeve resecties mag worden gescoord. Hierbij heeft CZ getracht om percentages die louter op toeval berusten ook niet mee te nemen. Indien een ziekenhuis bij een volume van minimaal 90 ingrepen maximaal 25% redo s bij maagbanden en maximaal 5% bij gastric bypasses en gastric sleeve resecties scoort, komt een ziekenhuis in categorie 1 (beste zorg) terecht. (De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2013, zorginhoudelijke indicator 2) 16

3.8.5 EWL in het 1 e jaar Excess Weight Loss (EWL) is een methode om de effectiviteit van de bariatrische ingreep te meten. Het EWL wordt gedefinieerd als het verschil tussen het oorspronkelijke gewicht en het herleide gewicht bij BMI 23. Het PON stelt dat een EWL van 50% een goede tot excellente uitkomst van de ingreep is. Dit criterium komt van Reinhold 19 waarbij een EWL 75% als uitstekend, EWL 50% als goed, EWL 25% als acceptabel en een EWL van <25% als slecht resultaat gedefinieerd is. De scores EWL betreffen het eerste jaar na de ingreep. De scores van de volgende twee jaren zijn zeker zo belangrijk om als meetmoment mee te nemen. Dit om aan te tonen dat het bereikte gewichtsverlies daadwerkelijk wordt behouden. De aantallen wat betreft de EWL van de maagband zijn over het algemeen erg klein en daarmee onbetrouwbaar om mee te nemen in de categorie-indeling. De kans dat verschillen op toeval berusten is daarmee te groot om deze cijfers in categorieën mee te nemen. Dit jaar zijn de uitkomsten van de EWL ook over het 2 e jaar uitgevraagd als aantal. Deze opgegeven teller bleek echter vaak niet aan te sluiten bij de in eerdere jaren genoemde noemer van het totaal aantal ingrepen in 2010. Volgend jaar wordt zowel de teller als de noemer uitgevraagd om een zuiver percentage te kunnen meenemen als behaalde EWL in 1 e, 2 e en 3 e jaar in de categorie-indeling. Ziekenhuizen dienen bij meer dan 70% van de patiënten een EWL van minstens 50% bij Gastric Bypass en Sleeve in het 1 e jaar te behalen om in categorie 1 (beste zorg) terecht te komen. (De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2013, zorginhoudelijke indicator 3) 3.8.6 Uitval in het 1 e én 2 e jaar Het uiteindelijke resultaat, gewichtsverlies en daarmee o.a. samenhangende genezen comorbiditeit, van de bariatrische ingreep wordt niet alleen bepaald door de ingreep zelf maar ook voor een belangrijk deel door het volgen van een adequaat natraject. 20 Dit is de reden dat CZ het percentage uitval in het 1 e jaar én in het 2 e jaar na de operatie met het nabehandelingstraject/begeleidingstraject heeft uitgevraagd. Het betreft de groep patiënten die bij niemand van het MDO meer terugkomt. Om in categorie 1 (beste zorg) terecht te komen moet een ziekenhuis een uitvalscore van 10% of minder hebben voor uitval in het 1 e jaar. Voor uitval in het 2 e jaar geldt dat er een score van 20% of minder moet zijn om in categorie 1 (beste zorg) terecht te komen. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.9 Aanlevering data Het is belangrijk dat een ziekenhuis een betrouwbare registratie bijhoudt over resultaten van de ingreep. Het aanleveren van deze data is voor CZ een belangrijke voorwaarde om de ziekenhuizen te kunnen beoordelen en te vergelijken met andere ziekenhuizen. Selectief inkoopbeleid Indien een ziekenhuis geen data aan kan leveren over uitkomstindicatoren dan komt het ziekenhuis in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitscriteria van CZ) terecht. (De data zijn afkomstig van ZiZo en de eigen uitvraag van CZ in voorgaande jaren) 17

3.10 Aantal bariatrische ingrepen begeleid door anesthesioloog De anesthesioloog dient minimaal 100 bariatrische ingrepen begeleid te hebben om voldoende kennis te hebben opgebouwd ten aanzien van bariatrische ingrepen. Indien anesthesiologen 100 of meer bariatrische ingrepen hebben begeleid (leercurve), komt het ziekenhuis in categorie 1 (beste zorg) of 2 (goede zorg). Als de anesthesioloog minder dan 100 ingrepen heeft begeleid valt een ziekenhuis in categorie 3 (kan beter). (De data zijn afkomstig uit de eigen uitvraag van CZ) 3.11 Samenvatting indicatoren en weging De volgende kwaliteitscriteria zijn als basisvoorwaarden gesteld. Indien een ziekenhuis niet aan deze basisvoorwaarden voldoet, komt deze in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). De basisvoorwaarden Volumenorm per behandellocatie: minimaal 100 bariatrische ingrepen per jaar. Volumenorm per chirurg: de eerste èn tweede chirurg doen minimaal 50 bariatrische ingrepen per jaar. Volumenorm per chirurg: maximaal één chirurg mag minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar doen, niet zijnde de eerste of tweede chirurg. Minimaal 2 bariatrisch chirurgen. Minimaal 2 type ingrepen, waaronder de gastric bypass. Indicatiestelling volgens de CBO-richtlijn met serieuze afvalpoging van minimaal een half jaar. Volledig multidisciplinair team. Multidisciplinair voortraject. Multidisciplinair natraject en follow-up periode van minimaal 3-5 jaar. Data-aanlevering op uitkomstindicatoren. 18

