Beleidsregel eerstelijnsverblijf - BR/REG-19126a Versie 1 Dit document is gepubliceerd door NZa op het publicatie platform voor uitvoering (PUC). Dit document is een afdruk van de originele versie die is te vinden op: http://puc.overheid.nl/doc/ PUC_247707_22. Controleer altijd of u de actuele versie in handen hebt. Geldend vanaf: 01-01-2019 tot en met [nog niet bekend].
Documentgegevens Dit document is een afdruk van een originele publicatie op PUC Open Data. Originele versie: Citeertitel: Permalink: http://puc.overheid.nl/doc/puc_247707_22 Soort document: Type: Beleid en regels - Beleidsregel Bron: Nederlandse Zorgautoriteit Versie en datums: Versie: 1 Geldend vanaf: 01-01-2019 tot en met [nog niet bekend] Laatste wijziging: 11-12-2018 Publicatiegegevens: Uitgever: Nederlandse Zorgautoriteit Kanaal: NZa Vorm: origineel PUC document Referentienummer: PUC_247707_22 Toegankelijkheid: Intern Publicatiedatum: 11-12-2018 Taal: nl Verrijking gepubliceerd bij document: Thema's: Eerstelijnsverblijf Huisartsenzorg Paramedische zorg Pagina 2 van 21
Inhoudsopgave............................................... 4 1 Begripsbepalingen.......................................................................... 5 2 Doel van de beleidsregel.................................................................... 6 3 Reikwijdte.................................................................................. 7 4 Prestaties................................................................................... 8 4.1 Eerstelijnsverblijf laag complex.......................................................... 8 4.2 Eerstelijnsverblijf hoog complex......................................................... 8 4.3 Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg........................................... 9 4.4 Resultaatbeloning en zorgvernieuwing................................................ 9 4.5 Onderlinge dienstverlening............................................................. 9 5 Tarieven................................................................................... 10 5.1 Tariefsoort............................................................................ 10 5.2 Totstandkoming tarieven.............................................................. 10 5.3 Max-maxtarieven..................................................................... 10 6 Indexering................................................................................. 12 6.1 Indexatie loonkosten.................................................................. 12 6.2 Indexatie materiële kosten............................................................. 12 6.3 Jaarlijkse aanpassing loon- en materiële component.................................... 12 6.4 Jaarlijkse aanpassing inventariscomponent............................................. 13 6.5 Jaarlijkse aanpassing huisvestingcomponent............................................ 13 7 Intrekken oude beleidsregel................................................................ 14 8 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel.... 15 Algemene toelichting........................................................................ 16.......................................................................................... Pagina 3 van 21
Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve door de NZa vastgesteld. Met de brief van 31 mei 2016 (kenmerk 962317-149857-CZ) heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de NZa het verzoek gedaan om de bekostiging voor eerstelijnsverblijf (elv) vast te stellen. Onder verwijzing naar artikel 58 van de Wmg, is in de voorliggende beleidsregel een experimentsprestatie zorgvernieuwing en/of resultaatbeloning opgenomen. De daartoe vereiste aanwijzing van 10 december 2018 met kenmerk 1453331-184685-PZO, bedoeld in artikel 59, aanhef en onder f, van de Wmg, is door de Minister voor Medische Zorg en Sport met brief van 10 december 2018, kenmerk 1453331-184685- PZO, aan de NZa gegeven. Pagina 4 van 21
1 Begripsbepalingen Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg. Eerstelijnsverblijf Zorg als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Psychologische zorg binnen elv Zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf, passende bij de elvindicatie, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Deze zorg valt onder de Zvw-prestatie zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, en wordt geleverd aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek, en niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De zorgverlener moet bevoegd en bekwaam zijn om de zorg voor patiënten met gedragsmatige en/of cognitieve problematiek te leveren. Verblijfsdag Een verblijfsdag is een kalenderdag die deel uitmaakt van een periode van opname voor eerstelijnsverblijf. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van opname en de dag van ontslag gelden als een te declareren verblijfsdag, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaats gevonden vóór 20.00 uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een verblijfsdag. Als in dit geval de opname na 20.00 uur heeft plaatsgevonden kan eveneens een verblijfsdag gedeclareerd worden. Pagina 5 van 21
