Vereniging Bewegingsleer Cesar RICHTLIJ Cesar & idiopatische SCOLIOSE juni 2004 / VR-02013
COLOFO UITGAVE VBC 2004 Vereniging Bewegingsleer Cesar beroepsvereniging van Oefentherapeuten Cesar Per 1 juli 2004 opgegaan in de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck Copyright iets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de VBC BESTELUMMER: MEDEWERKERS VBC RICHTLIJ IDIOPATISCHE SCOLIOSE Redactie Mw drs H.C. Hasper Leden VBC-werkgroepen Mw M. van Beek Hr M.J.F. van den Bogaard Mw L.. de Geus Mw H.F. van Leersum Mw M.J. Jegen Mw A. Rooders van der Linden Mw S.W. van Straaten-Kerkhof Mw R.. de Vries Mw J.M.A Ubaghs-Zenden Patiëntorganisatie Zie onder bij Pi Project richtlijn-registratie VBC 70 praktijken OT Cesar waarvan een deel voor deze richtlijn Statistische bewerking Gegevens richtlijn-registratie VBC: dr R.H. Wimmers Algemene LedenVergadering VBC juni 1998 1e concept; maart 2001 2e concept Begeleiders VBC werkgroep Kwaliteit Mw W.T. Verburg-Bleeker MEDEWERKERS EDERLADS PARAMEDISCH ISTITUUT (Pi) richtlijn-rapport Pi + VBC Projectmedewerkers Pi Mw dr M.P. Jans, projectleider Mw drs M. Mellink, projectmedewerker Mw drs H.W.A. Wams, begeleiding/directie prof dr R.A.B. Oostendorp, begeleiding/directie Externe deskundigen klankbordgroep Mw I. Hoogendoorn (bestuurslid Vereniging van Scoliosepatiënten) Drs P.J.M. van Loon (Orthopedische chirurg, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem) VBC-leden klankbordgroep Pi 1998 Mw F.W. Baretta-van der Elst Mw M. van Beek Hr M.J.F. van den Bogaard Mw L.. de Geus Mw W.M. Lievaart-van Capelle Mw C. Mutsaers Mw C.G.M. ijkamp-van der Peet VBC-leden richtlijn-evaluatie Pi 1999 Mw T. Betlehem Mw. Gietema Hr P.C. Koster Mw H.F. van Leersum Mw M.J. Michielse Mw E.P.J.F. Olympio e/v Geserick Mw S.W. van Straaten-Kerkhof Mw T.A.M. Talsma Mw H.A. Verheul Mw S.M. Versluijs Mw M.W. Veltman-Korterik Mw R.. de Vries Mw J.M.A Ubaghs-Zenden Contactpersonen VBC werkgroep Kwaliteit Mw drs H.C. Hasper Mw W.T. Verburg-Bleeker ADRESSE ederlands Paramedisch Instituut (Pi) Postbus 1161; 3800 BD Amersfoort tel: 033-421 61 00 fax: 033-421 61 90 e-mail: Pi@paramedisch.org internet: www.paramedisch.org Vereniging van scoliose-patiënten Postbus 11566; 2502 A Den Haag tel: 071-362 03 67 / 0900-726 54 67 www.scoliose.nl Andere informatie www.npcf.nl; www.medistart.nl
LEESWIJZER 4 DEEL 1 LITERATUUR 5 1 Definitie, epidemiologie en etiologie 6 1.1 Definitie 1.2 Epidemiologie 1.3 Etiologie 1.4 Pathogenese 2 Risicofactoren en problematiek 11 2.1 Risicofactoren 2.2 Problematiek 3 Diagnostiek, beloop en behandeling 13 3.1 Diagnostiek 3.2 atuurlijk beloop en prognose 3.3 Behandeling DEEL 2 BEROEPSIHOUDELIJK GEDEELTE 17 4 Verwijzing 18 4.1 Verwijsindicaties 4.2 Aantal behandelingen / Behandelduur 4.3 Eerdere Behandelingen 4.4 Patiëntgerichte Behandelaspecten 4.5 Verwijsinformatie 5 Klachten 20 5.1 Functie / Structuur 5.2 Vaardigheden 5.3 Participatie 6 Onderzoek 22 6.1 Anamnese 6.2 Onderzoek 6.3 Analyse en Conclusies 7 Behandeling 26 7.1 Aangrijpingspunten 7.2 Behandeldoelen 7.3 Behandelplan 7.4 Informatie, advies en begeleiding 7.5 Verslaglegging en Rapportage 7.6 Groepsbehandeling DEEL 3 CIJFERS BEROEPSUITOEFEIG 31 8 Cijfermatige gegevens 32 9 Discussiepunten 33 DEEL 4 BIJLAGE 35 Bijlage 1 Samenvatting voor Patiënten 37 Bijlage 2 Samenvatting voor Verwijzers 41 Bijlage 3 Meetinstrumenten Specifiek 45 Bijlage 4 Samenvatting Literatuur Behandeleffecten 47 Bijlage 5 Bronnen / Literatuur 49 Bijlage 6 Afkortingen / Woordenlijst 53 Bijlage 7 Checklist Onderzoek en Behandelen 55 Index Inhoud
LEESWIJZER De VBC - richtlijnen bestaan uit een algemeen en een specifiek gedeelte. Het algemene deel wordt eenmalig uitgegeven. De specifieke delen worden na ontwikkeling steeds bijgevoegd. De samenstellers worden steeds in het COLOFO van de betreffende richtlijn vermeld. Hoofdstuk 1 in het algemene deel beschrijft de procedure volgens welke de richtlijnontwikkeling, de implementatie en de evaluatie van de VBC plaatsvindt. Zie voor nadere uitleg het algemene gedeelte. De specifieke VBC - richtlijnen bestaan uit 4 delen. Deel 1 geeft een samenvatting van de actuele stand van zaken van de beschikbare wetenschappelijke literatuur. Aldus kan elke beroepsbeoefenaar nagaan of zijn/haar kennis nog up to date is. a implementatie en evaluatie kunnen nieuwe inzichten in volgende versies worden verwerkt. Aanbevolen meetinstrumenten en testen afkomstig uit andere beroepenvelden, zijn opgenomen in bijlage 3. Onderzoeksgegevens die betrekking hebben op de effecten van een behandeling met oefentherapie, zijn opgenomen in bijlage 4. Deel 2 geeft een beschrijving van de stand van zaken binnen de beroepsgroep, waar aangevuld met relevante nieuwe informatie uit deel 1. Deel 3 is nog onvolledig zolang de verzamelde cijfers nog in onvoldoende mate beschikbaar zijn. Eventuele beschikbaar komende gegevens kunnen op deze plaats worden ingevoegd. Deel 4 bestaat uit voor elke richtlijn aangepaste of t.z.t. nog aan te passen bijlagen; de nummering van de bijlagen start met 3. Uitwisseling met andere beroepsgroepen zie toelichting in algemeen deel * Woorden met een sterretje (*) worden toegelicht in bijlage 6. ( ) De noten (cijfers tussen haakjes) verwijzen naar de literatuurlijst in bijlage 5.
