Verslag Studiereis Marokko Inhoud Donderdag 25 maart Voorbereidende avond nadere reisinformatie aanwezigheid Marokkaanse consul arts uit Utrecht die vaak naar Marokko is gereisd vertoning film over omgaan met kanker Woensdag 14 april Vertrek vanuit Schiphol richting Nador Donderdag 15 april Het oorspronkelijk programma: conferentie met artsen in Nador, Pagina 3 moest ter plekke worden aangepast. De overheid moest zelf met de artsen in congres. In plaats hiervan zijn twee privéklinieken bezocht. Vrijdag 16 april Bezoek aan Cecodel. Pagina 7 Cecodel is een NGO organisatie die zich o.a. bezig houdt met de ontwikkeling van het Rif gebied. Belangrijke prioriteiten zijn de vrouwen emancipatie en het milieu. http://www.cecodel.org/index4.htm Bezoeken van een project van Cecodel in de buurt van Nador gericht op de vrouwenemancipatie. Zaterdag 17 april Vertrek richting Fes. Gezien de lange reistijd hebben we deze dag geen programma. 1 van 17
Zondag 18 april Programma vrije dag: De stad Fes en omgeving, o.a. Meknez, verkennen. Zo mogelijk bezoek aan moskee. Maandag 19 april Pagina 9 Lezing door een socioloog/arts aan de universiteit van Fes over diabetes en de Marokkaanse cultuur. Bezoek van een wijkgezondheidscentrum. Tijdens dit bezoek zullen we een algemeen beeld krijgen over de werkwijze en de activiteiten van zo n een buurtcentrum Dinsdag 20 april Vertrek richting Rabat; de hoofdstad van Marokko. Pagina 13 Lezing door de heer Toufiq Jallal; hoofdbehandelaar aan academisch psychiatrisch ziekenhuis te Rabat. Woensdag 21 april Lezing door een directeur van een academisch ziekenhuis te Pagina 16 Rabat, over de algemene ontwikkeling van de gezondheidszorg in Marokko. Donderdag 22 april Vertrek vanuit Rabat richting het vliegveld in Casablanca voor de terugreis richting Amsterdam 2 van 17
Donderdagochtend 15/4/10 - Bezoek Al Wahda kliniek Even buiten het centrum van Nador aan de brede avenueachtige Route de Segangan, bezoeken we de polikliniek Al Wahda, de eenheid, een groot wit met blauw vierverdiepingen gebouw, waar dokter B Boujida, directeur, anesthesist en intensivist ons verwelkomt. Bij binnenkomst valt meteen een in een gouden lijst gevat document op waarin de Nederlandse Rosa van den Brandhof van Raak de kliniek aanbeveelt namens het UMC en de ANWB. De 'blauwe' kliniek maakt een schone, rustige indruk. Op alle verdiepingen bevinden zich enige patiënten voor de diverse specialismen die hier uitgeoefend worden (alles uitgezonderd cardiochirurgie). Patiënten worden getierd door een aanwezige basisarts. Op de bovenste verdieping neemt de opgewekte directeur een uur de tijd om onze vragen te beantwoorden waarna we een rondleiding krijgen over de verschillende afdelingen. De vragen richten zich vooral op de patiëntenpopulatie, de behandeling en de organisatie van de zorg: - Welke patiënten ziet u hier? Patiënten die vanwege de taal en het thuisvoordeel liever hier geopereerd worden; uitbehandelde patiënten, die begeleid worden met aandacht voor hun religieuze achtergrond; patiënten zonder dossier die komen voor een second opinion en een uitgebreid onderzoek krijgen; - Welke behandelingsmogelijkheden? in feite onbegrensd; lichamelijk onverklaarde klachten worden naar de psychiatrie verwezen; leefstijladviezen richten nog weinig uit maar dat verandert langzaam; therapieontrouw ook bij Marokkaanse artsen veelvoorkomend; de Ramadan staat inname medicatie niet in de weg: sterker nog: je mag geen 'zelfmoord' plegen; niet verzekerde ernstige patiënten worden behandeld. - Hoe is de organisatie van de zorg? In deze kliniek 15 specialisten, ook vrouwen; geen wachtlijsten; voor (Europees-)verzekerden of zelfbetalers; ligprijs zonder behandeling 200 euro dd.; dossier ontbreekt vaak maar wordt wel gewenst (Frans, medische termen universeel) evenals terugrapportage; Voor onverzekerden met een verklaring van onvermogen is er het Staatsziekenhuis, waar echter de kwaliteit minder is door het grote aanbod, te weinig artsen, de door de patiënten te bekostigen medicijnen en de geringere voorzieningen; 3 van 17
