Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland. Rob A. Lichtveld

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland Rob A. Lichtveld

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland Evaluatie van kwaliteitsaspecten van de Ambulancezorg

ISBN-10 90-393-4420-5 ISBN-13 978-90-393-4420-0 Ontwerp & vormgeving Noenus Design, Soest Druk Print Partners Ipskamp, Enschede Correspondentie r.lichtveld@ravu.nl Rob Lichtveld, Nassaustraat 127, 3601 BE Maarssen Sponsors Regionale Ambulance Voorziening Provincie Utrecht, AmbulanceZorg Nederland, Nederlandse Ambulance Instituut, Nederlandse Vereniging voor Traumatologie.

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland Evaluatie van kwaliteitsaspecten van de Ambulancezorg Prehospital care of severely injured patients in the Netherlands (with a summary in English) Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Universiteit Utrecht op gezag van de rector magnificus, prof. dr. W.H. Gispen, ingevolge het besluit van het college voor promoties in het openbaar te verdedigen op donderdag 25 januari 2007 des middags te 2.30 uur door Robert Anton Lichtveld geboren op 18 mei 1952 te Paramaribo, Suriname

Promotor Prof. Chr. van der Werken

Index Hoofdstuk 1 Introductie Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Hoofdstuk 4 Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak Hoofdstuk 5 Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers: resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt Hoofdstuk 6 De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg Hoofdstuk 7 Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte Hoofdstuk 8 Voorspeller van sterfte bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken Hoofdstuk 9 Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die vervoerd werden naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht Hoofdstuk 10 Samenvatting Hoofdstuk 11 Algemene discussie Hoofdstuk 12 Summary & Discussion Dankwoord Curriculum Vitae Lijst van publicaties Lijst van afkortingen 7 17 27 59 75 87 101 115 129 143 153 163 173 177 181 185

1 Introductie Evaluatie van kwaliteitsaspecten van de Ambulancezorg

Inleiding Hoofdstuk 1 Introductie Volgens het Centraal Bureau van de Statistiek (CBS) overlijden in ons land jaarlijks ruim 5.000 personen ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Men spreekt van een niet-natuurlijke dood als het overlijden veroorzaakt wordt door geweld van buitenaf of intoxicatie. Ongevallen zijn veruit de belangrijkste oorzaken van deze sterfte. De meeste mensen sterven in Nederland aan hartziekten, beroerte en longkanker. In de leeftijdsgroep van 25-44 jaar overlijden de meeste mensen door verkeersongevallen, zelfdoding en borstkanker. Het aantal personen dat ongevallen overleeft, is veel hoger dan het aantal dat daaraan overlijdt en wordt geschat op 2 miljoen per jaar. Behandeling op een afdeling Spoedeisende Hulp is in ruim 30% van de gevallen nodig en ziekenhuisopname vervolgens bij 4%. 1 Ernstige ongevallen hebben een sterk negatieve invloed op de kwaliteit van leven. 2 Na een ernstig ongeval zijn ambulancezorgverleners meestal de eerste professionele hulpverleners ter plaatse van het incident. Gedegen kennis, ruime ervaring en goed inzicht van de ambulancemedewerkers in deze fase van de behandeling zijn van essentieel belang voor het optimaliseren van de zorg aan deze patiëntengroep. De aanleiding, achtergrond, en vraagstelling van de verschillende onderzoeken Bij patiënten met een circulatiestilstand ten gevolge van een cardiale oorzaak, is aangetoond dat prehospitale behandeling zoals defibrillatie, endotrachaele intubatie en medicatietoediening tot een aanzienlijke gezondheidswinst leidt. 3 Onderzoeken bij patiënten met een acuut hartinfarct, bij wie prehospitaal trombolyse werd toegepast, lieten een aanzienlijke winst zien in zowel overleving, als in kwaliteit van leven. 4 De vraag is of door goede prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten ook een dergelijk voordeel haalbaar is. De verwachting is gerechtvaardigd dat door een snellere en juiste (pre)klinische behandeling van polytraumapatiënten de sterfte vermindert, minder complicaties optreden, de totale ziekteduur wordt bekort, met een lagere kans op restinvaliditeit en een betere kwaliteit van leven. Ten einde een dergelijke winst in Nederland te bereiken is het van belang na te gaan, welke prehospitale componenten van de huidige geboden zorg gerelateerd zijn aan het beloop en de uitkomst van ernstige ongevalspatiënten. Systematische (Cochrane) reviews hebben tot nu toe onvoldoende bewijs opgeleverd van gunstige effecten bij ernstig gewonde ongevalspatiënten van bijvoorbeeld training in Advanced Trauma Life Support van zorgverleners en prehospitale (be)handelingen, zoals infusietherapie en wervelkolomimmobilisatie. 5-7 8

Sinds 1992 zijn er diverse proefschriften verschenen die de aspecten van de zorg aan ongevalspatiënten in Nederland hebben beschreven. Teijink heeft in 1992 de preklinische spoedeisende hulpverlening in Nederland onderzocht en in het bijzonder de ambulancehulpverlening. Zijn belangrijkste conclusie was dat de kwaliteit van de ambulancehulpverlening - waarbij vooral gekeken is naar het uitvoeren van een aantal (voorbehouden) handelingen door ambulancezorgverleners - verhoogd kan worden door het invoeren van protocollaire hulpverlening. Verbetering van kwaliteit van de zorg, in termen van reductie van mortaliteit en morbiditeit, werden door hem niet onderzocht. 8 Van Beeck heeft in 1998 onderzocht welke de maatschappelijke kosten waren van acuut lichamelijk letsel als gevolg van ongevallen en welke de oorzaken van daarmee samenhangende sterfte waren. Zijn belangrijkste conclusie was, dat de totale sterfte door acute lichamelijke letsels sinds 1950 vrijwel gelijk gebleven is, hoewel binnen de acute lichamelijke letsels grote verschuivingen zijn opgetreden. De sterfte als gevolg van verdrinking en andere niet-verkeersongevallen daalde sterk vanaf het begin van de 20 e eeuw tot 1970. Deze daling verklaarde hij door de toegenomen welvaart en collectieve ongevalspreventie. In dezelfde periode werd echter een enorme stijging van de sterfte door verkeersongevallen en accidenteel vallen geconstateerd, die wel worden beschouwd als uiting van de toegenomen welvaart. Vanaf 1970 is er een spectaculaire daling van de sterfte in het bijzonder ten gevolge van verkeersongevallen, vooral door sterk verbeterde preventie (autogordels, bromfietshelm, strenge alcoholcontroles van weggebruikers, etc.). Tegelijkertijd was er meer aandacht voor de behandeling in de prehospitale fase van ernstige ongevalspatiënten. Om te kunnen anticiperen op toekomstige ontwikkelingen c.q. andere ongevalsoorzaken, pleit van Beeck onder andere voor verbetering van de registratie. 9 Hoofdstuk 1 Introductie Van der Sluis heeft, eveneens in 1998, onderzocht welke de gevolgen waren van ernstig letsel, qua sterfte en functioneel herstel. Haar belangrijkste conclusie was, dat verkeersslachtoffers een hoge mortaliteit en morbiditeit hadden en dat jongeren vaker betrokken waren bij dergelijke incidenten. Gerichte preventie zou met name beter mogelijk worden als er structurele informatie wordt verkregen over de omstandigheden waaronder ongevallen optreden, waardoor ook de noodzakelijke prehospitale behandeling van de slachtoffers kan worden verbeterd. 10 Hübner bestudeerde in 1999 de effecten van preklinische behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten door een helikopter traumateam in Nederland. Zijn belangrijkste uitkomst was dat inzet van een helikopter traumateam resulteerde in een 9

