Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1989-1990 19218 Het verworven immuun deficientie-syndroom (AIDS) IMr. 39 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN WELZIJN, VOLKSGE ZONDHEID EN CULTUUR Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 23 februari 1990 In reactie op het advies van de Gezondheidsraad inzake «Onderzoek en verspreiding van HlV-infectie in Nederland» van 22 februari 1989 en het advies van de Nationale Commissie Aids-Bestrijding over «Grootschalig HlV-seroprevalentie-onderzoek op anonieme basis» van 28 november 1989 zend ik u, daartoe gemachtigd door de Ministerraad, het regeringsstandpunt ter zake. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, J. Simons 012262F ISSN0921 7371 SDU uitgeverij 's Gravenhage 1990 Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 19 218, nr. 39
Regeringsstandpunt inzake onderzoek naar de verspreiding van HlV-infectie in Nederland 1.1 Samenvatting van het advies van de Gezondheidsraad: Op 22 februari 1989 bracht de Gezondheidsraad een ongevraagd advies uit over onderzoek naar de verspreiding van HlV-infecties in Nederland. Het advies, dat is opgesteld door de Permanente Commissie Aids van de Raad, is opgebouwd uit een meerderheids en een minder heidsstandpunt. De meerderheid van de Commissie is van mening dat een zo nauwkeurig mogelijke vaststelling van de omvang van het HlV-probleem door nader epidemiologisch onderzoek noodzakelijk is voor het te voeren beleid. De meerderheid van de Commissie hanteert daarbij een drietal argumenten. * Allereerst zou het beoogde onderzoek meer betrouwbare schatting met betrekking tot het te verwachten aantal Aids-patiënten in de toekomst mogelijk maken; * Het onderzoek zou ertoe kunnen leiden dat nieuwe risico-groepen ontdekt worden; * De uit het voorgestelde onderzoek beschikbaar komende gegevens zijn nodig voor het ondersteunen van de voorlichting. De door de meerderheid van de Commissie noodzakelijk geachte gegevens zouden verkregen moeten worden uit periodiek te herhalen anoniem bevolkingsonderzoek, waaraan met het oog op de vereiste representativiteit de deelneming niet geweigerd mag worden. Het bevol kingsonderzoek zou gerealiseerd kunnen worden door gebruik te maken van reeds bestaande bloedmonsters. De meerderheid van de Commissie realiseert zich dat aan het beoogde onderzoek juridisch-ethische bezwaren zouden kunnen kleven, maar acht het algemeen volksgezondheidsbelang dusdanig dat er voor de reali sering van het bevolkingsonderzoek zonodig de juridische mogelijkheden dienen te worden gecreëerd. Een minderheid van de Commissie komt evenwel tot een andere conclusie. Zij onderschrijft de bovengenoemde argumenten van de meerderheid van de Commissie niet en komt derhalve tot de conclusie dat bij het voorgestelde onderzoek geen sprake is van een dwingend volksgezondheidsbelang. 1.2 Samenvatting van het advies van de Nationale Commissie Aids-Bestrijding (NCAB): Op 28 september 1989 bracht de NCAB een advies uit over groot schalige HlV-seroprevalentie-onderzoek op anonieme basis. Aan het advies is een minderheidsstandpunt van twee NCAB-leden toegevoegd. De NCAB is van oordeel dat besluitvorming ten aanzien van groot schalig anoniem prevalentie-onderzoek uiterst zorgvuldig dient te geschieden. Dit geldt ten aanzien van zowel onderzoek op basis van medische gegevens als onderzoek op lichaamsmateriaal. Bij die besluit vorming zal, zo stelt de NCAB, ondermeer een afweging moeten plaats vinden tussen het collectieve belang van de volksgezondheid en de individuele belangen van burgers. Over de vraag of op basis van Grondwettelijke bepalingen wetgeving nodig is, lijkt verschil van mening mogelijk. Naar de mening van de Commissie heeft het individu in ieder geval een beschikkingsrecht over zijn eigen bloed. Naar geldend recht, zo stelt de commissie, blijft ook na het afstaan van bloed de eigendom aan de patiënt, tenzij het bloed expliciet wordt afgestaan ten behoeve van gebruik bij anderen.
