MKB Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto, Bestelauto, Vrachtauto, Aanhangwagen, Ongevallen Inzittenden, Rechtsbijstand Motorrijtuigen, Werkmaterieel, Eigen Vervoer-, Schade voor Bestuurders en Milieuschade. Dit zijn éénjarige contracten). bestaand MKB Pakket  2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen) Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven ingangsdatum (d-m-j) Bedrijfsgebouwenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Inventaris-/Goederenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Bedrijfsschadeverzekering* ingangsdatum (d-m-j) Glasverzekering ingangsdatum (d-m-j) Elektronicaverzekering ingangsdatum (d-m-j) Geldverzekering ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Bedrijven ingangsdatum (d-m-j) Eigen Vervoerverzekering ingangsdatum (d-m-j) Schadeverzekering voor Bestuurders ingangsdatum (d-m-j) Personenautoverzekering ingangsdatum (d-m-j) Bestel-/Vrachtautoverzekering ingangsdatum (d-m-j) Ongevallen Inzittendenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ingangsdatum (d-m-j) Aanhangwagenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Werkmaterieelverzekering ingangsdatum (d-m-j) Milieuschadeverzekering ingangsdatum (d-m-j) ZelfstandigVerzekerd ingangsdatum (d-m-j) * Indien een Bedrijfsschadeverzekering in het pakket wordt opgenomen, dan wordt de hoofd-premie vervaldatum 1 januari.  3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer naam en voorletters man vrouw straat en huisnummer (geen postbus) postcode plaats telefoon faxnummer mobiel geboortedatum (d-m-j) sofi-nummer 3
 4. bedrijfsgegevens (altijd invullen) bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) plaats contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) naam en voorletters telefoon fax mobiel man vrouw e-mail soort bedrijf BIK code eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) plaats rechtsvorm bedrijf in oprichting ja nee jaar van oprichting Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? nee ja (organisatiestructuur meesturen) Bestaat er enige andere samenwerking of associatie met anderen? nee ja, nl. aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, nl. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te bank- en/of girorekening recht op aftrek BTW ja nee  5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht bij incasso door De Goudse) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. 4
bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee schadebedrag schadebedrag schadebedrag schadebedrag Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee zo ja, welke informatie is dat? Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden. Â 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. 5
Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888). Na melding van een zaak bij SRK Rechtsbijstand worden uw gegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert De Goudse omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied of schadetype de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening verzekeringnemer/verzekerde 1 handtekening verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 6
 bedrijfsgebouwen, inventaris/goederen, bedrijfsschade, glas, geld en elektronica (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. risico-omschrijving (deze vraag altijd invullen) soort gebouw winkelpand kantoorgebouw bedrijfsverzamelgebouw ander bedrijfsgebouw, nl. bestemming oorspronkelijke bestemming ligging bedrijf vrijstaand in winkelcentrum op industrieterrein op beveiligd industrieterrein anders, nl. plaats binnen bebouwde kom buiten bebouwde kom afgelegen ja nee belendingen afstand constructie links rechts voor achter staat van het gebouw bouwaard gebouw steen metaal steen en/of metaal anders, nl. dakbedekking pannen ruberoid beton anders, nl. verdiepingsvloeren hout beton bouwjaar pand Vertoont het gebouw en/of de eventuele bijgebouwen gebreken? nee ja, nl. Hoe wordt het gebouw verwarmd? cv anders nl. Hoe is de staat van de elektrische installatie? goed matig slecht Waar wordt verpakkingsmateriaal en/of afval (tijdelijk) opgeslagen? Indien buiten, op welke wijze en op welke afstand van het gebouw? Waartoe dienen de eventuele bijgebouwen? preventie Is er binnen een afstand van 200 m. van het gebouw een blusvoorziening aanwezig in de vorm van brandkranen of openbaar water? nee ja Is er minimaal 1 blusmiddel per 200 m 2 vloeroppervlak aanwezig en minimaal 2 blusmiddelen per gebouw? ja nee, nl. Vindt jaarlijks controle plaats door de leverancier d.m.v. een onderhoudscontract? nee ja Is het gebouw bewoond? nee ja, ook door derden? nee ja Is er een inbraakbeveiligingsinstallatie aanwezig? nee ja zo ja, installateur Met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale? nee ja jaar van de installatie Is er een onderhoudscontract voor een jaarlijkse controle? nee ja alarm ingedeeld in klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 Zijn alle buitendeuren voorzien van minimaal SKG sloten? ja nee, welke voorzieningen zijn hier dan wel getroffen? 10
