ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV - BVBA - enz. Naam Voornaam Straat Nr. Bus Postcode Lokaliteit Land Tel. privé Tel. kantoor Fax Geboortedatum / / Nationaliteit Geboorteland Beroep BTW-nummer Ondernemingsnr. Nat. rijksreg. nr. E-mail Antecedenten van het risico Bent u vroeger reeds verzekerd geweest voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel? Zo ja naam van de maatschappij Contractnummer Eindvervaldag - - Is dit contract momenteel nog invoege? ja neen Medeverzekering met overname? ja (1) neen Werd dit contract opgezegd? ja neen FSMA-code Zo ja door wie? (2) Werden er bijzondere maatregelen getroffen na schadegeval? ja (2) neen Datum schadegeval Aard van het schadegeval Benaderde kost - - - - - - (1) Indien «ja» kopie van de verzekeringsovereenkomst bijvoegen en de ondertekende opzegbrief. Bij medeverzekering is de vervaldatum identiek aan die van de over te nemen verzekeringsovereenkomst. (2) Gelieve nader toe te lichten op pagina 4 of de officiële schadestatistiek bij te voegen. Generali Belgium NV - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.00000 - BTW - KBO-nr. (BE) 0403.262.553 - RPR Brussel www.generali.be - Louizalaan 149-1050 Brussel - E-mail: servicedesk@generali.be - Tel.: 02 403 89 00 - Fax: 02 403 88 99 Eventuele klachten kan men melden via volgend e-mailadres: beheer.klachten@generali.be. Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. NBB (Nationale Bank van België) 0145 (KB van 04/07/1979 - BS van 14/07/1979) Bedrijf dat deel uitmaakt van de Generali Groep ingeschreven in het Italiaanse register van de verzekeringsgroepen onder het nummer 026. GE 2500-05/2017 1 / 5
Verklaringen van de verzekeringsnemer - Bestaande verzekeringsovereenkomsten Bij onderschrijving van de overeenkomst Verzekeringsovereenkomst Alle Risico s Elektronica Maatschappij Contractnummer Als afzonderlijke polis Als toegevoegde waarborg (package) Vervaldag - - Reden verplaatsing Beveiliging van het risico Is het risico beveiligd met een diefstal alarmsysteem? Ja Neen Aan te duiden per risicoligging aub. Betreft het een ASSURALIA goedgekeurd systeem? Ja Neen Met doorseining naar een erkende alarmcentrale? Ja Neen Andere te vermelden fysische beveiliging? Bedrijfsactiviteit van de verzekeringsnemer Ligging van de te verzekeren risico s 2 / 5
Inventaris materieel Aantal Merk type bouwjaar Waarde in Vast materieel Informatica Mainframe(s) x PC s of terminals x inclusief toebehoren Netwerkverbindingsmaterieel x Printers x Burotica Telefooninstallatie x Fax toestel x Fotokopieer toestel x Audiovisueel Barco x dia- film- overheadprojector Elektronische schrijf- x en postzegelmachine Antwoordapparaten en interfoons x Gestandardiseerde Software (zoals Office Cadcam enz.) x Andere Diefstal-alarminstallatie met inbegrip x van vaste bewakingsapparatuur Tijdsregistratie systeem x Totaal vast Draagbaar materieel Draagbare PC s x met serienummer x Totaal draagbaar 3 / 5
Samenvatting Te verzekeren bedrag in Vast materieel Draagbaar materieel Wedersamenstellingskosten van softwaregegevens - op eerste risico Bijkomende uitbatingskosten - op eerste risico BTW inbegrepen BTW niet inbegrepen Verzekerde beschikt over BTW-nummer Ja Neen De opgegeven inventaris vormt de totaliteit van het op het risico(s) aanwezige materieel van het beschreven type? Ja Neen Hoedanigheid van verzekeringsnemer met enige keuzemogelijkheid : Het materieel is in eigendom in huur in leasing naam van de leasingmaatschappij contractnr. leasing van de verzekeringsnemer. Verduidelijkingen 4 / 5
Belangrijke informatie La communication ainsi que l envoi des documents contractuels et précontractuels peuvent se faire en français à la demande du client. De Wet van 8 december 1992 m.b.t. de verwerking van de persoonsgegevens is van toepassing op de verwerking van de hierbij verzamelde persoonsgegevens. Wanneer een dergelijke verwerking noodzakelijk is geeft ondergetekende hierbij de toelating om medische persoonsgegevens buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te verwerken. De verwerking gebeurt door en onder de verantwoordelijkheid van Generali Belgium NV Louizalaan 149 1050 Brussel (en door Europ Assistance NV Triomflaan 172 1160 Brussel en Informex NV Genevastraat 4 1140 