Het verdient naar de mening van de Commissie ten zeerste aanbe veling dat de afweging of al dan niet wetgeving noodzakelijk is door de wetgever wordt gemaakt. Daarbij kan dan tevens voldoende aandacht worden gegeven aan de nodige waarborgen en de handhaafbaarheid daarvan. Het verbod anonieme gegevens te herleiden tot personen zal in een wettelijke regeling een plaats moeten krijgen. Het eventueel voorge nomen onderzoek dient getoetst te worden en de eventuele uitvoering dient plaats te vinden onder toezicht. Regulering daarvan is wenselijk. De NCAB heeft, naast het antwoord op de vraag naar de toelaat baarheid van het voorgestelde onderzoek, een inschatting van het te verwachten nut voor zowel de voorlichting en preventie als de zorg gemaakt. De Commissie meent dat meer kennis over het aantal thans aanwezige seropositieven kan bijdragen aan vermindering van de onzekerheid rond de toekomstige zorgbehoefte en dus kan bijdragen aan een goede planning. Deze mogelijke bijdrage acht de Commissie echter van relatief geringe betekenis, gegeven het feit dat vele andere moeilijk te kwantificeren factoren ook van invloed zijn op de toekomstige zorgbe hoefte, het feit dat de orde van grootte van het aantal mensen met aids in de nabije toekomst wel ongeveer bekend is en het feit dat de opvang moet plaatsvinden in een gezondheidszorgsysteem dat, althans intra muraal, een overcapaciteit vertoont. Daarom ziet de Commissie thans geen behoefte aan exacter informatie over de aantallen dragers van HIV. Anders ligt het echter bij de informatie nodig voor het opzetten van voorzieningen ten behoeve van verslaafde aids-patiënten. Voor een adequate planning is hier een nauwkeuriger prognose wel gewenst. Ten aanzien van het nut van prevalentiestudies voor voorlichting dient onderscheid te worden gemaakt naar doelgroepgerichte en naar algemene voorlichting. De Commissie is van oordeel dat prevalentiege gevens die gekoppeld zijn aan gedrags en demografische gegevens een bijdrage kunnen leveren aan een goede opzet, uitvoering en evaluatie van doelgroepgerichte voorlichting. In de visie van de Commissie gaat het bij dergelijke voorlichting echter vooral om gegevens over risicogedragingen en veel minder om prevalentiegegevens. Voor het preventiebeleid ten aanzien van het algemeen publiek meent de Commissie dat de meerwaarde van prevalentiegegevens, waarbij slechts informatie beschikbaar is over leeftijd, geslacht, regio en tijdstip van afname, gering is. Wel zouden deze gegevens enige betekenis kunnen hebben bij het stellen van prioriteiten voor over het land en over leeftijdscategorieën gespreide activiteiten. Indien binnenkort mocht blijken dat er reële mogelijkheden bestaan om bij symptoomloze seropositieven de progressie van de ziekte af te remmen met geneesmiddelen (AZT), dan is volgens de Commissie de verwachting gerechtigd dat vele mensen graag op vrijwillige basis mee zullen gaan doen aan seroprevalentiestudies, waarbij men desgewenst de uitslag kan vernemen. Indien het percentage mensen die niet willen meedoen verwaarloosbaar zou worden, zou niet langer hoeven te worden overwogen prevalentiestudies te doen met geanonimiseerd bloed van mensen, die voor die studies geen toestemming hebben verleend. Minderheidsstandpunt Een minderheid van de leden van de Nationale Commissie Aids-Bestrijding kan zich niet vinden in de afwegingen die door de meerderheid van de Commissie zijn gemaakt bij de beoordeling van de noodzaak van grootschalige anonieme HlV-seroprevalentie studies. Deze minderheid is van mening dat deze studies noodzakelijk zijn voor een goed preventiebeleid, een verantwoorde planning van zorgvoorzieningen en het tijdig onderkennen van veranderingen in de epidemiologie. Het nut van anoniem onderzoek op het terrein van de preventie is Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 19 218, nr. 39
