De patiënt met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling in de praktijk voor oefentherapie-mensendieck

De patiënt met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling in de praktijk voor oefentherapie-mensendieck Door I.C.S. Swinkels, R.H. Wimmers en C.H.M. van den Ende Inleiding Lage rugpijn is een veel voorkomend probleem in de algemene populatie. 50% tot 90% van de bevolking ervaart minimaal één keer in zijn leven lage rugpijn (1-5). Slechts een klein deel van deze mensen consulteert een hulpverlener (6;7). Hiervan wordt ongeveer 30% doorverwezen naar een fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar of oefentherapeut-mensendieck (8;9). Uit cijfers van het registratienetwerk 'Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg' (LiPZ) blijkt dat ruim de helft van de patiënten van de oefentherapeut-mensendieck klachten heeft met betrekking tot de rug (10). Het grootste deel van deze klachten betreft lage rugpijn zonder uitstraling (20% van de totale populatie). Patiënten met deze klachten vormen het onderwerp in dit artikel. Een goed beeld van de kenmerken van deze patiënten en hun behandeling is er nog niet. Er zijn enkele gegevens beschikbaar, maar deze zijn zeer algemeen (10-12). Gedetailleerd inzicht in de kenmerken van deze patiënten kan belangrijke informatie opleveren die relevant is voor de zorg aan deze patiënten. Informatie omtrent de omvang van de behandelepisoden is daarnaast zeer relevant voor de huidige discussie betreffende de bezuinigingen in de zorg. In het huidige artikel worden kenmerken van patiënten met de verwijzing 'lage rugpijn zonder uitstraling' en kenmerken van hun behandeling door de oefentherapeut-mensendieck beschreven. Daarnaast is gezocht naar kenmerken van patiënten, therapeuten en praktijken die de verschillen in het aantal zittingen per behandelepisode kunnen verklaren. Methode Voor het huidige onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens die verzameld zijn binnen het project 'Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg' (LiPZ) (10;13). LiPZ is een registratienetwerk van onder andere geautomatiseerde extramurale praktijken voor oefentherapie-mensendieck. In deze praktijken worden continu gegevens verzameld, welke representatief zijn voor de Nederlandse situatie. Gegevens die geregistreerd worden, hebben betrekking op de patiënt, de verwijzing, de diagnostiek, de behandeling en de afronding. De verwijsdiagnose wordt als letterlijke tekst van de verwijsbrief overgenomen. Door onderzoekers op het NIVEL wordt deze gecodeerd met de International Classification of Primary Care (ICPC) (14). In de periode maart 2001 tot september 2003 zijn er gegevens verzameld door 22 oefentherapeuten- Mensendieck verspreid over 21 praktijken. Ruim 60% van de deelnemende praktijken ligt in matig of sterk stedelijke gebieden en een derde van de praktijken is solopraktijk. Vrijwel alle deelnemende therapeuten zijn vrouw, ruim 70% is jonger dan 45 jaar en ruim 60% is maximaal 14 jaar geleden toegetreden tot de beroepsgroep. Voor dit artikel zijn de gegevens geselecteerd van patiënten met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling en een afgeronde behandelepisode (n=235). Voor een uitgebreide opzet van het LiPZ-netwerk wordt verwezen naar 'Jaarboek LiPZ 2001 deel III' en 'Jaarboek LiPZ 2002 deel III'. Deze zijn te downloaden vanaf www.nivel.nl. Analyse Met behulp van een multilevel-analyse is onderzocht welke kenmerken verschillen in het aantal zittingen kunnen verklaren. In deze analyse wordt rekening gehouden met de verschillende niveaus waarop de kenmerken kunnen voorkomen. Zo is het mogelijk dat kenmerken op het niveau van de patiënt verschillen in het aantal zittingen kunnen verklaren (bijvoorbeeld de leeftijd van de patiënt), maar is het ook mogelijk dat kenmerken op het niveau van de therapeut