Categorie 1: Beste zorg Volumenormen Volume per behandellocatie: minimaal 200 ingrepen per behandellocatie (in 2012 of in de periode juli 2012 tot en met juni 2013) (CZ-data) Volume per chirurg: minimaal 100 bariatrische ingrepen per chirurg per jaar (in 2012 of in de periode juli 2012 tot en met juni 2013); maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het ziekenhuis, minder 100 ingrepen uitvoeren.indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt deze niet meegenomen (CZ-data) Uitkomstindicatoren Complicaties bij redo s maximaal 10% bij een minimum aantal ingrepen van 90 (CZ-data) Redo's binnen 5 jaar: bij een volume van minimaal 90 ingrepen maximaal 25% redo s bij maagbanden en maximaal 5% bij gastric bypasses en gastric sleeve resecties (tot en met 2012) (ZiZo-data) Meer dan 70% van de patiënten hebben een Excess Weight Loss (EWL) van minstens 50% bij Gastric Bypass en Sleeve te behalen (in 2012) (ZiZo-data) Uitval natraject in het 1 e jaar na de bariatrische ingreep is 10% of minder (CZ-data) Uitval natraject in het 2 e jaar na de bariatrische ingreep is 20% of minder (CZ-data) Anesthesioloog Meer dan 100 bariatrische ingrepen begeleid (CZ-data) Ziekenhuis voldoet aan alle basisvoorwaarden Categorie 2: Goed Volumenormen Volume per behandellocatie: minimaal 100 ingrepen per behandellocatie (in 2012 of in de periode juli 2012 tot en met juni 2013) (CZ-data) Volume per chirurg: minimaal 50 bariatrische ingrepen per chirurg per jaar (in 2012 of in de periode juli 2012 tot en met juni 2013); maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het ziekenhuis, minder dan 50 ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt deze niet meegenomen (CZ-data) Uitkomstindicatoren Complicaties bij redo s maximaal 10% bij een minimum aantal ingrepen van 90 (CZ-data) Anesthesioloog Meer dan 100 bariatrische ingrepen begeleid (CZ-data) Ziekenhuis voldoet aan alle basisvoorwaarden 19

Categorie 3: Kan beter Volumenormen Volume per behandellocatie: minimaal 100 ingrepen per behandellocatie (in 2012 of in de periode juli 2012 tot en met juni 2013) (CZ-data) Volume per chirurg: minimaal 50 bariatrische ingrepen per chirurg per jaar (in 2012 of in de periode juli 2012 tot en met juni 2013); maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in de instelling, minder dan 50 ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt deze niet meegenomen (CZ-data) Uitkomstindicatoren Complicaties bij redo s meer dan 10% bij een minimum aantal ingrepen van 90 (CZ-data) Anesthesioloog Minder dan 100 bariatrische ingrepen begeleid (CZ-data) Ziekenhuis voldoet aan alle basisvoorwaarden Categorie 4: Voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ Ziekenhuis voldoet niet aan de basisvoorwaarden als: Minder dan 100 bariatrische ingrepen per jaar op de behandellocatie worden uitgevoerd (CZdata), en/of Eerste of tweede chirurg minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar doen (CZ-data), en/of Twee of meer chirurgen minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar doen (CZ-data), en/of Er niet minimaal twee bariatrisch chirurgen de ingrepen uitvoeren (CZ-data), en/of Er slechts één soort bariatrische ingreep wordt uitgevoerd of de Gastric Bypass niet tot de aangeboden behandeltypen behoort (CZ-data), en/of Voldoet niet aan de aspecten van een goede indicatiestelling volgens norm met een gedocumenteerde afvalpoging van minimaal een half jaar (CZ-data), en/of Er is niet altijd een volledig multidisciplinair team aanwezig (ZiZo-data), en/of Er wordt niet altijd een multidisciplinair voortraject doorlopen volgens norm (CZ-data), en/of Er is niet altijd een multidisciplinair natraject ingericht volgens de norm en een follow-up periode van minder dan 3 jaar (CZ-data), en/of Geen data-aanlevering op uitkomstindicatoren (ZiZo- en CZ-data). Categorie-indeling: Niet van toepassing Ziekenhuizen die bariatrische chirurgie niet (meer) uitvoeren. 20