daling van 12 tot 17% van de sterfte vergeleken met die gevallen waarbij uitsluitend ambulancehulpverlening werd gegeven. Het bewijs van de effectiviteit van mobiele medische trauma teams kon door hem niet worden geleverd. 11 Edwards onderzocht in 2001 in de regio Leiden onder andere de kosten voor de gezondheidszorg, waarbij werd uitgegaan van de stelling dat elke ongevalspatiënt één of meer letsels heeft totdat het tegendeel aangetoond is. Zijn belangrijkste conclusie was dat implementatie van het Landelijke Protocol Ambulancehulpverlening in de regio Leiden in 1995, geleid heeft tot een stijging van de directe medische kosten, maar dat lange termijn evaluatie noodzakelijk is om hieraan conclusies te verbinden ten aanzien van de totale kosten voor de samenleving. 12 Hoofdstuk 1 Introductie Sturms verrichtte in 2003 onderzoek naar de gevolgen van verkeersongevallen bij kinderen. Haar belangrijkste conclusies waren, dat de directe negatieve effecten als gevolg van een verkeersongeval voor de kwaliteit van leven van korte duur leken, maar dat na anderhalf jaar de kwaliteit van leven wel degelijk nog steeds iets lager was dan die van een Nederlandse referentiegroep die geen ongeval had doorgemaakt. De ernst van het letsel en de noodzaak tot ziekenhuisopname bleken de meeste invloed op de kwaliteit van leven te hebben. 13 Van Olden beschreef in 2003 de prehospitale- en hospitale zorg aan traumapatiënten met als doel om eventuele gebreken in organisatorische zin en in de behandeling aan te tonen. Uit een schriftelijke enquête in 1994 bleek dat slechts 91% van de ambulancediensten stelselmatig ambulanceverpleegkundigen inzetten en dat aanvullende opleidingen lang niet overal verplicht waren. Hij adviseerde om de prehospitale zorg tenminste op het niveau van de Pre Hospital Trauma Life Support te brengen. Ook deed hij onder andere aanbevelingen om de opleidingseisen voor centralisten van de Meldkamer Ambulancezorg aan te scherpen. 14 Vles onderzocht in 2004 de noodzaak tot traumaregistratie om eventuele tekortkomingen in de traumazorg zichtbaar te maken en gerichte veranderingen door te voeren ter verbetering van deze zorg. Zijn belangrijkste conclusie was dat een toekomstige traumaregistratie niet alleen op mortaliteit gericht moet zijn, maar ook aandacht moet schenken aan morbiditeit en kwaliteit van leven. 15 Bijlsma analyseerde in 2005 de kwaliteit van de hospitale traumazorg aan polytraumapatiënten en de langetermijneffecten van deze behandeling op de kwaliteit van leven. Zijn belangrijkste conclusies waren, dat de kwaliteit van leven na ernstige letsels voor patiënten van alle leeftijden lager was, dat de sterfte bij ouderen veel hoger was dan 10

bij jongeren maar dat de kwaliteit van leven bij de eerste groep na een zwaar ongeval voldoende tot goed was. 16 De onderzoeken die in dit proefschrift worden beschreven werden verricht in samenwerking met H.R. Holtslag, revalidatiearts met een tweetal proefschriften als resultaat. Onderzoeken in deze proefschriften waren erop gericht om een totaal overzicht te krijgen van de zorg aan ernstig gewonde ongevalspatiënten vanaf het moment van de melding van het incident bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) tot en met een follow-up periode van gemiddeld 15 maanden (range 12-18) na het ongeval. Het doel van de onderzoeken die in dit proefschrift worden beschreven, was het evalueren van de kwaliteit van de Ambulancezorg voor wat betreft de prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten door middel van kwantificering van de sterfte c.q. overleving en kwaliteit van leven. Daarnaast is onderzocht hoe groot de totale sterfte ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak in de provincie Utrecht was en de omstandigheden waaronder deze sterfte optrad. In het follow-up onderzoek van H.R. Holtslag werden de mate van herstel en de kwaliteit van leven, onderverdeeld naar de domeinen: functiestoornissen, activiteiten en participaties en overlijden na ontslag uit het ziekenhuis, onderzocht. De resultaten van zijn onderzoek worden beschreven in een tweede proefschrift, getiteld Prospects after Major Trauma. De vraagstellingen van de verschillende onderzoeken die in dit proefschrift werden beschreven waren: - Hoeveel mensen overlijden jaarlijks in de provincie Utrecht door een niet-natuurlijke doodsoorzaak en welke zijn deze niet-natuurlijke doodsoorzaken? Hoofdstuk 1 Introductie - Leiden meer (be)handelingen op de plaats van het ongeval bij ernstig gewonde ongevalspatiënten tot gezondheidswinst? - Resulteert beter opleiden van de ambulancezorgverleners in betere prehospitale behandeling van ernstig gewonde patiënten? - Hoe bruikbaar is de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) voor het inschatten - door ambulanceverpleegkundigen in het veld - van de ernst van de letsels van meervoudig gewonde patiënten? - Is het verloop van de Triage-Revised Trauma Score, tussen het moment van het eerste contact met ambulancezorgverleners en het tijdstip van aankomst in het ziekenhuis, een voorspeller van sterfte bij ernstig gewonde ongevalslachtoffers? 11