2 Doel van de beleidsregel Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van eerstelijnsverblijf. Pagina 6 van 21
3 Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op eerstelijnsverblijf en psychologische zorg binnen elv, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel. Pagina 7 van 21
4 Prestaties In deze beleidsregel worden de volgende prestaties onderscheiden: Eerstelijnsverblijf laag complex Eerstelijnsverblijf hoog complex Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg Resultaatbeloning en zorgvernieuwing Onderlinge dienstverlening De prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, eerstelijnsverblijf hoog complex, eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg en resultaatbeloning en zorgvernieuwing omvatten de volgende componenten: Verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc. 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging. De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inbegrepen. De psychologische zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel 1, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Bij deze geneeskundige zorglevering is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de bevoegd en bekwame gedragsdeskundige, inbegrepen. De gedragsdeskundige moet als medebehandelaar worden gezien, naast de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten die hoofdbehandelaar zijn. De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie), die samenhangt met de indicatie voor opname in eerstelijnsverblijf. 4.1 Eerstelijnsverblijf laag complex De prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag laag complex is. Eerstelijnsverblijf laag complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor een enkelvoudige aandoening. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel. Hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt aan de patiënt verleend. 4.2 Eerstelijnsverblijf hoog complex De prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag hoog complex is. Eerstelijnsverblijf hoog complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor meerdere en elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt overgenomen en er wordt toezicht en sturing geboden. 1 Het betreft geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen die plegen te bieden. Pagina 8 van 21
4.3 Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg De prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg (ptz) is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat sprake is van zorg voor een patiënt, waarbij de levensverwachting van de patiënt volgens de behandelend arts gemiddeld drie maanden of korter zal zijn. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, vanwege een levensbedreigende ziekte of aandoening met een gemiddelde levensverwachting van minder dan drie maanden. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase. 4.4 Resultaatbeloning en zorgvernieuwing De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing is een prestatie waarbinnen kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg binnen het elv, voor zover het gaat om individueel toewijsbare zorg. Binnen de prestatie kunnen afspraken worden gemaakt over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau. De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing komt in plaats van de reguliere prestaties elv laag complex, elv hoog complex of elv palliatief terminale zorg; de declaratieeenheid is vrij. De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd. 4.5 Onderlinge dienstverlening De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van eerstelijnsverblijf door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de uitvoerende zorgaanbieder. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de opdrachtgevende zorgaanbieder. Pagina 9 van 21
5 Tarieven 5.1 Tariefsoort Voor de prestaties zoals beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.3 gelden maximumtarieven per dag. Voor de prestaties resultaatbeloning en zorgvernieuwing en onderlinge dienstverlening gelden vrije tarieven. 5.2 Totstandkoming tarieven a. De tarieven voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg zijn gebaseerd op de volgende drie onderdelen: Een loon- en materiële kostencomponent (LMC); Een (normatieve) huisvestingscomponent (NHC); Een (normatieve) inventariscomponent (NIC). Daarnaast is in de tarieven een rentevergoeding op het genormeerd eigen vermogen opgenomen. De loon- en materiële kostencomponent, normatieve inventariscomponent en normatieve huisvestingscomponent zijn hiertoe verhoogd met 1,17%. De afzonderlijke tariefcomponenten bedragen op prijspeil definitief 2018: Prestatie Loon- en materiële component Normatieve inventaris component Normatieve huisvestingscomponent Totaal Elv laag complex 125,41 2,51 32,61 160,53 Elv hoog complex 207,18 3,81 33,80 244,78 Elv palliatief terminale zorg 291,65 3,81 35,83 331,28 De onderbouwing van deze maximumtarieven staat in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf', dat als bijlage bij deze Beleidsregel is opgenomen. Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) plaats van de tariefcomponenten. De wijze van indexeren is geregeld in artikel 6. 5.3 Max-maxtarieven De maximumtarieven, berekend op basis van artikel 5.2, kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar ten grondslag ligt. Een max-maxtarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen, of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een zorgverzekering met betrekking tot eerstelijnsverblijf is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen. Pagina 10 van 21
Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5.2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht. Pagina 11 van 21
6 Indexering De afzonderlijke tariefcomponenten voor eerstelijnsverblijf worden jaarlijks ambtshalve geïndexeerd. 6.1 Indexatie loonkosten De aanpassing van de in de tarieven opgenomen loonkosten in jaar t is gebaseerd op het door de Minister van VWS aangegeven indexcijfer Overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (Ova). Deze aanpassing bestaat uit: Een structurele doorwerking in jaar t van de uit het definitieve Ova-indexcijfer blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van jaar t-1. Een 100% voorcalculatie van het voorlopige Ova-indexcijfer voor het jaar t. De voor- en eindcalculatie van het Ministerie van VWS wordt door de NZa in de tarieven verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index. 6.2 Indexatie materiële kosten De aanpassing van de in de tarieven opgenomen materiële kosten in jaar t is gebaseerd op gegevens uit de tabel Middelen en bestedingen van het Centraal Economische Plan (CEP) van het Centraal Planbureau van het jaar t. Deze aanpassing bestaat uit: Een structurele doorwerking in jaar t van het uit het CEP blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van het jaar t-1. Een 100% voorcalculatie van het voorlopige CEP-indexcijfer voor het jaar t. De voorcalculatie van het Ministerie van VWS en de eindcalculatie van het CPB worden door de NZa in de tarieven verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index. 6.3 Jaarlijkse aanpassing loon- en materiële component De toe te passen index op de loon- en materiële kostencomponent is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices, waarbij wordt uitgegaan van onderstaande verhoudingspercentages tussen loon- en materiële kosten per onderscheiden elv-prestatie. Dit tariefdeel bevat de definitieve index van jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t. loon materieel totaal elv-laagcomplex 78,78% 21,22% 100% elv-hoogcomplex 80,10% 19,90% 100% elv-ptz 81,59% 18,41% 100% Pagina 12 van 21
6.4 Jaarlijkse aanpassing inventariscomponent Voor de normatieve inventariscomponent geldt de index voor materiële kosten. Dit tariefdeel bevat de definitieve index voor het jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t. 6.5 Jaarlijkse aanpassing huisvestingcomponent De normatieve huisvestingscomponent wordt jaarlijks geïndexeerd met 2,5%. Pagina 13 van 21
7 Intrekken oude beleidsregel Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel eerstelijnsverblijf wordt de Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-18162, ingetrokken. Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel eerstelijnsverblijf wordt de gepubliceerde, maar nog niet in werking getreden Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-19126, ingetrokken. Pagina 14 van 21
8 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel Toepasselijkheid voorgaande beleidsregel De Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-18162, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold. Inwerkingtreding / Bekendmaking Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2019. Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2018, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2019. Citeertitel Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel eerstelijnsverblijf. Pagina 15 van 21