of praktijk verschillen verklaren (bijvoorbeeld het aantal jaren dat een therapeut werkzaam is). Gedetailleerde informatie omtrent de analyse kan opgevraagd worden bij de auteurs van dit artikel. Resultaten Patiëntkenmerken Het merendeel van de patiënten met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling in de praktijk voor oefentherapie-mensendieck is vrouw, tussen de 25 en 34 jaar oud en hoger opgeleid (tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 36 jaar. Kinderen (< 15 jaar) en ouderen (> 65 jaar) komen nauwelijks bij de oefentherapeut voor lage rugpijn zonder uitstraling (beiden 4%). 22

71% van de patiënten is ziekenfondsverzekerd en 90% is verwezen door de huisarts. Gezondheidsprobleem Bij een kleine meerderheid van de patiënten, verwezen met lage rugpijn zonder uitstraling, is sprake van recidiverende klachten (57%). Binnen LiPZ wordt een klacht als recidiverend beschouwd als hij optreedt na een klachtenvrije periode van minimaal vier weken en maximaal twee jaar. Een derde van de patiënten heeft reeds langer dan twee jaar klachten bij aanvang van de behandelepisode. Nog eens 40% van de patiënten heeft drie maanden tot twee jaar klachten. In de NHG-standaard voor lage rugpijn voor huisartsen (15) wordt een klachtenperiode van minimaal drie maanden als chronisch gedefinieerd. Als we deze definitie volgen, heeft bijna driekwart van de patiënten chronische klachten. Het merendeel van deze patiënten is vrouw en 25 tot 44 jaar oud. Naarmate de klachten langer duren, neemt het percentage patiënten met recidiverende klachten toe: bij 35% van de patiënten met minder dan 1 maand klachten is sprake van een recidiverende klacht; van de patiënten met chronische klachten heeft 62% een recidiverende klacht. De deelnemende oefentherapeuten-mensendieck leggen hun bevindingen omtrent de diagnose van de patiënt vast middels de beroepsspecifieke diagnosecode die voor de oefentherapie-mensendieck is opgesteld. Deze diagnosecode bestaat onder meer uit het element 'kernprobleem'. Bij bijna de helft van de patiënten die verwezen zijn met lage rugpijn zonder uitstraling is het kernprobleem naar het oordeel van de oefentherapeut-mensendieck eveneens lage rugpijn zonder uitstraling (figuur 1). Maar het kernprobleem lage rugpijn met uitstraling, wat niet overeenkomt met de diagnose van de verwijzer, komt, naar het oordeel van de oefentherapeut-mensendieck, ook bij een grote groep patiënten voor (30%). 8% van de patiënten heeft het kernprobleem bekkengordelzwangerschap. Dit zijn met name patiënten met acute klachten (< 1 maand). In de beroepsspecifieke diagnosecode worden de kernproblemen nader gedifferentieerd aan de hand van vier elementen. Eén van die elementen is 'complicerende factoren', waarin aangegeven kan worden of er factoren aanwezig zijn die de loop van de behandeling kunnen beïnvloeden. De keuzemogelijkheden binnen dit element zijn afhankelijk van het kernprobleem. Patiënten met -naar het oordeel van de oefentherapeut- problematiek aan de lumbale wervelkolom (lage rugpijn zonder uitstraling of lage rugpijn met uitstraling) hebben over het algemeen geen complicerende factoren (54%). Bij 14% van deze patiëntengroep zijn de werkomstandigheden een complicerende factor naar het oordeel van de oefentherapeut- Mensendieck. Behandelplan Deelnemende therapeuten kunnen per patiënt één hoofddoel op activiteitenniveau en één hoofddoel op lichaamsfunctieniveau registreren. Bij 59% van de patiënten worden de behandeldoelen zowel op activiteiten- als op functieniveau gesteld. Bij de overige patiënten wordt met name alleen op functieniveau een behandeldoel opgesteld. Op activiteitenniveau heeft het behandeldoel vaak betrekking op (gaan) liggen/ zitten/ staan (39% van de totale populatie) (tabel 2). Op lichaamsfunctieniveau komen de behandeldoelen lichaamshouding, stand/ houding wervelkolom en stabiliteit/mobiliteit wervelkolom het meest frequent voor. Naast behandeldoelen registreren de therapeuten maximaal drie verrichtingen die in minimaal de helft van de gegeven zittingen zijn voorgekomen. Bij alle patiënten bestaan de gegeven verrichtingen (onder meer) uit sturen en oefenen. 