Welke van de volgende inbraakpreventieve maatregelen zijn aanvullend getroffen? bouwkundig elektronisch inbraakwerend compartiment alarmopvolging door derden en surveillance rolluiken camera's met opname-apparatuur extra beveiligde vensters e/o inbraakwerende beglazing verlichting extra sloten en grendels op deuren meeneembeperkende maatregelen door mistmachine andere maatregelen, nl. andere maatregelen, nl. Beveiligingscertificaat bijvoegen svp. 3. bedrijfsgebouwen herbouwwaarde gebouw inclusief fundamenten ja nee gewenste dekking uitgebreid brand Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren? nee ja, voor Wenst u een onderverzekeringsgarantie? ja, vul dan het Formulier Vaststelling Herbouwwaarde Bedrijfsgebouwen in nee De onderverzekeringsgarantie geldt voor het bedrijfsgebouw op het moment van de waardebepaling en is 3 jaar geldig. Bij latere wijzigingen van de herbouwwaarde, bijvoorbeeld door aan- of verbouwingen, dient De Goudse te worden geïnformeerd. 4. inventaris/goederen nieuwwaarde inventaris dagwaarde goederen totaal verzekerd bedrag gewenste dekking uitgebreid brand Huurdersbelang is gratis meeverzekerd tot 10% van het verzekerd bedrag. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, voor opslag van goederen in een kelder of souterrain? nee ja, welke goederen Liggen de voor water gevoelige goederen tenminste 10 cm boven de vloer en de wanden af opgeslagen nee ja Wilt u antennes, zonweringen, lichtreclames, automaten, vitrines (met inhoud) en eiland-etalages (met inhoud) tegen storm meeverzekeren tegen bijbetaling van premie? Uitgesloten blijft schade door regenwater, diefstal en vandalisme. Zo ja, tegen welk bedrag 5. bedrijfsschade (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederenverzekering) te verzekeren bedrag bedrijfsschade jaarbelang Doorgaans op basis van het jaarbelang, dit is de jaarlijkse omzet verminderd met de variabele lasten. De 30% increase/decrease clausule is standaard meeverzekerd. uitkeringstermijn 52 weken 78 weken 104 weken gewenste dekking uitgebreid brand Reconstructiekosten zijn gratis meeverzekerd tot 5.000,-. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, voor 6. glas (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen of Bedrijfsgebouwenverzekering) bedrijfsgebouw aantal ruiten groter dan 0,5 m 2 (ruiten kleiner dan 0,5 m 2 tellen voor premieberekening niet mee maar zijn wel meeverzekerd) Is het glas van binnenuit of van buitenaf te plaatsen, zonder speciale voorzieningen zoals hangsteiger, kraan, etc.? ja nee, welke speciale voorzieningen zijn nodig? 11
Zijn er andere speciale glassoorten aanwezig? (bijvoorbeeld glas dikker dan 8 mm, pantserglas, gebogen glas of glas-in-lood) nee ja, waarde Zijn ruiten beschilderd, beletterd o.i.d.? nee ja, waarde Beschildering/belettering e.d. is tot 250,- gratis meeverzekerd. Vitrines en/of toonbanken meeverzekeren? nee ja, aantal Hardglazen deuren meeverzekeren? nee ja, aantal woongedeelte van het gebouw Wat is de aard van het woonhuis? bovenhuis benedenhuis flat anders, nl. aantal wooneenheden 7. geld (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederenverzekering) adres (hoofd)vestiging Ì jaaromzet (inclusief BTW) totale jaaromzet te verzekeren bedrag per gebeurtenis 2.500,- 5.000,- 7.500,- 10.000,- 15.000,- Worden de geldswaarden voor de filialen altijd afzonderlijk vervoerd en bewaard? nee ja Ongevallendekking meeverzekeren? (alleen mogelijk voor winkelbedrijven) nee ja (verzekerd bedrag bij overlijden 5.000,-, bij blijvende invaliditeit 25.000,-) 12
8. elektronica (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederenverzekering) verzekerd bedrag op het risico-adres buiten het risico-adres waarde elektronica computerapparatuur op het risico-adres standaard gebruikersprogrammatuur op het risico-adres buiten het risico-adres software op het risico-adres buiten het risico-adres beveiligingsapparatuur 1 op het risico-adres winkelelektronica 2 op het risico-adres telecommunicatieapparatuur 3 op het risico-adres transportabele elektronica 4 op het risico-adres buiten het risico-adres nader te omschrijven elektronica op het risico-adres buiten het risico-adres 1 Onder beveiligingsapparatuur wordt verstaan elektronische apparatuur die dient als inbraak- of brandsignalering 2 Onder winkelelektronica wordt verstaan elektronisch apparatuur die gebruikt wordt voor het uitoefenen van winkelactiviteiten zoals kassasystemen en digitale weegschalen. 3 Onder telecommunicatieapparatuur wordt verstaan telefooncentrales en faxapparatuur 4 Onder transportabele elektronica wordt verstaan laptops, notebooks, Personal Digital Assistants (PDA s), draagbare scanners en printers, modems, beamers, digitale foto- en filmapparatuur, draagbare bestelterminals en bijbehorende draagtassen. dekkingsgebied buiten het risico adres Europa Wereld Zijn er onderhoudscontracten afgesloten? nee ja (a.u.b. onderhoudscontracten meesturen) Wilt u reconstructiekosten meeverzekeren? nee ja Reconstructiekosten zijn de kosten noodzakelijk om verloren gegane gegevens te reconstrueren. Wilt u extra kosten meeverzekeren? nee ja Extra kosten zijn de kosten noodzakelijk om stagnatie van het bedrijf te voorkomen. 13