STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. Nr. 18003 3 april 2018 Uitspraak centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Nr. C2017.069 Beslissing in de zaak onder nummer C2017.069 van: K., arts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht, tegen C., wonend te D., verweerster, klaagster in eerste aanleg. gemachtigde: E. (medisch deskundige), wonende te F. 1. Verloop van de procedure C. hierna: klaagster heeft op 18 januari 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen K. hierna: de SEH-arts een klacht ingediend. Bij beslissing van 8 december 2016, onder nummer 16/034 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de SEH-arts de maatregel van berisping opgelegd. De SEH-arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen en heeft vervolgens een aanvullend beroepschrift ingediend. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaak C2017.068 ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 januari 2018 waar zijn verschenen klaagster en de SEH-arts, bijgestaan door hun gemachtigden. Partijen hebben pleitnotities overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 2. De feiten 2.1 Klaagster is de dochter van mevrouw G., geboren op 5 november 1949. Verweerder is als SEH-arts werkzaam in het I.-ziekenhuis te B. 2.2 Op maandag 20 mei 2013 (tweede Pinksterdag) is de moeder van klaagster mevrouw G. (hierna: patiënte) thuis bezocht door de dienstdoende huisarts H. van de huisartsenpost. Hij heeft haar onderzocht en per ambulance verwezen naar de afdeling spoedeisende hulp van het I.-ziekenhuis. Op het overdrachtsformulier heeft hij aangetekend dat patiënte hevige pijn in haar rug had. Als differentiaal diagnose heeft hij vermeld: Ingezakte wervel THWK / pleuritis carcinomatosa / aneurysma aortae / longembolie. Patiënte had een pijnscore van zes. 2.3 Patiënte is op de afdeling spoedeisende hulp onderzocht door de dienstdoende SEH-arts. In de ontslagbrief, gedateerd 20 mei, staat hierover het volgende vermeld: Anamnese: Vanochtend opgestaan om naar het toilet te gaan. Op dat moment nog geen klachten. Toen patiënte van het toilet wilde opstaan, plots ontstane pijn in de rug. Niet ter plaatse van de wervelkolom, maar de strengen ernaast zijn pijnlijk. Geen uitstraling. Pijn is niet houdings- of bewegingsafhankelijk. Vanochtend paracetamol uitgebraakt. Vanmiddag nog geprobeerd boterham met melk te eten/drinken, direct uitgebraakt. Na diclofenac-zetpil van huisarts, een uur afname van pijnklachten. Vervolgens kwamen de klachten terug. Geen effect op NTG. Na tentanyl kortdurend pijnvrij. Zolang patiënte niet eet is ze niet misselijk. Geen pijn in de buik. Geen dyspnoe, bij diep doorzuchten afname van pijnklachten. (...) Controles bij binnenkomst (16:53:00 uur): temp: 36.2C (Oor), pols: 82 / min Reg., RR re: 188/113 mm Hg. Saturatie zonder zuurstof: 96%. Lichamelijk onderzoek: Cor S1S2, geen souffle Pulmones vesiculair ademgeruis beiderzijds, geen bijgeluiden Abdomen levendige, wat hoogklinkende peristaltiek, soepel, enige drukpijn epigastrio Wervelkolom: geen drukpijn, geen asdrukpijn Paravertebraal beiderzijds, L>R, tpv overgang thoracale lumbale wervelkolom drukpijn. Aanvullend onderzoek: ECG: storing op basislijn, lijkt sinusritme, 69/min, intermediaire hartas, normale geleidingstijden, geen ST elevatie/depressie X-thorax: X-BOZ: (...) Conclusie: C/ myogene rugklachten. Geen bovenbuikspathologie aantoonbaar. Beleid: 1 Staatscourant 2018 nr. 18003 3 april 2018
B/ Start tramal 50 mg 3ddl Patiënte heeft al een afspraak voor iets anders staan morgen bij de huisarts. Zo nodig verder overleg over pijnstilling. 2.4 Patiënte is op 25 mei 2013 andermaal via de huisartsenpost op de afdeling spoedeisende hulp van het I.