'Sturen en oefenen van vaardigheden' is bij 72% van de patiënten een belangrijke verrichting; 'sturen en oefenen van functies' bij 64% van de patiënten. Bij ruim 30% van de patiënten wordt tevens veelvuldig een begeleidende verrichting toegepast. Dit zijn met name informerende en adviserende verrichtingen. Deze verrichtingen worden vaker toegepast bij patiënten met chronische klachten, dan bij patiënten met kortdurende klachten (respectievelijk 32% en 22%). Figuur 1: Kernproblemen uit de beroepsspecifieke diagnosecode bij patiënten oefentherapie-mensendieck met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling (n=235) Omvang De behandelepisode van patiënten verwezen met lage rugpijn zonder uitstraling bestaat gemiddeld uit 10,8 zittingen (standaarddeviatie is 6,3). De standaarddeviatie laat zien dat er vrij grote verschillen zijn in het aantal zittingen per behandelepisode. Bij bijna een kwart van de patiënten kan de behandelepisode binnen zes zittingen afgesloten worden (tabel 3). De behandelingen worden gemiddeld gedurende 17 weken gegeven (standaarddeviatie is 12,1 weken). 85% van de patiënten wordt langer dan zes weken 23

Patiënten bij wie sprake is van complicerende factoren worden over het algemeen vaker behandeld dan patiënten bij wie geen sprake is van complicerende factoren. Andere kenmerken die onderzocht zijn, zoals de behandeldoelen, de duur van de klacht en het opleidingsniveau, blijken geen invloed te hebben op het aantal zittingen bij patiënten met lage rugpijn zonder uitstraling. Opgemerkt dient te worden dat de genoemde kenmerken de verschillen in het aantal zittingen slechts in beperkte mate verklaren: 8% van de eerder genoemde 82% aan verschillen op patiëntniveau wordt verklaard. behandeld. Het merendeel hiervan wordt zelfs langer dan drie maanden behandeld (56% van de totale populatie). De gemiddelde behandelfrequentie is 0,9 zittingen per week. Behandelresultaat Driekwart van de behandelepisoden wordt afgesloten omdat de patiënt naar de mening van de oefentherapeut-mensendieck uitbehandeld is. 6% van de behandelepisoden wordt gestaakt door de patiënt zelf. Naar het oordeel van de oefentherapeut is het resultaat van de behandeling over het algemeen gunstig. Bij 60% van de patiënten, verwezen met lage rugpijn zonder uitstraling, wordt het behandeldoel volledig Op het niveau van de therapeut zijn geen kenmerken gevonden die verschillen in aantal zittingen kunnen verklaren. Dit betekent dat onder andere de leeftijd van de therapeut en de praktijkgrootte niet van invloed zijn op het aantal zittingen. Discussie In het huidige onderzoek is getracht een beeld te geven van de patiënt die verwezen is met lage rugpijn zonder uitstraling en van diens behandeling. Daarbij zijn de volgende aspecten aan bod gekomen: kenmerken patiënten, gezondheidsprobleem, oefentherapeutisch behandelplan, omvang behandelepisode, resultaat van de zorg en kenmerken die verschillen in aantal zittingen kunnen verklaren. De meest opvallende resultaten worden hieronder bediscussieerd. Een opvallend resultaat is dat bijna driekwart van de patiënten die met lage rugpijn zonder uitstraling naar de oefentherapeut-mensendieck zijn verwezen, chronische klachten (> 3 maanden) heeft. Daarvan heeft een groot deel tevens recidiverende klachten (62%). Theoretisch gezien is het waarschijnlijk dat deze kenmerken van invloed zijn op de behandeling. Aangenomen mag worden dat bij patiënten met chronische, recidiverende klachten een andere behandelingswijze noodzakelijk is dan bij patiënten met acute klachten. Figuur 