AANMELDINGSFORMULIER CONTEXTBEGELEIDING Datum aanmelding: Klik hier als u een datum wilt invoeren. 1. Identificatiegegevens 1.1. Gezin Gegevens kind/jongere : Geboortedatum : (of vermoedelijke bevallingsdatum indien het de vraag rond een ongeboren kind betreft) Adres: Verblijfplaats : (indien verschillend van adres) : school : Gegevens moeder: Geboortedatum: adres : telefoonnummer: (of andere contactmogelijkheid) taal: Gegevens vader: Geboortedatum: adres : telefoonnummer: (of andere contactmogelijkheid) taal: Aanmeldingsformulier Contextbegeleiding pag 1 / 6
Huidige gezinssamenstelling (kerngezin, gescheiden gezin, nieuw samengesteld gezin, één oudergezin, co-ouderschap, andere ) aantal kinderen en leeftijd huidige omgangsregeling 1.2. Aanmelder Naam aanmelder Organisatie: Tel: mail: Hoe is de cliënt bij de aanmelder terechtgekomen? Gaat het gezin akkoord met de aanmelding voor contextbegeleiding vader / moeder jongere (+12j) Welke stappen werden reeds gezet in de hulpverlening? Welk engagement neemt de aanmelder op in afwachting van de start van CB? Aanmeldingsformulier Contextbegeleiding pag 2 / 6
2. Vraagverheldering 2.1. Wat gaat goed: 2.2. Waar maakt wie zich zorgen over: 2.3. Wat ziet men graag veranderd: Aanmeldingsformulier Contextbegeleiding pag 3 / 6
3. Lopende hulpverlening 3.1. voor welke domeinen is er momenteel welke hulp: 3.2. is er een gemandateerde voorziening (OCJ, SDJ, VK) betrokken? 3.3. Staat de jongere op een wachtlijst voor (andere) jeugdhulp? 4. Aanwezig netwerk Wie zijn steunfiguren die kunnen bijdragen aan het verbeteren van de situatie? Aanmeldingsformulier Contextbegeleiding pag 4 / 6
5. Verdere afspraken 5.1. In verband met de aanmelding De cliënt geeft zijn toestemming om de aanvraag en de verstrekte informatie per mail (en in een beveiligd document) door te sturen naar volgende diensten : Regio Brugge: : De Balans, afdeling van Nieuwland vzw contactpersoon aanmelding: Hanne Adriaens balansteam@nieuwland.be, 0473/97.50.16 : De Kantel vzw contactpersoon aanmelding: Wouter Harteel wouter.harteel@dekantel.be, 050/31.58.55 : De Kerseboom, afdeling van De Patio vzw contactpersoon aanmelding: Wim Sibbens wim.sibbens@depatiovzw.be, 050/33.32.09 : CIG Ten Anker vzw ( indien jonger dan 6j) contactpersoon aanmelding: Joke Mortier joke.mortier@cigtenanker.be, 0475/98.11.61 Regio Oostende : Arcade vzw contactpersoon aanmelding: Chantal Ghysel chantal.ghysel@arcadevzw.be, 059/80.09.96 : CAW Jeugdzorg vzw contactpersoon aanmelding: Sofie Vanrenterghem sofie.vanrenterghem@cawnoordwestvlaanderen.be, 059/56.88.87 CIG Ten Anker vzw ( indien jonger dan 6j) contactpersoon aanmelding: Joke Mortier joke.mortier@cigtenanker.be, 0475/98.11.61 5.2. In verband met privacy De cliënt is op de hoogte dat voor de verwerking van de aanmeldingsgegevens hij/zij terecht kan op de privacy-policy van iedere dienst. De cliënt geeft zijn toestemming dat wijzigingen in de aanvraag of het opstarten van een begeleiding ook zal meegedeeld worden aan de hierboven aangestipte diensten. Ja/ Nee Aanmeldingsformulier Contextbegeleiding pag 5 / 6
5.3. Opvolging (reeds ondernomen stappen, bevraging, aftoetsing van de hulpvraag, in te vullen door de gecontacteerde dienst, vóór doorsturen) Aanmeldingsformulier Contextbegeleiding pag 6 / 6