huisbezoek mogelijk, maar thuiszorg niet in verzekeringspakket; als arts werk je na je studie twee jaar voor de staat, daarna werkt 50% prive en 50% bij de overheid (8jr op een willekeurige plek); stageplekken voor medisch studenten mogelijk; Na afloop is het goed toeven in het zonnetje op het dakterras met uitzicht over Nador. De ontvangst was hartelijk, de ontmoeting leerzaam. Reflectie do-ochtend 15/4 moderne dokters in houding naar patiënten (grapjes over burka; visie op ramadan) 70% onverzekerd, hoe toegankelijk is de zorg 70% geneeskundestudent in Marokko is vrouw. ze zijn heel tevreden over ons... het geloof erbij trekken bij psychosomatische klachten do-middag Agis betaalt zorg in prive-klinieken Insuline zelfde en goed verkrijgbaar/insuline is leven Geen andere verklaring voor afwijzende houding tav overstap naar insuline diabeteszorg nog weinig structureel 4 van 17
Donderdag-middag15/4/10 - Bezoek aan de privékliniek El Fellah We worden welkom geheten door de eigenaar van de privékliniek. Hij vertelt trots dat de privékliniek op een grondgebied van 5000 vierkante meter is gebouwd en de kliniek 3000 vierkante meter beslaat. Er is bewust gekozen voor een plek buiten de stad vanwege het verkeer en er is veel groen geplant vanwege het milieu. Deze zienswijze is overgenomen uit Westen. Alle specialismen zijn hier aanwezig. De artsen die hier werken zijn opgeleid in Frankrijk. Opvallend is overigens dat de folders van AGIS hier op de balie liggen. Dan volgt een rondleiding. De kamers zijn ruim, er is op familie gerekend om te blijven slapen. Mohammed krijgt wel een grote verassing. Het blijkt dat de vrouw van zijn neef net is bevallen en op een van de kamers verblijft met zijn nicht. Hij heeft er een neefje bij genaamd Mohammed. Dan gaan we terug om vragen te stellen. De gastvrijheid is weer groot, thee, limonade, water en cake. We komen niets te kort. De eigenaar spreekt uit dat hij hoopt dat in de toekomst de Marokkaanse jongeren uit Nederland weer naar Nador komen voor stage en cultuur. Het is tenslotte maar 2,5 uur vliegen en goed voor de samenwerking. In Nador is het traditioneel toerisme in opkomst, namelijk het bezoeken van de bergen en de boerenbedrijven. We worden dan ook uitgenodigd om weer terug te komen. Dan neemt de heer Mokkadem het woord. Hij is al 20 jaar arts en de 1e endocrinoloog in Nador. Hij heeft dan ook veel betekend voor de diabeteszorg in Nador. Er is ook een delegatie van het AMC hier geweest om te praten over de diabeteszorg. Samen hebben ze toen de afspraak gemaakt om de diabetespatiënten een medisch paspoort mee te geven waarin minimaal vermeldt wordt de medicatie en de co-morbiditeit. Maar het allerbelangrijkste is natuurlijk de afspraak, dat er niets veranderd wordt aan de medicatie zonder overleg met de arts. De belangrijkste problemen waar men in Marokko tegen aan loopt in de zorg voor DM is dat de patiënten onderling elkaar proberen te overtuigen dat zij de beste behandeling hebben. Medicatie versus insuline. Dat men dan ook stopt met de voorgeschreven medicatie wat natuurlijk weer leidt tot secundaire orgaanschade. Dat patiënten niet op de hoogte zijn de verschijnselen van Diabetes, en niet onbelangrijk dat de patiënten geen grenzen kennen wat betreft het eten. 5 van 17
Na deze inleiding werden er vragen gesteld. Over de Ramadan: Het advies hier is om niet mee te doen als je insuline spuit. Als er alleen medicatie gebruikt wordt dan moet de patiënten verder een goede gezondheid hebben. Dit geldt niet alleen voor diabeten. Ook zwangeren wordt afgeraden om mee te doen. Kiezen mensen er wel voor om mee te doen dan is het hun eigen verantwoording. Men kan altijd stoppen met vasten als er een hypo dreigt. Het percentage diabeten is ongeveer hetzelfde als in Marokko, rond de 6 a 7 %. Ook hier herkent men de weerstand om te gaan spuiten met insuline. Hier is de verklaring dat er een laag ontwikkelingsniveau is van de patiënt, er geen goed systeem is om de patiënt te volgen en dat men vroeger de insuline moest kopen. Inmiddels is de insuline gratis verkrijgbaar bij het Staatsziekenhuis. Ongeveer 20 % van de diabeten spuit insuline. Advies is om de patiënten goed te wijzen op de gevaren als ze niet goed zijn ingesteld. Hier kennen ze de praktijkverpleegkundige niet maar het zou een welkome aanvulling zijn. De controles gaan goed als er