Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het Nederlands en in Blokletters invullen 请 用 正 楷 荷 兰 文 填 写 1

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女 集 体 保 险 计 保 险 顾 问 华 人 社 区 保 险 公 司 Collectiviteit 地 姓 名 投 保 人 资 料 男 女 Verzekeringsadviseur : 12229 Intergroep Verzekeringen Intergroep 1. Gegevens 电 址 邮 邮 市 住 办 van verzekeringnemer 手 宅 公 机 电 话 Naam : Man Vrouw Adres : Tel. Werk : 收 入 职 日 期 员 工 编 号 Postcode / Woonplaats : Tel. Privé : 保 款 险 方 费 : 付 款 时 间 : 付 款 细 节 月 每 季 度 E-mail : Tel. Mobiel : Datum indiensttreding : Personeelsnummer : 2. Gegevens over de betalingen 结 算 支 保 付 险 银 费 行 支 帐 付 户 银 : 行 帐 户 : 每 半 年 每 年 Incasso door ONVZ Betaaltermijn Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Bankrekening voor premiebetalingen 权 直 如 接 果 借 选 记 择 直 付 接 款 借 方 记 付 款 方 式, 您 即 授 权 到 期 应 付 金 额 自 动 从 您 的 账 户 借 记 划 转 Bankrekening voor uitkeringen Betaalwijze Automatische incasso 对 于 每 月 付 直 款 接 且 借 保 险 记 费 由 Acceptgiro 转 收 账 取 缴, 则 付 必 须 授 姓 名 首 字 母 被 保 出 险 生 人 日 资 期 料 男 社 会 保 险 号 国 籍 *Wanneer u kiest voor automatische incasso verleent u machtiging tot automatische afschrijving van de verschuldigde bedragen. Bij maandbetaling in combinatie met premie-incasso door ONVZ Zorgverzekeraar is een machtiging tot automatische afschrijving verplicht * ONVZ Zorgverzekeraar 3. Gegevens van de te verzekeren personen Achternaam Voorletters Geboortedatum M/V BSN Sofinummer* Nationaliteit** / * ** 1. 2. 在 此 填 入 您 会 保 险 号 无 此 号 码 我 们 将 无 法 受 理 您 的 申 请 3. 4. 函 如 复 果 印 被 件 保 险 人 不 是 荷 兰 籍, 而 是 欧 盟 其 他 国 籍 : 请 随 附 护 照 或 欧 洲 身 份 证 明 文 件 复 印 件 如 果 被 保 险 人 不 具 有 欧 盟 国 籍 : 请 随 附 护 照 决 定 5. * Vult u hier uw Burger Service Nummer BSN in, zonder dit nummer kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen., ** Wanneer de te verzekeren personen niet de Nederlandse maar een andere EU-nationaliteit hebben: een kopie paspoort of Europees identiteitsbewijs meesturen. Wanneer de te verzekeren personen niet een EU-nationaliteit hebben: een kopie van het paspoort en van de beschikking van de IND meesturen. 划 : 7823 Chinese Gemeenschap 编 城 / 式 : * 的 社 Burger Service Nummer BSN, 和 的 IND ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief non-selectie 2012 申 請 表 3

