Samenvatting (Summary in Dutch) In Nederland staat Integraal Gezondheidsbeleid (IGB) al jaren op de agenda van overheden als een veelbelovende aanpak om de gezondheid van burgers te bevorderen of te beschermen en om gezondheidsachterstanden terug te dringen. Ook is veel onderzoek verricht om kennis over IGB te ontwikkelen en te verspreiden. Ondanks het feit dat het op de agenda staat en door onderzoek steeds meer kennis beschikbaar is, blijft het ontwikkelen en uitvoeren van IGB in de beleidspraktijk een ingewikkeld proces. Bovendien is het door de complexiteit moeilijk om IGB te evalueren. Nieuwe kennis wordt vaak nog onvoldoende benut of sluit onvoldoende aan bij de praktijk. De doelstelling van dit proefschrift Op weg naar een IGB cyclus. Integraal gezondheidsbeleid als een praktijkgericht verbeteringsproces is het verkrijgen van meer inzicht in het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van IGB in de Nederlandse praktijk, en deze inzichten te vertalen naar een praktische ondersteuning voor de IGB praktijk. Er is in dit proefschrift gebruik gemaakt van vier Nederlandse studies waarin de huidige beleidspraktijk empirisch is onderzocht. De casuïstiek in deze studies was het terugdringen van gezondheidsachterstanden of het verbeteren van gezondheid van burgers via een IGB aanpak. Aanvullend hierop is een kennissynthese uitgevoerd, op basis van Nederlandse kernpublicaties over IGB. De studies in dit proefschrift zijn uitgevoerd in de periode 2009-2014. Om de inzichten uit deze studies te vertalen naar een praktische ondersteuning voor de IGB praktijk wordt een Integraal Gezondheidsbeleidscyclus (IGBcyclus) geïntroduceerd. De IGB-cyclus bestaat uit vier processtappen, te weten: ontwikkelen, uitvoeren, evalueren en verbeteren (gebaseerd op de Plan-Do-Check-Act cyclus). Voor deze stappen zijn op basis van de overeenkomstige resultaten uit de studies bouwstenen en bijbehorende acties geformuleerd. Hoofdstuk 1, de algemene introductie, gaat dieper in op de achtergrond van dit proefschrift. Integraal gezondheidsbeleid (in het Engels Health in All Policies ) kan een belangrijke bijdrage leveren om complexe gezondheidsproblemen aan te pakken, zoals gezondheidsachterstanden en overgewicht. Gezondheid van burgers wordt immers beïnvloed door veel verschillende factoren (determinanten), zoals leefstijl, de fysieke en sociale omgeving, en preventie en het zorgaanbod. Zo hangen gezondheidsachterstanden samen met: laag opleidingsniveau, laag inkomen, werkeloosheid, ongezonde leefstijl, ongunstige woonomstandigheden en minder toegankelijke (zorg)voorzieningen. Om dergelijke determinanten gunstig te beïnvloeden is de beleidsinzet nodig van sectoren binnen en buiten het domein van de publieke gezondheid. Voorbeelden van deze sectoren zijn zorg, welzijn, ruimtelijke ordening, wonen, sociale zaken en onderwijs. IGB is er op gericht gezondheid of determinanten hiervan in samenhang te beïnvloeden. In meest brede zin betekent dit dat meerdere beleidssectoren samenwerken aan het bevorderen of beschermen van gezondheid. Dit beleid werd voorheen ook smaller S Samenvatting (Summary in Dutch) 197
opgevat, waarbij het zich beperkte tot intersectorale actie of gezond beleid van een enkele beleidssector buiten het domein van publieke gezondheid (in het Engels Intersectoral Action of Healthy Public Policy ). Het belang van IGB wordt in vele landelijke documenten en (onderzoeks)programma s benadrukt om zo de toepassing hiervan lokaal te stimuleren. In het kader van de Wet Publieke gezondheid (Wpg) zijn gemeenten wettelijk ook verplicht om IGB (als een vorm van preventiebeleid) te voeren. Bovendien bieden de sinds 2015 doorgevoerde decentralisaties expliciete kansen om lokale samenwerkingen te realiseren tussen de sector publieke gezondheid en de sectoren uit het sociale domein en het fysieke domein. Het hoofdstuk besluit met de drie onderzoeksvragen van dit proefschrift: 1. Welke factoren dragen bij aan het ontwikkelen van IGB in de praktijk? 