een goede relatie is met de arts of dat de resultaten goed zijn. Anders blijven de patiënten weg. Men kent hier het medisch paspoort van de praktijkverpleegkundige niet. Alleen die van het AMC. Leefstijl veranderingen zijn moeilijk omdat het nog niet in de cultuur verweven zit. Het ministerie van Gezondheidszorg propageert het wel. Net als het gebruik van insuline. Langs de weg zijn er billboards met de leus insuline is leven. De keto-acidose komt hier ook minder voor dan vroeger. In Nador zijn er nu 7 klinieken, vroeger moest men naar Rabat voor de behandeling van oa Diabetes. Ook gebruikt men hier dezelfde insulinepennen. Als men het kan betalen of een verzekering heeft. Anders krijgt men een flacon waar de patiënt de insuline kan optrekken. Wel werkt men hier met gram/ltr in plaats van mmol/ltr. Dit scheelt een faktor 5. Ook krijgen we advies om goed op de voeten te letten. Bij voetproblemen naar de dokter. De belangrijkste complicaties zijn retinopathie/blindheid dan neuropathie. Op plaats 3 & 4 nefropathie en HVZ. We gaan vol met informatie terug naar ons hotel Babel. 6 van 17
Vrijdag 16/4/10 - Bezoek aan bezoek aan Cecodel Cecodel is een niet-gouvernementele organisatie die zich bezig houdt met de ondersteuning en activering van vrouwen. Daarbij proberen zij het analfabetisme te bestrijden. Ook zijn er diverse andere maatschappelijke initiatieven gericht op verbetering van de economische positie van mensen in de regio. We bezochten hun centrum in Nador. Allereerst werden we hartelijk verwelkomd en lieten ze ons de diverse ruimtes zien waar les werd gegeven. Sommige lessen waren in volle gang, maar dit was voor de vrouw die ons rondleidde, geen belemmering om overal toch naar binnen te gaan. Er waren lessen in familierecht (en plicht) gaande en lessen in taal en rekenen voor volwassen vrouwen. In de buurt van Nador wonen nog veel vrouwen die nooit naar school zijn gegaan, het is speciaal voor hen bedoelt. Ook worden er lessen gegeven in Frans, Spaans en Duits. Dit om bij evt. emigratie beter voorbereid te zijn.. Cecodel geeft de lessen in hun centrum in Nador, maar er zijn nog zeven centra verspreid in de regio. De financiering van deze projecten gebeurt door andere overheden. Japan, Canada en de EU zijn de voornaamste financiers. Er was ook een vrouw uit Canada aanwezig om te controleren of het geld op de goede plaats terechtkwam en volgens de afspraken werd besteed. In de centra wordt ook nog wat bijverdiend door producten te maken die verkocht kunnen worden. In het centrum van Cecodel in Nador wordt ook hulp verleend aan vrouwen die geestelijk danwel lichamelijk mishandeld worden. Hier kunnen zij terecht voor begeleiding en informatie over hun rechten. De hulpverleensters vonden dat er onverwacht veel huwelijksproblematiek was, eigenlijk hadden zij minder problematiek verwacht, gezien het vrij conservatieve karakter van de regio.(dit verbaast mij nou weer niet!). Na een scheiding vindt er soms verstoting door de familie plaats, dit is echter in een minderheid van de gevallen. Na een scheiding heeft de vrouw 3 maanden het recht op de echtelijke woning en zij heeft recht op alimentatie, wat helaas niet altijd wordt betaald. Een juriste en psychologe, werkzaam bij Cegodel kunnen advies en begeleiding geven, maar zij gaan vooral ook veel op pad, naar scholen, politiebureaus, markten etc. om meer informatie te geven. Een volgende activiteit van Cegodel zijn de meer beroepsgerichte cursussen;100uren cursus. Als voorbeeld hiervan was er een computercursus gaande (fraai computerlokaal met mooie apparatuur!) en een soort van beperkte managementcursus, de honderd uur cursus, waarbij er dingen aan bod kwamen als financiën, bedrijfsplan maken etc. Deze cursus is bedoeld voor 7 van 17