Topfit ONVZ ONVZ 预 期 起 始 日 期 及 承 保 范 围 基 本 医 疗 保 险 起 始 日 期 被 保 险 人 Gewenste ingangsdatum en dekking 用 于 Ingangsdatum Vrije Keuze Basisverzekering Verzekerden 1 2 3 4 5 自 岁 年 及 龄 愿 以 在 性 上 自 被 岁 负 保 以 险 额 下 人 的 被 强 保 制 险 性 人 自 负 额 为 欧 被 元 保 除 险 了 人 这 强 制 性 的 自 负 额 之 外, 您 可 以 选 择 下 列 的 自 愿 性 自 负 额 此 项 规 定 不 适 Voor verzekerden van 18 jaar en ouder geldt het verplichte eigen risico van 220,-. Naast dit verplichte eigen risico kunt u kiezen voor onderstaande vrijwillige eigen risico s. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is geen vrijwillig eigen risico mogelijk. 18 220 18 Vrijwillig eigen risico Verzekerden 1 2 3 4 5 补 充 医 疗 保 险 计 划 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- 如 果 岁 您 以 不 下 办 被 理 保 基 险 本 人 保 的 险 补 险 充 种 保 险 计 划 不 保 得 险 高 配 于 套 为 提 保 父 母 所 选 的 最 高 额 度 与 保 险 仅 向 荷 兰 居 民 提 供 ONVZ Vrije Keuze aanvullende verzekeringen De aanvullende verzekering en voor een verzekerde onder de 18 jaar mag niet hoger zijn dan de hoogst gekozen dekkingen van de ouders. ONVZ Vrije Keuze Topfit en ONVZ 被 供 险 保 ], Vrije 险 我 人 们 将 对 保 险 费 征 收 的 附 加 费 保 险 仅 与 Keuze Superfit zijn alleen af te sluiten als u in Nederland woont. Als u geen ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering afsluit berekenen wij een toeslag van 50% op de premie. ONVZ Vrije Keuze Superfit is alleen af te sluiten in combinatie met ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering. 18 Superfit [Basisverzekering 50% Vrije Keuze Superfit ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering 牙 医 保 险 计 划 Verzekerden 1 2 3 4 5 ONVZ Vrije Keuze Extrafit ONVZ Vrije Keuze Benfit ONVZ Vrije Keuze Optifit ONVZ Vrije Keuze Topfit 不 ONVZ 办 理 基 Vrije 本 保 险 保 Keuze 险 险 种 仅 向 岁 及 以 上 的 Superfit 保 被 险 保 ], 险 我 人 ONVZ Tandfit ONVZ 被 们 提 保 将 供 险 对 人 保 险 费 征 收 的 保 附 险 加 仅 费 与 保 险 配 套 提 供 如 果 您 ONVZ Tandfit is alleen af te sluiten voor verzekerden van 18 jaar en ouder. ONVZ Tandfit Module D is alleen af te sluiten in combinatie met ONVZ Vrije Keuze Topfit. Als u geen ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering afsluit berekenen wij een toeslag van 50% op de premie. ONVZ Tandfit 18 Tandfit D ONVZ Vrije Keuze Topfit [Basisverzekering 50% Verzekerden 1 2 3 4 5 ONVZ Tandfit A ONVZ Tandfit B ONVZ Tandfit C ONVZ Tandfit D 4

: : 否 是 住 院 时 提 供 单 人 房 和 其 他 福 利 的 医 疗 保 险 基 本 保 险 私 险 人 种 医 护 套 餐 保 险 仅 向 保 岁 险 及 ], 以 我 上 们 的 将 被 对 ONVZ Privé Zorgpakket 被 保 险 人 费 提 人 征 供 收 如 果 的 您 附 不 加 是 费 荷 兰 居 民, 您 只 可 选 择 私 人 专 用 病 房 险 种 如 果 您 不 办 理 ONVZ Privé Zorgpakket is alleen af te sluiten voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Wanneer u niet in Nederland woont, kunt u alleen de module Privé Kamer kiezen. Als u geen ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering afsluit berekenen wij een toeslag van 50% op de premie. ONVZ 18 [Basisverzekering 50% Verzekerden 1 2 3 4 5 ONVZ Privé Zorgpakket Privé Kamer 是 保 险 资 格 信 息 ONVZ Privé Zorgpakket Zorg Luxe ONVZ Privé Zorgpakket Zorg Assistent ONVZ Privé Zorgpakket Zorg Totaal 否 所 有 被 保 险 人 都 居 住 在 荷 兰 否 4. Gegevens verzekeringsgerechtigdheid 不 是, 那 么 请 注 明 哪 位 被 保 险 人 居 住 在 哪 个 国 家 Wonen alle te verzekeren personen in Nederland? 如 果 是, 那 么 在 请 荷 注 兰 明 有 何 收 人 入 以 及 是 何 种 收 入 Nee Ja Zo nee, wie niet en in welk land woont de te verzekeren persoon? Ontvangen 被 de te verzekeren personen inkomen uit Nederland? Nee Ja Zo ja, wie en wat voor soort inkomen? 如 保 果 险 是 人, 是 那 否 么 有 请 国 注 外 明 收 何 入 人 以 及 有 何 国 的 何 种 收 入 Ontvangen de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Nee Ja Zo ja, wie, uit welk land en wat voor soort inkomen? 被 以 往 保 险 信 息 以 保 险 人 以 前 曾 有 哪 家 哪 些 保 险 公 司 的 保 险 5. Gegevens vorige verzekering Bij welke maatschappij-en waren de personen verzekerd? 终 往 止 保 原 险 因 单 的 终 止 日 期 Datum einde vorige verzekering Reden beëindiging 的 医 ONVZ 5

