Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Verslag van het Veiligheidsonderzoek Aanrijding van een vakbediende van Infrabel door een NMBS-trein Neufvilles - 20 november 2017 Mei 2018
TABEL VAN DE VERSIES VAN HET VERSLAG Nummer van de versie Voorwerp van de herziening Datum 1.0 Eerste versie 29/05/2018 2 Elk gebruik van dit rapport voor een ander doel dan ongevallenpreventie bijvoorbeeld voor het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori van individuele of collectieve schuld zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit rapport en de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt en waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden bijgevolg een misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. In geval van tegenstrijdigheid tussen bepaalde woorden en termen, is het noodzakelijk te verwijzen naar de Franstalige versie.
1. SAMENVATTING Op maandag 20 november 2017 tegen 10:45 uur loopt een ploeg van 4 vakbedienden van de infrastructuurbeheerder (directie I AM) die klaar is met smeringswerken aan wissels en met EScontroles, naar hun dienstvoertuig. Ze lopen in een rij achter elkaar langs de sporen van lijn 96, een beetje voor de onbewaakte stopplaats van Neufvilles. Tegen 10:45 uur rijdt reizigerstrein E15809, een lege trein bestaande uit twee Desiro motorstellen, naar zijn station van vertrek (Mons-Aviation) op lijn 96. De reisweg van trein E15809 loopt via het bijspoor, daarbij gebruikmakend van de wissels 09AE en 09BE. Terwijl de trein op dit bijspoor rijdt en ter hoogte van de vakbedienden komt, zet de treinbestuurder de noodremming in. De eerste vakbediende bevindt zich in het vrijeruimteprofiel van het spoor en wordt door de trein geraakt. De bestuurder stuurt een noodbericht uit via GSM-R. 3
2. BASISINLICHTINGEN 2.1. AARD VAN HET VOORVAL Aanrijding van een vakbediende van Infrabel door een NMBS-trein. 2.2. DAG EN UUR VAN HET VOORVAL Maandag 20/11/2017 omstreeks 10:50 uur. 2.3. PLAATS VAN HET VOORVAL Neufvilles, Lijn 96, Kilometerpaal 40220. Het ongeval deed zich voor terwijl de trein reed op het bijspoor op een plaats die Neufvilles Garage genoemd wordt. Plaats van het ongeval (bron: Infrabel). 4
2.4. TREIN De trein van de NMBS draagt het nummer E15809 en is een lege passagierstrein. Hij bestaat uit twee elektrische motorstellen van het type MS 08 "Desiro" (nrs 08078 + 08550). Het traject van trein E15809 verbindt het station van Braine-le-Comte met dat van Mons Aviation. Stel van trein E15809 staat stil op het bijspoor. 5
2.5. SLACHTOFFER De zwaargewonde vakbediende wordt overgebracht naar het ziekenhuis. 2.6. GEVOLGEN Geen enkele materiële schade, noch aan het rollend materieel, noch aan de infrastructuur. Verschillende treinen hadden vertragingen. 2.7. WEERSOMSTANDIGHEDEN Regen en een lichte bries Temperatuur: 10 C. 2.8. TYPE VOORVAL EN VEILIGHEIDSONDERZOEK Traffic Control heeft de onderzoeker van wacht op de hoogte gebracht van het ongeval en deze heeft zich ter plaatse begeven. Het ongeval beantwoordt niet aan de definitie van een ernstig ongeval 1. Volgens lid 2 van artikel 111 1 van de wet van 30 augustus 2013 houdende de Spoorcodex, mag het Onderzoeksorgaan onderzoeken instellen naar de ongevallen en incidenten die in licht gewijzigde omstandigheden tot ernstige ongevallen hadden kunnen leiden. Het OO heeft beslist een beperkt onderzoek te openen. 