48-Chirurgie 22 01-06-2005 10:45 Pagina 397 397 22 Hematurie F.M.J.A. Froeling U ziet een 53-jarige man die sinds een dag plotseling bloed plast. Daarbij heeft hij pijn in zijn rechterzij. Het plassen zelf is niet pijnlijk. Zijn opa is aan een niertumor overleden. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese Sinds gisteren is de gehele urine roodgekleurd, zonder stolsels. De patiënt heeft geen drang om vaker te gaan plassen. De kracht van de straal is normaal. Hij heeft nog nooit eerder bloed geplast of een blaasontsteking gehad. Hij heeft geen koliekpijnen en nog nooit een steen uitgeplast. In zijn familie komen wel nierstenen voor. De pijn in zijn rechterzij wordt iets erger als hij veel drinkt. Twee weken geleden is hij met zijn racefiets op deze zij gevallen. Het is niet duidelijk of hij daarbij het stuur in zijn buik heeft gekregen. De patiënt rookt al jaren fors. Hij is niet bekend met blauwe plekken of lang bloedende wondjes. Hij gebruikt ook geen anticoagulantia. Vorig jaar is hij op safari geweest in Oost-Afrika. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek maakt de patiënt geen zieke indruk en heeft geen koorts. Zijn bloeddruk is 120/85 mmhg. Er is geen ruimte-innemend proces palpabel in het abdomen. De rechter nierloge is gevoelig. U ziet geen petechiae. Bij onderzoek van de genitalia externa ziet u geen afwijkingen en bij rectaal toucher is een licht vergrote, niet pijnlijke prostaat zonder noduli palpabel. Probleemlijst Actueel probleem: macroscopische hematurie zonder strangurie met pijn in de rechterflank bij patiënt die rookt en status na stomp abdominaal trauma. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Hematurie Differentiële diagnose urolithiasis urineweginfecties oncologische afwijking trauma benigne prostaathypertrofie nefrogeen lijden Beschouwing differentiële diagnose In de meeste gevallen is hematurie het gevolg van een van de bovengenoemde afwijkingen. Hematurie kan voorkomen als enig symptoom of in combinatie met andere klachten. Door een onderscheid te maken tussen initiële, terminale of totale hematurie kan een indruk worden verkregen over de plaats van de afwijking. Hoe ouder de patiënt is, des te meer levensbedreigende afwijkingen worden gevonden. Bij de patiënt uit onze casus zou er sprake kunnen zijn van urolithiasis. Stenen kunnen in de gehele urineweg aanleiding geven tot microscopi-
48-Chirurgie 22 01-06-2005 10:45 Pagina 398 398 22 HEMATURIE sche of macroscopische hematurie. Koliekpijnen ontstaan pas wanneer er een passagestoornis is van een steen of stolsel in de nier of in de ureter en gaan vaak gepaard met uitstralende pijn. Wanneer een uretersteen vlak voor de ingang van de blaas ligt, is er vaak sprake van extra mictiedrang. Het is onwaarschijnlijk dat de patiënt een urineweginfectie heeft. Bij een hemorragische cystitis heeft de patiënt ook andere klachten, zoals strangurie en pollakisurie. Bij een hemorragische pyelonefritis zou de patiënt ernstig ziek zijn met hoge koorts en flankpijn en in geval van een urethritis klaagt hij over strangurie en initiële hematurie. Mocht hij in Afrika in een endemisch gebied van schistosomiasis op vakantie zijn geweest, dan kan hij bilharziosis hebben opgelopen, in welk geval hij pas na enige tijd bloed zou plassen. De patiënt houdt zelf terecht rekening met de mogelijkheid van een oncologische afwijking. Een urotheelcelcarcinoom komt in de gehele door urotheel beklede urineweg voor en kent vaak intermitterende hematurie als enig symptoom. Dit kan pijnloos zijn, maar ook gepaard gaan met kolieken ten gevolge van de passage van stolsels. Er bestaat een duidelijke relatie tussen het voorkomen van deze tumor en roken. Bij een niertumor (meestal Grawitz-tumor) treedt pas een bloeding op wanneer de tumor is doorgegroeid in het pyelo-caliciële systeem. Een prostaatcarcinoom leidt zelden tot hematurie en komt op deze leeftijd ook weinig voor. Vanwege het ongeluk met de racefiets moet ook met een stomp abdominaal trauma rekening worden gehouden, met mogelijk letsel van de urinewegen. Een nier met preëxistente afwijkingen zoals hydronefrose of een niercyste, kan al bij een mild trauma ruptureren. Het feit dat het ongeluk twee weken geleden plaatsvond, pleit tegen deze diagnose. Voorbijgaande hematurie wordt overigens ook gezien na contactsporten of duursporten zoals een marathonloop. Bij recidiverende hematurie is dan nader onderzoek geïndiceerd. Het is onwaarschijnlijk dat de hematurie het gevolg is van een benigne prostaatvergroting, waarbij in het urotheel forse venen over het adenoom verlopen. De patiënt