2: Het resultaat met betrekking tot het doel bij patiënten oefentherapie-mensendieck met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling (n=230) bereikt, bij 20% worden de doelen voor driekwart bereikt (figuur 2). De behandeldoelen worden bij minder dan 10% van de patiënten niet of enigszins bereikt. Dit komt vaker voor bij patiënten die minder dan zes zittingen hebben ontvangen, dan bij patiënten die vaker zijn behandeld. Kenmerken die verschillen in het aantal zittingen kunnen verklaren Uit de resultaten van de multilevel-analyse blijkt dat het grootste deel van de verschillen in het aantal zittingen veroorzaakt wordt door verschillen tussen patiënten (82%). 18% van de verschillen wordt veroorzaakt door verschillen tussen therapeuten. Op het niveau van de patiënt verklaren de verzekeringsvorm en de aanwezigheid van complicaties (categorie F uit de beroepsspecifieke diagnosecode) verschillen in het aantal zittingen. Patiënten met een particuliere verzekering worden minder vaak behandeld dan patiënten met een ziekenfondsverzekering. Dit is de eerste keer dat middels multilevel-analyse bij de oefentherapie-mensendieck onderzocht is welke kenmerken van invloed zijn op het aantal zittingen bij patiënten met lage rugpijn zonder uitstraling. Hoewel de resultaten van het huidige onderzoek beperkt zijn, geeft het onderzoek wel degelijk enig inzicht in de verschillen in het aantal zittingen. Het belangrijkste resultaat is dat verschillen met name veroorzaakt worden door verschillen tussen patiënten en niet door verschillen tussen therapeuten. Blijkbaar zijn het niet verschillen tussen therapeuten die verschillen in het aantal zittingen veroorzaken, maar is het voornamelijk de patiënt die deze verschillen veroorzaakt. De kenmerken die in het huidige onderzoek een verklaring bleken te geven voor de verschillen in het aantal zittingen, doen dat slechts in zeer beperkte mate. Klaarblijkelijk zijn er andere kenmerken, die nu niet onderzocht zijn, die de verschillen in omvang in een grotere mate kunnen verklaren. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de ernst van de aandoening, het omgaan met de aandoening en het motorisch leervermogen (16). 24

Een opmerkelijk resultaat uit het onderzoek is dat bij een kleine meerderheid van de patiënten die verwezen zijn met lage rugpijn zonder uitstraling de diagnose van de huisarts niet overeenstemt met de diagnose van de oefentherapeut-mensendieck. Bij het merendeel van deze patiënten is het kernprobleem naar het oordeel van de oefentherapeut 'lage rugpijn met uitstraling'. Een verklaring voor deze discrepantie is moeilijk te geven. Wellicht is de tekst op de verwijsbrief algemeen of summier opgesteld en laat de verwijzer het nader specificeren van de aandoening over aan de oefentherapeut-mensendieck; deze is hier immers in gespecialiseerd. Als dit het geval is, betekent dit dat de verwijzer voldoende vertrouwen heeft in de capaciteiten van de oefentherapeuten- Mensendieck met betrekking tot het diagnosticeren van de patiënten. De discrepantie tussen de verwijsdiagnose en de diagnose van de oefentherapeut-mensendieck dient een belangrijk aandachtspunt te zijn bij de selectie van diagnosespecifieke patiëntenpopulaties. In het huidige onderzoek zijn de patiënten geselecteerd vanuit het perspectief van de verwijzer. Indien gekozen was voor het perspectief van de oefentherapeut had de populatie er wellicht anders uitgezien. Afhankelijk van de onderzoeksvraag dient bepaald te worden vanuit welk perspectief de populatie geselecteerd moet worden. Gezien het relatief jonge bestaan van de beroepsspecifieke diagnosecode voor oefentherapie-mensendieck (de codering is sinds 2000 beschikbaar (17)), zijn er nog maar weinig gegevens beschikbaar. Uit resultaten van een project, uitgevoerd ter ontwikkeling van deze codering, bleek het kernprobleem