6 1 Artikel 3 van de wet van 30 augustus 2013 houdende de Spoorcodex: 1 "Ongeval: ongewenste of onbedoelde plotse gebeurtenis of reeks gebeurtenissen met schadelijke gevolgen; ongevallen worden in de volgende categorieën onderverdeeld : botsingen, ontsporingen, ongevallen op spoorwegovergangen, persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend materieel in beweging, branden en andere ongevallen; 2 "Ernstig ongeval": botsing of ontsporing van treinen waarbij ten minste één persoon omkomt of vijf of meer personen ernstig gewond raken of grote schade aan het rollend materieel, de infrastructuur of het milieu veroorzaakt, dan wel een soortgelijk ongeval dat duidelijk consequenties heeft voor de regelgeving op het gebied van de veiligheid op het spoor of het veiligheidsbeheer; onder " grote schade " wordt schade verstaan waarvan de totale kosten onmiddellijk door de onderzoekende instantie op ten minste 2 miljoen euro kunnen worden geraamd;
3. ANALYSE 3.1. WERK EN VERPLAATSING VAN DE PLOEG VAKBEDIENDEN VAN INFRABEL Op de dag van het ongeval, voert een ploeg vakbedienden van de infrastructuurbeheerder (directie IO-AM) smeringswerken aan de wissels en ES-controles uit. Het Geïntegreerd schouwen en smeren van spoortoestellen is van toepassing op alle spoortoestellen in exploitatie op het Infrabelnet 2. De schouwing en smering moeten gebeuren op elk ogenblik zonder voorziene beweging op of naar een spoorwegtoestel. De smering heeft tot doel de wrijving tussen de metalen onderdelen te verminderen en de roestvorming te verhinderen. De ploegsamenstelling bundelt de competenties die nodig zijn voor de specialiteit Seininrichting. Volgens de richtlijn die de organisatie van deze werkzaamheden en ploegen regelt, is de ploegsamenstelling de volgende 2 : 1 verantwoordelijke voor de ploeg; een (eerste) technicus sporen of baas vakbediende sporen die de activiteiten coördineert en de anomalieën noteert op de betreffende schouwingsfiches; 1 gespecialiseerde vakbediende van het spoor of bankwerker voor de uitvoering van de checklist gedeelte Wisselbediening; 1 gespecialiseerde vakbediende van het spoor of ervaren vakbediende sporen voor de uitvoering van de checklist gedeelte Spoor; 1 of 2 personen die instaan voor het krabben en smeren van de glijdstoelen, het verwijderen van afval en het eventueel verwijderen van overtollige ballast voor de uitvoering van de checklist gedeelte Smering; de nodige schildwacht(en) in functie van de bepaalde methode(n) van beveiliging en de geografische situatie. De Maintenance Manager dient er echter rekening mee te houden dat het aantal personen in de onderhoudsploeg in belangrijke mate de methode van beveiliging beïnvloedt. In overleg met de ingenieurs Seininrichting en Sporen en de technisch sectorchef sporen van het arrondissement kan de Maintenance Manager bij de samenstelling van de ploeg(en) afwijken van bovenstaande richtlijn (ARPS bundel 576 Deel III, Titel IV, Hoofdstuk I, Rubriek 2). De conform de richtlijn aangenomen beveiligingsmethode is die van de schildwacht. Op de dag van het ongeval bestond de ploeg uit 4 vakbedienden, waarvan een tijdens de werken de rol van schildwacht vervulde. De ploeg heeft de smeringswerken van de wissels en de ES-controles op de spoortoestellen van lijn 96 (aan de kant "Braine-le-Comte ten opzichte van de onbewaakte stopplaats van Neufvilles) uitgevoerd. 7 2 cf. Circulaire 18 I-AM/2015 : Visite et graissage intégrés des appareils de voie.