heeft dan meestal ook obstructieve mictieklachten, in de vorm van hesitatie, slappe straal of nadruppelen. Het is ook mogelijk dat de pijn in de rechterflank na het ongeluk niet gerelateerd is aan de hematurie. In dat geval is sprake van een pijnloze hematurie. Behalve aan een maligniteit moet dan tevens gedacht worden aan nefrogene hematurie. Meestal betreft het een glomerulonefritis. Hierbij passeren de erytrocyten door lekkage de glomerulaire basale membraan en komen in de niertubulus en afvoerwegen terecht. Tijdens de passage door de tubulus en als gevolg van osmose worden de erytrocyten flink beschadigd. Dit leidt tot polymorfe erytrocyten. Daarnaast worden erytrocyten gevangen in hyaliene eiwitcilinders. De aanwezigheid van deze erytrocytencilinders en polymorfe erytrocyten is vrijwel pathognomonisch voor een nefrologische oorzaak van hematurie. Glomerulonefritis komt vaker voor bij jonge kinderen. Naast hematurie is er dan sprake van algemene malaise, een licht verhoogde bloeddruk en een matig gegeneraliseerd oedeem. Bij hemorragische diathese of bij gebruik van anticoagulantia kan hematurie ontstaan. Een doorgeschoten antistolling is echter geen afdoende verklaring voor de hematurie. Bij een intact slijmvlies behoort nog geen bloeding op te treden. Daarom moet ook in deze gevallen de hematurie nader worden geanalyseerd. Massale bloedingen in de blaas kunnen leiden tot een acute urineretentie (stolselretentie). Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Zowel bij microscopische als bij macroscopische hematurie is nadere diagnostiek geïndiceerd. Een dipstick bevestigt de hematurie bij onze patiënt, waarna van een urinesediment het aantal erytrocyten per gezichtsveld wordt bepaald. Meer dan drie erytrocyten per veld wordt als afwijkend beschouwd. Een geoefend oog kan in het sediment polymorfe erytrocyten en erytrocytencilinders herkennen, die pathognomisch zijn voor nefro-
48-Chirurgie 22 01-06-2005 10:45 Pagina 399 22 HEMATURIE 399 geen lijden. In het sediment van onze patiënt worden echter alleen monomorfe erytrocyten gezien, die pleiten voor een urologisch lijden. Omdat er minder dan vijf leukocyten per veld worden gezien, wordt nogmaals bevestigd dat er geen sprake lijkt te zijn van een urineweginfectie. Na bevestiging van de hematurie wordt het serumcreatinine- en hemoglobinegehalte bepaald. Omdat er bij de anamnese geen aanwijzingen zijn voor een hemorragische diathese kan nader uitgebreid stollingsonderzoek in eerste instantie achterwege blijven. Om een steen op te sporen wordt een blanco buikoverzichtsfoto gemaakt. Hierop wordt een concrement gezien dat zich projecteert in het verloop van de rechter ureter tussen de tweede en derde lumbale wervel. Bij echografisch onderzoek wordt geen dilatatie van de nier en de ureter gezien. In een later stadium wordt een IVU (intraveneus urogram) gemaakt, met behulp waarvan de anatomische positie van een uretersteen wordt bevestigd, met geringe dilatatie van de linkernier (figuur 22.1). Met een IVU wordt Figuur 22.1 Intraveneus urogram met een afsluitende proximale uretersteen en geringe dilatatie van de linkernier. De distale ureter is niet zichtbaar. dus zowel anatomische als functionele informatie verkregen. Ook met een spiraal-ct-scan zonder contrast kan een steen duidelijk worden gelokaliseerd. Een IVU is ook bij uitstek geschikt voor het opsporen van een urotheelceltumor in pyelum of ureter. Uretersteen Symptomen totale hematurie pijn in de flank Uretersteen Lichamelijk onderzoek drukpijn in de flank Met deze onderzoeken kan een blaastumor echter niet worden uitgesloten. Daarvoor moet een cystoscopie worden uitgevoerd. Voor het opsporen en stadiëren van een mogelijke niertumor (Grawitz-tumor) is echografie met aanvullend CT-scanning superieur. Deze onderzoeken zijn ook geïndiceerd bij een stomp buiktrauma. De mate van hematurie is hierbij niet gerelateerd aan de ernst van het niertrauma, dat kan variëren van een milde contusie tot gelacereerde niervaten. Bij een gestoorde nierfunctie (creatinine > 200 µmol/l) wordt de beoordeling van het IVU minder betrouwbaar door de slechte contrastuitscheiding. Bovendien wordt de kans op nierbeschadiging door intraveneuze contrasttoediening dan groter. In dat geval zal men moeten volstaan met een buikoverzichtsfoto en met een echogram, eventueel aangevuld met een retrograad ureterogram en cytologisch onderzoek van urine. Voor hematurie bij kinderen is echografisch onderzoek van nieren en blaas de eerste keuze. Levensbedreigende afwijkingen komen minder vaak voor. Bovendien is er dan geen stralenbelasting.
