Aanvraag MKB Rechtsbijstandverzekering ZAKELIJK Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Vrijblijvende offerte Wijziging Polisnummer Aanvrager Naam bedrijf Naam contactpersoon Adres bedrijf Postcode Woonplaats Telefoon Welke Bedrijfsrechtsbijstandsverzekering Agrarische bedrijven Vereniging - sport en ontspanning wenst u? Detailhandel en ambachten Vereniging en Appartementseigenaren Garagebedrijven Overige Bedrijven en Beroepen Ingangsdatum Rechtsvorm Eénmanszaak V.O.F. N.V. B.V. Maatschap C.V. Stichting Vereniging Anders, nl. Is uw bedrijf nog in oprichtingsfase? Ja Nee Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? Ja (zo ja, organisatiestructuur en uitreksels KvK meesturen) Nee Bestaat er enige andere samenwerking of Ja (zo ja, betreffende overenkomst meesturen) Nee associatie met andere bedrijven? Zo ja, wat is de aard daarvan? Bedrijfshoedanigheid In welke categorie(ën) valt u bedrijf? Industrie Horecabedrijven Communicatiebedrijven Bouwnijverheid Reparatiebedrijven Zakelijke diensten Installatiebedrijven Transportbedrijven Overige diensten Handelsbedrijven Opslagbedrijven Overheidsinstelling Anders, namelijk (Omschrijving van de aard van uw bedrijf/beroep/instelling) Hoe lang heeft u reeds ervaring in uw huidige bedrijfs-/beroepsactiviteiten? Bij welke bedrijfsvereniging bent u aangesloten? Heeft uw bedrijf andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen gesloten/aangevraagd? Ja Nee Zo ja, welke en wat zijn de polisnummers? 15 46 04-04 1
Algemene bedrijfsgegevens Totaal aantal werknemers in loondienst (exclusief eigenaren, vennoten e.d.) Aantal meewerkende gezins- familieleden Aantal eigenaren, firmanten, vennoten e.d. Indien stichting of vereniging Aantal bestuursleden Aantal vrijwilligers Maakt u gebruik van freelance medewerkers, oproepkrachten, tijdelijke krachten e.d.? Ja Nee Zo ja, welke groep en aantal (op jaarbasis)? Freelancers aantal Thuiswerkers aantal Oproepkrachten aantal Tijdelijke krachten aantal Seizoenswerkers aantal Hoe groot was uw jaarloon het afgelopen jaar? (Volgens de jaaropgave t.b.v. het premieloon WW voor franchise) Hoe groot was uw omzet in het afgelopen jaar? (Inclusief BTW) Voert u meerdere branches in aparte vestigingen? Ja Nee Zo ja, welke en aantal? Maakt u gebruik van bijzondere machines/elektronische apparatuur en/of computers t.b.v. uw bedrijfsvoering? Ja Nee Zo ja, wilt u deze meeverzekeren? Ja Nee Zo ja, wat is de nieuwwaarde? Vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken Indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de uitoefening van uw bedrijf of beroep in gebruik heeft, mits u dit volledig aan ons via dit aanvraagformulier heeft opgegeven. Hoofdvestiging Eigendom Huur Herbouwwaarde 1 Nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden/praktijkpanden Aantal Eigendom Huur Herbouwwaarde Adres Postcode/plaats 2 Eigendom Huur Herbouwwaarde Adres Postcode/plaats 3 Eigendom Huur Herbouwwaarde Adres Postcode/plaats Is er bij enig pand sprake van en gecombineerd bedrijfs-/woonpand? Ja Nee Zo ja, om welk pand gaat het? Gaat het hier om een verhuurd pand? Ja Nee Zo ja, aan wie? In welke relatie staat u/uw bedrijf tot de betrokkene? 2
Alleen invullen voor Verenigingen - sport en ontspanning Behalve bij veldsportverenigingen, dient u statuten en huishoudelijke reglementen van de vereniging altijd mee sturen! Hoeveel leden telt uw vereniging? Hoeveel vrijwilligers telt uw vereniging (buiten de leden)? Zijn er nevenactiviteiten (horeca, kantine, shop e.d.)? Ja Nee Worden er bijzondere activiteiten georganiseerd, die apart vermeld moeten worden? Ja Nee Wenst u Verhaalsbijstand Wegverkeer t.b.v. personeel, leden en vrijwilligers mee te verzekeren? Ja Nee Wenst u Verhaalsbijstand buiten Wegverkeer t.b.v. personeel, leden en vrijwilligers mee te verzekeren? Ja Nee Alleen in te vullen voor Vereniging van Appartementseigenaren U dient de statuten/akte en reglement van splitsing, en het huishoudelijk reglement altijd mee te sturen! Sinds wanneer staat het appartementsgebouw er? Indien in aanbouw, wanneer wordt het opgeleverd? Hoeveel wooneenheden omvat de vereniging? Hoeveel winkeleenheden omvat de vereniging, hoeveel m2 is dit? m2 Hoeveel werknemers heeft de vereniging in dienst? Hoeveel garages zijn er in het appartementsgebouw? Huurt