2. Hoe wordt IGB geïmplementeerd in de praktijk? 3. Welke informatie is nodig om inzicht te krijgen in de voortgang van de IGB praktijk? Opbouw proefschrift Het proefschrift bestaat vervolgens uit drie delen, die elk een van de onderzoeksvragen behandelen. Tabel 1 geeft een schematisch overzicht van de gebruikte studies. Tabel 1. Schematisch overzicht van de Nederlandse case studies gebruikt in dit proefschrift Delen Nederlandse case Focus Tools 2 Beleidsniveau studies 1 Ontwikkelen Nationaal van IGB Uitvoeren van IGB Studie bij zeven ministeries (studie 1) Studie bij twee ministeries (studie 2) Studie bij zeven wijken (studie 3) IGB gericht op Beleidsscreening op terugdringen gezondheidsachterstanden basis van determinanten gezondheids-achterstanden Gezond beleid gericht op gelijkheid in gezondheid Gezondheidseffect-schatting met aandacht voor (on) gelijkheid Intersectoraal Stappenplan met samenwerken gericht op twee centrale tools: het verbeteren gezondheid wijkgezondheids-profielen en beleidsdialogen Nationaal Lokaal Evalueren van IGB Studie bij zestien gemeenten (studie 4b) Studie bij zestien gemeenten (studie 4a) Synthese IGB kernpublicaties Intersectoraal samenwerken gericht op terugdringen van gezondheidsachterstanden Screening van samenwerken in netwerken IGB gericht op Volwassenheidsmodel met terugdringen gezondheidsachterstanden zes volwassenheidsniveaus IGB gericht op complexe Logisch evaluatiemodel gezondheidsproblemen Lokaal Lokaal Lokaal en regionaal 1 Studies zijn uitgevoerd op operationeel niveau (beleidsambtenaren, professionals) en niet expliciet op tactisch niveau (afdelingshoofden) of strategisch niveau (portefeuillehouders) 2 Tools = tool, instrument, methode of model 198 Samenvatting (Summary in Dutch)
Ten behoeve van de eerste onderzoeksvraag is gebruik gemaakt van twee studies op nationaal niveau (studie 1 en 2, zie: hoofdstuk 2 en 3). Voor de tweede onderzoeksvraag is gebruik gemaakt van twee studies op lokaal niveau (studie 3 en 4b, zie: hoofdstuk 4 en 5). Ten behoeve van de derde onderzoeksvraag is gebruik gemaakt van een studie op lokaal niveau en een kennissynthese (studie 4a en synthese, zie: hoofdstuk 6 en 7). In de discussie komen de belangrijkste resultaten van deze studies geïntegreerd terug in de vier processtappen van de IGB cyclus (hoofdstuk 8). Hieronder volgt een korte samenvatting van de verschillende hoofdstukken. Deel 1 Ontwikkelen van Integraal gezondheidsbeleid Hoofdstuk 2 beschrijft het onderzoek hoe beleidssectoren van zeven verschillende ministeries kunnen bijdragen aan een IGB aanpak om gezondheidsachterstanden terug te dringen. Een (determinanten) beleidsscreening is uitgevoerd op voorgenomen beleidsinitiatieven (maatregelen) van deze ministeries om te identificeren welke initiatieven gericht zijn op de determinanten van gezondheidsachterstanden (zoals: verbeteren van sociaaleconomische positie, leefstijl, leef- en woonomstandigheden, toegankelijkheid zorgvoorzieningen). Aanvullend zijn beleidsambtenaren van deze ministeries geïnterviewd om bevorderende en belemmerende factoren van samenwerking tussen deze sectoren te identificeren. In deze studie zijn 38 (van de 153) beleidsinitiatieven geïdentificeerd, waarvan de meeste gericht waren op het verbeteren van de sociaaleconomische positie (zoals vergroten deelname aan opleiding en werk) en de woonomgeving van achterstandsgroepen. Voor 11 van de 38 maatregelen bestonden er al samenwerkingsverbanden tussen het ministerie van Volksgezondheid en andere ministeries. Uit deze studie blijkt ook dat de meeste initiatieven (nog) niet in samenhang werden aangeboden. De uitdaging is daarom om determinanten van gezondheidsachterstanden in samenhang te beïnvloeden, bestaande verbindingen tussen beleidssectoren te versterken, gedeelde interesse van doelen en resultaten te creëren tussen de diverse beleidssectoren, en politieke steun hiervoor te verkrijgen. Hoofdstuk 3 beschrijft het onderzoek naar de invloed van het voorgenomen scholingsbeleid (ex ante) van het ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid op (on)gelijkheid in gezondheid. Een gezondheidseffectschatting (GES; in het Engels Health Impact Assessment ) is uitgevoerd om te kijken of het scholingsbeleid voor werkenden van invloed is op de gezondheid van specifieke groepen werkenden, en of verschillen vermijdbaar zijn. Om dit te onderzoeken is een literatuurstudie uitgevoerd en zijn er interviews gehouden met experts en stakeholders. Deze studie laat zien dat chronisch zieken, ouderen, laagopgeleiden, flexwerkers en zzp-ers en mantelzorgers kwetsbare groepen zijn. Door bijvoorbeeld ziekte of S Samenvatting (Summary in Dutch) 199
hogere leeftijd nemen zij minder vaak deel aan werkgerelateerde scholing. Scholingsbeleid bij werkenden heeft een positieve invloed op gezondheid via (arbeids)factoren, zoals inkomen, bredere inzetbaarheid, langere werkzame periode en deelname aan scholing. Om te zorgen dat kwetsbare groepen ook gebruik maken van scholing wordt aanbevolen om scholing vroegtijdig, laagdrempelig en toegankelijk aan te bieden. Door scholing blijven deze groepen langer op de arbeidsmarkt en wordt daarmee de kans op een goede gezondheid groter. Beide ministeries ondersteunden de uitvoering van een GES, omdat hiermee de verbindingen tussen de sectoren arbeid en gezondheid inzichtelijk gemaakt konden worden. Het is een opstap om de samenwerking verder uit te bouwen, vanuit een gedeelde interesse dat kwetsbare groepen (gezond) blijven participeren op de arbeidsmarkt. Deel 2 Uitvoeren van Integraal gezondheidsbeleid Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van de studie in zeven wijken waarin is onderzocht hoe de sectoren publieke gezondheid (preventie) en zorg lokaal samenwerken om de gezondheid van burgers positief te beïnvloeden. Er is een stappenplan met twee centrale tools (wijkgezondheidsprofielen en beleidsdialogen) gebruikt om integrale plannen vast te stellen en samenwerken te stimuleren. Het stappenplan bestaat uit: 1) kennismaken met wijk, 2) samenstellen werkgroep, 3) analyseren wijk, 4) samenstellen wijkgezondheidsprofiel, 5) voorbereiden beleidsdialoog, 6) uitvoeren beleidsdialoog, en 7) borgen van plannen en samenwerken. Het proces werd begeleid door een kernteam. In de zeven wijken zijn zowel het gebruik van de twee tools als het proces geëvalueerd via documenten, vragenlijsten, interviews en observaties. Uit de studie blijkt dat de tools verschillend werden toegepast. Zo werd gebruik gemaakt van een generiek profiel met meerdere thema s versus een specifiek profiel met een selectie van thema s of doelgroepen. Doelen van de dialoog en de duur van de zeven stappen konden ook verschillen. Overeenkomsten in het gebruik van de tools waren: gebruikte indicatoren in het profiel (zoals: bevolkingsprognose) en de gekozen thema s voortvloeiend uit dialoog (zoals: overgewicht, sociale cohesie). De strategie om samen met lokale actoren cijfers te integreren en te interpreteren heeft bijgedragen aan integrale plannen en (beginnende) samenwerkingen tussen de sectoren preventie en zorg. In het proces bleek het essentieel om de juiste actoren te betrekken in het netwerk (zoals: huisartsen, inwoners). Om het samenwerkingsproces gaande te houden zijn duidelijke plannen en afspraken nodig. Het stappenplan werd door het kernteam als ondersteunend ervaren in het proces. Door de generieke stappen is deze methode ook toepasbaar in andere situaties. Belangrijk algemene condities zijn bestuurlijke steun, beschikbare middelen en juiste vaardigheden. 200 Samenvatting (Summary in Dutch)