-ziekenhuis beoordeeld, nu na zelfverwijzing. Verweerder was op dat moment dienstdoende SEH-ars. In een brief van 26 mei 2013 aan de huisarts staat hierover, zover van belang, het volgende: Geachte collega, Heden zagen wij uw patiënte op de spoedeisende hulp. Reden van presentatie SEH: buikpijn Voorgeschiedenis: 2012 September: OK scopie knie Li In VG: alcoholabuses Anamnese: Enkele dagen geleden op de SEH gezien met pijnklachten van de rug. Heeft de afgelopen dagen diclofenac en tramadol gebruikt. Vanavond heftige buikpijn met uitstraling naar de rug, heeft daar bewegingsdrang bij en is misselijk en braakt. Geen koorts of koude rillingen. Heeft dagelijks ontlasting, geen diarree, geen ontkleuring, vanmiddag wel met geringe hoeveelheid rood bloed. Vanavond weer ontlasting maar nu zonder bloed. Heeft geen dysurie, geen hematurie, de urine is wel theekleurig. Medicatie: fluoxetine 10 mg 1dd1, diclofenac tot vandaag, tramadol 2 dd 50mg maar heeft de laatste twee uur al 2 tabletten gebruikt. Controles bij binnenkomst (23:57:00 uur): temp: 36.6 C (Oor), Pols 103 /min Reg., RR re: 200/140 mm Hg ademhaling: 26/min, saturatie zonder zuurstof: 100%, pijnscore: ondraaglijk, ergste pijn ooit gehad Lichamelijk onderzoek: Zeer pijnlijk, bewegingsdrang aanwezig Thorax: cor S1S2 geen souffle pulm: NVAG geen bijgeluiden Abdomen: slank, soepel, drukpijn boven in de buik mn epigastrio, geen loslaatpijn, geen pulserende massa. Wervelkolom zonder drukpijn, paravertebraal minimale drukpijn. Extremiteiten: geen oedeem, geen tekenen van DVT Laboratorium: (...) Aanvullend onderzoek: ECG sinusritme 100/min PQ 0.15 QRS 0.08 QTc 469geen ischemie Medicatie toegediend op SEH: Tijd: 19:00:00 PCM 1000MG, oraal Tijd: 22:00:00 Tramadol 50MG, oraal Tijd: 22:30:00 Tramadol 50MG, oraal Tijd: 23:57:00 Morfine 3MGR, intraveneus [uiteindelijk is totaal 10 mg morfine gegeven, RTG] Conclusie: Buikpijn en rugpijn met verhoogde ontstekingsparameters dd cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, colitis Beleid: Opname ter observatie en pijnbestrijding, nuchter tot herbeoordeling chirurg, PM beeldvorming buik dmv echo/ CT Met collegiale Hoogachting, K., SEH-arts KNMG 2.5 Verweerder heeft tussen 7.45 uur en 8.00 uur de chirurg gebeld om de zorg voor patiënte over te dragen aan hem. 2.6 Patiënte is op 26 mei 2013 om 11.34 uur overleden. Er is geen obductie verricht. 3. De klacht en het standpunt van klaagster De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder: 1) In zijn zorgplicht in zijn hoedanigheid van SEH-arts ten opzichte van patiënte te kort is geschoten. In het bijzonder verwijt klaagster verweerder dat hij blind de eerste geneesheer heeft gevolgd zonder zelf na te denken of er ook een andere diagnose van toepassing kon zijn, zeker in het licht van de brief waarmee de huisarts patiënte had ingestuurd. Er had volgens klaagster aan alle kanten en op elk moment door verweerder aan de bel moeten worden getrokken. 2) Patiënte niet serieus heeft genomen. 4. Het standpunt van verweerder Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen als volgt bestreden. Verweerder heeft niet gezocht naar de verwijsbrief omdat patiënte zonder dat zij door een huisarts 2 Staatscourant 2018 nr. 18003 3 april 2018
was gezien, door een van de doktersassistentes, was doorgestuurd naar de afdeling spoedeisende hulp van het I.-ziekenhuis. De verwijsbrief waarmee de dienstdoende huisarts H. patiënte op 20 mei 2013 had ingestuurd heeft hij pas tijdens het onderzoek door de calamiteitencommissie onder ogen gekregen. Verweerder bestrijdt dat hij blind gevaren is op de diagnose van de eerste arts, de dienstdoende SEH-arts op 20 mei 2013. Dat blijkt volgens hem ook uit het feit dat hij een uitvoerige anamnese heeft afgenomen, de patiënte lichamelijk heeft onderzocht en aanvullend onderzoek heeft laten verrichten. Ook heeft hij het laboratoriumonderzoek breed ingezet. Op basis van die gegevens heeft verweerder een uitgebreide differentiaal diagnose opgesteld die afwijkt van de differentiaal diagnose van de eerste arts. Vervolgens heeft hij patiënte laten opnemen voor observatie en beleid ingezet voor het bestrijden van de pijn. Omdat hij niet twijfelde over de diagnose en er op dat moment geen sprake was van een vitaal bedreigde patiënte of een acute operatie-indicatie heeft hij niet overlegd met de achterwacht over de diagnose en het ingezette beleid. Met de wetenschap achteraf vindt verweerder dit spijtig. Verweerder betreurt het verloop van zaken maar meent niet te kort geschoten te zijn in zijn zorgplicht. Hij wil er op wijzen dat hij zich toetsbaar heeft opgesteld door medewerking te verlenen aan het onderzoek van de calamiteitencommissie en zich heeft verantwoord voor de klachtencommissie. Bovendien heeft hij de achterwacht om feedback gevraagd. 