Algemene toelichting Algemene toelichting Sinds 2017 valt de bekostiging van eerstelijnsverblijf (elv) binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), conform andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. Dit verblijf kan in de eerste lijn plaatsvinden, omdat er geen noodzaak is tot medisch-specialistische zorg en omdat de inschatting is dat op korte termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de eigen omgeving, dan wel dat de patiënt een levensverwachting heeft die korter dan drie maanden. Onder het elv valt daarmee ook het verblijf voor patiënten die in de palliatief terminale levensfase opgenomen moeten worden, omdat de palliatief terminale zorg (ptz) thuis niet meer afdoende kan worden gerealiseerd. Bij het vaststellen van elv maakt de huisarts, (eventueel) in samenspraak met de transferverpleegkundige/ verpleegkundige in de wijk en/of specialist ouderengeneeskunde de afweging of er een acuut en manifest risico bestaat op gezondheidsverlies (het ontstaan van lijden en blijvende schade), gegeven de kenmerken van de patiënt en zijn hulpvraag. De huisarts neemt hierbij de persoonlijke (thuis)situatie van de patiënt mee in zijn overweging. Ook moet worden vastgesteld dat opname in het ziekenhuis en/ of ggz-instelling medisch gezien niet noodzakelijk is, dat er geen structurele behoefte is aan verblijf (in deze situatie is een Wlz-indicatie aangewezen) en dat terugkeer naar huis en herstel op (korte) termijn zorginhoudelijk mogelijk is (tenzij sprake is van een palliatief terminale fase). Het elv valt onder de aanspraak verblijf in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Naast huisartsen kunnen ook de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar zijn binnen elv. Het Zorginstituut heeft in de volgende documenten de zorg geleverd door deze beide beroepsgroepen geduid als generalistische geneeskundige zorg en daarmee valt hun zorg (net als huisartsenzorg) onder zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. In de brief Stand van zaken eerstelijnsverblijf in de Zorgverzekeringswet van 22 december 2015 2 en de rapportage (duiding) Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet van 29 maart 2016 wordt de zorgvorm eerstelijnsverblijf beschreven. Daarnaast is in de brief NZa zorg van gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf van 4 december 2017 3 aangegeven dat ook de psychologische zorg geleverd door gedragskundigen aan patiënten binnen het elv kan worden ingezet. In de Zvw valt deze zorg onder de aanspraak zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden. Dat de psychologische zorg door gedragsdeskundige binnen elv kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in elv altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Met andere woorden, de daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener moet hierin als medebehandelaar worden gezien; hij/zij wordt slechts ingezet op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskundige of arts verstandelijk gehandicapten. De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. Voor de huisarts is de overweging om een keuze te maken tussen wat geleverd kan worden in de eigen omgeving versus verblijf daarbij belangrijk. Tijdelijk verblijf bij een Wlz-indicatie 2 Referentie 2015162012. 3 Referentie 2017046116. Pagina 16 van 21
Tijdelijk verblijf geleverd aan patiënten met een Wlz-indicatie valt niet onder de reikwijdte van deze beleidsregel. Het Zorginstituut Nederland heeft in zijn duiding Eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet van 29 maart 2016 aangegeven dat de indicatie voor de Wlz niet betekent dat er ook altijd sprake zal zijn van een verblijf in een Wlz-instelling. De Wlz onderscheidt namelijk de indicatie en de leveringsvorm. De leveringsvorm kan bestaan uit een daadwerkelijk verblijf in een instelling. De indicatie kan echter ook verzilverd worden in de eigen omgeving via een volledig-pakket-thuis, een modulair-pakket-thuis of een persoonsgebonden budget. Ook een geclusterde woonvorm hoort tot de mogelijkheden. Zodra in deze gevallen een behoefte ontstaat aan verblijf medisch noodzakelijk in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, dan is slechts een tijdelijke wijziging van de leveringsvorm aan de orde. Dit tijdelijke verblijf valt daarmee onder de Wlz, voor zover de specifieke opnamesetting voldoet aan de vereisten van de Wet Toelating Zorginstellingen, de WTZi. Psychologische zorg binnen elv De reikwijdte van deze beleidsregel is met ingang van 1 januari 2018 verruimd met de psychologische zorg binnen elv. De psychologische zorg betreft uitsluitend de inzet van een daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde, of arts verstandelijk gehandicapten, binnen het eerstelijnsverblijf en passend bij de elv-indicatie. Aanleiding voor deze verruiming is dat psychologische zorg die aan elv-patiënten wordt verleend, eerder niet onder de elvprestaties viel. Psychologische zorg is namelijk geen onderdeel van de Zvw-prestatie eerstelijnsverblijf, waar de integrale eerstelijnsverblijfprestaties op gebaseerd zijn. Veelal valt psychologische zorg aan elvpatiënten ook niet onder de geneeskundige ggz (generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz) of onder de huisartsenzorg. Het Zorginstituut heeft de NZa in zijn brief van 4 december 2017 (referentie 2017046116) aangegeven dat de inzet van de gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf valt onder de Zvw-prestatie zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden. Met ingang van 1 januari 2018 is de reikwijdte van deze beleidsregel uitgebreid, om ook bekostiging van psychologische zorg geleverd door gedragskundigen aan patiënten binnen eerstelijnsverblijf