de belangrijkste verklarende factor voor het aantal zittingen te zijn (17). In het huidige onderzoek werd dit verband niet aangetoond. Wellicht heeft dit te maken met de specifieke patiëntenpopulatie in het huidige onderzoek. Uit de huidige resultaten blijkt alleen het element 'complicerende factoren' invloed te hebben op het aantal zittingen: patiënten bij wie sprake is van complicerende factoren worden, zoals verwacht, vaker behandeld dan patiënten bij wie geen sprake is van complicerende factoren. De beroepsspecifieke diagnosecode blijkt op deze positie voldoende onderscheidend te zijn om verschillen te kunnen laten zien tussen patiënten. In het huidige onderzoek is de beroepsspecifieke diagnosecode slechts in beperkte mate onderzocht. Voor een goed inzicht in de mogelijkheden van de beroepsspecifieke diagnosecode is uitgebreider onderzoek noodzakelijk, waarin bijvoorbeeld combinaties van elementen onderzocht kunnen worden. Zoals verwacht vindt in alle behandelepisoden de verrichting sturen en oefenen plaats. Het sturen en oefenen van vaardigheden is vaker een veelvuldig toegepaste verrichting dan het sturen en oefenen van functies. Begeleidende verrichtingen (informeren/ adviseren) worden bij bijna een derde van de patiënten veelvuldig toegepast. Bij patiënten met chronische klachten wordt deze verrichting vaker in een hoge mate toegepast dan bij patiënten met acute klachten. In de NHG-standaard 'lage-rugpijn' voor huisartsen wordt aan huisartsen geadviseerd juist patiënten met acute klachten te adviseren en informeren (15). Overigens zouden patiënten met acute klachten volgens dezelfde standaard niet verwezen dienen te worden naar de fysiotherapie of oefentherapie. Uit onderzoek van Schers et al. is gebleken dat met name de voorkeur van de patiënt voor huisartsen een reden is om toch te verwijzen (9). Daarnaast is het mogelijk dat het een specifieke groep patiënten betreft bij wie uitsluitend informeren en adviseren onvoldoende resultaat geeft. Nader onderzoek is noodzakelijk om hier meer inzicht in te krijgen. Middels het huidige onderzoek is getracht inzicht te geven in de kenmerken van patiënten verwezen met lage rugpijn zonder uitstraling en diens behandeling door de oefentherapeut-mensendieck. Dit inzicht is onder meer relevant voor het opstellen van beroepsspecifieke richtlijnen. Daarnaast bevordert het huidige onderzoek de transparantie van de zorg door oefentherapeuten-mensendieck. Voor een breder inzicht in de behandeling door de oefentherapeut-mensendieck zou het huidige onderzoek ook bij andere patiëntengroepen uitgevoerd kunnen worden. Cijfers omtrent patiënten verwezen met lage rugklachten in de praktijk voor oefentherapie Cesar en in de fysiotherapiepraktijk zijn tevens beschikbaar; artikelen hierover worden in afzonderlijke tijdschriften geplaatst. LiPZ is tot stand gekomen door samenwerking tussen KNGF, NVOM, VBC, ZN, CvZ, KPZ, CTG, Ministerie van VWS en NIVEL. Samenvatting Voor het verkrijgen van meer transparantie in de zorg is informatie omtrent kenmerken van patiënten en hun behandeling zeer belangrijk. Deze informatie is daarnaast ook relevant voor het opstellen van beroepsspecifieke richtijnen. Middels het huidige onderzoek is getracht inzicht te verkrijgen in het zorgproces bij patiënten met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling in de praktijk voor oefentherapie-mensendieck. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens die verzameld zijn door met Landelijke Informatienetwerk Paramedische Zorg (LiPZ). In LiPZ worden onder meer voor de oefentherapie-mensendieck continu gegevens verzameld omtrent de patiënt, de verwijzing, de diagnostiek, de behandeling en afronding. Uit de resultaten blijkt het merendeel van de patiënten vrouwelijk, tussen de 25 en 44 jaar oud, hoger opgeleid en ziekenfondsverzekerd te zijn. Een kleine meerderheid van de patiënten heeft recividerende klachten en bijna driekwart van de patiënten heeft langer dan drie maanden klachten. De behandelepisode bestaat gemiddeld uit 10,8 zittingen. Deze worden gemiddeld gedurende 17 weken gegeven. Uit het huidige onderzoek blijkt dat patiënten die ziekenfondsverzekerd zijn of complicerende factoren hebben, vaker worden behandeld dan particulier verzekerde patiënten of patiënten zonder complicerende factoren. Verschillen in het aantal zittingen worden met name veroorzaakt door verschillen tussen patiënten en niet door verschillen tusen therapeuten. Drs.I.C.S. Swinkels Junior onderzoeker 25

Dr. R.H. Wimmers Projectleider LiPZ Dr. C.H.M. van den Ende Programmaleider paramedische zorg Correspondentieadres: Mw. I Swinkels NIVEL Postbus 1568 3500 BN Utrecht Tel.: 030-2729771 e-mail: i.swinkels@nivel.nl Referenties (1) Engers AJ, Schers H, Oostendorp RAB. Het handelen van Nederlandse fysiotherapeuten bij lage-rugpijn: een beschrijvend onderzoek van de dagelijkse praktijk. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2001; 111(6):142-151. (2) Duijvenbode van I. Oefentherapeutische behandeling helpt bij (sub) chronische lage rugpijn: een meta-analyse. Nederlands Tijdschrift voor Oefentherapie-Mensendieck 1999; 60(2):34-40. (3) Armstrong MP, McDonough SM, Baxter GD. Clinical guidelines versus clinical practice in the management of low back pain. International Journal of Clinical Practice 2003; 57(1):9-13. (4) Foster NF, Thompson KA, Baxter GD, Allen JM. Management of Nonspecific Low Back Pain by Physiotherapists in Britain and Ireland. A descriptive Questionnaire of Current Clinical Practice. Spine 1999; 24:1332-1342. (5) Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999; 354:581-585. (6) Coté P, Cassidy JD, Carroll L. The treatment of neck and low back pain. Who seeks care? Who goes where? Medical Care 2001; 39(9):956-967. (7) Tulder van MW, Koes BW, Bouter LM. Low back pain in primary care. Effectiveness of diagnostic and therapeutic interventions. Amsterdam: EMGO Institute, 1996. (8) Schers H, Drijver R, Kastein M, Doremalen van J, Hoogen van den H, Braspenning J. A-specifieke lage rugpijnklachten in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NIVEL, 1998. (9) Schers H, Braspenning J, Drijver R, Wensing M, Grol R. Low back pain in general practice: reported management and reasons for not adhering to the guidelines in the Netherlands. British Journal of General Practice 2000; 50:640-644. (10) Wimmers R, Swinkels I, Konink de M, Bakker de D, Ende van den E. Jaarboek LiPZ 2002. Deel 3: Beroepsgroep oefentherapie- Mensendieck. Utrecht: NIVEL, 2003. (11) Pijnenborg A, Berkel van L, Ende van den E, Ravensberg van D, Oostendorp R, Dekker J. De beperkende maatregel fysiotherapie, oefentherapie-cesar en oefentherapie-mensendieck: resultaten van het evaluatie-onderzoek. Deelrapport 1. Amersfoort/Utrecht: NPi/NIVEL, 1998. (12) Zuijderduin WM, Dekker J. Oefentherapie Cesar en oefentherapie- Mensendieck in de Nederlandse gezondheidszorg. Utrecht: Nivel, 1994. (13) Wimmers R, Swinkels I, Visser I, Bakker de D, Ende van den E. Jaarboek LiPZ 2001. Deel 1 Beroepsgroep fysiotherapie. Utrecht: NIVEL, 2002. (14) Gebel RS, Lamberts H. ICPC-1 met Nederlandse subtitels. 4 ed. Utrecht: Nederlands Huisarts Genootschap, 2000. (15) Faas AAW, Koes BW, Hoogen van den JMM, Mens JMA, Smeele LJM, Romeijnders ACM et al. NHG-standaard M54 Lage-rugpijn. Huisarts en wetenschap 1996; 39:18-31. (16) IJland CM, Doornink H, Hoeksma BH. Haalbaarheidsonderzoek experimenten richtlijnen fysiotherapie en oefentherapie Cesar en Mensendieck. Enschede: Hoeksma, Homans en Menting, 2000. (17) Heerkens YF, Schulte MB, Storm I. Codering voor de bevindingen/conclusie van de oefentherapeut-mensendieck nu beschikbaar. Tijdschrift voor oefentherapie-mensendieck 2000; 61(1):26-28. 26