Decubitus kan veroorzaakt worden door zowel interne als externe factoren.

Decubituspreventie Een ernstige complicatie die bij een dwarslaesie of andere aanverwante aandoening kan optreden is decubitus. In dit hoofdstuk komen decubituspreventie en behandeling aan de orde. Normaal, als we zitten, staan of liggen, verplaatsen we onbewust het gewicht van de ene voet naar de andere, van de ene bil naar de andere of van de ene zijde naar de andere of we gaan even staan. Dit doen we omdat de druk op een bepaalde plaats te hoog wordt en de bloedcirculatie daar vermindert waarop het lichaam via seintjes naar de hersenen, automatisch reageert. Bij iemand met een dwarslaesie of andere aanverwante aandoening kan het zijn dat dit seintje niet meer doorgegeven wordt aan de hersenen. De aanhoudende druk die dan ontstaat op de weefsels kan decubitus veroorzaken. Dit risico is permanent aanwezig voor diegenen die geen maatregelen nemen om decubitus te voorkomen. Wat is decubitus? Decubitus is het ontstaan van weefselversterf ten gevolge van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie van deze factoren, uitgeoefend op het lichaam. Zonder druk ontstaat geen decubitus. Schuif- en wrijfkrachten zijn te herleiden tot druk. De oorzaak van decubitus is steeds lokale druk, uitgeoefend op een lichaamsdeel dat daartegen niet bestand is. Een kortdurende hoge druk kan net zo schadelijk zijn als een langdurige lage druk. Drukkracht: kracht die loodrecht op de huid en onderliggend weefsel wordt uitgeoefend. Dit heeft vooral invloed op de bloedvaten die de spieren van het bloed voorzien. Schuifkracht: kracht die in de lengterichting op huid en onderliggend weefsel wordt uitgeoefend, bijvoorbeeld door onderuit zakken in de stoel. Dit heeft vooral invloed op de huid. Wrijfkracht: kracht die dwars op de huid en onderliggend weefsel wordt uitgeoefend, bijvoorbeeld bij het verplaatsen van brancard naar een bed. Oorzaken van decubitus Decubitus kan veroorzaakt worden door zowel interne als externe factoren. Externe factoren Langdurige lage of kortdurende hoge druk op het weefsel tussen opperhuid en bot. Hierdoor raakt de bloedvoorziening verstoord. De bloedvaten worden dichtgedrukt waardoor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen en de afvoer van afvalstoffen onmogelijk wordt. Het gevolg is beschadiging en/of versterf van het weefsel. Een en ander wordt versneld door schuifkrachten waarbij de bloedvaatjes worden geknikt of afgescheurd. Dit kan allemaal veroorzaakt worden door: - liggen of zitten op een harde onderlaag - liggen op katheterslang, kruimels of plooien - liggen of zitten op allerlei voorwerpen in bed of rolstoel, bijvoorbeeld schaar, aansteker, - portemonnee, knopen of ritsen - randjes of naden van onderkleding of naden van een spijkerbroek - spalken of korsetten - te nauwe schoenen - zware dekens of fixatiemateriaal in bed, bijvoorbeeld bij spasme - inwerking van zweet, urine of ontlasting (vochtigheid van de huid maakt de huid stroever - waardoor meer wrijving kan optreden) - onderuitgezakt zitten of liggen

Interne factoren - ontoereikende bloedcirculatie (vaatlijden) of bloedarmoede - algehele verminderde conditie, slechte voedingstoestand of uitdroging - spasmen - onvoldoende kunnen bewegen - verminderde pijnsensatie (gevoelsstoornis) bijvoorbeeld door een dwarslaesie, multiple sclerose, spina bifida of diabetes mellitus (enkele complicaties die kunnen optreden bij diabetes mellitus zijn klachten van de zenuwen, vooral van de gevoelszenuwen van de benen. Prikkelingsverschijnselen zoals pijn, brandend of tintelend gevoel of vermindering van waarneming van pijn of temperatuur kunnen hiervan een uiting zijn) - afgenomen alertheid door medicijngebruik zoals pijn- en/of slaapmedicatie - koorts of ondertemperatuur - overgewicht - roken Verschijningsvormen Decubitus wordt ingedeeld in vier categorien (Internationale NPUAP/EPUAP decubitus classificatiesysteem). Dit is gebaseerd op de ernst van de decubitus (diepte en type aangetast weefsel) en niet op de chronologie van het ontstaan van een decubituswond. Het kan dus zijn dat een categorie 3 decubitus niet altijd categorie 1 en 2 doorlopen heeft. Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid bij een intacte huid Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied meestal ter hoogte van een botuitsteeksel uitsteeksel. Er kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding en pijn. Een donker gekleurde huid vertoont mogelijk geen zichtbare verkleuring. Verdere beschrijving: Het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of kouder zijn in vergelijking met aangrenzend weefsel. Categorie I kan moeilijk te ontdekken zijn bij personen met een donker gekleurde huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn die risico lopen. Categorie II: verlies van een deel van de huidlaag of blaar Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood, roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht gevulde of bloed gevulde blaar. Verdere beschrijving: Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond zonder wondbeslag of kneuzing. Categorie III: verlies van een volledige huidlaag (vet zichtbaar) Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Wondbeslag kan aanwezig zijn. Ondermijning of tunneling kunnen aanwezig zijn. Verdere beschrijving: De diepte van de categorie III decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en de enkel hebben geen subcutaan (vet)weefsel en categorie III decubitus kan daarom oppervlakkig zijn. Daar tegenover staat dat gebieden met een grote hoeveelheid vet extreem diepe categorie III decubitus kunnen ontwikkelen. Bot en pezen zijn niet zichtbaar of direct voelbaar.