via de integrale eerstelijnsverblijfprestaties mogelijk te maken. Prestatie voor resultaatbeloning en zorgvernieuwing Per 1 januari 2019 is de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing toegevoegd aan de beleidsregel voor het eerstelijnsverblijf. Binnen de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing kunnen afspraken worden gemaakt over een nieuwe prestatie in plaats van de reguliere prestaties laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg. De prestatie biedt de ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om onderling afspraken te maken over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau. Om gebruik te maken van de ruimte die de prestatie biedt, moeten zorgaanbieder en zorgverzekeraar hierover eerst een overeenkomst sluiten. In deze overeenkomst spreken de zorgaanbieder en zorgverzekeraar af hoe de prestatie wordt vormgegeven en welk tarief hierbij wordt gehanteerd. De NZa evalueert de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing conform artikel 58 Wmg. In het kader hiervan zal de NZa bij zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders informatie uitvragen over de afspraken binnen de prestatie. Artikelsgewijze toelichting Artikel 1 Pagina 17 van 21
Eerstelijnsverblijf De definitie van eerstelijnsverblijf in deze beleidsregel is ontleend aan de duiding van het Zorginstituut Nederland van 29 maart 2016. De Zvw beschrijft de te verzekeren prestaties functioneel. Dit betekent dat de Zvw alleen aangeeft wat onder de Zvw valt, niet wie deze zorg mag leveren. Deze functionele systematiek maakt dat uit zorg zoals huisartsen die plegen te bieden kan worden afgeleid dat ook andere generalistische geneeskundige zorgverleners de verantwoordelijke zorgverlener kunnen zijn binnen het eerstelijnsverblijf, namelijk de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten. Het elv onderscheidt zich van andere verblijfsvormen, zoals verblijf vanwege medisch specialistische zorg, geriatrische revalidatiezorg, (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) doordat het verblijf weliswaar medisch noodzakelijk is, maar opname in het ziekenhuis en/of ggz-instelling medisch gezien niet noodzakelijk is, er geen sprake is van haalbare revalidatiedoelen (grz) en er geen behoefte is aan (Wlz) verblijf omdat de patiënt blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid. Elv wordt zo veel mogelijk georganiseerd en is gericht op terugkeer naar huis, of indien sprake is van palliatief terminale zorg, gericht op de laatste levensfase. De verblijfsduur op een plaats voor elv wordt zorginhoudelijk bepaald. Zo kan bij een patiënt met een zorgbehoefte voor ptz een langere ligduur noodzakelijk zijn, als de geschatte prognose van een levensverwachting van drie maanden wordt overschreden. Voor de laag complexe en hoog complexe patiënten zal de ligduur gericht zijn op een terugkeer naar de eigen thuissituatie. Een (voorspelbaar) lange ligduur, gebaseerd op de medische noodzaak voor verblijf, zal slechts te relateren kunnen zijn aan (on)mogelijkheden voor een verantwoorde terugkeer naar de eigen omgeving. Psychologische zorg binnen elv Ook de psychologische zorg geleverd door gedragsdeskundigen aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek binnen eerstelijnsverblijf, slechts te leveren op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten, passende bij de elv-indicatie, valt onder de prestaties elv. Het gaat hierbij om zorg vallende onder de Zvw-prestatie zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Dit laatste heeft voor de bekostiging betrekking op zowel de generalistische basis ggz als de gespecialiseerde ggz. Dat de psychologische zorg door de gedragskundige binnen elv kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in elv altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met 'zorg zoals huisartsen die plegeten te bieden'. Verblijfsdag Met de term 'verblijfsdag' wordt binnen eerstelijnsverblijf één elv-dag bedoeld. Met andere woorden: voor elke verblijfdsdag mag één dag elv laag-complex, elv hoog-complex of elv pallatief terminalze zorg in rekening worden gebracht. Met 'kalenderdag' wordt bedoeld dat de verblijfdsdag gekoppeld is aan de datum. Met andere woorden: de overgang van verblijfdsdag 1 naar verblijfdsdag 2 ligt bij 0.00 uur 's nachts. De algemene regel is dat er sprake moet zijn van een overnachting om de eerste verblijfdsdag te kunnen declareren, én dat de opname vóór 20.00 uur heeft plaatsgevonden. Het criterium van de overnachting geldt echter niet in het geval de patiënt overlijdt op de dag van opname. In dat geval mag sowieso een verblijfdsdag worden geregistreerd, ook als de opname na 20.00 uur 's avonds heeft plaatsgevonden. Als de patiënt op de dag van opname wordt ontslagen (dan wel overgeplaatst naar een andere instelling), geldt het criterium van overnachting wél en kan voor die dag dus geen verblijfsdag worden gedeclareerd. In de tabellen hieronder lichten wij dit toe met een aantal voorbeelden en bijbehorende fictieve data. We maken dus onderscheid in het geval van ontslag en overlijden voor het mogen declareren van verblijfdsdagen. Pagina 18 van 21