DEEL 1 LITERATUUR Dit deel is, evenals bijlage 4, voor deze richtlijn samengesteld door het Pi - zie de inleiding in het algemene deel - en overgenomen uit het volgende rapport: Rapport Richtlijn Idiopathische Scoliose vanaf 9 jaar tot het einde van de groei; voor Oefentherapeuten Cesar; onder leiding van M.P. Jans (projectleider) en M. Mellink; uitgave ederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort, augustus 1999; ISB: 90-73054-72-9. Definitie Een SCOLIOSE is een verkromming van de wervelkolom in het frontale vlak, al dan niet gepaard met een torsie. Scoliosen kunnen worden ingedeeld naar ernst, richting, locatie en oorzaak. iet-structurele (of functionele) scoliosen zijn zijdelingse verkrommingen waarbij geen structurele deformatie is opgetreden en waarbij de rotatoire component ontbreekt. Bij een structurele scoliose treedt er een intrinsieke verandering op in de anatomie van een of meer wervels en/of het omringende weefsel. Hierdoor ontstaat een verminderde beweeglijkheid van de wervelkolom in een of meer richtingen. Het meest duidelijke teken voor een structurele scoliose is een gefixeerde rotatie van een of meer wervels en een rotatoire deformatie van de wervel(s) zelf. Via röntgenonderzoek kan worden vastgesteld of een scoliose al dan niet beweeglijk en corrigeerbaar is. Ongeveer 80% van alle structurele scoliosen is idiopatisch.
1 Definitie, epidemiologie en etiologie 1.1 Definities Een SCOLIOSE is een verkromming van de wervelkolom in het frontale vlak met een Cobbse hoek* van meer dan 10 o (Scoliosis Research Society) (1). Scoliosen kunnen worden ingedeeld naar ernst (uitgedrukt in het aantal graden), richting (rechts, links), locatie en oorzaak (etiologie). De laatste twee worden hier nader beschreven. Indeling naar locatie aar de locatie van de scoliose / plaats van de apex (topwervel van de scoliose) wordt de volgende indeling gemaakt (1): cervicale curve: apex tussen C1 en C6; cervicothorale curve: apex tussen C7 en T1; thoracale curve: apex tussen T2 en T11; thoracolumbale curve: apex tussen T12 en L1; lumbale curve: apex tussen L2 en L4; lumbosacrale curve: apex tussen L5 of S1. Indeling naar etiologie * SCOLIOSE kunnen worden ingedeeld in structurele en niet-structurele scoliosen. iet-structurele scoliosen iet-structurele (of functionele) scoliosen zijn zijdelingse verkrommingen waarbij geen structurele deformatie is opgetreden en waarbij de rotatoire component ontbreekt. Ze kunnen vrijwel geheel worden gecorrigeerd door de onderliggende oorzaak weg te nemen (3). De belangrijkste groepen niet-structurele scoliosen zijn (2): posturale scoliose (houdingsscoliose) antalgische scoliose (o.a. als gevolg van hernia nucleus pulposis of tumor bij zenuwwortel) compensatoire scoliose (bijv. a.g.v. een beenlengteverschil) scoliose gerelateerd aan contracturen (o.a. rondom de heup) scoliose als gevolg van hysterie (neurotische karaktervorm) scoliose als gevolg van een onststekingsproces (bijv. appendicitis, abces in de buikholte). Structurele scoliosen Bij een structurele scoliose treedt er een intrinsieke verandering op in de anatomie van een of meer wervels en/of het omringende weefsel. Hierdoor ontstaat een verminderde beweeglijkheid van de wervelkolom in een of meer richtingen. Het meest duidelijke teken voor een structurele scoliose is een gefixeerde rotatie van een of meer wervels en een rotatoire deformatie van de wervel(s) zelf. Via röntgenonderzoek kan worden vastgesteld of een scoliose al dan niet beweeglijk en corrigeerbaar is (1). De belangrijkste groepen onder de structurele scoliosen zijn weergegeven in tabel 1 (1,2,3). Ongeveer 80% van alle structurele scoliosen zijn idiopatisch (3). Het vervolg zal, tenzij anders vermeld, betrekking hebben op de IDIOPATISCHE SCOLIOSE. Definitie idiopatische scoliose [IS] Een IDIOPATISCHE SCOLIOSE is een scoliose met onbekende oorzaak die zich tijdens de groeiperiode ontwikkelt. aar moment van ontdekken wordt de volgende indeling gemaakt: infantiele (0-3 jaar); juveniele (4-10 jaar); adolescente (>10 jaar) scoliose (1). Kenmerkend voor een IDIOPATISCHE SCOLIOSE is de driedimensionale deformatie van de wervelkolom. Er treedt een combinatie op van zijdelingse verkromming van de wervelkolom, rotatie (torsie) van de wervellichamen in de richting van de convexiteit en een afvlakking van de thoracale wervelkolom (hypokyfose) (3). Volgens Dickson zou het afvlakken van de wervelkolom de primaire deformatie zijn die aan de IDIOPATISCHE SCOLIOSE ten grondslag ligt en treden rotatie en zijdelingse verkromming secundair op (4,5,6).
Tabel 1 Indeling van structurele scoliosen naar etiologie (1,2,3) Idiopatisch europatisch Myopatisch Osteopatisch Fibropatisch Gecombineerd Overig Oorzaak onbekend, meerdere factoren spelen een rol CVA Ziekte van Friedreich Poliomyelitis Syringomyelia* Myelomeningocele Musculaire dystrofieën (M. Duchenne) Myotonia dystrophica Osteomalacie Osteogenesis imperfecta Ouderdoms osteoporose Klippel-Feil Congenitale anomaliën (o.a. wigvorming of halfwervel) Syndroom van Marfan Syndroom van Ehlers-Danlos eurofibromatose Reumatische aandoening Spina bifida Iatrogeen Arthrogryposis Spondylolysis en spondylolisthesis Trauma (fractuur, operatie) botinfectie Achondroplasie Klinische verschijnselen In het klinisch onderzoek van de patiënt met een IDIOPATISCHE SCOLIOSE kunnen verschillende tekenen wijzen op (het begin van) een scoliose: het afvlakken van de thoracale kyfose (of hypokyfose); een asymmetrie van de taillehoeken; een verschil in schouderhoogte; een geprononceerde mediale rand van één schouderblad; het promineren van één heup. De stugge rotatoire deformiteit wordt thoracaal zichtbaar als het naar achteren uitsteken van de borstkas (ribbengibbus) en lumbaal als het aan de achterzijde promineren van een rughelft tijdens de buig- of buktest (naar voren buigen met gestrekte knieën en loshangende armen) (3,7). Structurele veranderingen van de wervelkolom Structurele veranderingen die kunnen optreden bij IS (8) zijn: 1 verkorting van weke delen aan de concave zijde: zoals de intervertebrale gewrichtskapsels, spieren (o.a. m. erector spinae, mm. interspinale, m. quadratus lomborum, mm. obliqui abdomini, m. psoas maior en minor) en ligamenten (ligamentum longitudinale anterior en posterior, ligamentum flava, interspinale ligamenten. Ook worden afwijkingen gevonden in het aantal spierspoeltjes (9), de elektromyografische activiteit en de morfologie van de individuele spiervezels, ligamenten en pezen (10); 2 abnormale vorm van de wervels: er ontstaan wigvormige wervels en vervormingen van de intervertebrale disci door compressie aan de concave zijde van de bocht. Tevens zijn er vervormingen van de dwarsuitsteeksels van de wervels, de wervelboog en de wervelboogvoetjes. Zij wijzen meer schuin naar de concaviteit van de bocht. Ook de processi spinosi wijken uit het midden in de richting van de concaviteit; 3 vervorming van de thorax: bij een thoracale scoliose zullen de ribben zich aan de convexe zijde van de bocht naar achteren verplaatsen en dichter bij elkaar komen. Zo onstaat een asymmetrische vorm van de thorax hetgeen, gevolgen kan hebben voor de organen daarbinnen, zoals hart, longen en grote vaten (2). Dit kan zowel op korte als op lange termijn respiratoire problemen geven (zie 2.2 problematiek op korte en lange termijn). Bij aanwezigheid van een enkele primaire structurele bocht ontwikkelen zich vrijwel altijd één of meer bochten in tegenovergestelde richting, ter compensatie van de dysbalans als gevolg van de primaire bocht. De primaire bocht vertoont een verminderde beweeglijkheid terwijl de secundaire bochten flexibel zijn en meestal kleiner dan de primaire bocht. De secundaire