- Welke zijn de voorspellers van sterfte bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken? - Heeft het missen van letsel(s) op de plaats van het ongeval negatieve gevolgen voor de overlevingskansen en de kwaliteit van leven? Opzet van dit proefschrift Alle onderzoeken die in dit proefschrift zijn beschreven werden uitgevoerd in de regio Utrecht en/of in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Het UMCU is één van de tien traumacentra in Nederland en heeft een adherentiegebied, in midden- Nederland, van ca. 1,1 miljoen inwoners (bevolkingsdichtheid: 813 inwoners per vierkante kilometer). Alle ernstig gewonde ongevalspatiënten in en om de provincie Utrecht worden in principe naar dit ziekenhuis vervoerd. Hoofdstuk 1 Introductie In hoofdstuk 2 wordt in het kort de opzet van dit proefschrift beschreven en worden de scores die gebruikt zijn voor het inschatten van de toestand van de ongevalspatiënten nader toegelicht. Een overzicht van de geschiedenis van de Ambulancezorg voor en na 1900 wordt gegeven in hoofdstuk 3. De Ambulancezorg heeft in de afgelopen 50 jaar een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Naast vele organisatorische veranderingen zijn voertuigen, uitrusting, scholing en het invoeren van (landelijke) protocollaire geneeskunde voortdurend verbeterd. De ambulancehulpverlener van 1950 is in geen enkel opzicht meer vergelijkbaar met zijn huidige collega. In hoofdstuk 4 wordt een overzicht gegeven van het aantal slachtoffers dat overlijdt ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak alsmede van de verschillende oorzaken. Tevens worden er suggesties gedaan die zouden kunnen leiden tot het terugdringen van deze sterfte. Scholing wordt beschouwd als een belangrijk middel om de kwaliteit van de prehospitale zorg te verbeteren. De vraag of beter opleiden van ambulancezorgverleners tot betere prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten leidt, wordt beantwoord in hoofdstuk 5. De Triage-Revised Trauma Score wordt al jaren toegepast om de ernst van de toestand van de ongevalspatiënten te beoordelen om daarmee te bepalen naar welk ziekenhuis (level 1, 2 of 3) het slachtoffer moet worden vervoerd. In hoofdstuk 6 wordt de bruikbaarheid van de T-RTS in de Ambulancezorg toegelicht. 12

Naast de T-RTS, die bepaald wordt bij het eerste contact tussen de patiënt en de professionele hulpverlener, wordt het belang van het beloop van deze score tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis als voorspeller van sterfte toegelicht in hoofdstuk 7. Vele methoden zijn ontwikkeld om de sterfte bij traumapatiënten te voorspellen. De T-RTS wordt samen met onder andere de ernst van de letsels samengevoegd in de Trauma en Injury Severity Score (TRISS) waarmee de kans op overleving kan worden bepaald. De T-RTS kan, door handelingen die verricht zijn in de prehospitale fase, echter beïnvloed worden. Omdat de T-RTS niet bepaald kan worden bij geïntubeerde patiënten, werd een andere methode om de toestand en daarmee de sterftekans van ernstig gewonde ongevalspatiënten in het ziekenhuis te bepalen onderzocht. De resultaten worden besproken in hoofdstuk 8. Diagnostiek bij ernstig gewonde ongevalspatiënten vindt in de Ambulancezorg plaats onder moeilijke omstandigheden. De vragen of deze diagnostiek nauwkeurig genoeg is en of het niet tijdig ontdekken van letsel(s) nadelige gevolgen heeft voor de patiënt, worden beantwoord in hoofdstuk 9. De doelen en de resultaten van deze onderzoeken worden samengevat in hoofdstuk 10. In hoofdstuk 11 worden deze resultaten beschouwd en worden aanbevelingen gedaan om de prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten te verbeteren. Hoofdstuk 1 Introductie Een samenvatting en discussie in het Engels worden in Hoofdstuk 12 gegeven. 13

Literatuur Hoofdstuk 1 Introductie 1. Hertog Pd, Kampen Lv, Ooijendijk W, Schmikli S, Schoots W, Vriend I. Ongevallen en Bewegen in Nederland. 2003. Amsterdam, Stichting Consument en Veiligheid. 2. Vles WJ, Steyerberg EW, Essink-Bot ML, van Beeck EF, Meeuwis JD, Leenen LP. Prevalence and determinants of disabilities and return to work after major trauma. J Trauma 2005; 58(1):126-135. 3. Rainer TH, Marshall R, Cusack S. Paramedics, technicians, and survival from out of hospital cardiac arrest. J Accid Emerg Med 1997; 14(5):278-282. 4. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348(9030):771-775. 5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002803. 6. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002245. 7. Kwan I, Bunn F. Effects of prehospital spinal immobilization: a systematic review of randomized trials on healthy subjects. Prehospital Disaster Med 2005; 20(1):47-53. 8. Tyink JAW. Evaluation of prehospital trauma care in the Netherlands. Free University, 1992. 9. van Beeck EF. Injuries: a continuous challenge for public health. Erasmus University Rotterdam, 1998. 10. van der Sluis CK. Outcomes of Major trauma. 1998. 11. Hubner BL. Evaluation of the immediate effects of preclinical treatment of severely injured trauma patients by Helicopter Trauma Team in the Netherlands. 1999. 12. Edwards MJ. Quality of Trauma Care. University of Leiden, The Netherlands. 2001. 13. Sturms LM. Paediatric traffic injuries: consequences for the child and the parents. 2003. 14. van Olden GD. Evaluation of early trauma care. 2003. 15. Vles WJ. Trauma Registration: The first step in improving trauma care. 2004. 16. Bijlsma TS. Trauma care in The Netherlands. 2005. 14