gelegen in (1) de mogelijkheid mede op deze wijze tijdig nieuwe groepen met een verhoogd risico op HlV-infectie te kunnen identificeren en (2) een betrouwbaar oordeel te kunnen vormen over het succes van op preventie gerichte interventies. Alleen door nauwkeurige kennis over de prevalentie van HIV in de bevolking kunnen valide uitspraken worden gedaan over het te verwachten aantal mensen met AIDS op lange termijn (5 jaar en langer). Dit inzicht is nodig om tijdig beslissingen over nieuwe zorgvoorzieningen te kunnen nemen. De minderheid kan zich wel herkennen in de in het advies beschreven ethische en juridische dilemma's. Zij onderschrijft dan ook de slotcon clusie dat het oordeel van de wetgever over het voorgestelde soort prevalentiestudies (zonder toestemming van de betrokkenen) gewenst is. 2. Standpunt naar aanleiding van de adviezen: Bij het bepalen van een standpunt heb ik mij in eerste instantie laten leiden door de vraag of het belang van de volksgezondheid met het voorgestelde onderzoek gediend is. Gelet op de aard van de problematiek en de gevoeligheid van deze materie zijn velen van mening dat het eventuele volksgezondheidsbelang zeer zorgvuldig afgewogen dient te worden tegenover de in onze samen leving geldende juridisch-ethische beginselen. In principe ben ik het daar mee eens. Het verdient mijns inziens echter de voorkeur eerst te bezien of, en zo ja in hoeverre, met het voorgestelde onderzoek een belangrijk volksgezondheidsbelang gediend is. Indien zo'n belang aanwezig is, zal pas een weging ten opzichte van andere belang rijke beginselen sprake kunnen zijn. 2.1 Het belang van de volksgezondheid In het navolgende zal ingegaan worden op het praktisch nut van de uitkomsten van het voorgestelde wetenschappelijk onderzoek. Ten aanzien van het door de meerderheid van de Commissie gehan teerde eerste argument dat inzicht in de seroprevalentie tot een meer betrouwbare schatting van het te verwachten aantal Aidspatiënten leidt, waardoor de behoefte aan toekomstige intra en extramurale zorg beter berekend kan worden, kan ik opmerken dat ik hiervan op dit moment niet overtuigd ben. Met de NCAB ben ik van mening dat afzonderlijke seroprevalentie cijfers weliswaar een bijdrage kunnen leveren aan een betere epidemio logische gegevensverzameling maar minder mogelijkheden bieden voor de planning van zorg. Om adequaat te kunnen plannen moet een aantal andere essentiële variabelen ook gekwantificeerd kunnen worden. Het betreft hier variabelen als: het percentage geïnfecteerden dat Aids ontwikkelt; de invloed van nieuwe therapieën op de behoefte aan zorg; de verschuiving van intramurale naar extramurale zorg. Al deze varia belen zijn nog onzeker. Dit betekent mijns inziens dat seroprevalentiege gevens in deze omstandigheid in concreto te weinig tot de planning in de gezondheidszorg kunnen bijdragen. Met de constatering van de NCAB dat wel meer behoefte is aan gegevens over de aantallen geïnfecteerden onder IV-drugverslaafden kan ik echter instemmen. Ook het tweede argument van de meerderheid van de Commissie van de Gezondheidsraad, te weten dat door middel van het seroprevalentie onderzoek nieuwe risicogroepen opgespoord kunnen worden, kan ik niet onderschrijven. Naar mijn mening is het bij een anoniem onderzoek niet mogelijk - anders dan zeer algemeen - na te gaan van wie het onder zochte bloed afkomstig is. Op grond hiervan kunnen geen kenmerken verzameld worden die tot het traceren van een nieuwe risicogroep
kunnen leiden. Hooguit zou iets gezegd kunnen worden over de verspreiding van het virus per leeftijdsoort, per geslacht en per regio. Meer in het algemeen zou ik bij dit in het geding zijnde argument willen opmerken dat voor het bevorderen van preventie inzicht in risicovol gedrag belangrijker is dan het beschikken over seroprevalentie gegevens. Inzicht in dit gedrag biedt in de tijd bezien een eerder aankno pingspunt voor adequate voorlichting dan seroprevalentiecijfers. Nog voordat uit seroprevalentiecijfers besmetting met HIV in een bepaalde bevolkingsgroep zou kunnen blijken, zou al op grond van gedragsstudies vastgesteld moeten zijn dat deze nieuwe risicogroep bestaat. Het door de meerderheid van de Commissie van de Gezondheidsraad naar voren gebrachte derde argument kan ik evenmin onderschrijven. De informatie voortkomend uit het beoogde onderzoek is zo beperkt dat deze onvoldoende van betekenis is voor de onderbouwing