5. De beoordeling 5.1 Ter beoordeling van het eerste klachtonderdeel staat centraal de vraag of het medisch handelen van verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Bij de hierna volgende overwegingen gaat het college er veronderstellenderwijs vanuit dat patiënte is overleden ten gevolge van een thoracale dissectie, dat wil zeggen een dissectie en vervolgens ruptuur van de thoracale aorta. Niet in geschil is dat deze zeldzame aandoening lastig te diagnosticeren is. De afloop van het gebeuren is heel tragisch maar de toetsing van het handelen van verweerder moet wel plaatsvinden in het licht van wat hem op het moment van zijn handelen bekend was en bekend kon zijn. Daarbij is het feit dat hij een diagnose heeft gemist niet bepalend. Het gaat erom of de wijze waarop hij tot zijn conclusies is gekomen en welke gevolgen hij daaraan heeft verbonden in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot mag worden verwacht. 5.2 Verweerder heeft patiënte na haar aankomst op de afdeling spoedeisende hulp onderzocht. Patiënte had last van hevige buikpijn, pijnscore 10, met uitstraling naar haar rug en bewegingsdrang. Daarbij was ze misselijk en moest ze braken. Patiënte had daarnaast een bloeddruk van 200/140 mmhg. Verweerder heeft vervolgens uitgebreid laboratoriumonderzoek laten doen en een ECG laten maken. Het laboratoriumonderzoek liet afwijkende parameters zien, te weten: leukocyten 13.3 X 10 E9/L; hemoglobine 8.9 mmol/l; hematocriet 0.40 L/L; bili. Totaal 9 umol/l; alk. fosf. 217 U/L; gamma-gt 92 U/L; ck 76 U/L; asat 41 U/L; alat 41 U/L; ldh 227 U/L; amylase 25 U/L; crp 154 mg/l. Het ECG was niet afwijkend. 5.3 Uit de overgelegde stukken blijkt dat verweerder bij de beoordeling van patiënte wel de mogelijkheid van een aneurysma aortae in overweging heeft genomen maar niet een dissectie van de aorta heeft overwogen. Op basis van de anamnese en het gedane (lichamelijk) onderzoek heeft verweerder de differentiaal diagnose: cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, colitis opgesteld. Dat verweerder op grond van het klinisch beeld en de uitslagen van het laboratoriumonderzoek tot de werkdiagnose cholecystitis is gekomen, bevreemdt het college. De diagnose past immers niet bij de klinische verschijnselen inclusief de hevige aanhoudende pijn, de hoge bloeddruk en de uitslagen van het laboratoriumonderzoek. Ook de andere genoemde diagnoses cholangitis, pancreatitis en colitis kunnen met vrij grote zekerheid worden verworpen. 5.4 Verweerder kende de brief van huisarts H. niet, maar toch had het op de weg van verweerder gelegen om vanwege de hoge bloeddruk en de heftige pijn, die al enige dagen aanhield, al dan niet in overleg met de achterwacht, per direct aanvullend beeldonderzoek te laten verrichten. Verweerder kon naar het oordeel van het college, gezien het klinische beeld en het beloop van de (pijn)klachten, niet volstaan met het enkel opnemen van patiënte ter observatie en voor beeldvorming overdag. Dit klemt des te meer nu verweerder wel heeft gedacht aan een aneurysma, maar deze differentiaal diagnose heeft verworpen op grond van het lichamelijk onderzoek en het klinisch beeld. Een aneurysma dissecans kan echter alleen met een CT-scan worden uitgesloten. Het college is dan ook van oordeel dat verweerder in zijn zorgplicht naar patiënte is te kort geschoten. Het eerste klachtonderdeel is dan ook gegrond. 5.5 Het tweede klachtonderdeel betreft de bejegening van patiënte. Het college heeft gezien de overgelegde stukken en hetgeen mondeling tijdens de terechtzitting naar voren is gebracht geen aanwijzingen dat verweerder klaagster niet serieus heeft genomen. Dergelijke verwijten laten zich echter vaak moeilijk op hun juistheid beoordelen door het college omdat het college geen getuige is geweest van het behandelcontact tussen patiënte en verweerder. Klaagster en verweerder hebben elk een eigen lezing van dit contact. Er is geen reden om aan het woord van één van hen meer geloof te hechten dan aan het woord van de ander. Dit gedeelte van de klacht moet dan ook ongegrond worden verklaard. 3 Staatscourant 2018 nr. 18003 3 april 2018