of pacht de vereniging parkeerplaatsen van derden? Ja Nee Is er sprake van een verzorgings-/serviceflat? Ja Nee Motorrijtuig- en Gezinsrechtsbijstandverzekering Wilt u rechtsbijstand voor bedrijfsmotorrijtuigen en -voertuigen meeverzekeren, voor zover deze niet al standaard zonder meerpremie Ja Nee onder de dekking vallen? Personenauto s/bestelauto s tot maximaal 3500 kilogram (inclusief laadvermogen) Merk/type Kenteken Op naam van Lease Gebruik 1 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide 2 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide 3 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide 4 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide Vrachtauto s/bestelauto s van meer dan 3500 kilogram (inclusief laadvermogen) Merk/type Kenteken Op naam van Lease Gebruik 1 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide 1 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide 3 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide 4 Bedrijf Privé Ja Nee Bedrijf Privé Beide (Als u over meer auto s beschikt, verzoeken wij u de gegevens op een aparte bijlage mee te sturen) Wilt u Gezinsrechtsbijstand meeverzekeren, t.b.v. eigenaren/directeuren/vennoten e.a. voor zover deze niet al Ja Nee standaard zonder meerpremie onder de dekking vallen? Zo ja, t.b.v. de eigenaren Naam Adres Woonplaats Geb. datum Woont in/bij bedrijf 1 Ja Nee 2 Ja Nee 3 Ja Nee 4 Ja Nee 3
Uit hoeveel afzonderlijke risicoadressen met opstal bestaat uw bedrijf? Gebruikt u computergestuurde/electronische apparatuur t.b.v. de bedrijfsvoering? Ja Nee Zo ja, wilt u deze meeverzekeren? Nee Ja, nieuwwaarde: Indien veehouderij en/of pluimveehouderij: Soorten en het gemiddelde aantal dieren Koeien Aantal Pluimvee Aantal Fokvarkens Aantal Mestvarkens Aantal Anders, nl. Aantal Indien loononderneming Aantal werknemers Aantal voertuigen Heeft u bedrijfsmotorrijtuigen zwaarder dan 3500 kilogram (incl. laadvermogen)? Nee Ja, aantal Wordt er op uw adres een windmolen geëxploiteerd? Nee Ja, aantal Zo ja, zijn deze bestemd voor eigen gebruik of (mede) t.b.v. derden? Eigen gebruik Derden (s.v.p. contract meesturen) Voor agrarische bedrijven zijn standaard zonder meerpremie alle eigenaren/firmanten en maten voor Gezinsrechtsbijstand meeverzekerd. Op wiens namen moeten deze Gezinsrechtsbijstandsverzekeringen komen te staan? Naam Adres Woonplaats Geb. datum Woont in/bij bedrijf 1 Ja Nee 2 Ja Nee 3 Ja Nee 4 Ja Nee Alleen invullen voor detailhandel en ambachten Bent u aangesloten bij de Detam? Ja Nee Zo ja, in welke catagorie(ën) valt u? Detaillist in Ambacht, namelijk Zo nee, bij welke Bedrijfsvereniging bent u dan aangesloten? Voor deze verzekerd. Op wiens naam moet de Gezinsrechtsbijstandverzekering komen te staan? Naam Adres Plaats Welke bedrijfsauto dient voor Rechtsbijstand te worden verzekerd? Merk/type Kenteken Lease Ja Nee Alleen invullen voor garagebedrijven Bent u aangesloten bij de BOVAG/FOCWA? Ja Nee Bent u officiële (sub)dealer? Ja Nee Zo ja, van welke merken? Is aan uw bedrijf een benzinepomp verbonden? Ja Nee Zo ja, is deze uitsluitend voor eigen gebruik of (mede) t.b.v. derden? Eigen gebruik Derden Zo ja, hoeveel pompen/aansluitpunten zijn er? (S.v.p. contract met oliemaatschappij meesturen) 4
Vestiging en vestigingsgebied Vestigingsjaar Indien overname, overnamejaar Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Ja, sinds Nee Onder nummer Wat is de omgeving waar u gevestigd bent? Industrieterrein Winkelstraat Kantoorwijk Nijverheidsgebied Winkelcentrum Woonwijk Anders, namelijk Vergunningen en vakdiploma s Bent u in bezit van: Een vestigingsvergunning? Ja Nee Niet vereist De vereiste vakdiploma s? Ja Nee Op eigen naam? Ja Nee Op naam van een ander? Ja Nee Zo ja, in welke relatie staat u tot die persoon? Is het bedrijf hinderwetplichtig? Ja Nee Zo ja, heeft het een vergunning inzake Wet milieubeheer of (voormalige) Hinderwet? Ja Nee Is de vergunning voor bepaalde tijd afgegeven? Ja, tot Nee Heeft u voor de uitoefening van (een deel van) de werkzaamheden nog een andere Ja Nee, en ook niet nodig vergunning, ontheffing of vrijstelling op grond van milieu-wetten Ja, maar niet nodig (zoals Afvalstoffenwet, Wet geluidshinder e.d.)