bochten zijn vrijwel altijd gelokaliseerd direct onder en/of boven de primaire bocht. Het is mogelijk dat twee primaire bochten van gelijke ernst en met een gelijke structurele deformatie zich gelijktijdig ontwikkelen. Ook kan een aanvankelijk geringe secundaire bocht zich verergeren tot een bocht met structurele deformatie die dezelfde kenmerken gaat vertonen als de primaire bocht (8). 1.2 Epidemiologie* In de laatste decennia is in verschillende landen onderzoek gedaan naar de prevalentie van IDIOPATISCHE SCOLIOSE vanaf 9 jaar tot het einde van de groei. De gevonden prevalentie-percentages voor scoliosen van 10 o of meer lopen uiteen van 1,0 tot 6,4%. Voor scoliosen van 20 o of meer lopen de percentages uiteen van 0,3 tot 0,5%. De variatie in percentages vindt zijn oorzaak vooral in het feit dat verschillende definities voor scoliose werden gehanteerd en verschillende populaties werden onderzocht (3). Verhouding jongens : meisjes IDIOPATISCHE SCOLIOSE van meer dan 10 o komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens. In de leeftijdscategorie van 7-16 jaar is bij meisjes een prevalentie van 3,2% en bij jongens van 0,5% gevonden (11). Zoals weergegeven in tabel 2 blijkt het verschil in prevalentie tussen jongens meisjes nog eens toe te nemen naarmate de scoliose ernstiger is (11,12,13). In recent onderzoek is geen verschil gevonden in prevalentiecijfers tussen meisjes en jongens voor scoliosen groter dan 40graden (14). Bij een screening van Rotterdamse schoolkinderen zijn op elfjarige leeftijd prevalenties gevonden van 3,3% bij jongens en 4,3% bij meisjes (15). Deze prevalenties blijken in dezelfde groep op dertienjarige leeftijd respectievelijk 3,0 en 5,2% te zijn. Het in dit onderzoek gebruikte criterium voor scoliose, een zijdelingse verkromming aanwezig tijdens staan die aanwezig blijft tijdens een buktest, maakt dat deze prevalentiecijfers hoger uitvallen dan in de voornoemde onderzoeken. Tabel 2 Relatie tussen ernst van de curve en verhouding prevalentiecijfers IDIOPATISCHE SCOLIOSE tussen meisjes en jongens (12) Ernst van de curve Verhouding meisjes : jongens 6-10 o 1 : 1 11-12 o 1,4 : 1 > 21 o 5,4 : 1 scoliosen onder behandeling 7 : 1 Richting en locatie van de scoliose Een IDIOPATISCHE SCOLIOSE ontwikkelt zich uitsluitend in thoracale en lumbale wervels (2). Uit internationaal onderzoek komen geen eenduidige cijfers naar voren over de locatie waar de scoliose het meest voorkomt (thoracaal, thoracolumbaal, lumbaal). Een recent onderzoek in Griekenland wijst uit dat thoracolumbale en lumbale scoliosen het meest voorkomen (14) - zie tabel 3. Cijfers uit een Zweeds onderzoek tonen dat thoracale scoliosen het meest voorkomen (44%) (11), terwijl in Californië een ruime meerderheid aan thoracolumbale scoliosen werd aangetroffen (75%) (16). De verhouding wat betreft de richting van de scoliose (links:rechts) is afhankelijk van de locatie van de scoliose - zie tabel 3. Thoracale scoliosen zijn meestal rechts convex en lumbale links convex (11,14). Een dubbele scoliose wordt bij minder dan 20% van de patiënten aangetroffen. Rechts convexe thoracale IDIOPATISCHE SCOLIOSE komen frequent voor; links convexe thoracale scoliosen veel minder. Bij aanwezigheid van een links convexe thoracale scoliose ontstaat het vermoeden van een scoliose met een neurologische oorzaak in plaats van een idiopatische (7). Tabel 3 Voorkomen van scoliosen naar locatie en richting (14) Locatie Voorkomen (%) Verhouding links : rechts thoracaal 14,4 1,0 : 3,1 thoracolumbaal 34,3 2,0 : 1 lumbaal 33,1 3,2 : 1 dubbele curve 18,2 -
1.3 Etiologie * De IDIOPATISCHE SCOLIOSE is een scoliose met onbekende oorzaak. Er is veel onderzoek gedaan om de oorzaak te achterhalen. De meeste onderzoekers zijn van mening dat de oorzak multifactorieel is. Hieronder worden de factoren beschreven die mogelijk bijdragen aan het ontstaan. Mechanische factoren Beweging van de wervelkolom rond een as gaat altijd gepaard met een beweging rond een andere as (coupling-effect). Door een verschil in stijfheid tussen voorzijde en achterzijde van de wervelkolom roteren de wervels rond een longitudinale as bij zijwaartse buiging van de wervelkolom. Uit anatomisch onderzoek bij IDIOPATISCHE SCOLIOSE is gebleken dat de wervellichamen ter hoogte van de top (apex) van de scoliose lordoseren. Biomechanisch onderzoek heeft uitgewezen dat in een lordotisch segment rotatie van de wervels als gevolg van axiale krachten krachten gemakkelijker optreedt dan in een kyfotisch segment De anatomische structuur van de wervels, een massief lichaam aan de voorzijde en een smal boogvoetje aan de achterzijde, maakt de weerstand tegen rotatie bij lordose minder groot dan bij kyfose. Een lordotisch segment of hypokyfose is volgens de theorie van de lordo-scoliose de oorzaak voor het ontstaan van IDIOPATISCHE SCOLIOSE, doordat tijdens de groei de axiale krachten zijn toegenomen., waardoor rotatie en zijwaartse buiging van de wervels sneller kunnen ontstaan (3). Groeistoornissen Dickson (4) veronderstelt dat aan het ontstaan van IDIOPATISCHE SCOLIOSE een groeistoornis ten grondslag ligt, die vergelijkbaar is met de groeistoornis die optreedt bij de ziekte van Scheuermann. Bij de ziekte van Scheuermann bevindt de stoornis zich aan de voorzijde van de groeiplaten van de wervels. Deze stoornis aan de voorzijde veroorzaakt een kyfose. Bij de IDIOPATISCHE SCOLIOSE zou de stoornis zich aan de achterzijde van de groeiplaten bevinden. Deze stoornis aan de achterzijde veroorzaakt een lordose en mogelijk een scoliose (zie de theorie van de lordo-scoliose). Vele andere onderzoekers zijn er eveneens van overtuigd dat er bij de IDIOPATISCHE SCOLIOSE een groeistoornis aanwezig is, maar zij veronderstellen dat dit het gevolg