5.6 De slotsom is dat de klacht ten aanzien van de onderdeel 1 gegrond is en ten aanzien van onderdeel 2 ongegrond. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens patiënte had behoren te betrachten. Voor de vraag welke maatregel passend is weegt enerzijds zwaar mee dat verweerder door zijn verwijtbaar handelen de diagnose bij patiënte, die ernstig ziek was, heeft gemist. Anderzijds heeft hij ook meegewerkt aan het onderzoek van de calamiteitencommissie en zich toetsbaar opgesteld bij de klachtencommissie en het college. Verweerder heeft ook niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd gekregen. Deze verzachtende omstandigheden leggen echter minder gewicht in de schaal dan het feit dat verweerder verwijtbaar de diagnose heeft gemist. Alles afwegend komt het college tot de maatregel van berisping. 5.7 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. In aanvulling daarop wordt ook acht geslagen op het volgende. Nadat de dienstdoend chirurg in de ochtend van 26 mei 2013 telefonisch is geïnformeerd over de eerdere opname van patiënte en de differentiaal diagnose is deze naar het ziekenhuis gekomen om patiënte zelf te onderzoeken. De chirurg heeft contact opgenomen met een radioloog en een echo aangevraagd. De chirurg nam daarbij de door de SEH-arts gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose van acute cholecystitis over. De radioloog heeft de echo vervolgens beoordeeld, vond een wandverdikking van de aorta en kwam tot de differentiaal diagnose aortitis, dissectie, muraal hematoom. Hij adviseerde de chirurg een CT-scan te maken. Er was zijns inziens op dat moment geen noodzaak tot het met spoed uitvoeren van een CT-scan. 4. Beoordeling van het beroep 4.1 De SEH-arts heeft een beroepsgrond gericht tegen de in eerste aanleg door het Regionaal Tuchtcollege gevolgde procedure en de samenstelling van het college. Meer in het bijzonder dat er in het geheel niet is ingegaan op stukken die klaagster na de terechtzitting van 8 november 2016 heeft mogen indienen en waarop de (gemachtigde van de) SEH-arts bij brief van 24 november 2016 heeft gereageerd en voorts het feit dat er geen SEH-arts zitting had in het college. Voor zover er in eerste aanleg sprake zou zijn geweest van een verzuim, is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep. De SEH-arts heeft in beroep opnieuw de gelegenheid gehad zijn standpunt, zoals onder meer verwoord in de genoemde brief, naar voren te brengen. Voor wat betreft de samenstelling van het Centraal Tuchtcollege wordt verwezen naar de aan partijen gerichte brief van 7 november 2017. 4.2 Het beroep van de SEH-arts richt zich tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel 1: de SEH-arts is in zijn zorgplicht ten opzichte van patiënte te kort geschoten. De SEH-arts kan zich niet verenigen met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat hij de diagnose heeft gemist. Ook keert hij zich tegen het verwijt van klaagster dat hij blind de eerste SEH-arts heeft gevolgd zonder zelf na te denken of er ook een andere diagnose van toepassing kon zijn, zeker in het licht van de brief waarmee de huisarts de patiënte had ingestuurd. Daarnaast richt het beroep zich tegen de opgelegde maatregel van berisping. 4.3 Bij de beoordeling van dit beroep gaat het Centraal Tuchtcollege er anders dan het Regionaal Tuchtcollege van uit dat de doodsoorzaak van patiënte niet is komen vast te staan. Het overlijden van patiënte, hoe tragisch ook, kan niet worden meegewogen bij de beoordeling van het handelen of de SEH-arts is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. In deze zaak is uitsluitend de vraag aan de orde of de SEH-arts, op 25 mei 2013, op basis van een adequate anamnese en behoorlijk lichamelijk onderzoek tot een begrijpelijke en verdedigbare differentiaal diagnose is gekomen en zijn handelen daarop heeft afgestemd. 