Slapen in de context van trauma en verslaving, Joost Kerkhoff, psychiater & verslavingsarts
Disclosures Belangenverstrengeling: Geen belangenverstrengeling door relaties met farmaceutische bedrijven Andere onthullingen: Deskundigheid Verslaving: matig/hoog PTSS: medium Slaapstoornissen: beperkt
Inhoud Inleiding, relevantie van slapen in deze context De normale slaap Slaapstoornissen en screening Behandeling van slaapstoornissen PTSS, ADHD en onttrekking Aanbevelingen en conclusies
Inleiding
Aanleiding en relevantie Op Hoog Hullen: veel verslaving, veel trauma en veel slaapproblemen Detoxsituatie (klinisch en ambulant): Veel slaapproblemen waarbij zowel ontwenning als trauma een belangrijke factor in de etiologie kunnen zijn, en waarschijnlijk beiden Algemene bevolking: Prevalentie verslaving en slaapstoornissen na trauma is hoog (bijvoorbeeld Enschede)
Aantal publicaties Publicaties (pubmed) Afzonderlijke zoektermen Aantal hits in Pubmed per jaar Afzonderlijke zoekterm 12000 10000 8000 6000 Sleep PTSD Addiction 4000 2000 0 2013 2012 2011 2010 2009 Jaar
Aantal publicaties Publicaties (pubmed) Gecombineerde zoektermen Aantal hits Pubmed per jaar comorbiditeit 80 70 60 50 40 Addiction + sleep PTSS + sleep Addiction + PTSS A + P + S 30 20 10 0 2009 2010 2011 2012 2013 Jaartal
Vuurwerkramp
Suïcidaal gedrag bij psychiatrische aandoeningen en slaapstoornis
Comorbide slaapstoornissen Voorspeller van slechtere uitkomst van behandeling Kwaliteit van leven is minder Meer suicidaal gedrag Meer suicide (ook na correctie voor depressie) Meer uitval tijdens behandeling?
De normale slaap
Normale slaap (1) Flip-flop systeem: of slapen of waken Tijdens slaap wordt het bewustzijn verlaagd Minder activering van cortex en thalamus door ARAS (ascenderend reticulair activerend systeem) BTAS (basale telencefale activerende systeem) doordat de thalamus en cortex minder geprikkeld worden tijdens slaap worden er minder sensorische prikkels doorgegeven worden en komen cognitieve processen op een laag pitje
Normale slaap (2) Twee ritme ondersteunende processen: Circadiaan ritme Somnostaat, homeostatisch proces Stabiliserend systeem (waak en slaap): orexine (hypocretine)
Circadiane ritme Iets langer dan 24 uur (24,3) Pacemakerneuronen (N. suprachiasmaticus) in de hypothalamus Dagelijkse bijstelling o.a. door daglicht (via melatonine) en andere Zeitgebers Onafhankelijk van vermoeidheid of slaaptekort Hieraan onder meer gekoppeld: Lichaamstemperatuur Cortisolafgifte (maar ook bijv. renine)
Slaap-waak homeostatisch systeem Slechts ten dele gekoppeld aan circadiane ritme Somnostaat: neuronaal netwerk dat slaaptekort, vermoeidheid en herstel registreert (factor S ) Grote variatie per individu en in het individu
Circadiaan(C) + homeostatisch (S) Werken samen aan maximale slaapinductie op het tijdstip dat men doorgaans naar bed gaat. Ook in de middag is er een neiging tot slapen; post-lunch dip. Echter: ook zonder lunch! In sommige regio's bifasisch slaapritme (middellandse zeegebied). In de avond juist periode met verhoogde drive voor aandacht en activiteit ( forbidden zone ).
Arousal,verveling, sensorisch Kunnen de tijdklokken overrulen Arousal: Studeren, enge film, ruzie, piekeren Lichamelijke activiteit (uitzondering: seks) Verveling en inactiviteit: Reductie van arousal en daardoor slaperigheid Sensorische prikkels: Pijn, koude, geluid, licht
Slaap architectuur Hypnogram is erg persoonsafhankelijk Doorgaans zijn er 4 of 5 slaapcycli In een cyclus zijn te onderscheiden: REM slaap of paradoxale slaap 4 stadia van non-rem slaap Overgang van non REM naar REM is acuut Overgangen tussen non-rem stadia gaan geleidelijk
Slaapstadia (1) Stadium 1: doezelen (half wakend), betrokkene zal zeggen dat hij niet sliep bij ontwaken Stadium 2: spiertrekkingen, verlaagde hartslag en ademhaling, 50% van de mensen bevestigen dat ze sliepen Stadium 3 en 4: bleek gelaat, vredige uitstraling, hartslag en ademhaling verder verlaagd, moeilijker wekbaar, bij ontwaken soms gedesorienteerd
Slaapstadia: REM slaap Op het EEG blijkt de cortex actief te zijn Er is afwisselend sprake van schokkerige oogbewegingen en rust van de oogspieren Er is totale verslapping van de spieren In dit stadium vindt het dromen plaats, ook nachtmerries
Normaal hypnogram
Normaal hypnogram met diverse waakmomenten Niet altijd bewustzijn van waakmomenten, soms wel: ik hoef gelukkig nog niet op Op deze waakmomenten is er wel meer kwetsbaarheid voor storende factoren: Snurkende partner Vliegtuig komt over, aardbeving Frequent klokkijken verhoogt arousal
Slaapstoornissen
Slaapstoornissen Insomnia Niet genoeg slaap, slechte kwaliteit Hypersomnia Slaperigheid overdag Parasomnia's Ongebruikelijke activiteiten tijdens slaap (bewegingen, geluiden, eten, afwijkende seksuele activiteit) Circadiane ritmestoornissen Jet lag, verlaat, vervroegd of onregelmatig ritme
Slaapanamnese (1) (algemeen) Hoe lang duurt het voordat u inslaapt? Wordt u vaak wakker gedurende de nacht? Wordt u ver voor de wekker gaat al wakker? Hoe zou u de kwaliteit van uw slaap omschrijven? Wordt u uitgerust wakker? Hoeveel nachten slaapt u slecht per week?