2 Beschrijving van het onderzoek

Inleiding Het tweeledig prospectief cohort onderzoek dat vanaf 1 januari 1999 tot en met 31 december 2000 is uitgevoerd, betrof enerzijds alle personen die in de provincie Utrecht overleden als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak en de omstandigheden waaronder dit overlijden heeft plaats gevonden. Anderzijds betrof het alle ernstig gewonde ongevalsslachtoffers uit de provincie Utrecht en omstreken met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16, die primair werden opgevangen en behandeld in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek Het onderzoekstraject was verdeeld in vier onderdelen. 1) Alle slachtoffers die overleden ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. 2) Het prehospitale traject: vanaf de melding van het ongeval bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) tot aan de overdracht van de patiënt op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU. Dit traject betrof de totale prehospitale zorg die werd verleend door ambulancezorgverleners of door een mobiel medisch team, waarbij de diagnostiek en de handelingen die werden verricht, werden vastgelegd op de zogenaamde scoringslijsten preklinische hulpverlening. De eventuele sterfte werd genoteerd. 3) Intramuraal traject vanaf aankomst op de afdeling SEH tot ontslag uit het ziekenhuis. De opvang op de afdeling SEH werd vastgelegd op video en beoordeeld op de kwaliteit van overdracht en de snelheid en kwaliteit van diagnostiek en behandelingen. De gegevens zijn vastgelegd op de zogenaamde scoringslijst traumaopvang. Het klinisch beloop werd beoordeeld aan de hand van verschillende parameters (aantal ligdagen op de intensive care, de totale opnameduur, etc.). De ontslagbrief werd geanalyseerd om eventueel op de SEH gemiste diagnoses te achterhalen. 4) Posthospitaal traject vanaf het ontslag tot 18 maanden na het ongeval. Onderzoek naar de kwaliteit van leven en eventuele late sterfte tot 18 maanden na het ongeval. Het proefschrift van H.R. Holtslag richt zich op dit posthospitale traject en wel met name op het niveau van functioneren en de kwaliteit van leven. Alle ernstig gewonde ongevalspatiënten van 16 jaar en ouder die primair in het UMCU werden gepresenteerd, onderzocht en behandeld, doorliepen de deeltrajecten prehospitaal, intramuraal en posthospitaal. De mate van herstel en kwaliteit van leven werden niet bepaald bij patiënten jonger dan 16 jaar en bij patiënten die direct vanaf de afdeling SEH van het UMCU waren overgeplaatst naar andere ziekenhuizen. De sterfte is bij alle patiënten tot 18 maanden na het ongeval onderzocht. 18

Bij een (ernstig) ongeval wordt over het algemeen Ambulancezorg ingezet voor de behandeling en het vervoer van het slachtoffer. Ongevalsmeldingen komen, via het alarmnummer 112, terecht bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA). Daar wordt een inschatting gemaakt van de ernst en complexiteit van het incident. Op basis van deze inschatting worden één of meerdere ambulances ingezet en eventueel een (heli)-mobiel medisch team (MMT). Zo n MMT, dat bestaat uit een in de traumatologie geschoolde arts en een verpleegkundige, kan ook alsnog worden ingezet op verzoek van een inmiddels gearriveerde ambulanceverpleegkundige. Op de plaats van het ongeval worden na snelle diagnostiek, een aantal geprotocolleerde handelingen verricht om de vitale functies te verbeteren en wordt de patiënt zonodig geïmmobiliseerd voor het vervoer naar het ziekenhuis. Een patiënt die voldoet aan specifieke criteria wordt rechtstreeks naar een traumacentrum overgebracht. Wanneer een ongevalspatiënt overlijdt, wordt naar gelang van de plaats van overlijden door de politie of de behandelend arts een forensische geneeskundige ingeschakeld. Indien iemand komt te overlijden aan de gevolgen van een niet-natuurlijke doodsoorzaak mag, zoals beschreven in de wet op de lijkbezorging, de behandelend arts niet de overlijdensformulieren invullen. De forensische geneeskundige doet dan onderzoek naar de doodsoorzaak in samenwerking met de politie. Patiënten en methoden In dit onderzoek zijn twee scoringssystemen gebruikt om de toestand van de patiënten te objectiveren, de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) 1, die gebruik maakt van fysiologische parameters en de Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS), die gebruik maakt van anatomische- en fysiologische parameters. Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek De T-RTS kan variëren tussen de 0 en 12. Drie onderdelen, te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn, dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De waarde voor de ademhaling wordt door de ademhalingsfrequentie bepaald, de circulatie door de systolische bloeddruk en het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS 2 werd ontworpen om op een eenvoudige wijze de cerebrale functies te scoren bij patiënten met hersenletsel en kent waarden toe aan reacties van het oog (1-4 punten), de motoriek (1-6 punten) en verbale respons (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt een patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel. 19

Tabel 1. T-RTS T-RTS T1 T2 Ademfrequentie 10-29/min 4 30/min of hoger 3 6-9/min 2 1-5/min 1 Geen 0 Systolische bloeddruk 90 mmhg 4 76-98 mmhg 3 50-75 mmhg 2 Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek 1-49 mmhg 1 Geen druk/geen pols 0 subtotaal Ogen openen (GCS) Spontaan 4 * Bij aanspreken 3 * Bij pijn 2 * Geen 1 * Motorische reactie (GCS) Opdracht uitvoeren 6 * Lokaliseren van pijn 5 * Terugtrekken (pijn) 4 * Buigen (pijn) 3 * Strekken (pijn) 2 * Geen 1 * Verbale reactie (GCS) Georiënteerd 5 * Verward 4 * Inadequaat 3 * Onverstaanbaar 2 * Geen 1 * *GCS = Glasgow Coma Scale 13 15 = 4 9 12 = 3 6 8 = 2 4 5 = 1 3 = 0 totaal subtotaal 20

De bijdrage aan de T-RTS van de GCS wordt van 3-15 gehercodeerd naar waarden van 1 tot en met 4 (zie tabel 1). De waarde T-RTS wordt veel sterker beïnvloed door afwijkingen in de ademhalingsfrequentie en systolische bloeddruk dan door afwijkingen van het zenuwstelsel. De waarde van de T-RTS van 12 wordt b.v. bij een ademhalingsfrequentie van 9 ademhalingen per minuut 10. Om ook een T-RTS van 10 te halen dient een patiënt ten gevolge van hersenletsel bewusteloos te zijn. De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen. 3-11 De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De HTI-ISS wordt gevormd door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). 3 Een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (3 2 +2 2 +2 2 ). De waarde van de HTI-ISS varieert tussen de 1 (geen letsels) en 75 (drie levensbedreigende letsels). Een patiënt met een letsel dat onverenigbaar is met overleving krijgt per definitie de waarden 75. Van alle slachtoffers die - gedurende de periode van dit onderzoek - in de provincie Utrecht overleden als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak, zijn de feiten en omstandigheden waaronder dit overlijden plaatsvond vastgelegd door de politie en door forensische geneeskundigen. De gegevens van patiënten die opgevangen en behandeld werden in het UMCU werden ingebracht in het Registratie Correspondentie Systeem (RCS). Dit systeem is vanaf 1995 in het UMCU in gebruik en bleek een uitstekend instrument voor het verrichten van dit onderzoek. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de datacollectie van de patiënten die opgevangen en behandeld werden in het UMCU. Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek 21