van het voorlichtingsbeleid. Ik deel ook hier de mening van de NCAB. De waarde van seroprevalentiegegevens is voorts zeer betrekkelijk voor de vaststelling van de effecten van het gevoerde beleid, omdat deze cijfers niet tegen andere cijfers kunnen worden afgezet. We beschikken niet over een referentiekader om te kunnen bepalen of er sprake is van succes of van falen. Zo kunnen de cijfers bij voorbeeld niet vergeleken worden met de gegevens van een controlegroep die geen of andere voorlichting heeft gekregen. Kortom seroprevalentiegegevens bieden in dit opzicht geen goede maatstaf voor het bepalen van het resultaat van het voorlichtingsbeleid. Bovendien ben ik van mening dat er minder ingrijpende alternatieven zijn om de effecten van het gevoerde beleid te kunnen bepalen. Ik denk daarbij aan sociaal-wetenschappelijk en epide miologisch onderzoek naar risicovol gedrag en aan epidemiologische studies naar het voorkomen van andere seksueel overdraagbare aandoe ningen. 2.2 Toetsing Grondwet Met de Gzondheidsraad ben ik van mening dat we voor een adequate bestrijding van infectieziekten dienen te beschikken over epidemiolo gische gegevens. Ik teken daarbij aan dat deze gegevens wel relevant voor de praktijk dienen te zijn. De praktische betekenis en de toege voegde waarde van het door de meerderheid van de commissie voorge stane onderzoek moet mijns inziens onomstotelijk zijn vastgesteld, vanwege het feit dat deelname aan het onderzoek niet geweigerd kan worden. De praktische betekenis en de toegevoegde waarde van anoniem bevolkingsonderzoek naar besmetting met HIV acht ik, zoals ik in het voorgaande heb uiteen gezet, thans zo gering dat niet gesproken kan worden van een belangrijk volksgezondheidsbelang. Of het gewenste bloedonderzoek wel of niet een wettelijke basis behoeft omdat het een beperking zou vormen op de in de artikelen 10 en 11 van de Grondwet neergelegde grondrechten of anderszins indruist tegen de in onze samenleving geldende juridisch-ethische beginselen, is daarom mijns inziens een vraag die - weliswaar belangrijk - in het kader van dit regeringsstandpunt niet beantwoord hoeft te worden. 2.3 Conclusie Op grond van het bovenstaande kom ik tot de volgende conclusie. Gelet op het ontbreken van een belangrijk volksgezondheidsbelang wijs ik onder de huidige omstandigheden het door de meerderheid van de Commissie van de Gezondheidsraad voorgestelde bevolkingsonderzoek af. Het spreekt voor zich dat, indien de komende tijd zou blijken dat het anoniem en grootschalig bevolkingsonderzoek wel van betekenis is voor
het volksgezondheidsbelang, ik mij hierover opnieuw zal beraden. De vraag of het desbetreffende onderzoek een beperking vormt op de in de artikelen 10 en 11 van de Grondwet neergelegde grondrechten en daarom wettelijk geregeld dient te worden, behoeft op dit moment niet beantwoord te worden. Bevorderd zal worden dat dat de juridische aspecten, die zijn verbonden aan het gebruik van lichaamsmateriaal, dat met toestemming van de patiënt/cliënt verkregen is, maar tevens gebruikt wordt voor een ander doel dan waarvoor de toestemming verleend is, onderzocht worden. Dit vraagstuk reikt verder dan alleen het HlV-onderzoek. Over de resultaten van het onderzoek zal de Tweede Kamer te zijner tijd nader geïnformeerd worden. Voor de goede orde merk ik op dat uit deze afwijzing niet geconclu deerd mag worden dat ik de waarde van epidemiologisch onderzoek niet zou erkennen. Ik zal me in komende tijd beijveren voor het handhaven en intensiveren van dit onderzoek. Mede op basis van het advies van de NCAB ben ik bereid kleinschalig epidemiologisch onderzoek op vrijwillige basis onder IV-druggebruikers en nader onderzoek naar het voorkomen van het HlV-virus onder bloeddonoren te honoreren. Mijn gedachten gaan voorts uit naar epidemiologisch onderzoek op vrijwillige basis in - wat ik zou willen noemen - «frontgroepposities» zoals de poliklinieken voor geslachtsziekten, maar ook naar sociaal-seksuologisch onderzoek naar risivol gedrag, naar sociaal-psychologisch onderzoek naar gedrags verandering en naar evaluatiestudies op het gebied van de effecten van voorlichting.