48-Chirurgie 22 01-06-2005 10:45 Pagina 400 400 22 HEMATURIE Hematurie Aanvullende diagnostiek urinesediment cytologisch onderzoek van urine serumcreatinine en Hb X-BOZ echografie IVU cystoscopie CT-scanning retrograad ureterogram zinvol bij asymptomatische hematurie blind te starten met antibiotica. Wanneer bij verder radiologisch onderzoek aanwijzingen worden gevonden voor een tumor in de urinewegen zal de uroloog aanvullende diagnostiek en behandeling voorstellen. Uretersteen Behandeling pijnstilling antibiotica (bij koorts) urinedrainage (bij pyelumdilatatie) niersteenvergruizing Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Hematurie is een verontrustend symptoom. Bij onze patiënt lijkt de hematurie door het uretersteentje te worden veroorzaakt. De uroloog zal moeten beoordelen of spontane lozing van het concrement mogelijk is of dat de patiënt voor uitwendige steenvergruizing of een meer invasieve behandeling in aanmerking komt. Bij ureterstenen en hematurie krijgen patiënten vaak ten onrechte het advies veel te drinken. Bij een obstruerende uretersteen leidt een verhoogde diurese tot meer lokaal oedeem en meer pijn. Door overmatige dilatatie stopt de normale ureterperistaltiek. Bij een forse dilatatie ten gevolge van een obstruerende steen moet door de uroloog urinedrainage met behulp van een JJ-katheter of nefrostomiekatheter worden overwogen. Dit is niet alleen een pijnstillende maatregel, maar voorkomt ook nierinsufficiëntie en urosepsis. De patiënt krijgt derhalve naast pijnstilling met diclofenac instructies zich eerder te melden bij aanhoudende pijn en/of koorts. Pas bij klinische verdenking op een opstijgende urineweginfectie wordt, na het afnemen van een urinekweek, gestart met antibiotica. Ook bij vrouwen is het niet Beloop Na een week plast de patiënt het steentje spontaan uit. Zijn pijnklachten zijn volledig verdwenen. In het urinesediment ziet u minder dan drie erytrocyten per veld. Met het advies nu wel goed te drinken wordt de patiënt uit controle ontslagen. Kernpunten Bij microscopische en macroscopische hematurie is evaluatie geïndiceerd. Het voorkomen van levensbedreigende afwijkingen neemt toe met de leeftijd. Bij pijnloze hematurie moet een nefrologische oorzaak worden uitgesloten. Het is niet zinvol een asymptomatische hematurie blind te behandelen met antibiotica. Bij een pijnlijke hematurie kan men, na het afnemen van een urinekweek, starten met antibiotica. Bij hematurie en kolieken is extra diurese gecontraïndiceerd. Een doorgeschoten antistolling is onvoldoende verklaring voor hematurie.
48-Chirurgie 22 01-06-2005 10:45 Pagina 401 22 HEMATURIE 401 Literatuur Gerlag PGG, Koene RAP. Het urinesediment bij pijnloze hematurie: een ondergewaardeerd diagnosticum. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 1433-6. Nederlandse Vereniging voor Urologie. Richtlijn hematurie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie; 1998. Snoek BE van der, Hoitsma AJ, Weel C van, Koene RAP. Dysmorfe erytrocyten in het urinesediment bij het onderscheiden van urologische en nefrologische oorzaken van de hematurie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 721-6. Walsh PC, Wein AJ, Darracott Vaughan E, Retik AB, editors. Campbell s urology. Vol 2. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 2065-72.
48-Chirurgie 22 01-06-2005 10:45 Pagina 402