Slaapanamnese (2) (screening op andere stoornissen) Bent u overdag slaperig? (Stoornis in het circadiane ritme) Wordt u ver voor de wekker gaat al wakker? Hoe is uw stemming? (depressieve stoornis) Hebben anderen het er wel eens over dat u veel beweegt 's nachts? Of dat u rare dingen doet? Stopt met ademhalen? (restless legs, parasomnias, slaapapnoe) Valt u spontaan in slaap overdag/ spierslapte bij lachen? (narcolepsie)
Slaapanamnese (3) omstandigheden, stress Hoe gaat het op uw werk? Werkgerelateerde stress (typisch patroon is slaapproblemen zondagnacht) Ploegendienst Bereikbaarheidsdienst Hoe zit het met het gebruik van koffie, thee, nicotine, alcohol, cannabis in de avonduren? Intoxicaties Onthouding
Behandeling
Behandeling (algemeen) Herkenning en erkenning van het probleem Eventuele onderliggende stoornis behandelen Psycho-educatie: Triggers Vooruitzicht van verbetering Slaaphygiëne Behandeling i.e.z. Psychotherapeutisch Farmacotherapeutisch
Bevorderend voor slaapritme Vast ritme van opstaan en naar bed gaan Ontbijten en lunchen op vaste tijden Direct fel licht aan bij opstaan of naar buiten gaan Donkere, frisse, stille slaapkamer Na 20:00h weinig eten en drinken Lichaamsbeweging (maar niet voor het slapen gaan)
Bevorderend voor slaapritme Lauwe, wat koud aanvoelende douche Seks (arrousal vs oxytocine en prostaglandines) Bij niet slapen: niet in bed Hoofd leeg maken aan het begin van de avond: opschrijven wat je nog moet doen of wat je bezig houdt Focussen: schaapjes tellen
Nadelig voor slaapritme Licht of beeldschermen aan 's nachts Zonnebril overdag Koffie, alcohol, cannabis Uitslapen Dutjes overdag
Behandeling i.e.z. Cognitieve gedrags therapie voor insomnia (CBTi) Rescripting therapie bij nachtmerries Progressieve relaxatie therapie (Jacobson) Eventueel: paradoxale benadering: Medicatie Proberen wakker te blijven in comfortabel bed in het donker
Medicatie Benzodiazepines en z-drugs (via GABA-a rec.) Vermindert prikkeling cortex) Tolerantie en afhankelijkheid zijn een gevaar Melatonine Verhoogt gevoeligheid voor daglicht en de entraining van het circadiane ritme Werkt bij: retina beschadiging, ouderen (55+), jet lag en andere circadiane ritme stoornissen
Medicatie, off-label 5HT2 antagonisten Trazodon, mirtazepine) bij depressie Adrenoreceptorantagonisten α1 (terazosine, alfuzosine, prazosine) bij PTSS Antihistaminica Promethazine Orexine antagonisten lijken veelbelovend
PTSS Primaire stoornis behandelen (bijv. EMDR) Rescripting therapie bij nachtmerries Specifieke psychoeducatie Géén benzodiazepines, TCA's en MAOi's Prazosine veelbelovend (maar niet op de markt)
Detox en ADHD Detox: ADHD: Ontregeling behandelen, benzo's bij alcohol, mogelijk buprenorfine bij opiaten + cocaïne Baclofen bij GHB? evt. melatonine, methylfenidaat optimaliseren Cave cocaineverslaving
Conclusies en aanbevelingen Meer aandacht voor slaapstoornissen In de anamnese Meer symposia Meer onderzoek Behandeling draagt bij aan kwaliteit van leven, maar mogelijk ook aan in behandeling blijven en betere prognose Specifieke stoornissen zoals narcolepsie doorverwijzen naar specialistische centra
Ik dank u voor uw aandacht