Knobbelvervangende composietrestauraties bij endodontisch behandelde elementen Willem Fennis and Cees Kreulen Keywords Composiet Esthetiek Knobbelvervangende restauratie Natriumperboraat Vezelversterking Reden bezoek en wens patiënt Een half jaar geleden kwam deze 47-jarige vrouw bij ons voor consult. De eigen tandarts wilde kronen maken op twee premolaren ter vervanging van grote provisorische composietrestauraties, die waren aangebracht na knobbelbreuk. Hij vond het echter een overweging waard om composietkronen te maken. Zijn vraag was of dat in onze kliniek kon worden uitgevoerd. Anamnese Medische anamnese Geen bijzonderheden Afb. S5.1 a, b Situatie vo o r behandeling. Tandheelkundige anamnese Afb. S5.1 a, b (continued) Regelmatig tandartsbezoek. Verscheidene elementen zijn bekroond en er zijn ook amalgaamrestauraties aanwezig. Patie nt geeft aan dat er endodontische behandelingen zijn uitgevoerd, maar weet niet op welke elementen. Willem Fennis and Cees Kreulen, Tandheelkundige casuı stiek, DOI 10.1007/978-90-313-8811-0, Ó Bohn Stafleu van Loghum 2008 513
514 Willem Fennis and Cees Kreulen Klinisch en röntgenologisch onderzoek Extraoraal Geen bijzonderheden. Intraoraal Goede mondhygie ne. Ontbreken van 16 (17 op positie 16), 36 en 46. Uitgebreid gerestaureerde dentitie; uitgebreide composietrestauraties element 14 en 15. Donkere cervicale verkleuring 15. Parodontium Geen pockets dieper dan 4 mm. Relatie Klasse-II- (1/2 p.b.) cuspidaatrelatie. Ro ntgenonderzoek Endodontisch behandelde 14 en 15, wortelstift in 15. Geen periapicale radiolucenties. Diagnose Grote knobbelvervangende restauraties die vervangen moeten worden. Prognose De prognose van de 14 en 15 is goed. Probleemstelling Grote knobbelvervangende composietrestauraties 14 en 15 in combinatie met endodontische behandelingen. Verkleuring 15, aanwezigheid wortelstift is complicerende factor met betrekking tot mogelijkheid voor aanpassing van de kleur. Mogelijke oplossingen Element 15 Bleken na verwijdering van de wortelstift en nieuwe knobbelvervangende composietrestauratie met wortelstift. Volledige kroon met bedekking van bucco-cervicale verkleuring, eventueel voorafgegaan door bleken. Strategie In deze casus is gestreefd naar een minimaal invasieve oplossing. Dit betekent behandeling met adhesieve knobbelvervangende restauraties, waarbij bleken van de 15 noodzakelijk is om tegemoet te komen aan esthetische wensen. Uitgevoerde therapie Element 14 Verwijdering van oud restauratiemateriaal en nieuwe directe knobbelvervangende composietrestauratie. Hierbij is de palatinale knobbel verlaagd en is composiet aangebracht in de pulpakamer ter verhoging van de retentie en resistentie. Element 14 Nieuwe knobbelvervangende composietrestauratie, eventueel met toepassing van wortelstift. Volledige kroon met (stift)opbouw. Afb. S5.2 Ro ntgenopname voor behandeling. Afb. S5.3 a, b (continued)
Knobbelvervangende composietrestauraties bij endodontisch behandelde elementen 515 Afb. S5.3 a, b Preparatie 14. Afb. S5.4 a, b Element 14 na behandeling. Element 15 Verwijdering oud restauratiemateriaal en verwijdering ( losdraaien ) wortelstift. Tijdelijke composietrestauratie met occlusale opening. Tweemaal insluiting van natriumperboraat, beide keren voor een periode van ruim drie weken. Verwijdering tijdelijke restauratie en aanbrengen van cofferdam. Direct individueel vervaardigde glasvezel versterkte composietwortelstift, geplaatst met composietcement. Wortelstift in U-vorm met retentie in beide kanalen (afb. S5.9). Nieuwe knobbelvervangende composietrestauratie. Resultaat Afb. S5.4 a, b (continued) De 14 en 15 staan in occlusie en zijn betrokken bij articulatie. Mesiaal en distaal zijn contactpunten gerealiseerd. De patie nt is tevreden over functie en esthetiek.
516 Willem Fennis and Cees Kreulen Afb. S5.5 a, b (continued) Afb. S5.6 a, b (continued) Afb. S5.5 a, b Element 15 na verwijdering oude restauratie met wortelstift in situ. Afb. S5.6 a, b Verwijderde wortelstift en occlusaal aanzicht na verwijdering wortelstift.
