In 2002 besloot de Nederlandse

klinische vernieuwing Marktwerking in dialysezorg brengt nieuwe spelers op het veld Marten Dooper Sinds 2002 is het aantal dialysecentra in Nederland gestaag toegenomen: van ongeveer 50 in 2002 tot ongeveer 90 eind 2010. Die toename van dialysecapaciteit is geen overbodige luxe, meent dr. Bruno Rosen, bestuurder van Stichting Carenalis die inmiddels vijf niercentra in Nederland beheert. De komende jaren zal het aantal patiënten naar verwachting flink toenemen. In 2002 besloot de Nederlandse overheid de centrale regulering van de dialysebehandeling op te heffen. Dit in het kader van de marktwerking in de zorg. Daarop volgde een snelle groei van het aantal dialysecentra: van ongeveer 50 in 2002 tot ongeveer 90 eind 2010. Afgelopen zomer leidde die toename tot een alarmerend artikel in de Volkskrant. Er zou een overschot aan dialysecapaciteit dreigen, het aantal thuisdialyses en peritoneaal dialyses loopt terug en mogelijk staat ook de kwaliteit van de dialyse onder druk. Ook bij een enquête die het Nederlands Tijdschrift voor Nefrologie uitvoerde (zie elders in dit blad) meende een meerderheid van de Nederlandse nefrologen dat de toename van het aantal dialysecentra een bedreiging vormt voor de kwaliteit van de dialysezorg. Bruno Rosen, arts en bestuurder van Carenalis een stichting die de afgelopen jaren vijf niercentra in Nederland heeft geopend, toont zich niet bezorgd. Hij relativeert om te beginnen de toename aan dialysecapaciteit met een vergelijking tussen Nederland en zijn geboorteland Duitsland. In Duitsland wonen zo n tachtig miljoen mensen, vijf maal zoveel als in Nederland. Het aantal dialysecentra in Duitland bedraagt ruim duizend. Dat is maar liefst tien maal zoveel als in Nederland. Toch hoor ik niemand in Duitsland zeggen dat er sprake is van een overcapaciteit aan dialyse of dat de kwaliteit onder druk staat. Overigens is mij tot nu toe ook nog geen cijfer bekend dat aantoont dat de kwaliteit van de dialysezorg in Nederland is afgenomen sinds er meer dialysecentra zijn gekomen. Sterker nog; de data van Renine laten zien dat de sterfte onder dialysepatiënten is gedaald sinds 2002. De snelle groei van het aantal dialysecentra de afgelopen jaren is volgens Rosen allereerst een logisch antwoord op het feit dat er tot 2002 sprake was van een tekort aan dialysecapaciteit. Tot 2002 was er sprake van een flink tekort aan dialysecapaciteit in Nederland. Dat leidde ertoe dat mensen met nierfunctiestoornissen noodgedwongen later konden starten met dialyseren dan eigenlijk gewenst zou zijn. De uitbreiding van de capaciteit was dus hard nodig. Zowel ziekenhuizen als enkele particuliere instellingen hebben na 2002 dit gat in de markt gezien. Dat heeft geleid tot een snelle toename van het aantal centra. Met als gevolg dat nierpatiënten nu allemaal op betrekkelijk korte afstand van huis naar een dialysecentrum kunnen gaan. Dat beschouw ik een toename van de kwaliteit van de zorg. Overigens wil ik graag benadrukken dat de groei van het aantal dialysecentra in Nederland in de afgelopen jaren maar voor een zeer beperkt deel op het conto te schrijven is van het particuliere initiatief. Van alle nieuwe centra zijn er nog geen tien opgericht vanuit particulier initiatief. Het overgrote deel, ruim dertig, van de nieuwe dialysecentra is er gekomen op initiatief van ziekenhuizen zelf. Soms openden ziekenhuizen zelfs twee dialysecentra vlak naast elkaar! Als nefrologen in Nederland bezwaren hebben tegen de toename van het aantal dialysecentra, zouden zij niet uitsluitend naar de particuliere centra mogen wijzen. NTvN jaargang 1 nr 1 februari 2011 1