Tabel 1. Tijdschema datacollectie Preklinisch Klinisch 18 maanden Rittijden Tijden EQ-5D Handelingen Diagnostiek SF-36 Registratie Lab-waarden AMA-criteria Diagnosen Operaties GOS IC-duur SIP-136 Opnameduur Complicaties Gemiste diagnosen Ontslagbestemming Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek De volgende parameters zijn bestudeerd: - Persoonskenmerken o.a. leeftijd, geslacht. - Tijdstip van ongeval. - Sterfte; direct c.q. preklinisch; op afdeling SEH; tijdens opname in het ziekenhuis; tijdens de follow up periode. - Doodsoorzaken en beschrijving uitwendig zichtbaar letsel door forensische geneeskundige. - Bij verkeersongevallen; omstandigheden; het type voertuig; dragen autogordel; plaats slachtoffer in een voertuig; dragen van helm; eventueel opgevoerd zijn van de brom- of snorfiets. - Aard incident. - Ongevalmechanisme. - Scores o.a. GCS/T-RTS op de plaats van het ongeval, tijdens vervoer en bij aankomst op de SEH. - Rittijden: melding; aanrijtijd; verblijfsduur ter plaatse; aankomsttijd ziekenhuis. - Lichamelijk onderzoek ter plaatse van het incident en gestelde diagnoses. - Verrichte interventies; toegediende medicatie. - Verblijfduur op de afdeling SEH. - (Röntgen) diagnostiek met tijdstippen. - Verrichte interventies op de afdeling SEH. - Totale opnameduur. - Aantal IC dagen. - Exacte diagnosen. - Complicaties. - Sterfte. - Ontslagbestemming. 22

Mate van herstel en kwaliteit van leven (proefschrift van H.R. Holtslag) De onderzoeken beschreven in dit proefschrift maken gebruik van de gegevens die door drs. H.R. Holtslag zijn verzameld voor het beoordelen van het herstel en kwaliteit van leven in relatie met de prehospitale (be)handelingen. De patiënten zijn 12 tot 18 maanden na opname onderzocht (gemiddeld 15 maanden). Fysieke stoornissen werden bij alle patiënten na het ongeval in kaart gebracht middels de American Medical Association criteria (AMA-criteria). Voor de somatische beperkingen is de Sickness Impact Profile (SIP-136), de Short Form of RAND-36 (SF-36), de Euroqol (EQ-5D) en de Glascow Outcome Scale (GOS) gebruikt. De SIP is een meetinstrument dat een uitspraak mogelijk maakt over de ervaren gezondheidstoestand, zowel in fysiek als psychosociaal opzicht, waarbij een score van 0-3 aangeeft dat de patiënt geen beperkingen ervaart, 4-9 duidt op lichte beperkingen, 10-19 op matige- en 20 op ernstige beperkingen. 7,8 De EQ-5D beschrijft de kwaliteit van leven in 5 dimensies: mobiliteit, zelfverzorging, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie. De score heeft uitersten van 0 ( slechte kwaliteit van leven ) tot 1 ( normale kwaliteit van leven ). De AMAscore is specifiek op functionele stoornissen gericht en is daardoor een objectieve maat die de blijvende beperkingen en handicaps weergeeft. 9 De score varieert van 0 tot en met 100%, waarbij 0% aangeeft dat er geen beperkingen zijn en 100% dat de beperkingen maximaal zijn. De GOS wordt algemeen gebruikt om na een ernstig hoofdletsel de mate van beperking aan te geven. 10 Dit is een schaal van 1 tot en met 5, waarbij de score 1 wordt gegeven indien de patiënt overlijdt en een score van 5 bij een goed herstel. Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek Uitkomstparameters De ambulancezorgparameters zijn gerelateerd aan de toestand van de patiënt zoals die direct na aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) werd gemeten, nog voordat enige intramurale therapie had plaats gevonden (primaire outcomes), en aan de toestand 15-18 maanden na het trauma (secundaire outcomes). Primaire uitkomstparameters: Algehele conditie van de patiënt (inclusief sterfte) gemeten met de Triage-Revised Trauma score en de Glasgow Coma Scale en arteriële bloedgas waarden. Secundaire uitkomstparameters: Kwaliteit van leven van patiënten die het trauma overleven, gemeten met behulp van eerder genoemde scores: eventuele sterfte (datum) en oorzaak, aantal dagen IC behandeling, totale opnameduur en Glasgow Outcome Score. 23

Ambulancezorgparameters De onderstaande Ambulancezorgparameters werden gerelateerd aan bovengenoemde outcome parameters: - de tijd die verliep tussen de melding bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA), het tijdstip van aankomst ter plaatse van het ongeval, de verblijfsduur ter plaatse en de vervoerstijd naar het ziekenhuis. - de diagnostiek en de handelingen die zijn verricht op de plaats van het ongeval. De juistheid van de gestelde diagnosen met als referentie de diagnosen die bekend waren bij ontslag uit het ziekenhuis. - de handelingen die ter plaatse van het ongeval zijn verricht onder andere het toedienen van zuurstof, intubatie, inbrengen van een infuus en de hoeveelheid geïnfundeerd vocht, het stelpen van bloedingen, het meten van de bloeddruk, het immobiliseren van de wervelkolom en de extremiteiten en het geven van pijnstilling. Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek Resultaten In de jaren 1999 en 2000 werden 574 sterfgevallen (361 (63%) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak onderzocht. 507 Patiënten die in het UMCU werden opgevangen en behandeld voldeden aan de inclusiecriteria. Acht patiënten werden direct overgeplaatst naar elders, terwijl 100 patiënten overleden (74 mannen) waarvan 92 in het ziekenhuis en acht alsnog in de follow-up periode van 18 maanden. In de onderzoeken naar de mate van herstel en van de laattijdige kwaliteit van leven (Qol) die werden verricht door H.R. Holtslag, werden 40 kinderen geëxcludeerd, evenals 2 volwassenen met ernstige co-morbiditeit. Na aftrek van sterfte en lost to follow-up (22) hebben 335 patiënten aan zijn onderdeel van dit onderzoek deelgenomen. 24

Literatuur 1. Goris RJ, van der WC. Revision of the trauma score. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136(2):73-74. 2. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2(7872):81-84. 3. Baker SP, O Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14(3):187-196. 4. Champion HR, Sacco WJ, Hannan DS, Lepper RL, Atzinger ES, Copes WS et al. Assessment of injury severity: the triage index. Crit Care Med 1980; 8(4):201-208. 5. Champion HR, Sacco WJ, Lepper RL, Atzinger EM, Copes WS, Prall RH. An anatomic index of injury severity. J Trauma 1980; 20(3):197-202. 6. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981; 9(9):672-676. 7. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29(5):623-629. 8. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Bain LW, Gann DS et al. A new characterization of injury severity. J Trauma 1990; 30(5):539-545. 9. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Injury severity scoring again. J Trauma 1995; 38(1):94-95. 10. Goris RJ. The injury severity score. World J Surg 1983; 7(1):12-18. 11. Goris RJ, Draaisma JM. Clinimetrics in traumatology. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134(11):525-527. Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek 25