is van de scoliose en niet de oorzaak. Genetische factoren Er wordt een hoge prevalentie van IDIOPATISCHE SCOLIOSE gevonden bij ouders, broers en zusters van patiënten met IDIOPATISCHE SCOLIOSE (17). Voorts is gevonden dat de incidentie van IDIOPATISCHE SCOLIOSE verhoogd is bij familie van deze patiënten tot in de derde graad (dat wil zeggen bij kinderen en kleinkinderen van scoliosepatiënten (3). eurologische factoren Er is onderzoek gedaan naar de bijdrage van neurologische factoren aan het ontstaan van scoliose. Het is niet altijd duidelijk of deze factoren oorzaak dan wel gevolg zijn van scoliose. Eén van de mogelijke factoren voor het ontstaan van IDIOPATISCHE SCOLIOSE is een stoornis op hersenstamniveau. Veel patiënten met IDIOPATISCHE SCOLIOSE ondervinden namelijk problemen met de balans in het lichaam en verschillende bevindingen wijzen in de richting van een afwijking op hersenstamniveau (het vestibulaire systeem) als oorzaak hiervan. Ten eerste presteren patiënten met IDIOPATISCHE SCOLIOSE gemiddeld slechter op complexe evenwichtstaken uitgevoerd met gesloten ogen, waarbij volledig op de proprioceptie en het vestibulaire systeem moet worden vertrouwd (18,19,20). Deze disfunctie in het evenwicht wordt echter niet bij alle patiënten met IDIOPATISCHE SCOLIOSE aangetroffen. Ten tweede bleek het mogelijk via weefselbeschadiging in de hersenstam scoliose te veroorzaken bij ratten, hoewel niet alle ratten een scoliose bleken te ontwikkelen (20). De genoemde onderzoeken geven er geen uitsluitsel over of stoornissen in het vestibulaire systeem (met als gevolg evenwichtsstoornissen) oorzaak of gevolg zijn van IDIOPATISCHE SCOLIOSE. Ook is geopperd dat een stoornis op het corticaal niveau ten grondslag ligt aan het ontstaan van IDIOPATISCHE SCOLIOSE: tegenstrijdige informatie over ruimtelijke oriëntatie uit proprioceptieve, visuele en vestibulaire bronnen wordt niet goed gewogen als gevolg van een onvolledige rijping van corticale controlemechanismen. Deze theorie is door andere onderzoekers niet bevestigd (21). Een al dan niet gegeneraliseerde afwijking in de propriocepsis is een derde factor die wordt aangedragen als oorzaak voor het ontstaan van IDIOPATISCHE SCOLIOSE. Patiënten met een IDIOPATISCHE SCOLIOSE blijken minder goed te presteren op taken waarbij een beroep moet worden gedaan op de ruimtelijke oriëntatie van de bovenste extremiteiten (22). Hetzelfde is eveneens in de onderste extremiteiten aangetroffen (23).
Ook de gevoeligheid voor vibratie (waarvan wordt verondersteld dat het een goede maat is voor het gevoel voor de stand van een gewricht in de ruimte) blijkt bij patiënten met IDIOPATISCHE SCOLIOSE afwijkend te zijn ten opzichte van niet-scoliosepatiënten. De drempel voor het waarnemen van vibratie blijkt bij patiënten met een milde tot ernstige scoliose hoger te zijn dan bij patiënten met een scoliose kleiner dan 25 o (18, 23). Afwijkingen in de lengtegroei Onderzoek waarin alleen de lengte werd bestudeerd levert geen eenduidig beeld op of scoliosepatiënten nu langer zijn dan niet-scoliosepatiënten of niet (3). Shohat e.a. (24) vonden dat zowel jongens als meisjes van 17 jaar met een scoliose tot 20 o langer, lichter en smaller zijn dan jongens en meisjes van 17 jaar zonder scoliose. Meisjes met een ernstigere scoliose (Cobbs hoek van meer dan 20 o ) bleken op hun beurt weer langer, lichter en smaller dan meisjes met een minder ernstige scoliose. Dit gold niet voor jongens. Ook is er een aanwijzing voor een vervroegde groeispurt bij meisjes met IDIOPATISCHE SCOLIOSE. In de eerste fase van de puberteit is er een hogere endogene secretie van het groeihormoon gevonden bij meisjes met IDIOPATISCHE SCOLIOSE in vergelijking met meisjes zonder IDIOPATISCHE SCOLIOSE (25). 1.4 Pathogenese Vanaf het begin van de groeispurt tot aan het einde van de groei is er sprake van een constante, maar wel verhoogde progressie van de scoliose. De verhoogde progressie wordt veroorzaakt door twee factoren: de tijdelijk toegenomen groeisnelheid en de mechanische druk op de groeiplaten van de wervels. Aan de concave zijde is de axiale druk hoger en de groeisnelheid van het kraakbeen lager dan aan de convexe zijde. Deze asymmetrische druk op het groeikraakbeen veroorzaakt asymmetrische groei. Tijdens de groeispurt kan dit fenomeen bij IDIOPATISCHE SCOLIOSE tot versterkte progressie van de curve leiden (3).
2 Risicofactoren en problematiek 2.1 Risicofactoren Er zijn geen eenduidige risicofactoren op het ontstaan van scoliosen aan te geven, zoals uit het voorafgaande blijkt. 2.2 Problematiek Op korte en lange termijn kunnen diverse problemen ontstaan, die hieronder worden omschreven. Psychosociale problemen Eén van de belangrijkste klinische verschijnselen die gepaard gaan met IDIOPATISCHE SCOLIOSE is de deformatie in cosmetische zin en asymmetrie van de romp. Dit kan belangrijke psychologische en sociale effecten hebben (26). Scoliosepatiënten beschouwen zichzelf als minder gezond dan leeftijdgenoten zonder scoliose. Tevens is aangetoond dat (vooral vrouwelijke) scoliosepatiënten een negatiever lichaamsbeeld hebben, vaker de huisarts bezoeken en vaker ziek zijn. Zowel meisjes als jongens met een IDIOPATISCHE SCOLIOSE hebben meer moeite met lichamelijk activiteit dan leeftijdgenoten zonder scoliose (27). Cardiopulmonaire problemen Patiënten met een scoliose van meer dan 40 o hebben een verhoogde kans op cardiopulmonaire problemen op latere leeftijd. Tevens is er een in deze groep een verhoogd risico op overlijden als gevolg van cardiopulmonaire complicaties (26). Pehrsson e.a. (28) vonden een verhoogde mortaliteit bij patiënten met een vroeg ontwikkelde scoliose (een infantiele of juveniele IDIOPATISCHE SCOLIOSE), echter niet bij patiënten met een scoliose die zich na het tiende jaar ontwikkelde. De verhoogde mortaliteit wordt verklaard door verklaard door respiratoir falen, pulmonaire hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen. Ook op korte termijn kan IDIOPATISCHE SCOLIOSE gevolgen hebben voor de longfunctie. Er is bij jongeren vanaf 10 jaar met een milde vorm van IDIOPATISCHE SCOLIOSE reeds in een vroeg stadium een vermindering van de longfunctie gevonden: een vermindering van de vitale capaciteit* en de VO 2 -max* en dus een verminderde aërobe conditie (29). Het dragen van een Bonston-brace blijkt bij aanvang van de bracebehandeling een reductie in de totale longcapaciteit teweeg te kunnen brengen tot ongeveer 80-85% van het oorspronkelijk niveau (voordat de brace werd gedragen). Er wordt verondersteld dat dit het gevolg is van het feit dat de strak zittende, delordoserende Boston-brace de buikinhoud naar boven dwingt, de neerwaartse beweging van het diafragma belemmert en de borstkas