否?* : 保 险 取 消 服 务 您 是 可 否 以 希 在 望 下 采 方 用 的 保 险 取 消 服 务 是 6. Opzegservice 注 明 您 希 望 我 们 为 何 人 取 消 何 种 保 险 单 Wilt u gebruik maken 医 疗 保 险 承 保 商 的 名 称 保 险 单 号 码 基 本 险 补 充 险 牙 科 保 险 van de opzegservice van ONVZ? Nee Ja ONVZ Hieronder kunt u aangeven voor wie en welke verzekeringen wij voor u moeten opzeggen. 我 们 仅 在 您 的 被 保 保 险 申 险 请 人 得 Naam 到 核 准 Ziektekostenverzekeraar 后 才 会 取 消 您 以 前 的 保 险 单 Polisnummer Basis Aanvullend Tand Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 病 4 史 问 题 Verzekerde 5 * Wij zeggen alleen uw voorgaande verzekering op wanneer de door u aangevraagde verzekering-en geaccepteerd zijn. * 大 如 空 果 间 您 保, 仅 险 可 申, 另 请 则 附 无 页 需, 回 但 答 请 以 明 下 确 病 注 史 明 问 所 题 回 答 对 的 于 是 所 哪 有 一 其 项 他 问 基 组 题 本 合 保 险 或, 我 们 则 要 求 您 尽 您 所 知 如 实 地 回 答 问 基 题 本 保 如 险 果 搭 回 答 问 题 时 需 要 险 更 Gezondheidsvragen Wanneer u alleen ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering of ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering in combinatie met Extrafit, Benfit aanvraagt, hoeft u de onderstaande gezondheidsvragen niet te beantwoorden. Voor alle andere combinaties verzoeken wij u alle vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Heeft u voor de antwoorden meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel; geef 被 保 in 险 dat 人 geval 的 身 wel duidelijk aan bij welke vraag het antwoord hoort. ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering Benfit 高 与 体 重 年 龄 岁 及 以 上 身 高 体 重 公 斤 被 保 险 人 7.Lengte en gewicht van de te verzekeren personen 18 jaar en ouder Lengte Gewicht in kg Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 以 被 如 保 险 人 在 过 去 两 年 中 是 否 曾 接 受 过 医 科 医 师 的 诊 视 治 疗 否 是 接 果 是, 请 注 明 所 指 为 哪 位 被 保 险 人, 8. Zijn de te verzekeren personen de afgelopen 2 jaar voor consult en/of behandeling bij een arts/specialist geweest? 医 及 受 师 此 诊 专 被 治 科 保 的 医 险 确 师 人 切 的 曾 时 姓 接 间 名 受? 及 过 所 地 何 患 址 种 为 医 何 师 疾 专 病 科? 医 治 师 疗 的 持 诊 续 视 了 多 长 时 间 Nee Ja Zo ja, wie, bij wat voor een arts / specialist? / Wanneer, waarvoor en hoe lang? Naam en adres arts/specialist / 龄 岁 18 师 专 / 和 或 / 配 保 Extrafit 6

被 保 险 人 在 过 去 两 年 中 是 否 曾 在 医 院 或 门 诊 部 过 治 疗 否 是 9. Zijn 接 如 受 果 de 诊 是 te 治, 的 请 verzekeren 确 注 切 明 时 所 间 指? 为 personen 所 哪 患 位 为 被 何 保 de 疾 险 病 人 afgelopen?, 治 及 疗 他 持 们 2 续 接 jaar 了 受 多 治 opgenomen 长 疗 时 的 间 地 点? geweest of hebben de te verzekeren personen een poliklinische behandeling ondergaan? Nee Ja Zo ja, wie en waar? Wanneer, waarvoor en hoe lang? 或 被 保 险 人 在 过 去 两 年 中 是 否 曾 接 受 过 理 疗 手 法 治 疗 否 是 所 如 疗 法 治 疗 10. Hebben de te verzekeren personen de afgelopen 2 jaar behandelingen ondergaan van fysiotherapie, manuele therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? 接 果 受 是 治 的 疗, 是 的 请 何 时 注 种 间 明 治 所? 疗 指 治 为 疗 哪 持 位 续 被 时 保 间 险? 人 多 长? 时 所 间 患 接 为 受 何 一 疾 次 病 治? 疗 Nee Ja Mensendieck/Cesar Zo ja, wie, waarvoor en wat voor een therapie? 被 Wanneer, hoe lang en hoe vaak? 如 保 按 险 摩 人 治 在 疗 过 去 斜 两 视 年 矫 中 正 是 术 否 曾 足 接 部 受 医 过 疗 辅 助 整 医 骨 疗 术? 等 否 是 11. 接 所 果 Hebben 受 接 是 治 受 疗, de 的 请 是 时 注 何 te 间 明 种 所 verzekeren? 辅 指 治 助 为 疗 医 哪 持 疗 位 续? 被 personen 时 保 间 险? 人 多 de 长? 时 所 afgelopen 间 患 接 为 受 何 一 疾 次 病? 2 jaar 治 疗 gebruik? gemaakt van paramedische zorg? zoals chiropractie, orthoptische hulp, podotherapie, osteopathie Nee Ja Zo ja, wie, waarvoor en wat voor een paramedische zorg? Wanneer, hoe lang en hoe vaak? 提 如 果 是, 请 注 明 所 指 为 哪 位 被 保 险 人 被? 保 险 人 在 过 去 两 年 中 是 否 曾 接 受 过 临 床 心 理 师 和 或 心 理 治 疗 否 师 的 治 疗 诊 是 视? 12. Zijn de te verzekeren personen de afgelopen 2 jaar onder behandeling/begeleiding geweest van een psycholoog, psychiater 最 接 供 初 受 为 治 何 疗 疾 的 是 en 病 时 何 间 种? 执 治 业 疗 医 持 师 续 时 间? 多 长 时 间 接 受 一 次 治 疗? /of psychoterapeut? / / Nee Ja Zo ja, wie en wat voor een behandelaar? Wanneer, waarvoor, hoe lang en hoe vaak? 7