3 Geschiedenis van de Ambulancezorg R.A. Lichtveld, T. Gras, Chr. van der Werken Geaccepteerd Tijdschrift voor de geschiedenis van de geneeskunde

Van het eerste begin tot 1900 Ambulancezorg omvat heden ten dage hulp bij acute gezondheidsproblemen buiten het ziekenhuis (prehospitaal) en (liggend) vervoer van of naar een instelling voor gezondheidszorg. Het is een voorziening met logistieke en organisatorische aspecten met apart personeel, aparte werkwijzen en aparte uitrusting. De zorg zoals die nu geleverd wordt kent een lange geschiedenis, want zolang mensen bestaan zijn er acute gezondheidsproblemen en omdat mensen sociale wezens zijn, was er ook al vroeg een vorm van zorg voor getroffenen. Dit artikel geeft een beknopt historisch overzicht van de Ambulancezorg in de loop der tijden met als doel een historisch kader te schetsen. Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Om als vorm van Ambulancezorg te kunnen worden gezien zijn drie elementen belangrijk: materiaal dat speciaal gemaakt is voor vervoer van een persoon, personeel om met dit materiaal om te gaan en een organisatie die de inzet van personen en materiaal regelt. Improvisatie is van alle tijden, ook nu nog worden soms ernstig gewonden met eigen vervoer of in een taxi naar het ziekenhuis gebracht. Ook op slagvelden werd veel geïmproviseerd. Deze vormen van zorg vallen buiten het kader van dit artikel. De behoefte aan zorg en vervoer van gewonden en zieken in een land of gebied en de uitvoering ervan zijn cultureel bepaald en worden beïnvloed door maatschappelijke behoefte, de cultuur van de gezondheidszorg, het voorkomen van ziekten en ongevallen, de stand van de medische wetenschap en de mogelijkheden op het gebied van het vervoer. Omdat deze factoren in tijd en per plaats verschillen, is de organisatie van de zorg overal verschillend. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de organisatie voor burgers en voor militairen. Van de laatste categorie is altijd meer bekend geweest omdat er in beschrijvingen aandacht aan besteed werd en er bij gevechten altijd veel gewonden vielen die zorg behoeften. 1 Voor burgers zijn de gegevens veel schaarser, maar ook hier zijn er, zelfs in het verre verleden, sporen van regelingen. In dit artikel wordt per tijdvak aandacht besteed aan de belangrijkste aspecten van de geschiedenis van de Ambulancezorg. Aanvankelijk is het kader breed en internationaal opgezet om dan, gaande de tijd, zich meer en meer te concentreren op Nederland. Het accent voor wat betreft de ontwikkelingen in Nederland ligt vooral in de 20 e en 21 e eeuw. 28

De antieke oudheid Archeologisch materiaal heeft duidelijk gemaakt dat mensen in de loop van eeuwen veel ontberingen hadden te doorstaan, maar ook dat er een zekere vorm van zorg was, die soms ver reikte. Reeds 10.000 jaar geleden zijn er sporen gevonden van trepanaties. 2 Hoewel de Egyptenaren een hoog ontwikkelde medische zorg hadden, is niets bekend van de organisatie van de zorg en de rol van vervoer van zieken en gewonden. De Grieken ontwikkelden de medische wetenschap en vooral Hippocrates (460-ca. 380 v. Chr.) werd bekend. Religie en bijgeloof speelden een belangrijke rol bij behandeling van acute gezondheidsproblemen. Riten, recepten en spreuken worden tot in onze tijd aangewend om leed en lijden te verlichten. Van de oude beschavingen is vooral iets bekend over de zorg in het leger. Homerus beschreef hoe gewonde hoge heren op hun strijdwagen werden afgevoerd. Geen regeling dus met apart voor deze taak gemaakt materiaal. Een iets duidelijkere aanwijzing dat er een organisatie bestond zien we bij de Spartaanse Heloten (lijfeigenen) rond 500 v. Chr. die gewonde heren van het slagveld naar achter de linies moesten dragen waar ze dan door artsen werden verzorgd. 3 Eenzelfde taak was de velites van het Romeinse leger beschoren, die tijdens de Tweede Punische oorlog (208-201 v. Chr.) werden ingezet, nu echter voor alle gewonden, ongeacht rang of stand. Ze hadden een drinkfles, twee extra teugels op hun paard voor vervoer van de gewonden en werden beloond voor elk gered leven. 4 In de 1e eeuw na Chr. werd het vervoer gedaan door deputati die nog rond 600 in de Byzantijnse legers benoemd worden. Keizer Severus regelde begin 3 e eeuw tweewielige wagens om gewonden te vervoeren naar particuliere opvangplaatsen. 5 Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Bij de burgers waren het vooral de rijken die voor vervoer en verzorging konden zorgen. Zo genas Jezus een verlamde man die op een draagbaar door vier dragers naar hem toegebracht werd. 6 In enkele Latijnse bronnen worden ziekenvervoermiddelen genoemd zoals de arcera, een overdekte draagbaar die ook voor bejaarden en verlamden werd gebruikt. 7 De komst van christelijke ziekenhuizen (Xenodochia) vanaf de 4 e en 5 e eeuw in het Byzantijnse rijk, gaf een nieuwe impuls aan het ziekenvervoer. Daar haalden de Parabalani zieken op uit de stad en brachten ze naar het ziekenhuis. 8 Eenzelfde vorm van zorg bestond in het Spaanse Merida uit de 6 e en 7 e eeuw. 9 29