samendrukt. Deze significante vermindering van de longcapaciteit aan het begin van de periode van behandeling met de Boston-brace blijkt na een periode van 12 tot 24 maanden weer te zijn verdwenen. Bij behandeling met de Boston-brace is er dus een kortdurend negatief effect op de longcapaciteit. Langdurige brace-behandeling (twee jaar) lijkt geen negatieve gevolgen te hebben voor de longfunctie (30). Rugpijn Er is verdeeldheid in de literatuur over de vraag of rugpijn bij scoliosepatiënten vaker voorkomt dan bij niet-scoliosepatiënten (26). Gerapporteerde prevalentie-cijfers voor rugpijn bij scoliose variëren aanzienlijk: 23% tot 100% (31). Van de kinderen met scoliose heeft 23% rugpijn op het moment dat de scoliose wordt ontdekt. egen procent maakt melding van rugpijn gedurende de periode van controle. Rugpijn onder scoliosepatiënten komt significant vaker voor na de leeftijd van 15 jaar, bij een Risser score van groter dan 2 (zie verklarende woordenlijst in bijlage 6), na aanvang van de menstruatie en bij een verleden met ongevallen. Er blijkt geen verband te zijn tussen rugpijn en respectievelijk geslacht, familiegeschiedenis, beenlengteverschil, grootte en type van de curve en een afwijking van de romp van meer dan 1 cm ten opzichte van een loodlijn uit C7 (32). Dit onderzoek maakt niet duidelijk of kinderen met IDIOPATISCHE SCOLIOSE vaker rugpijn hebben dan kinderen zonder IDIOPATISCHE SCOLIOSE. Mayo e.a. (31) hebben de gevolgen van een IDIOPATISCHE SCOLIOSE op het vóórkomen van rugpijn op langere termijn onderzocht. Zij constateerden dat personen met een IDIOPATISCHE SCOLIOSE op volwassen leeftijd meer en een ernstigere mate van rugpijn ervaren dan personen zonder scoliose. Tevens wordt er een langere duur en een hogere frequentie van episodes met rugpijn gevonden. Als gevolg van rugpijn zijn mensen met IDIOPATISCHE SCOLIOSE meer beperkt in een aantal dagelijkse activiteiten: het tillen van zware lasten, het langdurig lopen, staan en zitten, het ondernemen van reizen en sociale activiteiten. De prevalentie van rugpijn blijkt niet gerelateerd te zijn aan de ernst van de scoliose.
De ernst van de scoliose heeft wel invloed op factoren als het om kunnen gaan met de pijn, het vermogen om te tillen en het ontplooien van sociale activiteiten. Hoe ernstiger de scoliose des te groter de beperkingen. Patiënten met een operatief behandelde scoliose ervaren de meeste beperkingen. Vermoeidheid Voordat de volledige verstijving van de scoliose heeft plaatsgevonden klagen patiënten vaak over moeheid (Van Loon, persoonlijke communicatie).
3 Diagnostiek, beloop en behandeling 3.1 Diagnostiek De vroege opsporing van SCOLIOSE gebeurt in ederland meestal door de schoolarts. Bij aanwijzingen voor het bestaan van een scoliose volgt verwijzing naar een huisarts en eventueel naar een orthopedisch chirurg. In ederland worden met name de hieronder beschreven screeningsinstrumenten gebruikt om een scoliose zo vroeg mogelijk te ontdekken. De buig of buktest Bij deze test wordt naar voren gebogen met gestrekte knieën en loshangende armen. In een voorovergebogen houding wordt bij scoliose namelijk de draaiing van de wervels zichtbaar als een verschil in hoogte tussen de beide rughelften aan weerszijden van de wervelkolom. De test is sensitief, dat wil zeggen, ze spoort alle kinderen met scoliose in een vroeg stadium op, maar is te weinig specifiek. Veel kinderen met een positieve buktest blijken namelijk geen scoliose te hebben; Meting van de gibbushoogte Een hoogteverschil tot maximaal 8mm thoracaal en 5mm lumbaal mag als normaal worden beschouwd (3) - zie bijlage 3, figuur 1. Uitwendige meting van de draaiing van de wervelkolom Moire topography imaging (MTI) Deze methode berust op het aantonen van hoogteverschillen aan weerszijden van de wervelkolom. Hierbij valt een lichtbundel door een scherm met verticale lijnen, waarachter de patiënt wordt geplaatst. Hierdoor wordt op de rug van de patiënt een afbeelding van het ontstane interferentiepatroon zichtbaar. Aan dit patroon is de asymmetrie af te lezen. Deze methode wordt in ederland slechts op beperkte schaal toegepast. De diagnostiek bij een IDIOPATISCHE SCOLIOSE is over het algemeen gericht op het uitsluiten van andere vormen van deformatie van de wervelkolom (zoals congenitale misvormingen, syringomyelia, neurofibromatosis). Om de scoliose te diagnosticeren, evalueren en documenteren wordt het ontstaan en de geschiedenis van de scoliose nagegaan en een lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek verricht. In het lichamelijk onderzoek kan de stugge rotatoire deformatie worden geconstateerd aan de hand van een aantal tekenen (zie 1.1 'klinische verschijnselen') en vaak is er een afwijking van de romp uit de loodlijn (neergelaten vanaf het midden van het achterhoofd). Een beperking in de beweeglijkheid van de wervelkolom kan worden geconstateerd tijdens een mobiliteitsonderzoek van de wervelkolom (in alle richtingen). Pijn in de wervelkolom is een verschijnsel dat zelden wordt aangetroffen bij een IDIOPATISCHE SCOLIOSE op jonge leeftijd, zeker niet als eerste symptoom (7,39). Een beperking in beweeglijkheid die gepaard gaat met pijn geeft aanleiding tot verdenking op een ontstekingsproces of tumor als oorzaak voor de scoliose (7). Bevestiging van de ernst en aanwezigheid van een scoliose met behulp van een röntgenopname (in achter-voorwaartse richting) is essentieel. Een zijwaartse röntgenfoto van de wervelkolom bij het allereerste onderzoek voorkomt dat een deformatie in het sagittale vlak (spondylolisthesis) wordt gemist (34). Met het oog op de prognose en de in te zetten behandeling wordt bij IDIOPATISCHE SCOLIOSE tevens de mate van ontwikkeling van de patiënt bepaald aan de hand van één van onderstaande gegevens of een combinatie ervan: chronologische leeftijd en skeletleeftijd (de skeletleeftijd wordt bepaald via een röntgenfoto van pols en hand); seksuele ontwikkeling (vooral het gegeven of de eerst menstruatie al heeft plaatsgevonden is belangrijk, alsmede de aanwezigheid van secundaire geslachtskenmerken); de mate van verbening (ossificatie) van de apofyse van de bekkenkam (Risser score geeft aan in hoeverre verbening van het skelet heeft plaatsgevonden). 3.2 atuurlijk beloop en prognose Het is onmogelijk met grote nauwkeurigheid te voorspellen welke SCOLIOSE wel en welke niet zullen verergeren. De snelheid van de progressie zal het hoogst zijn tijdens een periode van snelle groei (4). Een nauwkeurige voorspelling van de mate van progressie is echter onmogelijk. Van de progressieve scoliosen blijkt 34% meer dan 10 o te verergeren, 18% meer dan 20 o en 8% meer dn 30 o (33). Scoliosen van meer dan 50 o zullen met ongeveer 1 graad per jaar toenemen (34).