Iets voor 10:30 uur, wanneer de ploeg klaar is met de werken, moeten ze zich terug naar hun dienstvoertuig begeven (dit is geparkeerd in de Reine de Hongrie-straat - cf. 2.3). Hiervoor moet de ploeg langsheen lijn 96 stappen. Conform de voorschriften (ARE 811) geldt: het personeel dat zich langs de sporen verplaatst, moet op de dienstweg blijven die erlangs loopt, buiten de gevarenzone [...] uitgezonderd om dienstredenen, moet het personeel altijd de aangeduide paden en wegen volgen. Afbeelding van de gevarenzone (bron: Infrabel Veiligheidsboekje). Onder gevarenzone moet men verstaan elke zone waarin: een werknemer blootgesteld is aan het risico om aangereden of verpletterd te worden door een spoorvoertuig in beweging; of uit evenwicht gebracht te worden door het luchtverplaatsingeffect dat veroorzaakt wordt door het voorbijrijden van een beweging aan hoge snelheid. Lijn 96 heeft een referentiesnelheid 160 km/u: de veiligheidsafstand bedraagt 1,5 m. Volgens het ARE (Bundel 811 1.4.3.1 Algemene verkeersregels): Het personeel dat zich langs de sporen verplaatst, moet op de dienstweg blijven die erlangs loopt, buiten de gevarenzone. Het personeel mag alleen in het spoor of in het tussenspoor gaan als dat volstrekt nodig is en moet daarbij de voorgeschreven veiligheidsregels in acht nemen; Uitgezonderd om dienstredenen, moet het personeel altijd de aangeduide paden en wegen volgen. Een vakbediende mag buiten de gevarenzone langsheen het bijspoor lopen. Op bepaalde plaatsen kan bodemvegetatie het gebruik van de dienstweg langsheen het bijspoor Neufvilles-Garage echter bemoeilijken. 8
Foto van trein E15809 die stilstaat op het bijspoor na het ongeval, met zicht op de zone waar de vakbedienden stapten. Ditzelfde ARE (Arbeidsveiligheid) legt ook de onderstaande regels vast voor de waakzaamheid van het personeel dat zich langsheen de sporen verplaatst: het personeel moet steeds letten op de geluidssignalen van krachtvoertuigen; personeel dat een geluidssignaal gehoord heeft, moet aan de bestuurder duidelijk maken dat het signaal begrepen werd door te stoppen, zich om te draaien naar de aankomende trein en, zo nodig, door zich terug te trekken. Volgens de ingezamelde getuigenissen hebben de vakbedienden geen geluidssignaal van het krachtvoertuig gehoord. Volgens datzelfde ARE (Bundel 811 1.4.1): Elke aanwezige op het spoorwegterrein draagt een gele of oranje signalerende jas of vest, namelijk een fluorescerend waarschuwingsvest of kazuifel met reflecterende strepen al dan niet in combinatie met een oranje armband. Het personeel draagt tijdens zijn aanwezigheid op het spoorwegterrein steeds de volgende kleding: Als het gaat om personeel van Infrabel dan draagt het personeel gele fluorescerende kleding. De 4 vakbedienden droegen gele fluorescerende kleding zoals reglementair is voorgeschreven. 9
3.2. ANALYSE VAN DE BOORDGEGEVENS VAN DE TREIN NB : voor de gegevens moet rekening worden gehouden met een tijdsverschil van een uur. 9:30 uur op de grafieken komt overeen met 10:30 uur in realiteit. u Doortocht van de trein aan de voet van sein M-E.27 v Dienstremming ingezet door de bestuurder w Noodremming ingezet door de bestuurder 10
De analyse van de boordgegevens van de trein toont aan dat: de treinbestuurder de trein liet vertragen zoals verwacht bij het naderen van sein M-E.27; de snelheid van de trein aan de voet van sein M-E.27 38 km/u bedroeg (onder de opgelegde 40 km/u); ter hoogte van de zone met de wissels die naar het bijspoor leiden, wordt een remming (dynamische remmen) ingeschakeld; meteen na de dynamische remming wordt een dienstremming ingezet; 3 seconden later wordt een noodremming ingezet. De analyse van de boordgegevens van de trein toont aan dat de treinbestuurder de claxon ( geluidsignaal in de grafieken) tijdens de rit niet heeft geactiveerd. Volgens zijn getuigenis denkt de bestuurder te hebben geclaxonneerd. Reglementaire voorschriften voor treinbestuurders (HTL II.A.11): Het gebruik van de claxon is voorzien: geval nr. 4 in de tabel 5.3 Verwittiging van de personen die zich langs of in de nabijheid van de sporen bevinden. 11