mensen van alle niveaus. Er waren opvallend veel vrouwen die deze cursussen volgden, zij wilden bijvoorbeeld een kapsalon of naaiatelier beginnen. Na de rondleiding was er een bijeenkomst met de directeur en leden van het bestuur van Cegodel. De directeur vertelde over het ontstaan van Cegodel. Ze zijn ooit gestart in een cafeetje in de buurt, Inmiddels bestaat het bestuur uit 21 leden, waarvan vijf vrouwen. In het bestuur zit o.a. Een apotheker, een arts en een universitair docent. Het werk wordt vnl. uitgevoerd door vrijwilligers. Hun doel: human development. Na een analyse bleek dat vrouwen tot de meest kwetsbare groep behoorden en om die reden zijn veel van hun activiteiten op vrouwen gericht. Maar er is ook aandacht voor de mannen. Voor hen wordt ook techniekonderwijs gegeven en ondersteuning op het organisatorische vlak Bijv. het ondersteunen van boeren uit de regio bij het vormen van coöperatie. Er is inmiddels een melk- en een olijfolie coöperatie. Al met al is het dus een organisatie die op een heel breed vlak activiteiten en onderwijs organiseert. Er volgde hierna nog een gesprek en er konden vragen gesteld worden. Vervolgens werden we uitgenodigd om gezamenlijk de lunch te gebruiken. Een echte Marokkaanse maaltijd met overheerlijke couscous, kip, fruit etc. De kokkin kreeg dan ook een warm applaus. In de middag hebben we een 2tal locaties bezocht van Cecodel buiten de stad. We zagen hier praktijkvoorbeelden van de 100uren cursus zoals boven beschreven. De dames samen dat zag er gemoedelijk uit. Wellicht heeft het naast de opleiding een sociale functie. Op 1 locatie waren er ook jongemannen aanwezig, echter de meeste cursussen waren voor vrouwen. Verder zagen we vooral klassen waar oude ambachten gedoceerd werden; kapper, weven, borduren/naaien en koken. Ook was er een computercursus. Sommige dames kwamen er om te leren wat hun kinderen nou allemaal op de computer deden. Ook was er een opvang voor de kleintjes in het gebouw, wat het natuurlijk erg laagdrempelig maakt voor de dames. De algehele mening van de middag was wel dat het aardig was te zien, maar wellicht de ochtend genoeg illustratie was. 8 van 17
Maandag 19/4/10 - Bezoek aan Staatsziekenhuis, Fès Het welkomswoord wordt gedaan door een ambtenaar van de gemeenteraad van Fès. Hij vertelt dat Fès de wetenschappelijke en religieuze hoofdstad van Marokko is. De universiteit in de Medina van Fès is 1151 jaar oud, opgericht door een vrouw, vele beroemde wetenschappers, zoals Maimonides hebben er gedoceerd. De ambtenaar stelt dat wetenschap in Fès kon bloeien doordat de stad zich open stelde voor integratie van verschillende culturen en voor integratie van mannen en vrouwen. De gezondheidszorg in Marokko heeft een snelle ontwikkeling doorgemaakt, mn. Op het gebied van chronische ziekten zoals diabetes mellitus. Er zijn vanuit het ministerie gezondheidsprogramma's die: medicatie beschikbaar stellen voor alle ziekenhuizen gezondheidscentra voor diabetes mellitus en hypertensie faciliteren diabetes afdelingen in ziekenhuizen faciliteren Vervolgens stelt de inleider dr. Farida Ardji voor, zij is endocrinologe en sociologe. Zij werkt in CHU Hassan II te Fès. Dr. Ardji gaat ons iets vertellen over: Diabetes mellitus en de Marokkaanse cultuur De Marokkaanse cultuur is beïnvloed door diverse culturen: Arabisch, Berbers, Joods en Andalusisch. Dat vinden we terug in de Marokkaanse keuken, die is zoet, zout en vet. Eten heeft voor Marokkanen een belangrijke sociale functie die je ze niet kunt ontnemen. Om die reden is het belangrijk om Marokkaanse diabeten advies te geven over verantwoorde bereiding van hun maaltijden. Er zijn in Marokko diverse programma's die gericht zijn op educatie, meestal in groepen. In die programma's komen aan bod: eetgewoonten sport (in Marokko vooral lopen: lopend boodschappen doen, met een omweg naar het werk wandelen) seksualiteit (in individuele gesprekken, nooit tijdens het eerste gesprek, mn. Bij vrouwen vaak onbespreekbaar) In Marokko is de incidentie van diabetes mellitus de laatste 4 jaar gestegen van 2% naar 6,5%. Als belangrijke oorzaak geeft dr. Ardji aan: de migratie van het platteland naar de steden. 9 van 17
