Controleplan Materiële controle ZIN 2018 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Jamy de Vaan - van der Horst 09-02-2018 1.1 Vivian Steenbruggen 13-02-2018 1.2 Mike Wagtmans 06-03-2018
Inhoud 1. Inleiding... 3 2. Wettelijk kader... 3 3. Doel materiële controle... 3 3.1 Controledoel... 3 3.2 Reikwijdte... 3 3.3 Fraude detectie... 3 4. Werkwijze... 4 4.1 Risicobepaling... 4 4.2 Selectie zorgaanbieder... 4 4.3 Controlemiddel... 4 4.4 Voldoende zekerheid... 5 4.5 Specifiek controleplan en cliëntselectie... 5 4.6 Aankondiging zorgaanbieder... 5 4.7 Functionele eenheid en toestemming cliënt... 5 4.8 Uitvoering... 5 4.9 Sancties... 6 4.10 Rapportage materiële controle... 6 4.11 Hoor en wederhoor... 6 4.12 Vaststellen definitieve rapportage... 6 5. Thema s 2018... 7 2
1. Inleiding Binnen CZ zorgkantoor zijn rechtmatigheid van de zorgkosten en doelmatige inzet van zorg belangrijke doelstellingen. De verantwoordelijkheid om hieraan invulling te geven, wordt breed gedragen binnen de organisatie. Vanuit die brede verantwoordelijkheid wordt er door diverse belanghebbenden samengewerkt om de zorgkosten beheersbaar te houden. Deze samenwerking begint met zorginkoop om de zorg betaalbaar te houden, wordt gevolgd door efficiënte declaratieverwerking en eindigt met formele en materiële controles waaraan consequenties kunnen worden verbonden. Deze mogelijke consequenties worden beschreven in het Maatregelenbeleid materiële controle 2018. Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen worden aangebracht en kan dit plan op onderdelen worden aangepast. 2. Wettelijk kader CZ zorgkantoor voert materiële controles uit op basis van de: Wet langdurige zorg Regeling langdurige zorg. Voor de uitvoering van de materiële controles houdt CZ zorgkantoor zich aan alle verplichtingen die zijn opgenomen in diverse wetten, regelingen en protocollen: Wet langdurige zorg (Wlz) Besluit langdurige zorg (Blz) Regeling langdurige zorg (Rlz) Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) Wet toelating zorginstelling (WTZi) Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders Wet Bescherming persoonsgegevens respectievelijk Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) Protocol materiële controle Regeling zorgverzekering (Rzv) NZa beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder. 3. Doel materiële controle 3.1 Controledoel Het doel van de materiële controle is voldoende zekerheid hebben dat de gedeclareerde zorg rechten doelmatig is. De controle richt zich op de volgende vragen: Is de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk aan de cliënt geleverd? Is de zorg op een doelmatige wijze geleverd en was de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de cliënt? 3.2 Reikwijdte Dit controleplan geldt voor alle zorgaanbieders waarmee CZ zorgkantoor een overeenkomst heeft. CZ zorgkantoor voert de Wlz uit voor de zorgregio s Zuid-Hollandse Eilanden, Haaglanden, Zuidoost-Brabant, West-Brabant, Zeeland en Zuid-Limburg. 3.3 Fraude detectie De materiële controle is niet specifiek gericht (maar wel ingericht) op fraudedetectie. Indien uit de materiële controle of uit signalen van andere afdelingen van het zorgkantoor blijkt dat er sprake is van fraude, dan zal Bureau Bijzonder Onderzoek worden ingeschakeld. 3
