MOGELIJKHEDEN EN BEPERKINGEN VAN MAAG-DARMONDERZOEK BIJ NET Presentatie Dr. Martijn ter Borg, maag-darm-lever (MDL-arts), Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Informatiedag NET-groep 2014 Beter maag- en darmonderzoek De laatste 50 jaar is er veel vooruitgang geboekt in de mogelijkheden om het maagdarmkanaal in beeld te brengen. Daarvóór was het eigenlijk nauwelijks mogelijk om het maagdarmkanaal goed te bekijken. Met het huidige maagonderzoek en dikke darmonderzoek is dat al jaren wel mogelijk. De afgelopen jaren is er ook veel dunne darmonderzoek beschikbaar gekomen door nieuwe endoscopische mogelijkheden. Vroeger was er alleen het maagonderzoek, de gastroscopie, en het dikke darmonderzoek, de colonoscopie. Nu kunnen we gebruik maken van de capsule endoscopie. Dat is een pil, een camerapil, die je kunt inslikken. De camera maakt foto s van de dunne darm. Met de dubbelballon endoscopie, of de ballon endoscopie, kun je de dunne darm opstropen op de scoop en kun je dus de dunne darm in beeld brengen. Het lukt bij deze methode niet altijd om de gehele dunne darm te bekijken en het is ook niet in elke situatie mogelijk om deze techniek te gebruiken. Ook kunnen we tegenwoordig gebruik maken van de endo-echografie, door middel van een flexibele slang via de mond met op de kop een klein echo-apparaat 1
Onderzoekstechniek verbetert Dr. Hirschowitz met de fiberscoop Vroeger werden neuro-endocriene tumoren vaak later ontdekt dan tegenwoordig, omdat er nauwelijks onderzoek gedaan werd. Het was haast niet mogelijk om in de darm en het maagdarmkanaal te kijken. Tegenwoordig wordt bij heel veel mensen maagonderzoek en darmonderzoek gedaan waardoor je afwijkingen kunt vinden omdat de techniek is erg verbeterd. Dr. Hirschowitz was de eerste dokter die maagonderzoeken deed. Hij gebruikte een fiberscoop (links boven op bovenstaand plaatje). Met zo n fiberscoop, die je via de mond naar binnen schoof, kon je vaag wat zien, maar het was geen goede beeldkwaliteit. Rechtsonder op bovenstaand plaatje is een prachtig gedetailleerd beeld van een modern onderzoek van een poliep in de dikke darm. Hierop kun je alle kleine bloedvaatjes op zo n poliep in detail zien. De technieken zijn erg verbeterd en daarmee vind je ook steeds meer neuro-endocriene tumoren in de darm. Gastroscopie Door middel van de gastroscopie, het maagonderzoek, bekijk je de slokdarm (het blauwe lijntje op bovenstaand plaatje). De maag kun je helemaal bekijken en het eerste stukje van de twaalfvingerige darm ook. Daar komen veel neuro-endocriene tumoren voor. En je kunt dat steeds gedetailleerder zien. 2
Op bovenstaande dia is de corpus van de maag te zien met de maagplooien die daar inzitten. Dit is het middengedeelte van de maag. Het antrum (bovenstaand plaatje) is de uitgang van de maag, met aan het eind het maagpoortje (pylorus). Hier komen veel neuro-endocriene tumoren voor. De neuro-endocriene tumoren in de maag op onderstaand plaatje (linker foto) zijn behoorlijk groot. De camera van het maagonderzoek komt heel dichtbij de tumorplek, zodat je een duidelijk plaatje krijgt. Hier zien we overigens een heel grote afwijking, die je niet snel zult missen met een maagonderzoek. 3
Er komen ook goedaardige poliepjes voor in de maag. Daar doen we eigenlijk nooit iets mee en daar nemen we geen hapje (biopt) uit, zodat je er ook niet achter komt wat het is. Op bovenstaand plaatje (rechter foto) zie je een heel kleine afwijking, het is echt maar 2-3 mm groot, maar het is toch een kleine neuro-endocriene tumor. Je moet hier heel attent op zijn bij een maagonderzoek, om een dergelijke afwijking te vinden. Dat maakt het wel moeilijker. De techniek - een betere camera - maakt het natuurlijk makkelijker om de kleine afwijkingen te vinden die vroeger nooit gezien werden. Twaalfvingerige darm (duodenum) De twaalfvingerige darm (duodenum) kun je nog met een maagonderzoek bekijken. Ook daar komen, naast de alvleesklier, heel veel neuro-endocriene tumoren voor. Vroeger hield het onderzoek van het maagdarmkanaal op bij de twaalfvingerige darm. Verder kon men toen alleen maar de dikke darm bekijken. Tegenwoordig kennen we nieuwe technieken voor het onderzoek van de dunne darm. In het begin van de dunne darm, dus in de twaalfvingerige darm, kunnen neuro-endocriene tumoren voorkomen. Het zijn soms maar heel kleine bobbeltjes. Dus het is soms heel erg moeilijk om de diagnose te stellen. Ook in de twaalfvingerige darm zie je soms wat hobbeltjes die goedaardig zijn, dus je moet als arts heel erg oplettend zijn om toch die kleine afwijkingen in het maag-darmkanaal goed te bekijken. Als de afwijkingen wat groter worden, wordt het allemaal duidelijker te zien wanneer iets afwijkend is. Bovenstaande plaatjes tonen neuro-endocriene tumoren. De kleur van de kleinste tumor lijkt heel erg op het normale slijmvlies dat er naast zit. Dat maakt het vaak moeilijk om de neuro-endocriene tumoren te herkennen. 4