Boeren kregen minder lichaamsbeweging in steden, maar behielden hun calorierijke eetgewoonten. Uit onderzoek is gebleken dat in 1997 13,3% van de totale Marokkaanse bevolking lijdt aan obesitas en 26% van de Marokkaanse volwassenen lijdt aan obesitas. De meesten die lijden aan obesitas zijn 50 jaar of ouder, en/of analfabeet. De therapie van diabetes mellitus moet dan ook worden afgestemd op de achtergrond van de patiënt. Elementen die in de therapie moeten voorkomen zijn: alfabetiseren streven naar ziekte-inzicht (veel Marokkanen denken dat het helemaal goed komt als ze een beetje minderen met suiker) religie en cultuur (veel Marokkanen zien ziekte als een test of straf van Allah, aandacht voor de Ramadan) Bij het streven naar ziekte-inzicht is de uitleg over het sluimerende beloop, chronische karakter, erfelijkheid en complicaties van de ziekte belangrijk. Bij religie en cultuur is het belangrijk de patiënt tot therapietrouw te motiveren en schaamte te voorkomen. Door schaamte loopt de patiënt het risico om zich te gaan isoleren. Aan diabeten die tijdens de Ramadan willen vasten wordt door de artsen een negatief advies gegeven. In situaties waarin de patiënt toch besluit te vasten, wordt deze intensief begeleid en gecontroleerd. Bij therapeutische interventies worden altijd tradities gerespecteerd, maar wordt gezocht naar een verantwoorde invulling. Deze interventies gebeuren vaak in groepen zoals: Voorlichtingsgroepen: rekening houdend met ontwikkelingsniveau van de patiënten, bij analfabeten aan de hand van plaatjes. Voorlichting betreft preventie van complicaties zoals voetproblemen. Hiervoor wordt geadviseerd om henna te vermijden (maskeert mycosen), niet te lopen op babouches, na elke wasbeurt (5 maal per dag) goed te drogen, geen hardhandige wasrituelen, huidverzorging met vaseline (goedkoop) Kookgroepen: met elkaar leren om een verantwoorde maaltijd samen te stellen. Bij mannelijke diabeten wordt altijd de echtgenote uitgenodigd in de kookgroep. Adviezen worden niet gegeven in grammen, maar in tastbare hoeveelheden in de handpalm. Het werkt beter om vervangingen aan te bieden dan om voedingsmiddelen te verbieden. Psychische problematiek wordt opgespoord d.m.v. vragenlijsten. Individuele begeleiding vindt plaats bij psychische problematiek. In dat geval wordt de patiënt verwezen naar de psychiater. 10 van 17
Dat is voor de meeste patiënten geen gemakkelijke stap, omdat psychiatrie in Marokko niet algemeen geaccepteerd is. Om de drempel te verlagen hebben verschillende psychiaters diabetes spreekuren opgezet. Vragen naar aanleiding van deze presentatie Vraag: In Nederland wordt gebruik gemaakt van lightproducten, hoe zit dat hier? Antwoord: Lightproducten zijn voor de meeste Marokkanen te duur, men gebruikt wel bepaalde kruiden in de thee die de suikeropname verlagen Er zijn ook Marokkanen in Nederland die deze kruiden kennen en ze gebruiken. Dr. Ardji zal voor ons uitzoeken hoe deze kruiden heten. Vraag: Speelt in Marokko het gebruik van alternatieve / volksmedicatie een rol? Antwoord:Medicijnen in Marokko zijn duur en worden niet vergoed aan onverzekerden (70% van de bevolking). Dat maakt dat mensen het zolang mogelijk proberen te redden zonder reguliere medicijnen. Men denkt op medicijnen te kunnen besparen door deze volksmiddelen te gebruiken. Vraag: Hoe zit het met die rol van de religie, wat wordt bedoeld met 'een test van Allah'. Antwoord: Veel Marokkanen zijn er van overtuigd dat Allah hen de ziekte heeft gezonden met een bedoeling. Zij zullen zich dus niet open stellen voor therapie en zij zullen het dodelijke gevolg daarvan accepteren. Artsen houden actief de deur open voor deze patiënten en starten praatgroepen of psychologische begeleiding. De imam heeft hierbij uitdrukkelijk geen rol! Wel is het zo dat religie met het dagelijks leven verweven is. Een religieuze moslim spreekt 5 maal per dag de imam tijdens het bidden. Vraag: Welke rol speelt de overheid bij preventie van chronische ziekten? Antwoord: Er is een beleidsplan van de overheid voor preventie van hypertensie, nierinsufficiëntie en diabetes mellitus. In het kader van dit plan zijn er TV-spots, mobiele voorlichtingscentra, interviews via de media, educatie op scholen. Vraag: Hoe gaat men om met dure medicatie voor onverzekerden? Antwoord: Er wordt zoveel mogelijk gekozen voor middelen die ook voor onverzekerden vrij verkrijgbaar zijn, maar vaak komt men daarmee niet uit. Vraag: Hoe is de zorg rondom diabetes georganiseerd, zijn er bv. POH's? Antwoord: De patiënt ziet in principe eerst de algemeen arts, wordt daarna op indicatie verwezen naar een diabetesarts. Er is een tekort aan artsen die gespecialiseerd zijn op dit terrein. Het streven is om meer artsen op te leiden en in de toekomst ook gespecialiseerde verpleegkundigen. Vraag: In Nederland hebben Marokkanen grote moeite om over te stappen van orale medicatie op insuline. Is daar een verklaring voor? Antwoord: Zodra iemand op insuline over moet, lijkt de ziekte ernstiger, dat is moeilijk te accepteren. 11 van 17