Uit de literatuur komt eenduidig naar voren dat de volgende factoren de kans op progressie beïnvloeden: de leeftijd van de patiënt op het moment van ontdekken; aan groei gerelateerde factoren zoals de mate van skeletrijpheid (teken van Risser); het al dan niet ingetreden zijn van de menarche* de lokalisatie van de curve (35,36). Leeftijd Wat betreft de invloed van leeftijd is bekend dat bij kinderen onder de negen jaar de kans op progressie 67% is (26). De kans op progressie is 4% voor kinderen boven de 15 jaar. Risser score Van de patiënten met een Risser score van 0-2 op het moment van ontdekken vertoont meer dan 50% progressie van de scoliose, terwijl patiënten met een Risser score van 3 slechts 20% progressie vertoont (33). Het grotere risico op progressie bij een lagere Risser score en een jonge leeftijd op het moment van ontdekken van de scoliose geldt zowel voor meisjes (12) als voor jongens (12,37). Menarche Voor meisjes geldt dat na het intreden van de eerste menstruatie de kans op progressie kleiner is (20%) dan vóór het intreden van de menstruatie, (50%)(35). Locatie Peterson & achemson (36) vonden dat een scoliose met een apex boven de twaalfde thoracale wervel onafhankelijk van andere factoren een progressie van meer dan 6 o kan veroorzaken. Minder eenduidigheid is er over de invloed van geslacht en ernst van de curve op de progressie van de scoliose. Lonstein & Carlson (35) vonden geen correlatie tussen geslacht en de progressie van scoliose, terwijl Rogala e.a. (12) een hoger risico op progressie vonden bij meisjes. Zij vonden bij scoliosen van 10 o of minder een risico op progressie voor jongens van minder dan één procent. Voor meisjes was dit risico vier keer zo groot. Van de meisjes met een scoliose van 11 o of meer vertoonde 15% progressie tot een curve van meer dan 20 o, van de jongens slechts 4%. Wat betreft de invloed van de ernst van de scoliose is gevonden dat er vanaf 30 o een aanzienlijk verhoogd risico op progressie is: het risico op progressie is 20% bij scoliosen van 20 o, 60% bij scoliosen van 30 o en 90% bij scoliosen van 50 o (33). Andere onderzoekers vonden echter geen verschillen in het aantal gevallen van progressie tussen scoliosen van 25 tot 29 o en scoliosen van 30 tot 35 o (35,36,37). 3.3 Behandeling De behandeling bij IDIOPATISCHE SCOLIOSE is gericht op het tegengaan of verminderen van progressie. In ederland bestaan de volgende vier behandelmogelijkheden: observatie oefentherapie behandeling met een brace chirurgisch ingrijpen. Oefentherapie wordt ook gecombineerd met een één van de laatste twee behandelmogelijkheden toegepast, met name in combinatie met een brace-behandeling. Observatie Over het algemeen geldt voor milde scoliosen dat observatie (controle op progressie) voldoende is. Resultaten van scoliose-screeningsprogramma's hebben uitgewezen dat een ruime meerderheid van alle tijdens screening geconstateerde milde scoliosen niet progressief zijn (7). De observatie is er op gericht eventuele progressie zo snel mogelijk te onderkennen. Brace therapie: de Boston-brace De meest toegepaste vorm van conservatieve therapie is brace-therapie. Het doel van brace-therapie is het tegengaan van progressie van de scoliose via correctie van de laterale curve, correctie van de rotatie, herstel van de balans van de romp ten opzichte van het sacrum, en het 'uitlijnen' van de wervelkolom in het sagittale vlak. In ederland wordt momenteel meestal de Boston-brace toegepast. De Boston-brace is een thoraco-lumbo-sacrale-orthese die speciaal is ontwikkeld voor de behandeling van IDIOPATISCHE SCOLIOSE in de groeiperiode. De brace is geïntroduceerd door Hall & Millar in 1971. Van de Boston-brace bestaat een basistype waarop verschillende variaties mogelijk zijn: een lage Boston-brace, de Boston-brace met okselband en de Boston-brace met opbouw. De brace bestaat uit geprefabriceerde, vervormbare modules die kunnen worden aangepast aan de individuele patiënt. In of aan de brace bevinden zich één of meerder pelottes, plaatselijk drukverhogers. Tegenover de plek van de drukverhoging is een uitsparing. De drager kan hierdoor de wervelkolom actief van de
drukplek af bewegen. Daarnaast staat de ingebouwde module een lumbale lordose van maximaal 0 o toe (délordosering). De brace is relatief goedkoop en in cosmetisch opzicht acceptabel. Uit een meta-analyse over de effectiviteit van brace-behandeling bij IDIOPATISCHE SCOLIOSE blijkt dat het beste resultaat wordt behaald wanneer de brace, ongeacht het type, 23 uur per dag wordt gedragen (40). In ederland wordt bij evidente progressie zoveel mogelijk aangesloten bij een regime van 23 uur per dag (meestal tussen de 20 en 23 uur). Soms laat de orthopedisch chirurg de brace alleen 's nachts dragen. Dit gebeurt alleen bij heel vroeg ontdekte scoliosen, waarbij de progressie nog gering, maar wel te verwachten is. Het grootste deel van de groei zou namelijk 's nachts plaatsvinden (Van Loon, persoonlijke communicatie). Chirurgisch ingrijpen Chirurgisch ingrijpen is gericht op stabilisatie van de scoliose, verbetering van de equilibratie van de wervelkolom en het tegengaan van progressie, zodat onder andere cardiovasculaire problemen en psychosociale problemen als gevolg van de deformatie worden beperkt (41). In het algemeen wordt vastzetten van wervels overwogen bij een thoracale scoliose van meer dan 40 o en een thoracolumbale scoliose tussen de 30 o en 40 o. Met name op oudere leeftijd spelen overwegingen als de mate van pijn, vermoeidheid of het optreden van ongewenste degeneratieve veranderingen in de apex van de bocht ook een rol (Van Loon, persoonlijke communicatie). Tevens wordt fixatie van de wervels overwogen bij scoliosen die verergeren ondanks het feit dat brace-behandeling wordt toegepast (38). Door vrijwel alle orthopedische chirurgen wordt voor het operen in het thoracale traject een derde generatie multisegmentaal fixatiesysteem gebruikt. Het principe van dit systeem is dat twee staven met behulp van meerde haken aan elkaar bevestigd worden. Deze techniek geeft een verbeterde interne stabiliteit en maakt externe stabilisatie (gipscorset of brace) overbodig. De meest toegepaste techniek in het thoracolumbale en lumbale traject is de voorste derotatiespondylodese volgens Zielke. In plaats van de originele Zielke staafjes worden tegenwoordig stevigere staven gebruikt. Fusie van de wervels aan de voorzijde wordt toegepast wanneer de fixatie een kleiner gedeelte van de wervels betreft. Zo kan een zo groot mogelijke mobiliteit behouden blijven. Vanaf de convexe zijde worden tussenwervelschijven verwijderd en opgevuld met botweefsel afkomstig van een rib. Tevens wordt compressie uitgeoefend aan de convexe zijde via een staaf (o.a. Zielke) die in de wervellichamen wordt geschroefd. Fusie van de wervels aan de achterzijde gecombineerd met een fusie aan de voorzijde wordt toegepast bij een lange stugge scoliose ontstaan op jonge leeftijd. Door de fusie van de wervels aan de voorzijde wordt de rotatie van de wervellichamen voorkomen. De groeipotentie aan de voorzijde van de wervels wordt hiermee weggenomen, ook wel crankshafting genoemd (38). Oefentherapie Actieve oefentherapie wordt voorgeschreven in een poging de houding te corrigeren en motorische ontwikkeling en coördinatie te stimuleren (3). Er is een beperkt aantal onderzoeken gevonden naar de effectiviteit van oefentherapie bij IDIOPATISCHE SCOLIOSE (zie bijlage 4). Op grond van de geringe methodologische kwaliteit van de verrichte onderzoeken kunnen er geen harde uitspraken worden gedaan over het effect van oefenen. Er zijn slechts aanwijzingen in de richting van een positief effect op onder andere scoliosehoek, de vitale capaciteit en de thoraxexcursie (7,42).