Categorie IV: verlies van een volledige weefsellaag (spier/bot zichtbaar) Verlies van een volledige weefsellaag met blootliggend bot, pezen of spieren. Een vervloeid wondbeslag of necrotische korst kan aanwezig zijn. Meestal is er sprake van ondermijning of tunneling. Verdere beschrijving: De diepte van de categorie IV decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en enkel hebben geen subcutaan (vet)weefsel en deze decubitus kan oppervlakkig zijn. Categorie IV decubitus kan zich uitbreiden in de spieren en/of ondersteunende structuren (bijvoorbeeld pezen of gewrichtskapsel), waardoor gemakkelijk botontsteking of ontstaat. Blootliggend bot/spierweefsel is zichtbaar en direct voelbaar. Categorie IV decubitus kan zich ook onder een intacte huid manifesteren. Risicoplaatsen De plaatsen waar het bot dicht onder de huid ligt en waar het lichaamsgewicht op rust, lopen extra risico. Daar kan een kortdurende druk al decubitus veroorzaken. Deze risicoplaatsen zijn: - bij rugligging: stuit, hielen, ellebogen, schouderbladen, achterhoofd en tenen - bij zijligging: heupen, knieën, enkels, schouders en oren - bij buikligging: voorkant heupen, wreef, knieën, schouders, voorhoofd, scrotum (man) en borsten (vrouw) - bij zitten: stuit, staartbeentje, zitknobbels en zijkant knieën Ook het dragen van spalken, corsetten en beugels aan armen, handen, voeten en benen kan een risico vormen voor het ontstaan van decubitus. Preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen Hieronder volgen een aantal maatregelen die je kunt nemen om de kans op decubitus aanzienlijk te verkleinen: - het is belangrijk om dagelijks je huid te controleren/inspecteren op drukplekken. Dit kan op verschillende momenten van de dag door de huid met een spiegel te bekijken en door te voelen (zie bij cat.1). Als je het niet zelf kunt laat het dan door iemand anders doen. Dit moet een automatisme worden. - probeer druk- en schuifkrachten te voorkomen door de druk gelijkmatig te verdelen. Zorg ervoor, als je in de stoel zit, dat je gewicht verdeeld is over zitvlak, voeten, armen en rug. Dit kan door een combinatie van een goede zithouding met het gebruik van een goed anti-decubitus kussen in de rolstoel. Er zijn zitkussens met lucht, lucht/wissel kussens of gelkussens die de druk goed verdelen. Laat je bij het aanschaffen van zo n kussen adviseren door een ergotherapeut. - probeer onderuitgezakt of scheef zitten te corrigeren, laat je hierbij helpen als je het zelf niet kunt. Door langzaam onderuitzakken in bed of rolstoel komt er wrijving op de huid. Ook bij het liggen op bed moet de druk verdeeld worden. Het decubitusrisico is erg groot bij het gesteund zitten in bed (door middel van kussens en/of hoofdsteun rechtop in bed gaan zitten). - wisselligging om de 3 tot 4 uur. Hierbij lig je afwisselend op de linker of rechter zijde, rug of buik waarbij telkens de druk op een ander deel van het lichaam rust. Bij rugligging worden er grote kussens onder de onderbenen gelegd zodat de hakken vrij liggen en de benen niet overstrekt zijn. Ook bij het gebruik van een anti-decubitus matras is het raadzaam om wisselligging toe te passen.