De middeleeuwen Hoewel er in de middeleeuwen veel oorlogen gevoerd zijn waarbij veel gewonden zijn gevallen, zijn er weinig gegevens over de zorg voor deze onfortuinlijken. Vanaf de 12 e eeuw kwam de medische wetenschap in Europa tot ontwikkeling mede dankzij het contact met de hoogontwikkelde Arabische cultuur die de medische kennis uit de klassieke oudheid had bewaard. Dit contact was wel gewelddadig in de vorm van de kruistochten. Tijdens deze grootschalige militaire operaties zouden er speciale mensen belast zijn geweest met EHBO en ziekenvervoer. 10 De kruistochten waren het begin van een organisatie die in het Westen een stempel zou drukken op de EHBO: de orde van St. Jan. Deze werd in 1099 te Jeruzalem gesticht en had mede tot doel zieken en gewonden te verzorgen. Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Waarschijnlijk speelden schildknapen een belangrijke rol bij de opvang en verzorging van hun heer als deze in strijd of toernooi gewond raakte. De Angelsaksen zouden rond 900 een speciale wagen hebben voor vervoer van gewonden en ook rond 1300 wordt in Engeland een dergelijk vervoermiddel genoemd. 11 Er zijn afbeeldingen van middeleeuwse ziekenvervoermiddelen in de vorm van brancards en draagbaren. Religieuze instellingen, in het bijzonder kloosters kregen een functie in het verlenen van hulp, dus ook eerste hulp. In 962 stichtte St. Bernhard een klooster in de Figuur 1. Ridder te paard die gewonde kameraad vervoerd naar klooster Figuur 2. Draagbaar en mannen met pij In de middeleeuwen behielp men zich met simpele middelen: hier wordt een gewonde krijgsheer op een paard naar een klooster gebracht. De man te paard is mogelijk een schildknaap die een functie lijken te hebben gehad in de eerste medische opvang van hun heer (naar een Franse illustratie uit de 14 e eeuw, collectie Thijs Gras). De Misericordie waren religieuze broederschappen die in het middeleeuwse Italië onder andere het vervoer van zieken verzorgden. Hier een afbeelding uit de 16 e eeuw van een draagbaar uit Sansepolcro met vier broeders, gehuld in pijen (prentbriefkaart collectie Thijs Gras). Figuur 1 30

Figuur 3. Draagbaar Misericordia Op deze afbeelding van de oudste Misericordia van Florence (opgericht 1244) zien we dat de pijen het gezicht geheel bedekken. Dit beschermde niet alleen tegen besmettelijke ziekten, maar zo kon men niet met het doen van goede werken te koop lopen en er maatschappelijke munt uit slaan (prentbriefkaart collectie Thijs Gras). Zwitserse Alpen waar monniken scholing in EHBO en verbandleer kregen. Hun speurhonden zouden legendarisch worden. 12 Aanvankelijk concentreerde zich de medische kennis in de kloosters omdat de monniken tot de geletterden behoorden en over bibliotheken beschikten. Dat de paus het aan geestelijken in de 12 e eeuw verboden zou hebben chirurgie te bedrijven is niet juist: zij mochten het alleen niet buiten de deur van het klooster doen. De paus vreesde dat dit ten koste ging van het godsdienstig werk. 13 De ontwikkeling van het ziekenvervoer kreeg in de latere middeleeuwen een belangrijke impuls door epidemieën en bedevaarten. De pest die in 1348 Italië teisterde en zich vandaar over Europa verspreidde, werd berucht omdat een kwart van de Europese bevolking kwam te overlijden als gevolg hiervan. In 1244 was in Florence een Broederschap van de Heilige Maria van Barmhartigheid gesticht, de Misericordia. Deze organisatie van gelovigen had de doelstelling om behoeftigen te helpen en daar hoorde ook verzorging en vervoer van zieken bij. De leden hulden zich in pijen die hen onherkenbaar maakten. Enerzijds was dat een bescherming tegen besmettelijke ziekten, maar anderzijds voorkwam het herkenning, zodat men niet kon pronken met de goede daden. Met het uitbreken van de pest werden in vele plaatsen in Umbrië en Toscane dergelijke broederschappen opgericht. Voorts werden relieken en heiligen vereerd, die genezende kwaliteiten kregen toebedeeld. Dit leidde tot verplaatsing van zieken naar bedevaartsoorden in de hoop op genezing (vergelijk het huidige Lourdes). Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg 31

Waarschijnlijk zijn hiervoor regelingen getroffen, al zijn hier (nog) geen sporen van gevonden. Op het scheiden van de middeleeuwen heeft Isabella van Castilië (1451-1504) een omvangrijke medische organisatie in het leven geroepen om de Spaanse legers bij te staan tijdens belegeringen van steden in de strijd tegen de Moren. De medische tak bestond uit maar liefst 400 wagens, ambulancias genaamd. Hierin werd materiaal en personeel voor een veldhospitaal in tenten mee vervoerd, maar er waren ook wagens met bedden voor vervoer van zieken en gewonden. 14 Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Van renaissance tot Napoleontische tijd De acute medische hulp werd sinds circa 1400 vooral verleend door twee beroepsgroepen. Er waren doktoren (doctores medicinae) die aan een universiteit gestudeerd hadden en vooral theoretisch bezig waren (voorschrijven van diëten, baden en behandelingen), en chirurgijns die in de praktijk geschoold waren en het handwerk verrichtten (botbreuken zetten, aderlaten). Voor hen kwamen steeds meer handleidingen en studies beschikbaar, zowel in het Latijn als in de volkstaal. Deze gingen soms ook over het verlenen van spoedeisende medische hulp. Zelfs voor de gewone man waren er vanaf de 16 e en 17 e eeuw gezondheidsvoorschriften met aandacht voor EHBO. Men voelde zich toenemend verantwoordelijk voor slachtoffers die acuut hulp nodig hadden, hetgeen blijkt uit de oprichting van Maatschappij tot Redding van Drenkelingen in 1767 te Amsterdam. Dit initiatief zou internationaal navolging krijgen en geleidelijk breidde men de doelgroep uit naar alle acuut zieken en gewonden buiten het ziekenhuis. Figuur 4. Draagbaar gevelsteen Dordrecht In 1616 sierde deze gevelsteen het Heilige Sacramentsgasthuis te Dordrecht. Daarop is te zien hoe men zoal in het ziekenhuis kon geraken. Opmerkelijk is dat beide zieken op de draagbaar begeleid worden door een vrouw en dat de dragers zowel mannen als vrouwen zijn. Vermoedelijk handelden deze mensen uit religieuze motieven zoals de Cellebroeders van Dordrecht die ziekenvervoer in hun takenpakket hadden (collectie Thijs Gras). 32