Hoofdstuk 5 beschrijft de resultaten van het onderzoek in 16 gemeenten waarin nagegaan is hoe de sociale sectoren (zoals: onderwijs, jeugd) enerzijds en fysieke sectoren (zoals: wonen, ruimte) anderzijds samenwerken met de sector publieke gezondheid om gezondheidsachterstanden terug te dringen. Dit is onderzocht aan de hand van een aantal aspecten: juiste sectoren in het beleidsnetwerk, overeenstemming over de doelstellingen, de beleidsinzet vanuit diverse sectoren, de manier van samenwerken, en de ervaringen van sectoren in eigen context. Hiervoor zijn beleidsnota s bestudeerd en vragenlijsten en interviews afgenomen bij beleidsambtenaren binnen en buiten de publieke gezondheid. Deze studie laat zien dat de sociale sectoren vaker dan de fysieke sectoren onderdeel zijn van het netwerk van de publieke gezondheid als het gaat om terugdringen van gezondheidsachterstanden en de hiermee samenhangende determinanten. Het beleid is het vaakst gericht op het tegengaan van ongezonde leefstijl en sociale uitsluiting en het vergroten van de kwaliteit van de zorg. Beleid is minder vaak gericht op het verbeteren van de woonomstandigheden en het terugdringen van de sociaaleconomische positie (bijvoorbeeld: laag inkomen, werkeloosheid). Conclusie was dat er zowel vanuit de sociale sectoren als de fysieke sectoren meer beleidsinspanningen in samenhang mogelijk zijn om determinanten te beïnvloeden. Uit de studie blijkt ook dat de fysieke sectoren beter in het netwerk betrokken kunnen worden door duidelijker te maken hoe zij kunnen bijdragen aan gezondheid en bestuurlijke steun expliciet te maken. Alle beleidssectoren vinden een systematische aanpak en de aanwezigheid van een procesbegeleider essentieel om het samenwerkingsproces te stimuleren. Belangrijke algemene condities zijn: steun en middelen om de processen te ondersteunen. Deel 3 Evalueren van Integraal gezondheidsbeleid Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten van het onderzoek in 16 gemeenten waarin nagegaan is hoe de voortgang van IGB gemonitord kan worden. Hiervoor is een volwassenheidsmodel voor IGB (in het Engels Maturity Model Health in All Policies, MM-HiAP) ontwikkeld, bestaande uit zes fasen en 14 bijbehorende IGB kenmerken. Om de bruikbaarheid van dit model te onderzoeken zijn gegevens uit lokale beleidsnota s gebruikt en zowel digitale vragenlijsten als interviews afgenomen bij beleidsambtenaren van sectoren binnen en buiten de publieke gezondheid. Uit deze studie blijkt dat het volwassenheidsmodel bruikbaar is om de voortgang van IGB in deze 16 gemeenten te classificeren: niet herkennen van probleem (fase 0: nul gemeenten), herkennen van probleem en belang van een IGB aanpak (fase 1: drie gemeenten); erkennen door IGB te beschrijven in beleidsnota s en samenwerken tussen sectoren te starten (fase 2: zeven gemeenten); realiseren doordat meerdere sectoren structureel bijdragen aan een IGB aanpak om probleem op te lossen (fase 3: vier S Samenvatting (Summary in Dutch) 201
gemeenten); integreren door te werken vanuit een gezamenlijke visie voor IGB (fase 4: twee gemeenten); harmoniseren door systematisch verbeteren van IGB aanpak als onderdeel organisatiecultuur (fase 5: nul gemeenten). Dit model kan gemeenten helpen om te kijken in welke fase zij zitten en op basis hiervan te identificeren wat nodig is om door te groeien naar de volgende fase van volwassenheid. Bijvoorbeeld: groei is mogelijk door te investeren in relaties tussen sectoren, duidelijke integrale plannen te maken of management steun te verkrijgen voor een IGB aanpak. Om de IGB kenmerken in het volwassenheidsmodel verder te valideren is het nodig hiermee (aanvullende) ervaringen op te doen in en met de lokale praktijk. Hoofdstuk 7 beschrijft de resultaten van de kennissynthese van Nederlandse kernpublicaties over IGB. In deze studie is verkend wat op basis van de IGB praktijk gezegd kan worden over het monitoren en evalueren van IGB. Bij deze verkenning zijn drie categorieën gebruikt om relevante IGB kenmerken en bijbehorende praktische instrumenten te identificeren, te weten: context, processen en impact. Deze studie laat zien dat voorbeelden van kenmerken zijn: thema en setting (context), verbinden beleid en activiteiten (proces), samenwerking tussen sectoren (proces), draagvlak en verankering in organisatie (proces), en effecten op gezondheid of determinanten (impact). Conclusie van de kennissynthese was dat IGB te omvattend is om in zijn geheel te onderzoeken. Het