Colonoscopie Het dikke darmonderzoek is al lang mogelijk. Via de anus wordt een flexibele slang met een cameraatje naar binnen gebracht. Daarmee kun je de hele dikke darm bekijken en ook het laatste stukje van de dunne darm, waar nog wel eens neuro-endocriene tumoren voorkomen. Ook de appendix (blinde darm) opening kun je nog zien. Dat is een beruchte plaats waar een neuro-endocriene tumor kan voorkomen. Verder komen NET voor in de endeldarm, in het laatste stukje van de dikke darm. Het zijn daar soms heel moeilijk op te sporen kleine bobbeltjes. Op onderstaand plaatje zie je een normale plooi in de dikke darm, met een heel kleine verhoging die je zomaar kunt missen als die darm niet helemaal perfect gespoeld is met laxeermiddelen. Bovenstaand plaatje toont een tumor die net in het laatste stukje van de dunne darm groeit, eigenlijk de dikke darm in. Als de tumoren een stuk groter zijn, wordt de diagnose een stuk makkelijker. 5
De dunne darm Onderzoeken van de dunne darm worden al zo n 50 jaar gedaan. Met een speciale CT-scan en/of MRI-scan is de dunne darm steeds beter in beeld te brengen (CT- en/of MRI-enterografie of enteroclyse). Bij deze onderzoeken is afname van weefsel voor het stellen van de diagnose natuurlijk niet mogelijk. Hiervoor is een endoscopie, kijkonderzoek van de dunne darm, noodzakelijk. Er zijn in die tijd steeds betere camera s gekomen waardoor de beeldkwaliteit verbeterd is. Dus je zult steeds meer neuro-endocriene tumoren kunnen vinden. Vooral de dunne darm is het moeilijke gebied. Daar komen veel neuro-endocriene tumoren voor en dat is heel moeilijk om in beeld te brengen. Tegenwoordig hebben we twee endoscopische mogelijkheden van onderzoek voor de dunne darm: de videocapsule, de ballon enteroscopie. Videocapsule De videocapsule is een capsule met een cameraatje. De videocapsule slik je in en je krijgt een soort holster dat je bij je moet dragen. s Ochtends slik je de capsule in. De camera in de capsule neemt onderweg elke seconde een paar foto s. De holster die je om krijgt, registreert alle beelden. Die beelden worden allemaal bekeken en zo kun je allerlei afwijkingen in de dunne darm vinden. Een nadeel hiervan is dat je alleen maar plaatjes hebt; je hebt geen weefsel in handen. Je kunt met die capsule geen biopten afnemen. In Nederland is een goed onderzoek gedaan en zijn veel mensen met een neuro-endocriene tumor met een videocapsule onderzocht, zonder dat ze de primaire tumor kenden. In 45% van de patiënten vonden ze de afwijking uiteindelijk in de dunne darm. Maar dan mis je toch nog steeds 55%, de meerderheid, van afwijkingen die in de dunne darm zitten. 6
Ballon enteroscopie Een andere optie om de dunne darm in beeld te brengen is de ballon enteroscopie. Entero betekent dunne darm, dus het is een scopie van de dunne darm. In dit geval heb je een scoop met een ballonnetje op het uiteinde. Omdat de dunne darm helemaal los in je buikholte ligt, kun je met die ballon de hele dunne darm over de scoop heen stropen en daarmee kun je de dunne darm bekijken. Zo is de dunne darm wat in beeld gekomen en daardoor vinden we natuurlijk steeds meer afwijkingen in de dunne darm. Met de videocapsule missen we al 55% van de afwijkingen. Maar ook de ballon enteroscopie is niet zaligmakend. Je mist ook met deze techniek afwijkingen. De darm, die over de scoop gestroopt wordt, flubbert er wel eens af en dan kun je kleine afwijkingen missen. Zelfs bij een dikke darmonderzoek, waar veel meer onderzoek naar gedaan is en veel bekender is, wordt 20% van de poliepen gemist. Voor het vinden van een kleine neuro-endocriene tumor, is een maag-darmonderzoek of eventueel zo n ballononderzoek van de dunne darm het beste dat er is, maar het is zeker niet zaligmakend. Je vindt echt niet 100% van de afwijkingen die er zit. Endo-echografie Een techniek die heel veel verbeterd is, is de endo-echografie. De echo kent iedereen wel van de zwangerschap, het kijken naar een kind. Het probleem bij de alvleesklier en organen van het maagdarmkanaal is dat er lucht in deze organen zit. Daar kan je met een echo niet doorheen kijken. 7