Maandag-ochtend 19//4/10 - Bezoek aan buurtgezondheidscentrum, Fès Er zijn 34 buurt gezondheidscentra in Fès. De zorg die verleend wordt is gratis. Voor de onderzoeken en sommige medicijnen moet betaald worden. De verstrekking van insuline is gratis gesteld door de overheid. In het buurt gezondheidscentrum, welk wij bezochten werken 6 algemeen artsen, 8 verpleegkundigen en een hoofdverpleegkundige voor een populatie van 17.000 mensen. Er is een moeder en kind project dat zich bezighoudt met het controleren van de zwangerschap, bevalling en de pasgeborene. De verschillende inentingen worden verstrekt. In 2009 zijn 98% van de kinderen gevaccineerd. De ouders worden naar de afdeling organisatie van het gezin verwezen voor voorlichting over voorbehoedsmiddelen. Verder heeft het buurt gezondheidscentrum nog een afdeling overdraagbare ziektes, een afdeling malaria/bilharzia, een afdeling chronische ziekten en een ehbo afdeling. De afdeling chronische ziekten (o.a. DM) is recent opgericht m.b.v. giften van maatschappelijke organisaties en persoonlijke giften. Op dit moment zijn er 220 patiënten ingesteld op insuline en 340 patiënten op DM-medicatie. Er is een goede samenwerking met artsen van het academisch ziekenhuis en privéklinieken die geconsulteerd kunnen worden. Het team in het buurt gezondheidscentrum is een zeer enthousiast team die aan de hand van diverse protocollen de zorg verlenen. Anja van de Post. 12 van 17
Dinsdag 20/4/10 - Gesprek met directeur Toufiq Jallal Arrazi Universiteit/Psychiatric hospital, Rabat Het gesprek vindt plaats in de collegezaal van het ziekenhuis, onder het toeziend oog van de camera. Joukje de Jong verwelkomt Toufiq, legt uit wie wij zijn en spreekt haar interesse uit. Toufiq vertelt, met behulp van een powerpoint presentatie over zijn kliniek Het centrum is onderdeel van 13 Psychiatric hospitals, voor publiek, universiteit, militairen en privé. In totaal zijn er meer dan 2000 bedden beschikbaar voor 30 miljoen inwoners. Er zijn 350 psychiaters, 4 universiteit psychiatrische klinieken. Het centrum is opgericht in 1963 en was het eerste en grootste psychiatrisch ziekenhuis in Marokko. Het bestaat uit 2 gesloten, 2 open, 2 afkick- en nazorgafdelingen. Ook een ouder- en kindafdeling, een crisiscentrum en een dagopvang voor kinderen. Er zijn open en gesloten afdelingen, voor mannen en vrouwen gescheiden. Dit geldt ook voor de afkickafdeling en de nazorgafdelingen. Verder is er een fitnessruimte, een warenhuis, een bibliotheek, apotheek, auditorium, en een EEG afdeling. Er zijn administratiekantoren en ontmoetingsruimtes. Toufiq laat ons de foto s van de betreffende ruimtes zien. In totaal is er 201 man aan personeel, waarvan 11 psychiaters en 25 deeltijd psychiaters. Er zijn 88 verpleegkundigen. Niet alle patiënten kunnen de zorg die ze nodig hebben en krijgen, betalen. Ongeveer 40% van de patiënten betaalt. Er is sinds kort een pilot gestart dat bij de wet geregeld wordt dat de overheid de kosten voor een behandeling betaalt. Een maatschappelijk werker onderzoekt de thuissiuatie om te beoordelen of iemand onvermogend is; zonodig worden de kosten op familieleden verhaald. Indien een bewijs van onvermogen wordt afgegeven is de zorg gratis. In de praktijk komt het er op neer dat één op de twee patiënten betaalt. De meest voorkomende stoornissen binnen het centrum zijn: 1. Schizofrenie 2. Stemmingsstoornissen 3. Drugs-alcohol problemen 4. Dwangneuroses en persoonlijkheidsstoornissen De patiënten komen uit vrije wil(zonder verwijzing), of door familie gestuurd, maar ook wel door de wet gedwongen. Het grootste probleem in het centrum is het personeelstekort. Vooral de verpleegkundigen laten het afweten. Er worden er wel genoeg opgeleid, maar na de opleiding verdwijnen ze naar andere goede klinieken of naar het buitenland. Men bezint zich hierover om dit beter aan te pakken. Op dit moment zijn er vacatures voor 40 verpleegkundigen. 13 van 17