Brussel) en uitsluitend voor volgende doeleinden: evaluatie van het verzekerde risico klantenbeheer uitgifte en beheer van verzekeringscontracten het beheer van schadegevallen opmaken van statistieken toezicht op de portefeuille voorkomen en opsporen van misbruik en verzekeringsfraude direct marketing en promotie. De medische en financiële gegevens kunnen worden doorgegeven aan de moedermaatschappij en haar Trust Companies voor voornoemde doeleinden en de persoonsgegevens kunnen overgemaakt worden aan de dienst bestanden van ESV Datassur de Meeûssquare 29 1000 Brussel of een her- of medeverzekeraar verzekeringstussenpersoon expert of raadgever die handelt binnen de voornoemde doeleinden. De ondergetekende heeft recht op toegang en verbetering van (onjuiste) gegevens evenals het recht zich kosteloos te verzetten tegen de verwerking van persoonsgegevens voor doeleinden van direct marketing. De aanvraag zal gericht dienen te worden aan de cel Privacy van Generali Belgium. Volgens de MiFID-regelgeving zijn de samenvattingen van het beleid omtrent vergoedingen en het beheer van belangenconflicten van Generali Belgium beschikbaar op de website van de vennootschap www.generali.be. De volledige versie inclusief iedere aanvullende informatie omtrent dit beleid kunnen op aanvraag van de klant bekomen worden. Verzekeringsvoorstel Daar de voorgaande verklaringen de basis van de verzekeringsovereenkomst vormen bevestig ik dat ze oprecht en waarachtig zijn ook al zouden ze niet eigenhandig geschreven zijn. Dit verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer noch de maatschappij tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het volledig ingevuld en ondertekend verzekeringsvoorstel de maatschappij aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd verbindt zij zich tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van dit verzekeringsvoorstel laat de dekking van de waarborgen geen aanvang nemen. De verzekeraar is niet gehouden om dekking te bieden of om een schadegeval te vergoeden of enig voordeel in het kader van dit verzekeringsvoorstel te verstrekken in de mate dat het verstrekken van dergelijke dekking de betaling van een dergelijk schadegeval of het verstrekken van dergelijke uitkering de verzekeraar zou blootstellen aan economische en handelssancties of het voorwerp zou uitmaken van een verbod of beperking op grond van wettelijke- of reglementaire bepalingen van het rechtsgebied waar de verzekeraar aan is onderworpen. Elke klacht in verband met dit document kan door de verzekeringnemer aan de Maatschappij worden voorgelegd: Schriftelijk aan Generali Belgium Dienst Beheer Klachten Louizalaan 149 1050 Brussel Per mail: beheer.klachten@generali.be Per fax: 02 / 4038653 Per telefoon: 02 / 4038156 De informatie met betrekking tot de procedure over de behandeling van de klachten is beschikbaar op de website www.generali.be in de rubriek Contact \ Uw mening telt voor ons. In overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving verbindt de Maatschappij zich ertoe beroep te doen op een procedure van buitengerechtelijke consumentengeschillenbeslechting. Deze is volledig gratis voor de verzekeringnemer. Indien de verzekeringnemer bijgevolg van mening is dat hij geen adequate oplossing heeft gekregen kan hij zich wenden tot de Ombudsman van de Verzekeringen gekwalificeerde entiteit op het huidige adres de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel (info@ombudsman.as www.ombudsman.as) onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen. Alle geschillen over onderhavige overeenkomst worden uitsluitend door Belgische rechtbanken beslecht. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting die tegen de verzekeringsonderneming gericht is brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het economisch samenwerkingsverband Datassur. Krachtens de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zal hij daarover ingelicht worden en heeft hij in voorkomend geval het recht om de hem betreffende gegevens te laten corrigeren. Opgemaakt te... op... De verzekeringnemer N.B. Op het verzwijgen of het onjuist mededelen van gegevens zijn de bepalingen van de artikels 5 6 en 7 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van toepassing. 5 / 5