Knobbelvervangende composietrestauraties bij endodontisch behandelde elementen 517 Afb. S5.7 a, b (continued) Afb. S5.7 a, b Tijdelijke composietrestauratie en situatie na het insluiten van natriumperboraat en de afsluiting met tijdelijk restauratiemateriaal. Discussie Alternatieven De behandeling van de 14 en 15 zou hebben kunnen bestaan uit volledige kronen, eventueel in combinatie met stiftopbouwen (net als bij de 24 en 25 in het verleden is gedaan, zie afb. S5.12). Kronen hebben over het algemeen een lange levensduur. Het voordeel van een kroon op de 15 is dat het niet per se noodzakelijk was geweest om de aanwezige wortelstift te verwijderen. De kroon had de verkleuring kunnen bedekken. Een nadeel van kronen is dat voor de preparatie vaak gezond tandweefsel moet worden weggenomen. Adhesieve restauraties hebben dit nadeel niet, maar in de literatuur zijn geen gegevens over de levensduur voorhanden. Als alternatief voor de glasvezelversterkte wortelstift had ook een nieuwe metalen wortelstift kunnen worden geplaatst. In deze casus is gekozen voor een individueel vervaardigde stift om aanvullende preparatie, die noodzakelijk zou zijn voor geprefabriceerde stiften, te vermijden. Ook was de verwachting dat met dit type wortelstift een beter esthetisch resultaat kon worden bereikt. Er zijn twee belangrijke verschillen in de behandeling van de twee elementen aan te wijzen. Ten eerste is ook bij de 14 toepassing van een wortelstift overwogen. De inschatting was dat voldoende retentie en resistentie voor de restauratie kon worden bereikt door de composiet aan te brengen in de pulpakamer. Daarbij zou, anders dan bij de 15, aanvullende preparatie van de wortelkanalen nodig zijn. Ten tweede is ervoor gekozen de palatinale knobbel van de 15 niet te overkappen, in tegenstelling tot bij de 14. Overkappen werd niet noodzakelijk geacht
518 Willem Fennis and Cees Kreulen Afb. S5.8 a, b (continued) Afb. S5.9 a, b (continued) Afb. S5.8 a, b Situatie na verwijdering van de tijdelijke restauratie. Afb. S5.9 a, b Individueel vervaardigde glasvezelversterkte composietwortelstift.
Knobbelvervangende composietrestauraties bij endodontisch behandelde elementen 519 Afb. S5.10 a, b (continued) Afb. S5.11 a, b (continued) Afb. S5.10 a, b Situatie na cementeren wortelstift. Afb. S5.11 a, b Element 15 na behandeling.
520 Willem Fennis and Cees Kreulen bij eventueel falen van de restauraties in de meeste gevallen alsnog kronen kunnen worden vervaardigd. Het verwijderen van een wortelstift is niet zonder risico op wortelfractuur. In deze casus kon de stift echter relatief eenvoudig worden losgedraaid. Een andere beperking wordt gevormd door het onvoorspelbare resultaat van het bleken. In lang niet alle gevallen is succes verzekerd. Het is echter een eenvoudige behandeling die, bij voldoende effect, de uiteindelijke oplossing eenvoudiger maakt. Over het langetermijneffect van bleken bestaat nog wel discussie. Als de verkleuring toch terugkomt en de patie nt heeft hierdoor esthetische klachten, moet herbehandeling worden overwogen. Afb. S5.12 Occlusaal aanzicht bovenkaak na behandeling. vanwege de hoeveelheid resterend tandweefsel, terwijl er bij de 14 een duidelijk zwakkere palatinale knobbel resteerde. De in deze casus direct vervaardigde composietrestauraties zouden ook indirect (via het laboratorium) kunnen worden vervaardigd. Een voordeel daarvan is dat de vormgeving extraoraal plaatsvindt, waardoor approximale en occlusale contacten wellicht voorspelbaarder te realiseren zijn. Daar staat tegenover dat de kosten van een indirecte techniek hoger zijn. Daarnaast zou porselein als restauratiemateriaal een optie kunnen zijn bij een indirecte techniek. Porselein is echter brosser dan composiet en de verwachting is dat dit eerder leidt tot (rand)breuk. Het verschil in elasticiteit tussen deze twee materialen het meer vergevende gedrag van composiet is een positieve factor in de keuze voor composiet. Beperkingen De niet goed in te schatten duurzaamheid van de restauraties vormt de grootste beperking. In de afweging heeft het weefselsparende karakter van de uitgevoerde behandeling de doorslag gegeven. Bovendien verwachten we dat Prognose De prognose wordt als goed ingeschat. Bij eventueel falen van de restauraties kunnen alsnog kronen worden vervaardigd. Adhesief Composiet Glasvezel Materialen Clearfil Photo Bond en Clearfil SA Primer (Kuraray). Clearfil AP-X (Kuraray). EverStick (Stick Tech). Literatuuraanbevelingen Fennis WMM, Kuijs RH, Kreulen CM. Weefselbesparende behandeling van knobbelfracturen bij premolaren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 244-9. Fennis WMM, Kuijs RH. Indirecte knobbelvervangende composietrestauratie. In: Creugers NHJ, Fennis WMM, Leempoel PJB, editors. Tandheelkundige casuïstiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. Fokkinga WA, Kreulen CM, Creugers NHJ. Het restaureren van endondontisch behandelde gebitselementen: de weefselbesparende (stift)opbouw? Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 250-4.