4. Werkwijze Het proces materiële controle onderscheidt een aantal deelprocessen/stappen, deze worden in dit hoofdstuk beschreven. Alle deelprocessen/stappen worden in de administratie van CZ zorgkantoor toetsbaar gedocumenteerd voor de toezichthouders. 4.1 Risicobepaling CZ zorgkantoor heeft een algemeen controleplan 2018 vastgesteld, met daarin een algehele risicoanalyse Wlz 2018. Op basis van deze analyse zijn concrete thema s voor materiële controle benoemd. Op basis van de benoemde thema s worden data-analyses uitgevoerd. Deze leiden tot zorgaanbieders waar één of meerdere van de vastgestelde thema s aanwezig zijn. Op basis van de uitkomsten van de materiële controle wordt vervolgens het specifieke thema her beoordeeld. Waar nodig worden extra maatregelen getroffen om voldoende zekerheid te verkrijgen dat het onderliggende risico is ondervangen. Zo kan er extra informatie bij de zorgaanbieder worden opgevraagd zoals diploma s, urenregistraties etc. 4.2 Selectie zorgaanbieder Data-analyse wordt gebruikt als bron voor het selecteren van zorgaanbieders voor een materiële controle. Zorgaanbieders die zorg leveren en declareren zoals genoemd in de thema s, kunnen worden geselecteerd voor een materiële controle. Aanvullend kunnen signalen vanuit diverse kanalen binnen en buiten CZ zorgkantoor leiden tot een materiële controle bij de zorgaanbieder. Alle inkomende signalen worden beoordeeld door het team materiële controle. De uitkomsten van materiële controles kunnen leiden tot nieuwe risico s of thema s waarvoor controle wenselijk is of tot het uitbreiden van een controle bij een specifieke zorgaanbieder. Signaal Cijfermatige analyse Toetsing wet- en regelgeving Toetsing contracten Bespreken met de melder Risico Ja/Nee 4.3 Controlemiddel Wanneer een zorgaanbieder geselecteerd is voor een materiële controle voert CZ zorgkantoor een algemene controle uit. Hierbij worden de bij CZ zorgkantoor beschikbare gegevens inclusief de accountantsverklaring (AO/IC) van de zorgaanbieder geanalyseerd, met als doel de controledoelstelling te behalen. De controledoelstelling is voldoende zekerheid te verkrijgen dat de 4
gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is. Als deze doelstelling niet behaald is tijdens de algemene controle zet CZ zorgkantoor een zwaarder controlemiddel in. Wanneer inzage in het cliëntdossier noodzakelijk is zal het controlemiddel een detailcontrole zijn. Het proportionaliteitsbeginsel wordt hierbij in acht genomen. 4.4 Voldoende zekerheid Onderstaande aannames worden bij een detailcontrole als uitgangspunt gebruikt om voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is: Wanneer in het cliëntdossier is terug te lezen dat de gedeclareerde zorg is geleverd en de geleverde zorg komt overeen met de in rekening gebrachte prestatie, dan wordt deze als rechtmatig beschouwd. Wanneer de geleverde zorg past bij het geldende indicatiebesluit en de zorgbehoefte zoals beschreven in het cliëntdossier, is er voldoende zekerheid verkregen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. 4.5 Specifiek controleplan en cliëntselectie Per materiële controle wordt een specifiek controleplan vastgesteld door de controlemedewerker dat ter informatie gedeeld wordt met de zorginkoper. Wanneer een detailcontrole wordt ingezet ontvangt de zorgaanbieder dit specifieke controleplan (het plan van aanpak). Hierin motiveert CZ zorgkantoor waarom een detailcontrole noodzakelijk is. Op basis van declaratiegegevens AW319 wordt er voor de geselecteerde zorgaanbieder een representatieve cliëntselectie bepaald. 4.6 Aankondiging zorgaanbieder De controlemedewerker van CZ zorgkantoor neemt contact op met zorgaanbieders die geselecteerd zijn voor een materiële controle. Zij worden geïnformeerd over de inhoud van de controle. Indien er een materiële controle in de vorm van een detailcontrole zal plaatsvinden, wordt ook de datum en locatie van de controle afgesproken. Uiterlijk twee weken voorafgaand aan de controle wordt de cliëntselectie verstuurd. De cliëntdossiers van deze cliënten dienen op de dag van controle inzichtelijk te zijn voor de controleurs. 4.7 Functionele eenheid en toestemming cliënt Vanaf medio 2015 is de Functionele eenheid Wlz-uitvoerder bij CZ ingevoerd. Deze eenheid werkt onder de verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde medisch adviseur. De medewerkers die materiële controles uitvoeren vallen onder deze eenheid. Hiermee bewaakt CZ zorgkantoor de privacy van de cliënt. CZ zorgkantoor werkt volgens het Protocol materiële controle (ZN). Hierdoor is voor inzage in de cliëntdossiers geen toestemming van de cliënt noodzakelijk. 