3.3. REISWEG VAN DE TREIN Iets voor 10:30 uur begaf reizigerstrein E15809, een lege trein bestaande uit twee Desiro motorstellen, zich naar zijn station van vertrek (Mons Aviation) op lijn 96. Rit van trein E15809. De reisweg van trein E15809 loopt over de wissels 09AE (linksleidend) en 09BE (rechtsleidend) om naar het bijspoor te worden geleid ("Neufvilles Garage"). De doorrit van trein E15809 verliep via het bijspoor om roestvorming op dit spoor te vermijden. Een toestand met roest bedekte spoorstaven kan zich voordoen zodra een spoor in dienst niet meer bereden werd gedurende 72 uur. Wanneer een spoorstaaf met roest bedekt is 3 : wordt het detecteren van bewegingen door middel van spoorstroomkringen of geïsoleerde rails in gevaar gebracht (bv. bloksecties, reiswegen, aankondigingszones van automatische overwegen, ); en kan dit de oorzaak zijn van: o het vroegtijdig vrijmaken van een reisweg; o het laattijdig sluiten en/of het vroegtijdig openen van een automatische OW; o het ten onrechte vrijmelden van een bezette sectie of een bezet spoorvak. Om een dergelijke toestand te vermijden: stelt de capaciteitsbeheerder (I-TMS) de te volgen reiswegen voor de regelmatige treinen zodanig op dat, op de hoofdsporen en hun verbindingen, geen enkele spoorstroomkring of geïsoleerde rail gedurende meer dan 72 uur onbereden blijft; zorgt de bediende beweging ervoor dat, in het kader van de lokale, dagelijkse exploitatie, het geheel van de uitrustingen binnen zijn actiezone voldoende bereden wordt. Volgens de ingezamelde getuigenissen, waren de vakbedienden er zich niet van bewust dat een trein op de dag van het ongeval dit traject zou kunnen volgen. 12 3 Cf. ARE 731.1 2.1
4. BESLUIT Nadat ze hun smeringswerk en de ES-metingen op de spoortoestellen van lijn 96 tussen Neufvilles en Jurbise hebben voltooid, keert de ploeg van 4 vakbedienden van de IB Infrabel terug naar het dienstvoertuig. De vier vakbedienden lopen achter elkaar langsheen het bijspoor "Neufvilles Garage", buiten de gevarenzone. Op bepaalde plaatsen kan bodemvegetatie het gebruik van de dienstweg langsheen het bijspoor Neufvilles-Garage echter bemoeilijken. Op hetzelfde ogenblik rijdt trein E15809 van de NMBS, een lege reizigerstrein, op lijn 96 naar zijn station van vertrek (Mons Aviation). De trein en de ploeg van vier vakbedienden gaan dezelfde richting uit. De reisweg van de trein volgt het bijspoor "Neufvilles Garage": om roestvorming op de sporen te voorkomen, moet de IB om de 72 uur een trein op de in dienst zijnde sporen laten rijden. De aangelegde reisweg verplicht de trein om de wissels te gebruiken die naar het bijspoor leiden en dit met een maximale snelheid van 40 km/u. De analyse van de geregistreerde boordgegevens van de trein bevestigt dat de bestuurder zijn trein laat vertragen tot 38 km/u bij het sein voor de wissels en dat hij geen gebruik heeft gemaakt van zijn claxon om de personen die zich in de nabijheid van het bereden spoor bevonden, te verwittigen. De trein verliest nog meer snelheid bij de doorrit over de wissels. Omdat de vakbedienden dezelfde richting uitgaan als de trein, hebben ze deze niet zien naderen op het spoor waarlangs zij lopen. De eerste bediende uit de rij, die zich niet bewust is van de aanwezigheid van de trein, wordt door de trein aangereden. 5. GENOMEN MAATREGELEN Naar aanleiding van het ongeval zijn de infrastructuurbeheerder en de spoorwegonderneming samengekomen voor een overlegvergadering. Dit leverde verschillende maatregelen op: door de spoorwegonderneming: al haar treinbestuurders herinneren aan het belang van het gebruik van de claxon wanneer er personeel aanwezig is langsheen de sporen. door de infrastructuurbeheerder: o herinnering aan het belang van het onderhoud van de dienstwegen. Deze werken werden gepland te Neufvilles; o de vakbedienden aan de hand van getuigenverklaringen op een veiligheidsconferentie / opleiding van bedienden herinneren aan de goede gewoonte die ze moeten toepassen bij doorrit van een trein; o de vakbedienden aan de hand van een Safety Flash herinneren aan de goede gewoonte die ze moeten toepassen bij doorrit van een trein; o verspreiding van het omstandige verslag van het zware arbeidsongeval en van de Safety Flash binnen de PBW-comités van Infrabel; o bespreking van dit ongeval op de Infrabel Occupational Safety Desk; o bespreking van het ongeval in het Infrabel platform Ondernemers. 13
Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor http://www.mobilit.belgium.be