De alvleesklier, waar regelmatig neuro-endocriene tumoren voorkomen, ligt helemaal achter in de buik, zodat je met een gewone buikecho een neuro-endocriene tumor in de alvleesklier niet goed in beeld kunt brengen. Door middel van een endo-echografie kun je met deze scoop via de mond naar binnen en kun je vanuit de maag de alvleesklier in beeld brengen. Dit gebeurt alleen nadat de patiënt wat slaapmiddel heeft gekregen. Deze techniek is vooral van belang voor de alvleesklier. Maar ook voor afwijkingen in de maag en de twaalfvingerige darm kan een endo-echografie zeker zinvol zijn om te kijken hoe uitgebreid de afwijking is. Met deze techniek is het voordeel dat je meteen ook weefsel kunt verkrijgen. Anders zijn er haast geen mogelijkheden om de alvleesklier te benaderen, behalve via een operatie. Het beste beeld wordt verkregen met een endo-echografie. Van binnenuit kun je, vanuit de maag, direct de afwijking zien en kun je zonodig direct prikken in de afwijking om weefsel te verkrijgen. Op onderstaand plaatje zie je dat de kop van de endo-echoscoop in de maag hangt. De alvleesklier ligt precies achter de maag. Dat is mooi voor de endo-echografie van de alvleesklier. Hier zien we een kleine tumor in de alvleesklier zitten waar met een naald in geprikt wordt vanuit de maag. Je kunt naar de tumor kijken en je kunt er meteen met een dunne naald in prikken. Dan heb je weefsel en kun je uiteindelijk de diagnose stellen. Op onderstaande dia zie je een beeld van de alvleesklier door middel van een endo-echografie. 8
Als je een tumor ziet, zoals hier bijvoorbeeld zit (onderstaand plaatje), kun je daar in prikken. Hier zie je de naald (bij het witte pijltje) op de endo-echografie en kun je er meteen weefsel uit halen. Verwijderen van een NET Het aantal technieken om met een maagdarmonderzoek tumoren weg te halen neemt toe. Als iemand een kleine neuro-endocriene tumor in de maag of in de twaalfvingerige darm heeft, dan kun je die verwijderen als je eenmaal de diagnose hebt. Linksboven (op onderstaand plaatje A ) zie je een kleine neuro-endocriene tumor. Je kunt bij zo'n afwijking eventueel nog een endo-echografie doen om te kijken of de tumor niet de diepte ingroeit. Als de tumor helemaal de diepte ingroeit, heeft het geen zin om die tumor oppervlakkig weg te gaan halen. Als we weten dat een tumor alleen in de wand van het maag-darmkanaal zit, spuiten we meestal wat vloeistof onder de tumor, waarna je zo n tumor er geheel kunt verwijderen. Wanneer er een gaatje in de darm zit, kun je er clips opzetten (zie onderstaand plaatje, rechtsonder D ). In dat geval is met een endoscopie, kijkonderzoek, alles weg te halen en de patiënt kan dezelfde dag naar huis. 9
Conclusie Er is de afgelopen jaren heel wat veranderd in het onderzoek van het maagdarmgebied. Met name door betere beeldkwaliteit van de endoscopen. We doen vaker maagdarmonderzoeken bij patiënten, waardoor je steeds meer bij toeval neuro-endocriene tumoren vindt in het maagdarmkanaal. De dunne darm is de laatste tijd meer in beeld gekomen. We hebben nu het videocapsule-onderzoek en het ballononderzoek om de hele dunne darm in beeld te brengen. Met de videocapsule kun je alleen maar kijken, maar met het ballononderzoek kun je ook hapjes (biopten) afnemen en daarmee een diagnose stellen. Er zijn meer mogelijkheden om neuro-endocriene tumoren te verwijderen doordat we steeds meer ervaring krijgen met het verwijderen van poliepen uit de darm; daar doen we veel ervaring op. We krijgen hierdoor natuurlijk ook steeds meer handigheid in het verwijderen van neuro-endocriene tumoren. Tenslotte is er de endo-echografie, de echo van binnenuit waarbij je goed kunt kijken naar neuroendocriene tumoren in de maag, in de twaalfvingerige darm en met name in de alvleesklier. Met deze techniek is het ook mogelijk om te prikken in afwijkingen in de alvleesklier om de diagnose neuroendocriene tumor te stellen. 10