- het zitten in de rolstoel (mobiliseren) dien je na langdurige bedrust langzaam op te bouwen zodat het lichaam en de huid aan de druk went. - indien mogelijk kun je tijdens het zitten de druk verlagen door gedurende 3-5 minuten naar voren te gaan zitten (schrijfhouding) of afwisselend naar links of rechts te hangen. - zorg voor een droge en gladde onderlaag, door plooivorming in de lakens kunnen ook drukschuif- en/of wrijfkrachten ontstaan. Natte lakens (door transpiratie of incontinentie) kunnen ook zorgen voor grotere wrijf- en schuifkrachten. Natte lakens moeten daarom tijdig worden verschoond. - voorkom dat er losse materialen zoals aansteker, portemonnee, kammetje, knopen in bed of rolstoel terecht komen. Let er ook op dat je niet op een katheterslang zit of ligt. - kleding en schoeisel kunnen de oorzaak zijn van het ontstaan van drukplekken. Let er bij kleding op dat deze niet te strak zit en dat er geen dubbele stiksels of versieringen aan zitten waarop je zou kunnen zitten. Haal zonodig de achterzakken van een broek af. Het dragen van een boxershort is aan te raden omdat deze bijna geen naden hebben. Ook te kleine schoenen kunnen drukplekken veroorzaken. - probeer incontinentie van urine en ontlasting te voorkomen, indien toch incontinentie optreedt verschoon je dan zo snel mogelijk. Door het vocht wordt de weerstand van de huid verminderd en wordt de huid kwetsbaarder. - goede voeding en voldoende vochtinname helpt het lichaam in een goede conditie te houden. - lig je altijd op een anti-decubitus matras neem dit dan mee wanneer je op vakantie gaat. Zorg er voor dat je bij een ziekenhuisopname op een voor jou geschikt matras komt te liggen. Behandeling Het belang van zo n drukverlichtingsregime kan niet vaak genoeg benadrukt worden. Een decubituswond is een serieus letsel en vormt een extra complicatie voor iemand met een dwarslaesie die grote gevolgen kan hebben: - Er kunnen ontstekingen optreden - Door de vaak lang voorgeschreven bedrust kunnen er complicaties optreden: o longontsteking (verminderde longfunctie) o contracturen/pijn (in ledematen) Bovendien wordt men beperkt in zijn/haar bewegingsvrijheid en kan iemand in een sociaal isolement geraken. Daarbij heeft het ook voor de samenleving gevolgen omdat de kosten van de behandeling enorm hoog zijn en er een toename van de zorgbehoefte ontstaat. De behandeling van decubitus bestaat in de eerste plaats uit: het ontlasten van die plek totdat de roodheid geheel is weggetrokken en eventueel ontvelde plekjes helemaal genezen zijn. Pak de oorzaak van de decubitus aan, dus neem de druk weg. Waarschuw ook altijd de huisarts of neem contact op met het revalidatiecentrum. Wanneer je een rode drukplek ziet moet je beoordelen of deze wegdrukbaar is, als je dit niet zelf kunt laat het dan door iemand anders doen. Dat doe je als volgt: je drukt met je duim op de rode plek (je oefent plaatselijke druk uit). Als na het loslaten de plek wit is geworden, is er geen sprake van een drukplek. Wanneer na het loslaten de plek rood blijft of meteen weer rood wordt en dit niet na een half uur is weggetrokken, is er wel sprake van een drukplek. Er is dan sprake van decubitusgraad 1 en je moet dan meteen preventieve

maatregelen nemen om erger te voorkomen. Worden er geen preventieve maatregelen genomen dan ontwikkelt niet wegdrukbare roodheid zich in veel gevallen tot een ernstiger letsel (decubitus cat.2, 3 of 4 ). Preventieve maatregelen om erger te voorkomen waarbij de nadruk moet liggen op het opheffen van de verhoogde druk op het aangedane lichaamsdeel zijn: - oorzaak achterhalen en wegnemen - bedrust op een anti-decubitus matras - wisselligging om de 3 tot 4 uur - langzaam belasten als de roodheid weer weg is Bij decubitus cat. 2, 3 en 4 moeten dezelfde maatregelen worden genomen. Ga je de drukplek of wond toch belasten (dat is wel eens nodig, bijvoorbeeld bij een bruiloft of een ouderavond) dan kost het je daarna extra 'ligtijd'. Dit is een afweging die je voor jezelf moet maken. Het risico op ernstiger letsel is aanwezig (zie bij verschijningsvormen) en langdurige bedrust is vaak noodzakelijk. Verhoogd risico op decubitus - wanneer je ziek bent en daardoor bedrust hebt - door verminderde weerstand, koorts, slechte