wetenschap De toename van de dialysecapaciteit in Nederland zal de komende jaren hard nodig zijn, vanwege het stijgende aantal ouderen en mensen met diabetes, waardoor meer mensen niervervangende therapie nodig hebben. Onderdiagnose Een andere reden voor het feit dat Rosen niet bezorgd is over de toename van de dialysecapaciteit in Nederland is zijn voorspelling dat die toegenomen capaciteit de komende jaren hard nodig zal zijn. Rosen: Het nog immer stijgende aantal van oude mensen en ook van het aantal mensen met diabetes in de bevolking zal zich in de nabije toekomst vertalen in een toename van het aantal mensen dat niervervangende therapie nodig heeft. Aangezien niet te verwachten valt dat voor al deze mensen een donornier ter beschikking zal zijn, zullen er over een paar jaar steeds meer mensen afhankelijk zijn van dialyse. Daar moeten we in Nederland dan we voldoende capaciteit voor hebben. Daarnaast is er nog een andere ontwikkeling die zal leiden tot een toenemende vraag naar dialysecapaciteit, denkt Rosen. Nederland telt in vergelijking met omringende landen als België, Frankrijk en Duitsland naar verhouding weinig mensen die gebruik maken van niervervangende therapie. Waar in Duitsland, bijvoorbeeld, per miljoen inwoners 700 mensen gebruik maken van dialysetherapie is dit in Nederland ruim 350 per miljoen inwoners. Nemen we bij deze cijfers ook de prevalentie van de transplantatie in ogenschouw, dan zijn er in Duitsland ruim 1100 mensen per miljoen met niervervangende therapie tegenover ruim 800 in Nederland. Ik kan moeilijk geloven dat Nederlanders zoveel gezonder zijn dan Duitsers, Belgen of Fransen. Ik denk eerder dat we hier een analogie kunnen trekken met diabetes. Een jaar of tien geleden waren er nog veel mensen met type 2 diabetes bij wie de diagnose nog niet was gesteld. Extra aandacht voor diabetes deed het aantal gediagnosticeerde en dus behandelde patiënten snel toenemen. In Woerden hebben wij enige tijd geleden een onderzoek uitgevoerd naar nierafwijkingen. Via huisartsen zijn 2000 mensen gescreend op hun nierfunctie. Allemaal mensen van wie ook de huisarts meende dat er niets aan hun nieren mankeerde. Desondanks bleek bij 15 procent van de gescreenden de nierfunctie beperkt te zijn, terwijl 3 procent van hen onmiddellijk moest worden doorgestuurd naar de nefroloog. Met andere woorden: het lijkt er op dat er wat betreft nieraandoeningen, net als in het verleden bij diabetes, momenteel sprake is van onderdiagnose en dus van een ver- 2 NTvN jaargang 1 nr 1 februari 2011

borgen ziekte onder de bevolking. Als we beter gaan screenen, zal het aantal mensen dat - ondanks de inzet van mogelijke preventieve therapie - niervervangende therapie nodig heeft, hoogstwaarschijnlijk stijgen. Dan moeten we daar wel de benodigde dialysecapaciteit voor hebben. Ook recente data van Renine laten zien dat het aantal mensen met niervervangende therapie in de vorm van dialyse of donornieren sinds 2003 stevig toeneemt. Met name het aantal 65-plussers stijgt en juist voor hen is de groei van centra dicht bij huis een winst. De dialyse getallen van jongeren (patiënten jonger dan 45) dalen weliswaar, hetgeen toe te schrijven is aan de stijging van transplantaties met levende donoren. geen cherry picking Carenalis is een stichting die inmiddels op vijf locaties Almere, Lelystad, Emmeloord, Kerkrade en Woerden niercentra runt. Een niercentrum in Amstelveen is in voorbereiding als joint venture met het VUmc. Sinds 2008 maakt Carenalis deel uit van de Duitse organisatie KfH Kuratorium für Dialyse und Transplantation (zie