Protocol HPP en retentio placentae VSV Helmond
1.0 Definitie Hemorragie post-partum (H.P.P): > 1000cc bloedverlies in de eerste 24 uur na de geboorte. 2.0 Incidentie Een HPP komt voor bij 5% van de bevallingen en het herhalingsrisico bedraagt 10-15% (1). 3.0 Literatuurbespreking HPP is een relatief frequente complicatie na de baring met aanzienlijk risico op maternale morbiditeit. Zo is massaal bloedverlies rondom de partus de derde meest frequente (8%) oorzaak van directe maternale sterfte (2). Ondanks dat een retentio placentae veelal een verhoogt risico geeft op een fluxus(3), blijft de voorspelbaarheid van een fluxus post partum beperkt en is de diagnose pas te stellen als de situatie zich reeds heeft voorgedaan. Zowel vroege als late etiologie betreft: - uterusatonie - vastzittende placenta(rest) - trauma van cervix, vagina, vulva, perineum - uterusruptuur - inversio uteri - stollingsstoornis 4.0 Taken eerste lijns verloskundigen De placenta dient binnen 30 minuten na geboorte kind geboren te worden. Na deze periode belt 1ste lijns verloskundige voor overdracht. Actief leiden post partum: - spuit 10 IE syntho IM en dit na 20 minuten herhalen - zorgt voor lege blaas door (verblijfs)catheter - inspectie ruptuur/episiotomie en zo nodig direct hechten Bij HPP/ retentio placentae na 30 min: - belt ambulance voor A rit - geeft patientengegevens door aan 2de lijns verloskundige - brengt infuus (18G=groen) in en vult patiënte op (of ambulancepersoneel) - geeft zwangerschapskaart met controles en indien beschikbaar PNS/SEO en lab mee met patiënte - plat leggen - RR/pols monitoren - (bimauele) Uterus massage - evt O2 geven? 5.0 Beleidsafspraken met externe disciplines 1. Indien na 30 minuten de placenta nog niet geboren is, wordt geadviseerd de cliënt naar de tweede lijn te verwijzen. Tijdig informeren van de ambulancehulpverlening is hiervoor essentieel. 2. Bij verwijzing wegens retentio placentae, c.q. HPP, belt de eerstelijns verloskundige de meldkamer van de regionale ambulancevoorziening voor een A1 rit (5). De ambulance is binnen 15 minuten ter plaatse. De ambulance gaat, afhankelijk van de (hemodynamische) conditie van de patiënte, met een A1 of een A2 rit van de locatie van de bevalling naar de 2e lijn, met vooraankondiging aan de 2e lijn. Indien er ruimte is, in afwachting op de ambulance, brengt de verloskundige en infuus in (wanneer zij zich bekwaam acht). Waarbij 3 ml NaCl 0.9% toegediend voor elke ml geschat
bloedverlies toegediend wordt (infuus gewoon open zetten). Dit gebeurt zo vroeg mogelijk na het verkrijgen van een IV toegang. 3. De eerstelijns verloskundige draagt de informatie, zowel mondeling als schriftelijk, over aan het ambulancepersoneel en de tweede lijn. De informatie die bij de overdracht minimaal uitgewisseld dient te worden: (bij voorkeur gemeten) bloedverlies, bloedgroep, rhesusfactor en irregulaire antistoffen. Indien van belang worden allergieën en medicatiegebruik en MRSA vermeld. De zwangerschapskaart en het partusverslag worden aan het ambulancepersoneel meegegeven. 4. Directe, therapeutische handelingen voor het behandelen van een retentio placentae c.q. HPP zijn gericht op het opheffen van de atonie door middel van het toedienen van oxytocine i.m. (max. 2x 10 IE), blaascatheterisatie, uterusmassage en het inbrengen van een infuus. Elke patiënte met een retentio placentae c.q. HPP krijgt minimaal één IV toegang (bij voorkeur 18G (groen) of dikker). 5. Verwachtingen t.a.v. de kraamverzorgende: - Aanwijzingen verloskundige opvolgen. - Bewaren en indien mogelijk wegen van de bebloede celstofmatjes. - Kind aankleden, deur voor ambulance openen, partner opvangen, huis opgeruimd achterlaten bij vertrek naar ziekenhuis. 6.0 Vanuit de tweede lijn: Resusitatie: - Patiënte platleggen - O2 toedienen 15 l/min - Intraveneuze toegangsweg (2x 14 G canule) zo nog niet aanwezig - (cito) Bloed afnemen: bloedgroep/rhesus (2x), kruisbloed, Hb, Ht, Tr, APTT, PT en fibrinogeen - Bestel 4 PC +/- FFP per order gynaecoloog - Infusie crystalloïden (2 liter NaCl/Ringer), colloiden (gelofusine/voluven) Monitoring en onderzoek: - Pols en RR continu - Blaascatheter en urimeter - Saturatiemeter - Bloedverlies opvangen en wegen Opsporen en behandelen oorzaak: - Leeg uterus. Placenta compleet? - Blaas leeg? - Massage uterus/ bimanuele compressie - Inspectie vulva, vagina, cervix + hechten - Uterotonica: synto/nalador - Inspectie/natasten op OK - Tamponeren (evt. Bakri ballon) - Indien hemodynamisch stabiel: emboliseren - Anders laparotomie ( Aortacompressie, B-Lynch, ligeren art. uterina, uterus extirpatie)