Er wordt gewerkt aan vier nieuwbouwprojecten, te weten: De gesloten afdeling voor vrouwen wordt gerenoveerd, Er komt een nieuwe bezigheidstherapie/dagopvang voor kinderen De energievoorziening wordt vernieuwd en uitgebreid, Een nieuw administratiegebouw. Naar aanleiding van diverse vragen het volgende: 50% van de patiënten ontvangt in het 1 e jaar van de klachten andere hulp dan van een psychiater. Deze hulp komt uit allerlei richtingen, ook vanuit de religie. Ten aanzien van Djinns het volgende: Mensen neigen weer meer terug te keren tot het geloof. Geven als oorzaak van dit verschijnsel bv dat te weinig zou worden gebeden Hierover staat niets in de Koran. De Koran noemt ze wel, maar beschrijft ze niet. Een verklaring van mensen hieromtrent zou gelegen kunnen zijn in het feit dat mensen weinig kennis hebben van de ziektebeelden en eigen verklaringen/oplossingen zoeken. Door het steeds maar weer geven van uitleg/voorlichting en publicaties zal dit idee teruggedrongen worden. Ook op scholen worden de oorzaken van psychiatrie onderwezen en de werking van de hersenen besproken. Het aantal patiënten met schizofrenie is goed in kaart gebracht qua statistiek en kent in Marokko een gemiddeld percentage: 1,8%. In NL ziet men niet méér schizofrenie onder Marokkanen, maar bv door drugs uitgelokte psychoses, stemmingsstoornissen met psychiatrische kenmerken. Men moet terughoudend zijn met het opplakken van het etiket schizofreen, want dit heeft veel consequenties voor iemands verdere leven. Er zijn tav dit ziektebeeld geen culturele, religieuze verschillen; hoe de wanen zich openbaren heeft wel te maken met culturele, religieuze achtergrond. Schizofrenie heeft met sociale klassen te maken De geëmigreerde Marokkanen zijn andere Marokkanen dan die in Marokko. Ieder migratieland kent zijn eigen specifieke problemen: In NL vaker de lagere sociale klasses. Toufiq heeft niet het idee dat het van in NL wonende Marokkanen percentage schizofrenie hoger is dan in Marokko zelf. Douwe gaat cijfers van onderzoek toesturen. Over psychosomatische klachten wordt gezegd dat de klacht, bv chronische pijn, meestal niet staat voor het probleem. De psychiater moet de patiënt verder uitvragen, vragen naar relatie, familie, stemming enz. Toufiq geeft enkele voorbeelden hou je dit zou kunnen aanpakken. Vooral de vrouwen zullen 14 van 17
niet zo snel beginnen over relatieproblemen, want de echtgenoot is onschendbaar als kostwinner, vader, hoofd van het gezin. Als arts heb je de leiding in het proces. Je hoeft niet meteen toe te geven aan vragen naar het doen van scans en onderzoeken, je kan het praten op de voorgrond zetten. Het probleem van artsen is vaak dat slecht kan worden omgegaan met frustratie en vermeend falen. Op de scholen is nog geen goed systeem om psychiatrische stoornissen vroegtijdig te herkennen. Leraren weten niets van ziektes van de psyche. Het betreffende kind wordt meestal bestempeld als lastig en wordt vaak uiteindelijk van school gestuurd. Voorlichting daarover komt langzaam op gang. Op de vraag of het slachtoffer zijn van geweld de kans op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis vergroot, wordt geen duidelijk antwoord gegeven. Een grote zorg is wel dat geestelijke mishandeling van meisjes toeneemt; de onderdrukking vanuit samenleving en familie. De reden kan zijn dat de beleving van het geloof aan het veranderen is. De media hebben hier oa. veel invloed op. Hierna wordt Toufiq weggeroepen en bedankt Joukje hem voor het gesprek en overhandigt de pen als afscheidscadeau. 15 van 17