kader). Als particuliere aanbieder worden wij vaak extra kritisch bekeken. Om te beginnen is er altijd de vraag of de zorg die wij leveren wel van voldoende kwaliteit is. Mijn antwoord daarop is dat de centra van Carenalis voldoen aan het Nederlandse kwaliteitssysteem voor dialyse en dus allen HKZ-gecertifi ceerd zijn. Ook ondergaan wij, net als alle andere centra, een jaarlijkse audit. Kortom, de kwaliteit die wij leveren, wordt net zo scherp in de gaten gehouden als die van ieder ander dialysecentrum. Het grootste verschil met veel niet-particuliere centra is, dat wij kleinschalige nierzorg aanbieden: nefrologische spreekuren met minder wachttijd en korte lijnen naar de huisartsen. Geen dialyse in grote zalen, maar in kleine kamers voorzien van alle comfort en met alle benodigde aandacht voor de patiënt. De patiënt kan bijvoorbeeld altijd een gesprek krijgen met een diëtist, een maatschappelijk werker of de zorgcoördinator, als daar behoefte aan is. Een ander verwijt dat we als particulier niercentrum wel krijgen te horen is, dat wij aan cherry picking zouden doen, de krenten uit de pap halen door alleen gemakkelijke patiënten in behandeling te nemen. Dat klopt niet, we nemen alle patiënten aan, ook hoogrisico patiënten met veel comorbiditeit. De vier nefrologen die in dienst zijn van Carenalis houden op alle locaties spreekuren en werken samen met vaatchirurgen, cardiologen en andere specialisten die betrokken zijn bij de behandeling en begeleiding van de chronische nierpatiënten. Peritoneaal dialyse Critici van de toename van het aantal dialysecentra wijzen er op, dat sinds de uitbreiding van de dialysecapaciteit het aandeel van de thuis- en peritoneaal dialyse is gedaald. Is er dan toch minder vrije keuze voor de patiënt dan het aanbod suggereert? Promoten de (particuliere) centra hemodialyse aangezien daar meer aan te verdienen valt? Rosen denkt van niet. Het feit dat het percentage patiënten dat kiest voor peritoneaal dialyse afneemt nu de dialysecapaciteit in de centra toeneemt, verbaast me niet. Als je kijkt waar in Europa relatief veel peritoneaal dialyse plaatsvindt, zie je dat deze vorm vooral wordt toegepast in gebieden waar weinig dialysecentra zijn. In Scandinavische landen en Groot-Brittannië bijvoorbeeld. Daar zijn de afstanden tot de centra groot, waardoor de patiënt eerder geneigd is te kiezen voor peritoneaal dialyse. Het is dus te kort door de bocht door te zeggen, dat de daling van het percentage peritoneaal dialyse in Nederland in de afgelopen jaren wijst op minder keuzevrijheid voor de patiënt. Je kunt met hetzelfde recht concluderen dat er vóór 2002 te weinig keuzevrijheid was. Dat voor een deel van de patiënten, door het geringe aantal dialysecentra, de reistijd toen zo lang was, dat hen daardoor als het ware peritone- Kfh Kuratorium für Dialyse und transplantation KfH is een Duitse non-for-profi t organisatie, een organisatievorm zonder winstoogmerk. KfH is de oprichter van de eerste thuisdialysen in Duitsland - 40 jaren geleden - en beheert momenteel zo n 220 niercentra en ruim 18.200 patiënten. De niercentra worden in veel gevallen in samenwerking met ziekenhuizen (o.a. 27 universitaire ziekenhuizen) gerund. KfH was tevens oprichter van de Deutsche Stiftung Organtransplantation, een instelling die orgaantransplantatie bevordert. KfH stimuleert het vroegtijdig opsporen van nierpatiënten om via preventieve maatregelen niervervangende therapie uit te stellen. Zelf beperkt KfH zijn activiteiten tot Duitsland. In het buitenland is het 100% dochterbedrijf GML AG de technische dienstverlener en beheerder van het medische equipment van KfH. GML werkt ook voor andere ziekenhuizen als dienstverlener. KfH vervult een voortrekkersrol bij het oprichten van particuliere niercentra. Waar het witte plekken signaleert ten aanzien van de dialysecapaciteit probeert KfH een centrum op te zetten. Sinds de markt in Nederland vrij is gegeven is KfH, via de dochter GML AG, ook actief in Nederland. Het ziet in Nederland voldoende potentieel voor haar niercentra. NTvN jaargang 1 nr 1 februari 2011 3