DEEL 2 BEROEPSIHOUDELIJK GEDEELTE Deel 2 is voor deze richtlijn samengesteld door de VBC in samenwerking met het Pi - zie blz. 5 en hoofdstuk 1 in het algemene deel voor de algemene procedure. De aanbevelingen van de klankbordgroep - zie colofon - zijn in dit deel verwerkt. Samenvatting Epidemiologische Gegevens Aard zijdelingse verkromming van de wervelkolom, meestal met torsie Duur afhankelijk van meerdere factoren, zie deel 1 Voorkomen vooral noordelijk halfrond Prevalentie 3,7-6,5 % afhankelijk van de definitie Geslacht vooral meisjes, maar ook jongens (verhouding 6:1) Leeftijd ontstaan vooral tussen 9-20 jaar (einde groei) Problematiek rugpijn, vermoeidheid, cardiopulmonaire problemen Risicofactoren onduidelijk; kans op verergering bij snelle groei; familiair voorkomen Prognose onvoorspelbaar (zie deel 1, par. 2.6) Behandeldoel voorkomen van verergering; op peil houden van conditie
4 Verwijzing De meeste mensen met een IDIOPATISCHE SCOLIOSE worden verwezen door de huisarts of de orthopeed. Voor het overleg met de verwijzer kunnen de gegevens in dit hoofdstuk van belang zijn. Voor de doelstellingen van de behandeling is van belang dat de gevolgen van de aandoening (deels) te beïnvloeden zijn, vooral met een adequaat bewegingsprogramma waarin voldoende beweging en regelmatig oefenen centraal staan. 4.1 Verwijsindicaties Afgezien van eventuele door de verwijzer aan te geven contra-indicaties, kunnen de meeste patiënten met een IDIOPATISCHE SCOLIOSE worden verwezen voor oefentherapie Cesar; ook als deze een brace dragen of een operatie hebben ondergaan. Als verwijscriteria zijn de volgende klachten te onderscheiden, opgenomen in tabel 4, die in de praktijk worden aangetroffen bij deze groep patiënten (bron: Pi). Deze vormen een indicatie voor verwijzing voor oefentherapie Cesar. Tabel 4 Klachten die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn inefficiënte en/of asymmetrische houding verminderde beweeglijkheid van de wervelkolom, de heupen en/of schouders beperkingen in de beweeglijkheid van de thorax spierkrachtvermindering lokaal of algeheel spierverkortingen verminderd evenwicht (balans) verminderd houdings- en bewegingsgevoel beperkingen in de ademhaling rugpijn hoofdpijn nek-/schouderpijn verschijnselen van moeheid verminderd algemeen fysiek uithoudingsvermogen verminderd uithoudingsvermogen van spieren problemen met het omgaan met de scoliose in het dagelijks leven, zowel in fysiek als in sociaal-emotioneel opzicht klachten verband houdend met het dragen van een brace 4.2 Aantal behandelingen / Behandelduur De behandelduur is afhankelijk van meerdere factoren. Duur, frequentie, eventuele wijzigingen daarin, worden steeds in overleg met de verwijzer vastgesteld, evenals de gewenste jaarlijkse nacontrole. Een structurele scoliose komt vaak niet in aanmerking voor een langerdurende therapie, d.w.z. meer dan 18 behandelingen; een progressive en/of congenitale/aangeboren (kyfo)scoliose wel. Aanvankelijk vindt intensieve begeleiding plaats met een frequentie van meestal éénmaal per week. Zodra betrokkene in staat is de gecorrigeerde houdingen en bewegingen zelfstandig en blijvend toe te passen in het dagelijks leven en voldoende de eigen conditie weet te onderhouden, kan de frequentie worden verlaagd naar éénmaal per maand of nog minder. Tijdens een periode met een verhoogde kans op progressie, zoals tijdens de groeispurt, kan tijdelijk een meer intensieve behandeling nodig zijn om het houdings- en bewegingsgedrag op veranderingen in de stand van het skelet te leren aanpassen. Duur en frequentie van de behandeling worden voorts bepaald door de ernst van de scoliose en torsie, het aantal uren dat een eventuele brace gedragen moet worden en de mate van activiteit, motivatie en bewegingsgevoel van betrokkene. Als geen progressie meer wordt verwacht (zoals aan het einde van de groei) kan de behandeling meestal worden beëindigd. Het is wenselijk dan een controle na een half jaar te laten plaatsvinden. Indien er na de groei een operatie plaatsvindt, kan oefentherapie Cesar opnieuw geïndiceerd zijn om de nieuwe situatie te leren integreren in het dagelijks leven. Als in de individuele therapie voldoende resultaat is behaald en betrokkene in staat is de nodige correcties blijvend goed uit te voeren, kan worden overwogen ook aan een groepsbehandeling deel te nemen - zie paragraaf 7.6 - maar deze kan de individuele therapie niet vervangen. Elke
scoliose is anders en het aanleren van een goede controle over houding en beweging vereist juist bij een scoliose een zeer individuele aanpak. De Oefentherapeut Cesar geeft bij voorkeur 18 behandelingen, omdat het voor de langere termijn belangrijk is een (motorische) gedragsverandering tot stand te brengen - zie hoofdstuk 2 in Algemene deel. Voorlopige algemene resultaatgegevens zijn in hoofdstuk 8 vermeld. Uit de cijfers zal t.z.t. moeten blijken welk aantal behandelingen gemiddeld wordt gegeven en welk behandelresultaat daarmee samenhangt. aar de effecten van de behandeling met oefentherapie Cesar wordt weinig onderzoek verricht; er is door het Pi geen enkele publicatie over gevonden. In Bijlage 4 is de stand van zaken wel voor andere therapievormen door het Pi beschreven; deze bijlage bevat interessante gegevens. 4.3 Eerdere behandelingen Adviezen over eerdere (medische) behandelingen voorafgaand aan oefentherapie, zijn nog niet eenduidig. Veel patiënten hebben eerder vaak wel individuele therapie gehad, gericht op pijnvermindering - soms fysiotherapie, soms oefentherapie Cesar of -Mensendieck. Een aantal specialisten verwijst heel gericht voor oefentherapie Cesar met de vraag om een totaalbenadering in de behandeling - zie hoofdstuk 2 in Algemene deel. 4.4 Patiëntgerichte behandelaspecten Bij het geven van informatie, advies en begeleiding is een goede voorlichting over de mogelijke gevolgen van de aandoening en vooral het motiveren tot voldoende beweging en blijven oefenen belangrijk - zie ook 7.4 en bijlage 2. Essentieel is dat de patiënt leert de eigen grenzen te herkennen, de juiste houdings- en bewegingsgewoonten aanleert en traint en met de therapeut een doeltreffend oefenprogramma opstelt. Daarnaast zal de Oefentherapeut Cesar zijn/haar advisering en/of begeleiding richten op andere (sociale) activiteiten en leefregels. Is de IDIOPATISCHE SCOLIOSE in een vergevorderd stadium dan zal de therapeut zich vooral richten op het zo optimaal mogelijk blijven functioneren en het voorkomen van of begeleiden bij verergering. 