voedingstoestand kan het risico op decubitus toenemen - bij een ziekenhuisopname: hierbij moet je zelf alert zijn op het gebruik van antidecubitusmateriaal zoals een DFC matras, zitkussen. Ook moet bij een operatie de operatietafel van anti-decubitus materiaal voorzien zijn. Dit moet je zelf aangeven - slijtage van materiaal: door slijtage van materiaal (zoals rolstoel, kussen, matras, douchestoel) kan de anti-decubitus werking hiervan verminderen en daarmee neemt het risico op decubitus toe. Het is dus belangrijk dat deze materialen regelmatig vernieuwd worden Andere huidaspecten bij mensen met een dwarslaesie Mensen met een dwarslaesie zijn gevoelig voor de ontwikkeling van huidinfecties doordat pijn en hitte niet gevoeld worden. Afhankelijk van de compleetheid van de laesie zullen de signalen vanuit de huid naar het centrale zenuwstelsel verminderd dan wel volledig afwezig zijn. Dit betekent dat je niet alle pijn, aanraking, druk of temperatuursveranderingen kunt waarnemen. Hierdoor word je kwetsbaarder voor verbranding of een ander letsel waarop je normaal gesproken reageert met een ruggenmergreflex. Hierdoor zijn mensen met een dwarslaesie ook kwetsbaarder voor de ontwikkeling van infecties, blaren en decubitus. Men komt er dan pas laat achter dat er iets gaande is. Als gevolg van de dwarslaesie is alleen zweten boven het laesieniveau nog mogelijk. Ben je geneigd meer te zweten dan zal het misschien vaker nodig zijn om je te wassen. Als gevolg van het niet meer zweten onder het dwarslaesieniveau kan de huid daar erg droog worden. Men zal dan vochtinbrengende lotion en crèmes moeten gebruiken om de huid te beschermen tegen scheurtjes en infecties, maar ook om overmatige schilfering van de huid tegen te gaan. Beschadiging van de huid kan ook ontstaan door te lange nagels en het dragen van ringen en horloges van hulpverleners!

Smetten Smetten is een ontstekingsreactie van de huid die wordt bevorderd door een combinatie van vocht, warmte en huid op huidcontact. Daarnaast werkt het schuren van tegen elkaar liggende huidplooien bevorderend voor het ontstaan van beschadiging van de huid. Zonder behandeling kan de plek geïnfecteerd raken door een schimmel of bacterie. Smetten komt vooral voor in de huidplooien zoals de liezen, de oksels, de bilnaad, gebied rondom het scrotum en onder de borsten. Incontinentie Incontinentie van urine of ontlasting kan, wanneer deze langdurig in contact staat met de huid, tot huidirritatie leiden. Ook is doorweking van de huid door langdurig contact met urine bevorderlijk voor de ontwikkeling van decubituswonden en huidinfecties. Een goede blaas- en darmverzorging helpt dit te voorkomen. De urine en ontlasting dient snel en regelmatig te worden verwijderd en het risicogebied dient voorzichtig schoongemaakt te worden. Blaren Blaren zijn plekken die ontstaan door het wrijven van de huid langs een oppervlak. Vocht hoopt zich dan op tussen de buitenste en binnenste huidlaag, die door de wrijving van elkaar gescheiden worden. Blaren ontstaan sneller op plaatsen waar het warm en vochtig is. Het zijn geen open wonden en het ontlasten van de blaar is voldoende om hem te laten genezen. Blaren die stuk gegaan zijn moeten met een verband tegen infectie beschermd worden. Vaak ontstaan blaren door spasme in de benen waardoor de hielen over het matras wrijven. Het is dan belangrijk om de oorzaak van het spasme te achterhalen en zonodig te behandelen. Spasme kan onder andere veroorzaakt worden door een slechte houding, een ingegroeide teennagel of een blaasontsteking. Ook de aanwezigheid van de blaar zelf kan het spasme verergeren. Nagelverzorging Het is belangrijk om de nagels goed te verzorgen en krullen, snijden en ingroeien van de nagels in de huid te voorkomen. Een ingegroeide teennagel kan een autonome dysreflexie veroorzaken maar ook tot blaarvorming (zie bovenstaand) of zelfs een decubituswond leiden. Warmtebronnen Wees extra alert bij het meenemen van warme dranken als je in de rolstoel zit (tussen de benen). Voorkom contact met warmtebronnen zoals de barbecue, warme kranen, warme afvoerbuizen, warme verwarmingsbuizen en een openhaard. Door de gevoelsstoornis merk je te laat dat er een verbrandingsplek is ontstaan!