klinische vernieuwing Het aandeel van thuis- en peritoneaaldialyse is gedaald. Patiënten kiezen voor hemodialyse als transplantatie geen optie is. aal dialyse werd opdrongen. En dat zij, nu er wel een dialysecentrum in de buurt is, alsnog kiezen voor hemodialyse in het centrum. Bij Carenalis adviseren we de patiënten over alle opties en bieden die - met uitzondering van transplantatie - desgewenst ook aan. Tot nu toe blijken onze patiënten voornamelijk te kiezen voor hemodialyse in het centrum, als transplantatie geen optie blijkt te zijn. Overigens, al zouden de particuliere centra wel bewust aansturen op hemodialyse in het centrum: als kleine speler op de dialysemarkt kunnen wij echt niet de verschuiving in het aandeel van de peritoneaal dialyse teweeg brengen dat de afgelopen jaren is gemeten. Daar doen dan de niet-particuliere centra toch zelf ook aan mee. transplantatie Een laatste kritiekpunt dat Rosen regelmatig te horen krijgt, is dat de particuliere centra transplantatie niet zouden stimuleren. Dit zou hen immers dialyse-inkomsten kosten. Rosen: Daarbij wordt vaak gezegd dat in Duitsland in verhouding minder niertransplantaties plaatsvinden. Dat geldt echter alleen voor de transplantaties met levende donoren. In 2009 vonden in Nederland ruim 400 transplantaties met een postmortale donornier plaats, dat is 23,5 transplantaties per miljoen inwoners. In Duitsland vonden ruim 2300 postmorale transplantaties plaats, ruim 28,0 per miljoen inwoners. KfH leverde ruim 30 procent van de patiënten aan, precies het percentage van de patiëntenpopulatie dat KfH als marktaandeel heeft. Missie, werkwijze en toekomstplannen carenalis Carenalis beheert momenteel vijf niercentra. De centra streven ernaar aantrekkelijk te zijn voor patiënten en hun huisartsen, geen wachttijden te hebben voor de poli en een aangename sfeer te bieden. Carenalis ziet in de grote ervaring van moederbedrijf KfH voordelen voor partnerships in Nederland. Voor eventuele nieuwe centra kijkt Carenalis naar de huidige verhouding tussen vraag en aanbod in de Nederlandse regio s. Alle centra bieden nierzorg aan, dat betekent dialyse, poli en transplantatiespreekuur in samenwerking met het betrokkene UMC. Zoals contractueel verplicht voor ieder zelfstandig behandelcentrum, zijn de niercentra van Carenalis verbonden met een back up ziekenhuis. Patiënten hebben toegang tot alle specialisten in verband met niervervangende therapie. Indien mogelijk en gewenst worden de patiënten op de transplantatielijst gezet. Waar Nederland wel mee voorop loopt, zijn de levende donaties. In 2009 zijn er in Nederland 400 levende donor transplantaties uitgevoerd, tegenover 520 in Duitsland. Anders dan in Duitsland voert in Nederland de patiëntenvereniging een zeer sterke lobby voor levende nierdonatie. Overigens, absoluut bekeken is levende nierdonatie vooralsnog een druppel op een gloeiende plaat. Duitsland telt momenteel ruim 66.000 mensen die dialyseren. Dialysecentra en programma s die inzetten op preventie, een speerpunt van KfH, zullen hard nodig blijven. Noot van de redactie In het interview met dhr. Rosen wordt melding gemaakt van verschillen