4.5 oodzakelijke Verwijsinformatie De Oefentherapeut Cesar krijgt veel patiënten doorgestuurd vanwege rugklachten. Ook patiënten met een scoliose worden vaak voor rugklachten verwezen. Het is derhalve van belang de juiste informatie van de verwijzer te verkrijgen. Als de therapeut bij de anamnese, in het onderzoek of tijdens de behandeling enkele (combinaties) van specifieke kenmerken, risicofactoren of klachtpatronen vindt - zie ook hoofdstuk 5 - die niet op de verwijzing/verwijsdiagnose voorkomt, zal deze nadere gerichte informatie aan de verwijzer vragen en nagaan of de verdenking juist is; zeker als het niet duidelijk is of het om een IDIOPATISCHE SCOLIOSE gaat resp. als de noodzakelijke gegevens ontbreken. Voor de Oefentherapeut Cesar is het van belang te weten wat de uitslag is van verricht onderzoek en wat daarvan de consequenties kunnen zijn voor de behandeldoelen en de behandeling - zie ook hoofdstuk 3.1 - vooral als er sprake is van een langdurige(r) behandeling. Tabel 5 vat samen welke verwijsinformatie nodig is. Tabel 5 Verwijsinformatie diagnosegegevens ziektegeschiedenis ernst van de scoliose plaats van de scoliose richting van de scoliose hoogte van de gibbus standsafwijking andere interventies overdrachtsgegevens onderzoeksgegevens gegevens over het beloop contra-indicaties medicatie-gegevens overige gegevens behalve de diagnose ook de mogelijk onderliggende oorzaak en de eventuele prognose en te verwachten progressie eventuele nevenpathologie en andere relevante gegevens uitgedrukt in graden van de Cobbse* hoek uitgedrukt in wervelnummers en de apex van de bocht links / rechts in centimeters deformatie van de wervelkolom in sagittale vlak operatie (wanneer, welke techniek); brace (type; hoelang dragen per dag) indien door anderen behandeld m.b.t. skeletrijpheid en/of -leeftijd (bijv. teken van Risser; uitslag röntgenfoto's) mate van verslechtering/verbetering; eventueel: frequentie/tijdstip van controles door de specialist zo ja: welke en waarom voor zover van belang voor de actuele behandeling indien belang voor behandeling; bijv. psychosociale informatie
5 Klachten Klachten van mensen met een IDIOPATISCHE SCOLIOSE kunnen van verschillende aard zijn. In deel 1, met name hoofdstuk 2, zijn de gevolgen van een IDIOPATISCHE SCOLIOSE in medische terminologie beschreven. In dit hoofdstuk worden die klachten omschreven volgens de indeling van de ICF: Internationale Classificatie van (beperkingen in) Functie/structuur, vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*). Deze indeling is vooral van belang in de communicatie met andere, vooral paramedische, beroepsgroepen. Verschillende beroepsgroepen behandelen bij een zelfde diagnose andere soorten klachten. Zo zullen bijv. de diëtist of logopedist zich op een ander deel van het klachtenspectrum richten. In dit hoofdstuk worden met name die klachten beschreven die een rol (kunnen) spelen in de behandeling door de Oefentherapeut Cesar. Omgaan met klachten (Coping) De wijze waarop iemand met pijn omgaat kan de relatie tussen (chronische) pijn en het optreden van beperkingen in activiteiten beïnvloeden. aast persoonlijke en omgevingsfactoren is daarop ook de interactie tussen betrokkene en behandelaar van invloed. Een fysiek actieve leefstijl, waarbij iemand ondanks de pijn probeert te functioneren, heeft in het algemeen een gunstig effect op de klachten. Minder bewegen, het vermijden van activiteiten of "rusten" om de pijn te verminderen, heeft meestal een negatieve effect op de klachten. In hoofdstuk 2 van het Algemene deel is een uitgebreide omschijving opgenomen. 5.1 Functie / Structuur De klachten starten vaak met het afvlakken van de normale borstwervelkyfose waarbij ongelijke taillehoeken en een ongelijke hoogte van de schouders gezien kan worden. Vaak gaat dat gepaard met een uitstekende rand van het schouderblad aan de kant van de wervelkolom en het uitsteken van een heup. Als er ook sprake is van een draaiing van de wervelkolom, dan kan een ribbengibbus ontstaan. Samengevat ontstaat er asymmetrie in de houding. De beweeglijkheid van de wervelkolom wordt minder, soms leidend tot een verminderde beweeglijkheid in/van de borstkas waardoor ook ademproblemen kunnen ontstaan. Ook kan de beweeglijkheid in schouder- en/of heupgewrichten verminderd zijn. Een en ander kan leiden tot een slechter houdings- en bewegingsgevoel, een slechter evenwicht (balans) en een minder goede bewegingscoördinatie. Dit kan gepaard gaan met spierverkortingen en/of algehele of lokale spierkrachtvermindering. Afhankelijk van de ernst van deze klachten, kunnen de volgende klachten ontstaan: rugpijn, hoofdpijn, nek/schouderpijn, vermoeidheid, een verminderde conditie en uithoudingsvermogen. Een ernstige(r) vorm van scoliose kan tot problemen in de dagelijkse activiteiten leiden en zowel fysiek als emotioneel zwaar zijn. Ook het dragen van een brace kan speciale klachten met zich meebrengen - zie ook hoofdstuk 2.2 en 3.2. Pijn treedt doorgaans niet op, zeker niet in het begin. Is er wel sprake van pijn, dan kan er sprake zijn van een andere oorzaak (bijv. een ontstekingsproces of soms een tumor). 5.2 Vaardigheden Een scoliose kan leiden tot een verminderd tot slecht functioneren in de ADL (Activiteiten in het Dagelijks Leven). Dit gaat vaak gepaard met klachten zoals verminderd evenwicht en/of verminderde coördinatie. De Oefentherapeut Cesar onderzoekt ook of er problemen zijn in het uitvoeren van algemene dagelijkse bewegingen of motorische vaardigheden, die kunnen samenhangen met beperkingen in dagelijkse activiteiten. Bij IDIOPATISCHE SCOLIOSE kan er in meer of mindere mate sprake zijn van beperkingen van activiteiten - in huishouding, werk of hobby - waarin: meer complexe en/of samengestelde bewegingen een rol spelen - zoals lopen (voortbewegen), bukken, hurken, zitten gaan en opstaan, gaan liggen en opstaan, iets oppakken of grijpen. tijd-ruimtelijke coördinatie een rol speelt en ook tot een veranderd lichaamsbesef kan leiden. 5.3 Participatie Mensen met een zeer ernstige IDIOPATISCHE SCOLIOSE kunnen sociaal-psychische problemen ontwikkelen, waardoor men steeds meer thuisblijft en een kans op sociaal isolement ontstaat. Juist voor de betreffende leeftijdsgroep is dit een niet te onderschatten probleem.