4.4 Uit het over en weer gestelde is het volgende naar voren gekomen. De SEH-arts heeft patiënte na binnenkomst op de afdeling spoedeisende hulp onderzocht. Zij had een pols van 103/min, heftige buikpijn, pijnscore: ondraaglijk, ergste pijn ooit gehad, met uitstraling naar de rug, had bewegingsdrang, was misselijk en moest braken. De SEH-arts heeft haar morfine gegeven. Toen later bleek dat zij nog veel pijn had heeft hij haar een hogere dosis voorgeschreven. Naast lichamelijk onderzoek heeft de SEH-arts ook laboratoriumonderzoek laten verrichten en een ECG-onderzoek laten maken om de oorzaak van de klachten te kunnen achterhalen. Dit leidde tot zijn differentiaal diagnose cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, colitis. Ter terechtzitting in beroep heeft de SEH-arts zijn eerdere verklaringen bevestigd dat hij (aanvankelijk) ook de mogelijkheid van een aneurysma in overweging heeft genomen. De SEH-arts had verder niet de beschikking over de brief van de huisarts waarmee patiënte op 20 mei 2013 was ingestuurd, maar hij was wel bekend met de eerdere anamnese en verdere informatie van die datum. De SEH-arts heeft patiënte laten 4 Staatscourant 2018 nr. 18003 3 april 2018
opnemen en de rest van zijn dienst is hij niet meer geraadpleegd over eventuele pijnklachten. 4.5 Op basis van het voorgaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de SEH-arts niet blind de anamnese van zijn voorganger heeft gevolgd. Hij heeft de klachten van patiënte serieus genomen en zelf onderzoek gedaan en laten doen hetgeen heeft geleid tot een eigen differentiaal diagnose. Het Centraal Tuchtcollege stelt echter met het Regionaal Tuchtcollege ernstige vraagtekens bij de opgestelde differentiaaldiagnose. De aanloop voor de SEH-presentatie en het beeld bij de presentatie noopten tot óf acuut overleg met de dienstdoend chirurg, óf tot nader onderzoek naar een vasculaire oorzaak. Hoewel hij wel heeft gedacht aan de mogelijkheid van een aneurysma en patiënte zich presenteerde met ernstige pijnklachten die niet (onmiddellijk) herleidbaar waren, heeft de SEH-arts zonder daarvoor een plausibele verklaring te kunnen geven geen aanleiding gezien om verder beeldvormend onderzoek te laten doen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de SEH-arts hiervan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt omdat dit, gezien de ernst van de situatie, wel op zijn weg had gelegen. 4.6 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat de SEH-arts in zoverre in zijn zorgplicht te kort is geschoten en dat het beroep in die zin faalt. 4.7 Ten aanzien van de op te leggen maatregel is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat -anders dan het Regionaal Tuchtcollege-, niet het missen van de diagnose verwijtbaar is, maar het achterwege laten van aanvullend beeldvormend onderzoek dan wel overleg met de dienstdoend chirurg nadat patiënte was ingestuurd. Daarbij neemt het Centraal Tuchtcollege verder in overweging dat voldoende is gebleken dat de SEH-arts lering heeft getrokken uit hetgeen is voorgevallen en dat hij zich toetsbaar heeft opgesteld. Een en ander leidt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege van oordeel is dat met een minder zware maatregel dan door het Regionaal Tuchtcollege opgelegd, kan worden volstaan. Het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van waarschuwing passend. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de bestreden beslissing voor wat betreft de motivering van de gegrondverklaring van klachtonderdeel 1 en ten aanzien van de opgelegde maatregel van berisping; opnieuw rechtdoende; verklaart klachtonderdeel 1 gegrond, onder verbetering van gronden; verwerpt het beroep voor het overige. legt de SEH-arts de maatregel van waarschuwing op; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. E.F. Lagerwerf-Vergunst en mr. A.R.O. Mooy, leden-juristen en dr. R.T. Ottow en dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 8 maart 2018 Voorzitter Secretaris 5 Staatscourant 2018 nr. 18003 3 april 2018