kan helpen dit op te delen in kleinere onderdelen. In het aanbod van instrumenten, c.q. tools, is daarom een gelaagdheid voorstelbaar. Een instrument kan gericht zijn op een bundeling van IGB processen, zoals een geïntroduceerd spinnenwebmodel om zicht te krijgen op de voortgang van integrale gezondheidsprogramma s. Of het kan inzoomen op een specifiek proces, zoals het herkennen van relaties tussen beleidssectoren of samenwerking tussen sectoren. Deze verkenning laat ook zien dat het makkelijker is kennis te genereren over de context en de processen dan over de uitkomsten op gezondheid. Bij het genereren van kennis over relevante IGB kenmerken kan verwarring bestaan over de betekenis, zoals wat wordt verstaan onder politieke steun. Uiteindelijk is het wenselijk om tot een set van gevalideerde instrumenten te komen met het doel IGB te monitoren en evalueren. Theoretische onderbouwing is dan wel een essentiële voorwaarde voor gebruik van eenduidige termen in de IGB praktijk. Algemene discussie Hoofdstuk 8 vat de belangrijkste bevindingen van de Nederlandse studies integraal samen en geeft een praktische vertaling voor de praktijk aan de hand van een hiertoe ontwikkelde Integraal Gezondheidsbeleidscyclus (IGB-cyclus). Vervolgens wordt gereflecteerd op de methodologische beperkingen en sterke punten van de studies. Tot slot komt een viertal wenselijke verschuivingen aan bod die relevant zijn voor de IGB praktijk in Nederland. 202 Samenvatting (Summary in Dutch)
Praktische vertaling voor de praktijk Figuur 1 laat een IGB-cyclus zien met vier processtappen, te weten: ontwikkelen, uitvoeren, evalueren en verbeteren. Deze IGB-cyclus kan beleidsmakers, onderzoekers en professionals helpen om verbeteringen in de IGB aanpak door te voeren. Op basis van de empirische resultaten uit de studies zijn per stap strategische bouwstenen, bijbehorende technische (ondersteunende tools) en praktische elementen (acties voor in de praktijk) geformuleerd om een formele IGB aanpak te stimuleren. Deze staan ook weergegeven in figuur 1. De strategische bouwstenen in de IGB-cyclus zijn: Gezondheid en beleid (samen beleid maken) Samenwerken en coördinatie (programma-beheer) Onderzoek en evalueren (reflecteren op voortgang) Ondersteuning en leren (opbouwen mogelijkheden) S Fig. 1. Integraal Gezondheidsbeleidscyclus (IGB-cyclus) met bouwstenen Samenvatting (Summary in Dutch) 203
In de praktijk zal de IGB cyclus niet altijd achtereenvolgens verlopen, want IGB is een iteratief en complex proces. Vanuit de praktijk is het zoeken naar de haakjes en kan op diverse momenten in de IGB cyclus ingestroomd worden om een formele IGB aanpak (verder) te stimuleren. De context speelt in alle gevallen een voorwaardelijke rol, zoals de ambitie om complexe gezondheidsproblemen aan te pakken. In de box staat een definitie van de IGB cyclus. Definitie Integraal Gezondheidsbeleidscyclus (IGB-cyclus) De Integraal Gezondheidsbeleidscyclus (IGB cyclus) is een continu verbeteringsproces van een IGB aanpak, door dynamisch en systematisch in te zetten op de vier processtappen ontwikkelen, uitvoeren, evalueren en verbeteren, waarbij elke processtap bestaat uit strategische bouwstenen en bijbehorende technische en praktische elementen (acties) om de praktijk te ondersteunen. Methodologische beperkingen en sterke punten Een methodologische beperking van het onderzoek gepresenteerd in dit proefschrift is het feit dat er een beperkt aantal case studies is gebruikt. Echter in elke studie is een combinatie van dataverzamelingen gebruikt (zoals: literatuur en documenten onderzoek, digitale vragenlijsten en verdiepende interviews) en zijn analyses door meerdere onderzoekers (peer-reviewed) uitgevoerd. Ook zijn de studies in en met de beleidspraktijk uitgevoerd. Een tweede beperking is dat de studies zijn uitgevoerd bij specifiek geselecteerde ministeries en gemeenten in Nederland. Dat betekent dat resultaten mogelijk niet representatief zijn voor alle overheden. In alle studies gaat het echter vooral om het