? Uitbesteding van werkzaamheden Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten geheel of gedeeltelijk uit? Ja Nee Werkzaamheden, levering van producten en diensten Wie zijn uw afnemers? Industrie Kleinhandel Consument Groothandel Overheid Levert u op speciale leveringsvoorwaarden? Ja Nee (Zo ja, s.v.p. meesturen) Levert u uw producten/diensten op voor uw afnemers vastgestelde Ja Nee (Zo ja, s.v.p. meesturen) inkoopvoorwaarden? Levert u uw producten/diensten aan in het buitenland gevestigde afnemers? Ja Nee Zo ja, om welke producten gaat het? Naar welke landen? Welk percentage van de omzet betreft het? Alleen in te vullen voor agrarische bedrijven Welk bedrijf oefent u uit? Akkerbouw Tuinbouw fruitteelt Tuinbouw open grond bedrijf Weidebouw Loononderneming Tuinbouw onder glas Kwekerij Mesterij-, leg- of fokbedrijf Tuinbouw boomkwekerij Anders nl. Wat is de oppervlakte van uw bedrijf? hectare are (Inclusief huur, pacht en bruikleen) Waaronder voor Glastuinbouw m2 glas Open grond teeltbedrijf Fruitteelt Boomkwekerij hectare hectare hectare 5
Algemeen Bent u/uw bedrijf of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure? Ja Nee (bv. met een werknemer, een toeleverancier, buren, overheid of anderzins) Heeft u/uw bedrijf of een andere belanghebbende bij deze verzekerig de laatste vijf jaar ooit een advocaat ingeschakeld of is door deze bijgestaan? Ja Nee Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit strafrechtelijk vervolgd geweest? Ja Nee Zo ja, naam en toelichting Zo ja, bestond (een deel van) de straf uit een (on)voorwaardelijke ontzegging van het rijbewijs? Ja Nee Zo ja, van tot met een proeftijd van maanden Bent u/uw bedrijf of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit geconfronteerd geweest met de opzegging of weigering van een verzekering? Ja Nee Bent u/uw bedrijf of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? Ja Nee Zo ja, soort Maatschappij Beëindigd d.d. Reden Is aan u/uw bedrijf of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit een rechtsbijstandsverzekering geweigerd, opgezegd of tegen verzwaarde Ja Nee premie of voorwaarden geaccepteerd of verlengd? Bent u/uw bedrijf of een andere belanghebbende bij deze verzekering thans bij een geschil, rechtsprobleem betrokken of dreigt u/uw bedrijf of één van Ja Nee hen daarbij betrokken te worden, waarvoor door hem/haar een beroep op de gevraagde rechtsbijstandsverzekering zou kunnen worden gedaan? Slotvragen Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar zijn Ja Nee voorgevallen, betrekking hebbend op: - de aanvrager; - andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering; en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoontevens: - de statutair directeur(en) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) daarvan Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico of uzelf of één van de verzekerden andere feiten te melden Ja Nee die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Als één of b De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden, mede gelet op de inhoud van art. 251 Wetboek van Koophandel (zie Toelichting) juist en volledig zijn. Artikel 251 W.v.K. Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van deze verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt. Uw plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor REAAL Verzekeringen van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico. Verzwijging, ook al was u zich deze niet bewust, heeft tot gevolg, dat REAAL Verzekeringen zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. Algemene voorwaarden De aanvrager verklaart zich akkoord met de toepassing van algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij REAAL Verzekeringen en/of de tussenpersoon en worden op verzoek toegestuurd. Datum Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een tot onze groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Tot SNS REAAL Groep behoren onder meer: SNS bank, REAAL Verzekeringen, Proteq Verzekeringen en REAAL Overlijdenszorg. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Voor eventuele geschillen en/of klachten die voortvloeien uit deze verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het intern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen. Wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag Handtekening aanvrager Plaats 6