4.8 Uitvoering In het proces van materiële controles zijn een controlemedewerker en een BIG-geregistreerde medisch adviseur betrokken. De BIG-geregistreerde heeft een medische achtergrond en is gespecialiseerd in de te controleren thema s. De BIG-geregistreerde heeft naast een controlerende functie ook een adviserende functie. Een detailcontrole vindt altijd plaats op locatie van de zorgaanbieder. Tijdens deze controle wordt de zorgadministratie in het cliëntendossier gecontroleerd. De in rekening gebrachte prestaties worden vergeleken met de zorg die in het cliëntdossier beschreven staat. Tevens wordt er gecontroleerd of de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. Dit wordt o.a. getoetst in het zorgleefplan, dagrapportages, presentielijsten en evaluatieverslagen. 5
4.9 Sancties Indien er afwijkingen worden geconstateerd is dit aanleiding tot het corrigeren van de in rekening gebrachte prestaties. Indien noodzakelijk wordt de controle uitgebreid om het risico te beheersen of uit te sluiten. CZ zorgkantoor kiest ervoor om bij de planning van de materiële controles en de omvang van de steekproef in beginsel niet uit te gaan van een noodzaak tot extrapolatie. Mocht op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde controle er aanleiding zijn om een uitspraak te kunnen doen over de hele populatie, dan kunnen twee werkwijzen worden gehanteerd: 1. we vragen de aanbieder aan te tonen dat de controle-uitkomst niet van toepassing is op de niet onderzochte cliënten die bij de aanbieder in zorg zijn; 2. we breiden de steekproef uit, zodat we verantwoord een uitspraak kunnen doen over de hele populatie. De manager Zorgadministratie Wlz neemt het besluit welke werkwijze wordt gevolgd in een specifieke casus. Als de uitkomst van de initiële controle is dat (structureel) zorg niet is geleverd, maar wel gedeclareerd, zal CZ zorgkantoor altijd een uitspraak doen over de hele populatie. 4.10 Rapportage materiële controle Na afloop van de materiële controle stelt de controlemedewerker een gedetailleerde rapportage op, die wordt afgestemd met de BIG-geregistreerde medisch adviseur. Er zijn meerdere uitkomsten mogelijk bij een materiële controle. CZ zorgkantoor kan constateren dat alles in orde is en er kunnen eventueel aanbevelingen worden gegeven zonder dwingend karakter. In het geval van onrechtmatigheid of ondoelmatigheid kunnen er ook terugvorderingen ingesteld worden, maatregelen, waarschuwingen of sancties worden opgelegd, zoals beschreven in het Maatregelenbeleid materiële controle 2018. De rapportage met de bevindingen van de materiële controle wordt, indien deze cliëntgegevens bevat, beveiligd via e-mail verstuurd naar de zorgaanbieder. De zorginkoper van de zorgaanbieder ontvangt een kopie van de rapportage. De rapportage wordt binnen zes weken na afloop van de controle verstuurd naar de zorgaanbieder. 4.11 Hoor en wederhoor De zorgaanbieder heeft het recht om volgens het hoor en wederhoorprincipe reactie te geven op de opgestelde rapportage. Indien gewenst of nodig, kan een persoonlijk gesprek worden gepland. Op basis van inhoudelijke argumentatie kan de rapportage herzien worden. Indien in de hoor en wederhoorprocedure niet tot overeenstemming kan worden gekomen, is het oordeel van de manager Zorgadministratie Wlz doorslaggevend. De zorginkoper wordt hierin geconsulteerd, maar heeft geen doorslaggevende stem. 4.12 Vaststellen definitieve rapportage Nadat eventuele wijzigingen uit het hoor en wederhoortraject zijn aangebracht, ontvangt de zorgaanbieder de definitieve rapportage. De zorginkoper ontvangt ook de definitieve rapportage en kan de bevindingen tijdens de bestuurlijke overleggen met de zorgaanbieder bespreken. 6