bieden van handelingsperspectieven om een IGB aanpak te verbeteren. De verwachting is ook dat de ondersteunende tools en daarmee samenhangende resultaten te gebruiken zijn voor andere overheden door herkenbare problematiek (zoals gezondheidsachterstanden, overgewicht). Een derde beperking is het feit dat de studies op diverse beleidsniveaus (nationaal en lokaal) uitgevoerd zijn. Door vergelijkbare resultaten in de case studies waren voor de processtappen in een geïntroduceerde IGB-cyclus echter wel overdraagbare bouwstenen en relevante elementen te formuleren. Andere (inter)nationale studies over IGB laten ook overeenkomstige resultaten zien. Tot slot, de vierde beperking komt voort uit het feit dat IGB een relatief jong vakgebied is en het nog vaak pionieren is. In de case studies waren de condities optimaal door onder andere de beschikbaarheid van (actiegerichte) onderzoekers of procesbegeleiders, maar dat kan ontbreken in de beleidspraktijk. Om een IGB aanpak (verder) toe te passen in de praktijk is het nodig de juiste condities structureel te stimuleren. Richtingen voor de toekomst Op basis van de inzichten uit de studies zijn beschouwend ook een viertal wenselijke verschuivingen voor de IGB praktijk zichtbaar: 204 Samenvatting (Summary in Dutch)
1 Van primair determinanten-benadering naar een procesbenadering IGB is jarenlang gezien en beschreven vanuit determinanten van gezondheid. Om een IGB aanpak te ontwikkelen is dat een goed startpunt, maar om IGB verder te brengen is meer aandacht nodig voor het uitvoeren (m.n. samenwerken) en evalueren (m.n. voortgang) hiervan. De IGB-cyclus biedt mogelijkheden om IGB in de praktijk als een systematisch proces te gaan opvatten. 2 Van tools voor beleid maken naar tools voor samenwerken en evalueren Ondersteunde tools voor de IGB praktijk zijn vooral nog tools om beleid te ontwikkelen. De afgelopen jaren zijn zowel in de studies uit dit proefschrift als daarbuiten verschillende aanvullende tools ontwikkeld voor samenwerken en evalueren van IGB. Een dynamisch overzicht met actief beheer is echter nodig om deze beschikbare tools beter te gaan benutten in de IGB praktijk. 3 Van nadruk op effectstudies naar nadruk op case studies Effecten van IGB zijn vooral vast te stellen op procesmaten, maar minder op uitkomstmaten (zoals: het terugdringen van gezondheidsachterstanden). Het lijkt daarom zinvol meer nadruk te gaan leggen op casestudies om kennis over implementatie van IGB te genereren, waarbij onderzoekers en beleidsmakers nauw samenwerken om kennis direct in de IGB praktijk te brengen. 4 Van primair kennisverspreiding naar structurele ondersteuning Het blijft nodig kennis en informatie over IGB te verspreiden in de praktijk zoals in de afgelopen jaren. Er is echter meer structurele ondersteuning nodig voor het leren gebruiken van tools, het internaliseren van werkwijzen, het ontwikkelen van specifieke vaardigheden en het organiseren van inspirerende ontmoetingen om ervaringen te delen over de IGB praktijk. Tot slot De doelstelling van dit proefschrift was meer zicht te krijgen op het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van Integraal Gezondheidsbeleid (IGB) in de Nederlandse praktijk. Om deze inzichten te vertalen naar een praktische ondersteuning voor de IGB praktijk is een IGB cyclus met processtappen en bijbehorende acties geïntroduceerd. Het verder in de praktijk brengen van IGB kan door de aanpak te (gaan) beschouwen als een proces, (nieuwe) tools beter te benutten, case studies in te zetten om implementatiekennis te genereren, en structurele ondersteuning te bieden aan de praktijk. Vooruitgang op deze (ingeslagen) weg zal uiteindelijk bijdragen aan het verbeteren van gezondheid van burgers en het terugdringen van gezondheidsachterstanden. Door de decentralisaties en de aandacht voor implementatie S Samenvatting (Summary in Dutch) 205
vanuit landelijke programma s liggen er veel kansen om IGB ook daadwerkelijk in de praktijk te gaan brengen. 206 Samenvatting (Summary in Dutch)