Figuur 5. Kruiwagen van Jan Steen Op dit schilderij van Jan Steen (1626-1679) zien we een vrouw haar blijkbaar zieke man in een kruiwagen naar de kwakzalver brengen. Het is te hopen voor de man dat zijn comfort met kussens of stro enigszins de aandacht heeft gekregen. (prentbriefkaart collectie Thijs Gras, schilderij hangt in Rijksmuseum Amsterdam). Over het ziekenvervoer voor burgers is er weinig bekend. In Nederland waren in diverse steden orden van Cellebroeders en Cellezusters actief die tot taak hadden zieken te verzorgen en zij werden ook ingeschakeld bij het vervoer. 15 Hier en daar zijn er regelingen voor pestlijders zoals in Ulm in 1611. 16 In Enkhuizen kocht het Rochushuis in 1602 draagberries voor vervoer van pestzieken. 17 Diverse steden hadden tijdens pestepidemieën pestdragers in dienst die de zieken naar het pesthuis moesten brengen en vaak ook een taak hadden bij het vervoer van overledenen. Een gevaarlijk beroep waar een aardig centje mee te verdienen viel. 18 In Amsterdam werd van 1636 tot 1641 een Sieckevoerder van t Pesthuys aangesteld die tot taak had pestlijders over te brengen van het Binnengasthuis naar het Pesthuis. 19 Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Voorts zijn er afbeeldingen op gevelstenen die brancards, draagbaren en draagmanden tonen die in Nederland gebruikt werden. Er zijn ook dragers afgebeeld zodat men wel een bepaalde graad van organisatie kan veronderstellen. 20 Het Amsterdamse Binnengasthuis had een draagstoel 21 en waarschijnlijk hadden meer inrichtingen voor gezondheidszorg in Nederland eigen vervoermiddelen. Voorbeeld van een 18 e eeuwse regeling elders in Europa zijn de zg. Sessel-träger uit Wenen die men vanaf 1713 thuis kon ontbieden. Vaak was ziekenvervoer een taak van de politie. Zo werden er in 1778 brancards geplaatst bij politiebureaus in Parijs. 22 Het zou tot halverwege de 19 e eeuw duren eer er serieuze initiatieven ontplooid werden om het vervoer voor burgers structureel te regelen. 33

Iets meer is bekend over het vervoer in het leger. De Nederlandse legers vochten ten tijde van de Tachtigjarige Oorlog (1568-1648) op eigen grondgebied en wilden hun zieken en gewonden liefst in reguliere gasthuizen onderbrengen. Er waren verdeelsleutels gemaakt in welke steden hoeveel soldaten konden worden opgenomen. Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Dat deze steden vooral aan grote waterwegen lagen, maakt duidelijk dat veel vervoer per schip ging. In een reglement van 1673 moesten door de commissaris van s lands legerschepen en de wagenmeester-generaal Wagens, Karren en Schepen ofte Schuyten beschikbaar worden gesteld voor vervoer van gewonden naar de gasthuizen. 23 Voorts zijn verdragen bekend die het vervoer van zieke en gewonde soldaten regelden bij overgave van één van de partijen. Er werden dan (soms honderden) wagens of boten geregeld alsmede medische begeleiding. Ook was voorzien wat er moest gebeuren met mensen die om medische redenen niet vervoerd konden worden. 24 Hoewel legerarts Paré (1517-1590) wagens beschrijft die waren voorzien van bedden, zijn elders geen aanwijzingen gevonden voor speciaal voor ziekenvervoer gebouwde wagens. 25 In een verslag van de slag bij Nieuwpoort (1600) beschrijft Pieter Bor hoe baron van Ghent gewond raakte. Hij werd uiteindelijk op een Waghen op Mantels ende anders geleyt naar Oostende gebracht. 26 Naast wagens waren er ook simpelere middelen voor gewondenvervoer. Paré zou een brancard hebben uitgevonden. Dichter bij huis een voorbeeld uit een rapport dat in 1786 werd opgemaakt ter voorbereiding op eventuele vijandelijkheden in het gebied van de stad Utrecht. Het Collegium Medicum zorgde voor chirurgijns op verbandplaatsen maar ook voor mensen die belast werden met het vervoer van gewonden en hiertoe werden voorzien van genoegzame en gemakkelijke draagstoelen of burries of matrassen met zeelen.... Bij schermutselingen buiten de stad werd het vervoersmateriaal uitgebreid met eenige karren of wagens of schuyten met beddens of matrassen. 27 Frankrijk heeft altijd een vooraanstaande rol gespeeld in de ontwikkeling van het ziekenvervoer, vooral in het leger. In 1708 werd een decreet uitgevaardigd dat de verzorging van gewonden te velde regelde, inclusief het vervoer. Er werden wagens voor gewondenvervoer aan eenheden verbonden en men maakte een getrapt systeem voor opvang (verbandplaats, noodziekenhuis, basisziekenhuis). Rond 1750 verviel deze organisatie door onderlinge verdeeldheid. 28 Maar er bleef belangstelling. De legerarts Ravaton schreef in 1768 een belangrijke studie niet alleen over de uitvoering van medische hulp maar ook over de organisatie. 29 Ook was er interesse vanuit de overheid. Zo schreef de Minister van Oorlog in 1793 een prijsvraag uit voor een geschikt vervoermiddel van gewonden. Er werden elf modellen en vier 34

Figuur 6. Ambulance volante van Jean-Dominque Larrey In 1792 zag legerarts Larrey hoe vele soldaten stierven omdat ze niet werden afgevoerd en hij bedacht de ambulance volante (vliegende ambulance): een licht rijtuig dat makkelijk kon manoeuvreren in het veld. Deze moest de gewonden snel oppikken en naar achter de linies brengen waar ze verder verzorgd werden. Zijn aanpak legde de basis voor het moderne ziekenvervoer zowel voor militairen als voor burgers. ontwerpen ingestuurd, maar geen daarvan was bruikbaar. 30 Dat was anders met de in 1793 door legerarts Larrey (1766-1842) ontworpen ambulances volantes. Deze lichte twee- en vierwielige wagens volgden de troepen en transporteerden gewonden naar verbandplaatsen. De aanwezigheid van Larrey bleef nodig voor het goed functioneren van de eenheid en zijn principes zouden pas later op grotere schaal toegepast worden. Hij hielp zowel vriend als vijand en liet zich leiden door de medische urgentie, niet door rangen of standen. Hij stond snelle amputatie voor maar was zelfkritisch en liet zich bij zijn besluit leiden door onderzoek: een vroeg voorbeeld van evidence based medicine. 31 Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg Een andere beroemde Franse arts was Percy (1754-1825) die in 1799 ook een systeem ontwierp voor snelle hulp op het slagveld. Zijn voertuigen met artsen en veel materiaal kregen de bijnaam Wurst en waren te log zodat het systeem niet beklijfde. De 19 e eeuw In de 19 e eeuw werd in veel opzichten de basis gelegd voor zaken die we heden ten dage heel gewoon vinden. De regelingen voor EHBO en ziekenvervoer begonnen echter zeer verspreid en pas in het laatste kwart van de eeuw kwam er lijn in. Opmerkelijk genoeg werd nu de meeste vooruitgang geboekt op het domein van de hulp aan burgers, hoewel de ontwikkeling in het leger niet stil bleef staan. 35