5. Thema s 2018 Na uitvoering van de risico-analyse zijn de volgende thema s voor 2018 vastgesteld: Thema Risico Sector Feitelijke levering Is de gedeclareerde zorg daadwerkelijk geleverd? V&V, GZ en GGZ Doelmatige levering Is de geleverde zorg doelmatig en van goede kwaliteit? V&V, GZ en GGZ VPT Wordt er VPT geleverd conform beleidsregels (en GZ en V&V bijvoorbeeld geen MPT). Is de dagelijkse zorg geborgd en herleidbaar in het cliëntendossier? MPT Wordt er MPT geleverd conform beleidsregels? Kloppen de gedeclareerde uren met de feitelijke levering? Is dit terug te zien in het cliëntendossier? GZ en V&V Dagbesteding en vervoer Behandeling lage ZP-en Huishoudelijke hulp in de eigen thuissituatie (MPT) Kloppen de gedeclareerde dagdelen met de feitelijke levering? Wordt vervoer geleverd en komt dit overeen met de gedeclareerde dagdelen? Wordt er daadwerkelijk behandeling geleverd die onder de Wlz valt bij deze lage zorgprofielen? Is dit doelmatige behandeling, of zou de behandeling vanuit de Zvw vergoed kunnen worden? Uit de controles van 2017 is gebleken dat er (onbewust) inclusief behandeling wordt gedeclareerd terwijl dit niet wordt geleverd. Dit is onrechtmatig. Het betreft de prestatiecodes: V033, Z432, Z433, Z513, Z523, Z533, Z632, Z633, Z722, Z832, Z833. Nieuw in de Wlz is het schoonhouden van de woonruimte. Dit viel voorheen onder de WMO. Voor het schoonhouden van de woonruimte geldt een vrije beleidsregelwaarde per uur. Mensen die langdurige zorg thuis ontvangen in de vorm van het Modulair Pakket Thuis (MPT), kunnen dezelfde uitgebreide huishoudelijke hulp krijgen als onder de WMO. De NZa heeft de prestatie 'schoonmaak' in de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg (BR/REG-17135b pagina 14) aangepast naar 'huishoudelijke hulp H117'. GZ en GGZ V&V en GZ GZ en V&V Afronding declaraties Palliatieve terminale zorg Omdat hier nog niet eerder op gecontroleerd is, is onbekend of het budget dat wordt toegekend daadwerkelijk wordt besteed aan hulp in het huishouden. Zorgaanbieders met een registratiesysteem dat standaard de minuten (MPT) afrondt naar boven. Dit is onrechtmatig. Alleen de feitelijk geleverde minuten mogen bij MPT worden gedeclareerd. Per 2018 is de indicatiestelling voor zorgprofiel Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg (10VV) afgeschaft. De toegang tot de prestatie ZP 10VV wordt nu zonder tussenkomst van het CIZ geregeld. Zonder tussenkomst van het CIZ geeft de behandelend arts in een verklaring aan dat voldaan is aan de voorwaarden. Voor cliënten die in een instelling GZ en V&V V&V 7
verblijven, kan de prestatie ZP 10VV worden gedeclareerd. Voor cliënten die hun zorg afnemen in MPT en/of pgb, hoeft de beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg niet te worden aangepast. Afwijking crediteren declaraties Afwijkend declareren ten opzichte van gemiddelde regio Voorwaarden intramurale zorg: De behandelend arts heeft in een verklaring aangegeven dat de levensverwachting van de cliënt korter is dan drie maanden; De cliënt moet beschikken over een geldige Wlzindicatie. Er is noodzaak tot zeer intensieve 24-uurszorg, die in het reeds geïndiceerde zorgprofiel niet mogelijk is; Er is noodzaak tot bestrijding van zware pijn en/of verwardheid en/of benauwdheid en/of onrust; Er is sprake van complexe zorg en inzet van verschillend disciplines en noodzaak van continue nabijheid van zorg. De verklaring van de behandelend arts over de levensverwachting en de geldige Wlz-indicatie worden opgenomen in het cliëntdossier van de zorgaanbieder. Dit ter toetsing bij de materiële controle. Data-analyse op zorgaanbieders die vaker crediteren dan vergelijkbare zorgaanbieders. Data-analyse op zorgaanbieders die afwijkend declareren ten opzichte van het gemiddelde in de regio. V&V, GZ en GGZ V&V en GZ 8