Ontslag Opnamedatum en -tijd Ontslagdatum Aantal verblijfsdagen 1 mei voor 20.00 uur 1 mei Geen 1 mei na 20.00 uur 1 mei Geen 1 mei voor 20.00 uur 2 mei 2 verblijfsdagen (1 en 2 mei) 1 mei na 20.00 uur 2 mei 1 verblijfsdag (2 mei) Overlijden Opnamedatum en -tijd Datum van overlijden Aantal verblijfsdagen 1 mei voor 20.00 uur 1 mei 1 verblijfsdag (1 mei) 1 mei na 20.00 uur 1 mei 1 verblijfsdag (1 mei) 1 mei voor 20.00 uur 2 mei 2 verblijfsdagen (1 en 2 mei) 1 mei na 20.00 uur 2 mei 1 verblijfsdag (2 mei) Artikel 4 Prestaties In artikel 4 staat aangegeven welke componenten deel uitmaken van de prestaties voor elv. Hieronder is schematisch weergegeven uit welke componenten de prestaties zijn opgebouwd. Met ingang van 1 januari 2018 maakt de component psychologische zorg binnen elv, ook deel uit van de prestaties voor elv. Binnen elv kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling, en behandelingsondersteuning. Een aantal componenten vallen niet binnen de elv-prestaties: De diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten en de daartoe bevoegd en bekwaam zorgverlener voor patiënten met gedragsmatige problematiek of op een andere locatie dan in de elv- Pagina 19 van 21
setting; het tarief moet apart in rekening worden gebracht. Een voorbeeld hiervan is een mri-scan die in het ziekenhuis gemaakt wordt. Paramedische zorg die niet samenhangt met de indicatie voor verblijf. Dat betekent dat indien een patiënt paramedische zorg ontvangt, voor een ándere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht. Farmaceutische zorg valt buiten het tarief en moet apart in rekening worden gebracht. In de totstandkoming van de tarieven voor het eerstelijnsverblijf is farmaceutische zorg uit de kosten gehaald. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'. De geneeskundige zorg (inclusief diagnostiek) geleverd door de huisarts zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd. Geneeskundige zorg die valt onder (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zit niet in het tarief inbegrepen en wordt derhalve bekostigd via de prestaties van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Artikel 4.4 Resultaatbeloning en zorgvernieuwing Met de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg binnen het elv, voor zover het gaat om individueel toewijsbare zorg. Als partijen van mening zijn dat de huidige prestaties niet voldoende ruimte voor maatwerk bieden, kan de prestatie worden afgesproken (bijvoorbeeld voor triage, behandeling van specifieke patiëntendoelgroepen, extra inzet van behandeling, resultaatbeloning, etc.). De keuze of en zo ja voor welk doel deze prestatie wordt ingezet, is aan partijen. De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing omvat de gehele elv-zorg over de afgesproken periode. De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing komt in plaats van de reguliere bekostiging en kan daarmee niet tegelijkertijd met de prestaties laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg voor dezelfde patiënt in dezelfde periode in rekening worden gebracht. Wel is het mogelijk om na een periode met declaratie van de prestaties resultaatbeloning en zorgvernieuwing over te gaan op de declaratie van de reguliere prestaties elv laag complex, elv hoog complex en palliatief terminale zorg. Partijen hebben een grote mate van vrijheid om hun experiment vorm te geven zoals zij willen. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen aanvullende afspraken maken over het tarief, de declaratieeenheid en de duur van de in rekening te brengen prestatie. Hierbij kunnen onderlinge afspraken worden gemaakt over de te declareren eenheid en de vastgestelde periode voor declaratie van de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing. Zie hiervoor de Regeling eerstelijnsverblijf. Dat wil zeggen dat partijen zelf kunnen bepalen of de eenheid van de prestatie per dag, per week, per maand, per traject of nog anders is. Artikel 5.2 Totstandkoming tarieven De tarieven van de prestaties eerstelijnsverblijf zijn per 2019 herijkt. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'. Artikel 5.3 Max-maxtarieven De prestaties voor eerstelijnsverblijf kennen de mogelijkheid voor een max-maxtarief. Het tweede maximum ligt 10% hoger dan het eerste maximum en kan in rekening worden gebracht als hiervoor een Pagina 20 van 21
overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten. Dit tweede maximum kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor initiatieven op het gebied van regionale coördinatie, organisatie en infrastructuur, multidisciplinair overleg (aanvullend aan wat gezien kan worden als reguliere professionele beroepsuitoefening), of andere lokale initiatieven. Dit is ter beoordeling aan het lokaal overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Pagina 21 van 21