Post partum: Milde anemie (Hb 6 7.5 mmol/l): bij klachten oraal ijzer voorschrijven; starten na defecatie. Matige tot ernstige anemie (Hb 5 6 mmol/l): IV ijzertherapie middels Monofer, danwel ijzer per os. Ernstige anemie (Hb 4-5 mmol/l): IV ijzertherapie middels Monofer. Bij ernstige symptomen: overweeg bloedtransfusie. Zeer ernstige anemie (Hb < 4 mmol/l): bloedtransfusie. Ferrofumaraat 1x200 mg per dag. Bij voorkeur met water op een lege maag in te nemen. Geeft dit teveel klachten, dan mag de medicatie ná de maaltijd worden ingenomen. Na 4-6 weken Hb-bepaling om te kijken of de medicatie het gewenste effect heeft. Pas de dosering aan in geval van (gastro-intestinale) bijwerkingen (er lijkt een relatie dosis en bijwerkingen te bestaan). Afhankelijk van de ernst van de ijzergebreksanemie kan er ook besloten worden te stoppen. Alternatief: Fero Gradumet = 1 tablet is 105mg elementair ijzer Losferron = 1 tablet is 80 mg elementair ijzer Floradix bij milde anemie of profylaxe Monofer iv ijzer Gereserveerd gebruik i.v.m. mogelijke bijwerkingen Als orale therapie niet verdragen wordt. Als het nodig is het ijzertekort in korte tijd aan te vullen Als orale therapie onvoldoende effect geeft. Ip is na iv ijzer toediening orale medicatie niet meer nodig, indien toch gewenst opstarten >5 dagen na toediening. Bij fluxus > 1L worden aanbevelingen ten aanzien van volgende partus terug gecommuniceerd aan de 1 e lijn. 7.0 Bijlagen 7.1 Bijlage ter informatie: ambulancevoorziening A1 = patiënt is instabiel, ambulance met optische- en geluidssignalen binnen 15 min. ter plaatse. Ambulance rijdt door rood indien nodig, kan geen koerswijzigingen krijgen. A2 = patiënt is dreigend instabiel, ambulance zonder optische- en geluidssignalen binnen 30 min. ter plaatse. Ambulance rijdt niet door rood licht. Indien er een A1 binnenkomt kan er een koerswijziging voorkomen. Er zal een andere ambulance ingezet worden, dit alles binnen 30 min. Indien de ambulances allemaal ingezet zijn van standplaats Helmond, dan worden ambulances van b.v. Eindhoven ingezet, het wordt dan een A1 rit om er zo binnen 30 min. te kunnen zijn. In Helmond staan gemiddeld 4 ALS-ambulances en 2 BLS-ambulances. Deze kunnen in heel Zuid- Oost Brabant worden ingezet. Indien alle ALS-ambulances ingezet zijn wordt uitgeweken naar overige steden waardoor de 15 minuten grens altijd gehaald wordt. 7.2 Bijlage ter informatie: oxytocine (4) Werking: bij postpartale bloedingen i.m. binnen 2 4 min, i.v. binnen 1 min; op de borst binnen 5 min?. Werkingsduur: bij postpartale bloedingen i.m. ½ 1 uur, i.v. iets korter. Een constant effect op de weeënactiviteit wordt na 20 40 min continu i.v. infuus bereikt.
Preventie van postpartale bloedingen: 5 IE langzaam i.v. of 5 10 IE i.m. na de geboorte van de placenta. Bij vrouwen die oxytocine i.v. kregen ter inleiding van de baring of vanwege weeënzwakte, dient de infusie in het derde tijdperk van de baring en in de eerste uren van de nageboorteperiode versneld te worden voortgezet. Behandeling van postpartale bloedingen en postpartale uterus atonie: 5 IE langzaam i.v. of 5 10 IE i.m., in ernstige gevallen gevolgd door i.v. infusie met 5 20 IE in 500 ml niet hydrerend vocht met de infusiesnelheid die noodzakelijk is om de atonie te corrigeren. 8.0 Literatuur 1 LVR 2 cie Maternale Sterfte 3 Bais JM, Eskes M, Pel M. et al. Postpartum haemorrhage in nulliparous women: incidence and risk factors in low and high risk women. A Dutch population-based cohort study on standard (>or=500ml) and severe (>or=1000ml) postpartum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:166-72. 4 NVOG Richtlijn, Haemorrhagia Postpartum, 2006 5 Verbeter- en verankeringspunten bij retentio placentae en HPP, focus groep 2010