4 Niet meegenomen indicatoren Hieronder wordt kort aangegeven wat de overwegingen zijn geweest om een indicator op dit moment niet mee te nemen in het voorkeursmodel bariatrische chirurgie. Indicator Leercurve chirurg IC-level Reden om indicator niet mee te nemen Een belangrijke indicator bij laparoscopische ingrepen. Er zijn echter nog geen betrouwbare data om de selectie op te baseren. Momenteel is niet duidelijk of de IC level classificatie gehandhaafd zal worden. In afwachting van de nieuwe IC richtlijn is dit criterium niet meegenomen in de categorie-indeling. Overige "eisen instituut kwalitatief en kwantitatief" en "eisen chirurg kwalitatief" Prijs/doelmatigheid Zoals genoemd in de richtlijn Morbide Obesitas (hoofdstuk 5, pagina 118 t/m 121) van de NVVH. 4 Deze laat CZ voor naleving aan de instelling en de beroepsgroep. In de beoordeling is nog geen rekening gehouden met een prijscomponent. CZ overweegt om in de toekomst bij de indeling van de ziekenhuizen de prijs mee te laten wegen. Hiervoor zal CZ de dan met het centrum overeengekomen prijzen voor bariatrische chirurgie bij de afweging betrekken. Patiëntervaringen Naast medisch inhoudelijke kwaliteit hecht CZ ook sterk aan patiëntgerichtheid. Indicatoren met betrekking tot patiëntervaring (bijvoorbeeld CQ) zijn echter niet beschikbaar voor deze ingreep en kunnen dus niet worden meegenomen in de weging die ten grondslag ligt aan het selectief inkoopbeleid van CZ op het gebied van bariatrische chirurgie. 5 Randvoorwaarden voor selectief inkoopbeleid bariatrische chirurgie Ieder ziekenhuis dat een contract voor bariatrische chirurgie krijgt aangeboden, moet naast de eisen van het kwaliteitskader, ook aan onderstaande randvoorwaarde voldoen. Dataregistratie en beschikbaar stellen van data Het ziekenhuis geeft jaarlijks aan in welke mate wordt voldaan aan de gewenste kwaliteitseisen en daar waar hier niet aan wordt voldaan welke acties hierop worden ondernomen. Het ziekenhuis registreert hiertoe de prestatie-indicatoren en stelt deze na afloop van het kalenderjaar ter beschikking aan CZ. 21

6 Dynamisch model De scores van de ziekenhuizen op de verschillende indicatoren kunnen in de loop van de tijd veranderen. CZ hoopt natuurlijk op een continue verbetering van de kwaliteit van zorg aan haar verzekerden. Op het moment dat er nieuwe data beschikbaar komen, kunnen de scores (en daarmee de indeling van de ziekenhuizen in de categorieën) worden aangepast. Hierbij gaat CZ uit van een voorlopige peildatum van 1 augustus 2013 en een definitieve vaststelling van de scores en categorie-indeling van 1 oktober 2013. CZ zal jaarlijks beoordelen of aanvullend inkoopbeleid, bovenop de landelijke inkoop op minimumnormen, wenselijk is. Hierdoor vervalt het automatisme dat jaarlijks een update op het selectieve inkoopmodel wordt doorgevoerd. Maar wij houden de behoefte om continu de kwaliteitsindicatoren actueel te houden op onze website. 6.1 Volume Voor het volume van de bariatrische ingrepen per behandellocatie, het aantal ingrepen per chirurg en het aantal bariatrische chirurgen geldt niet de mogelijkheid om mutaties gedurende het lopende jaar door te geven en aan te passen. Deze wijzigingen worden slechts éénmaal per jaar doorgevoerd. 6.2 Structuurindicatoren Ziekenhuizen kunnen desgewenst nieuwe (of verbeterde) scores op structuurindicatoren doorgeven aan CZ. Deze zullen zo snel mogelijk worden beoordeeld en vervolgens per de eerste dag van ieder kwartaal worden verwerkt. Het is daardoor mogelijk dat gedurende een contractjaar de lijst met ziekenhuizen per categorie op deze momenten wijzigt. Dit geldt voor de volgende indicatoren: type bariatrische ingreep, indicatiestelling, multidisciplinair team, multidisciplinair voortraject, multidisciplinair natraject en follow-up. 6.3 Ontwikkelingen voorkeursmodel 2014-2015 Indien CZ beoordeelt dat doorontwikkeling van het voorkeursmodel voor bariatrische chirurgie bijdraagt aan kwaliteitsverbetering, zal CZ zo mogelijk de volgende aspecten meenemen: Voor blijvende monitoring van de kwaliteit, wordt aangesloten bij de outcome indicatoren zoals bepaald door ZiZo en outcome parameters uit de databases van de locaties zoals o.a. EWL en complicaties. Genezen comorbiditeit: hypertensie, Diabetes Mellitus en genezen hypercholesterolaemie. Kwaliteit van Leven na Bariatrie. EWL tweede jaar en derde jaar na ingreep. Uitval natraject tot en met derde jaar na ingreep. Deze outcome-indicatoren zal CZ ook steeds meer meenemen in de categorie-indeling, wat dan ook tot gevolg kan hebben dat ziekenhuizen hierdoor in een lagere categorie terecht gaan komen als niet aan de normen van de uitkomstindicatoren wordt voldaan. 22