Woensdag-ochtend 21/4/10 - Bezoek aan bezoek aan Cecodel Centre hospitalier Ibn Sina, Rabat, Vandaag al weer het laatste onderdeel van ons programma. Een vaatchirurg en medisch directeur van het ziekenhuis heet ons welkom en geeft aan dat we ons op een bijzondere locatie bevinden daar dit ziekenhuis het eerste universiteitsziekenhuis is in Marokko. De arts spreekt goed Engels wat weer een vertaalslag van Mohammed scheelt. Verder zijn een aantal ambtenaren aanwezig waaronder een ambtenaar van 'internationale relaties'. Er volgt een presentatie waarin verteld wordt over de structuur van het complex. Cijfers volgen over het aantal bedden, verblijfsduur van patiënten ed. personeel, studenten en patiënten samen vormen zo'n 10.000 aanwezigen per dag. Alle specialismen lijken aanwezig. Van de contacten is ongeveer de helft gepland, de andere helft betreft ongeplande zorg/spoedgevallen. Dit geld ook voor de chirurgische ingrepen. Wat betreft de financiën zijn er budgettaire beperkingen. Voor elk nieuw project dat gestart wordt moet eerst een aanvraag ingediend worden bij het ministerie (bv kinderpsychiatrie) om dit gefinancierd te krijgen. Er volgt ruim gelegenheid om vragen te stellen vanuit de groep. Een vraag is hoe het vervoer van spoedgevallen georganiseerd is. Er wordt aangegeven dat er geen gereguleerd ambulance systeem bestaat. Mensen maken over het algemeen gebruik van taxi's. Ambulances worden mn ingezet bij verkeersongevallen. Een vraag is of 200 oncologiebedden genoeg is voor de regio. De arts geeft aan dat het een verwijsziekenhuis is voor andere ziekenhuizen en dat de capaciteit regionaal wordt uitgebreid. Anne vraagt of er lokaal voldoende mogelijkheden zijn voor patiënten om zorg te krijgen. De arts geeft aan dat veel patiënten liever direct hier komen omdat ze dan sneller de juiste zorg hopen te krijgen. Mensen melden zich bij de SEH om geholpen te worden. Een ander voordeel is dat de 'spoedzorg' gratis is! Dus 10 % is ware spoed, de rest betreft consultatieve zorg. Sinds de 'consulten' betaald moeten worden neemt de vraag af. Petra vraagt of er ook aan kankerpreventie wordt gedaan, zoals uitstrijkjes, mammografieën ed. Antwoord is dat sinds 2 jaar een samenwerking bestaat met het ministerie. Als gevolg hiervan zijn verschillende centra opgericht waar voorlichting wordt gegeven over borstkanker ed. Immy vraagt of haar indruk klopt dat Marokkaanse vrouwen minder vaak borstkanker krijgen. De arts geeft aan dat het voorkomen van ziekten en het soort ziekten steeds meer vergelijkbaar is met andere landen. Hij geeft aan dat hier helaas regelmatig het probleem voorkomt dat mensen pas in een laat stadium van hun ziekte hulp zoeken en dat de behandelopties dan zijn afgenomen. 16 van 17
Mbt de staf: een probleem is dat veel artsen ook in prive klinieken werken. Dit mag eigenlijk niet, maar wordt gedoogd. Het probleem dat hieraan ten grondslag ligt is dat het ziekenhuis inkomen maar voor een deel van de staat komt. De rest moet van betalende patiënten komen die het geld vaak niet hebben om de rekening te betalen. Een paar jaar betaalde 95% van de patiënten niet. Nu is dit 70%. Het geweten van de staf wordt dan ook op de proef gesteld om de betalende patiënten geen voorrang te geven. De niet betalende patiënt komt nu op de wachtlijst. Niek vraagt of het probleem niet verminderd kan worden door meer mensen zich te laten verzekeren. Het blijkt dat in 2006 een wet is aangenomen waarbij is gesteld dat de ambtenaren zich verplicht moeten verzekeren. Dit heeft wel een lasten verlichting gegeven. Het voorstel om ook kleine zelfstandigen zich te laten verkeren middels een symbolische premie is mislukt. De reden is dat de mensen weten dat ze ook zonder verzekering geholpen moeten worden en het (kleine) bedrag dat niet betalen. Er loopt nu een project waarbij de gezondheidszorg niet meer gratis is behalve voor de mensen die een bewijs overleggen dat ze niet vermogend zijn. Met de bewijzen wordt mn rond de verkiezingen flink gesjoemeld. Lien houdt een kort verhaal in het Frans over de rol van de praktijkondersteuner in Nederland. De arts geeft aan dat er een aantal problemen bestaan bij de behandeling van chronische ziekten, nl. dat patiënten vaak niet op controle komen en als tweede dat ze vaak aan zelfmedicatie doen. De arts geeft aan dat hier ook het probleem van de motivatie van de patiënt bestaat. Het gaat om therapietrouw, de kosten van de medicatie mn voor de chronisch zieke. Hij noemt de behandeling van astma, reumatisch ziekten ed. Het komt vaak neer op het behandelen van de crisis. Bij de oudere generatie valt op dat ze vaak niet geloven in de 'chronische ziekte' en zich dus ook niet als zodanig laten behandelen. Bij de jongere generatie is dit veel minder een probleem. 17 van 17