in incidentie van nierfunctie vervangende behandeling tussen Nederland en omringende landen. Recent is in opdracht van de Nierstichting door o.a. collega s Visser, Franssen, Vanholder, van Biessen en Gansevoort hier onderzoek naar verricht. Inderdaad blijkt er een opmerkelijk verschil in incidentie van nierfunctie vervangende behandeling tussen Nederland en Vlaanderen. Het verschil is groter onder ouderen, waarbij in Vlaanderen de incidentie onder 75 plussers twee en half maal zo hoog is per miljoen van dezelfde leeftijdsgroep. De belangrijkste verklaring is dat zowel absoluut als percentueel de diagnosen diabetische nefropathie en hypertensie gerelateerd nierfalen in Vlaanderen beduidend vaker voorkomen. Met name in het buitenland is wel gesuggereerd dat dit verschil (deels) zou komen door een restrictief doorverwijsgedrag in Nederland van oudere patiënten met comorbiditeit ( cherry picking ). Middels vragenlijsten is vervolgens onder Nederlandse en Vlaamse huisartsen en 4 NTvN jaargang 1 nr 1 februari 2011

diagnose À vue specialisten in kaart gebracht of er verschillen in doorverwijsgedrag zouden zijn tussen gezondheidswerkers uit deze regio s. Daarbij bleek de kans op doorverwijzing niet te verschillen, ook niet als het oudere patiënten betrof, noch als het patiënten betrof met (ernstige) comorbiditeit. Indien er een restrictief doorverwijsgedrag zou zijn in Nederland is te verwachten dat overleving in nierfunctievervangende behandeling beter zou zijn. In Nederland bleek de mortaliteit van dialyse patiënten echter gelijk tot iets slechter dan in Vlaanderen. In Vlaanderen bleek bovendien in de algemene bevolking de levensverwachting in gezonde jaren lager te zijn dan in Nederland, er meer obesitas en hypertensie voor te komen, evenals dat er beduidend meer opnames zijn per hoofd van de bevolking voor diabetes gerelateerde complicaties, CABG s en PCI s. Deze gegevens, alhoewel niet bewijzend, suggereren dat niet zozeer een restrictief doorverwijsgedrag, maar met name verschillen in prevalentie van risicofactoren voor eind-stadium nierfalen verklarend zijn voor verschillen in incidentie van nierfunctie vervangende behandeling tussen Nederland en Vlaanderen. Een tweetal artikelen over deze resultaten is momenteel onder review voor publicatie. In deze rubriek worden korte patiëntcasussen besproken, waarbij de nefrologische diagnose kan worden gesteld op basis van de afbeelding die is bijgevoegd (diagnose a vue). Deze afbeelding kan een foto zijn, een röntgenfoto, een PA coupe etc. Lezers worden van harte uitgenodigd zelf casussen aan te dragen. Deze kunt u per e-mail sturen naar: diagnose@ntvn. org. De redactie bepaalt welke casussen worden geselecteerd voor publicatie. Indien uw casus wordt gepubliceerd zal uw naam worden vermeld en ontvangt u een boekenbon van 50,-. casus 1 Een 37-jarige patiënte met blanco voorgeschiedenis wordt verwezen door de huisarts in verband met een de novo gevonden afwijkingen, bestaande uit milde hypertensie (150/90 mmhg), een mild gestoorde nierfunctie (egfr 55 ml/min/1.73m 2 ), proteïnurie van 1.2 g/l en hematurie 2+. Een tante en neef zouden een nierziekte hebben. Gezien de bevindingen bij het eerste consult op de polikliniek Nefrologie wordt er aan een bepaalde diagnose gedacht. Om deze harder te maken wordt een X-bekken aangevraagd (foto onder). 1. Wat is de afwijking op deze X-bekken? 2. Wat is de waarschijnlijke nefrologische diagnose? De diagnose en het antwoord op de gestelde vragen vindt u elders in deze uitgave. R. Gansevoort Universitair Medisch Centrum Groningen NTvN jaargang 1 nr 1 februari 2011 5