: 以 被 保 险 如 人 果 在 是 过, 去 请 两 注 年 明 中 所 是 指 否 为 曾 哪 接 位 受 被 过 保 医 险 师 人 或, 从 事 替 代 性 医 务 的 治 疗 师 的 诊 视 和 否 或 治 疗 是 13. Zijn de te verzekeren personen de afgelopen 2 jaar voor consult en/of behandeling bij een alternatief arts of 最 接 及 此 被 保 险 人 曾 接 受 过 何 种 医 师 或 何 种 从 事 替 代 性 医 务 的 治 疗 师 的 诊 视 genezer geweest? / Nee Ja Zo ja, wie en bij wat voor een alternatief arts of wat voor 执 初 受 业 为 诊 een 医 何 治 师 疾 behandelaar? 的 病 时 姓 间 名 及? 地 治 址 疗 持 续 时 间? 多 长 时 间 接 受 一 次 治 疗? Wanneer, waarvoor, hoe lang en hoe vaak? 被 Naam, adres en plaats behandelaar: 如 保 险 人 目 前 是 否 正 在 服 用 任 何? 否 是 请 果 注 是 明 所, 服 请 用 注 的 明 为 所 何 指 种 为 药 哪 物 位 被, 保 及 险 药 人 物 剂, 量 及 为 何 服 药 14. Maken de te verzekeren personen momenteel gebruik van medicatie? Nee Ja Zo ja, wie en waarvoor? Welk e medicatie en in welke dosering? 否 是 如 被 处 果 保 方 是 险 眼, 人 镜 请 是 注 或 否 明 隐 使 所 形 用 指 眼 医 为 镜 疗 哪, 视 位 助 力 被 听 保 听 器 险 觉 人 辅 假, 助 体 及 装 所 置 假 使, 发 用 的 鞋 是 何 种 插 辅 件 助 等 装 置? 15. Maken de te verzekeren personen gebruik van een hulpmiddelen zoals bril, contactlenzen, gehoorapparaat, prothese, haarstukje/pruik, steunzolen? Nee Ja / / 被 保 险 人 是 否 曾 接 受 过 任 何 牙 齿 矫 正 治 疗, 或 准 备 在 未 来 个 月 接 受 此 类 治 疗? 否 是 Zo ja, wie en wat voor een hulpmiddelen? 目 如 前 果 正 是 处, 于 请 何 注 种 明 治 所 疗 指 阶 为 段 哪, 位 或 被 治 保 疗 险 将 人 于, 何 时 开 始? 16. Maken de te verzekeren personen gebruik van gebitsregulatie orthodontie of is dit binnen 1 jaar te verwachten? 12 Nee Ja Zo ja, wie en in welk stadium is de behandeling of wanneer start de behandeling. 垫 鞋 / 8

是 被 保 险 人 的 面 部 双 耳 下 颌 胸 部 或 双 腿 或 身 体 的 任 何 其 他 部 位 否 是 畸 否 存 在 任 何 大 小 形 状 或 置 畸 形 17. Is er bij de te verzekeren personen sprake van vorm- omvang- of standafwijkingen aan een deel van het lichaam zoals oren, gezicht, kaak, borst, rug, buik of benen. 形? 畸 形 患 者 为 哪 被 保 险 人, 所 患 为 何 种 或 哪 些 Nee Ja 如 果 是, 中 请 是 注 否 明 有 所 人 指 某 为 身 哪 体 位 部 被 位 保 体 险 毛 人 过? 多 并 请 加 以 说 明 Zo ja, bij wie en van welke afwijkingen is er sprake? Is er bij de te verzekeren personen sprake van overbeharing? 或 被 保 险 人 是 否 曾 接 受 过 皮 肤 病 如 痤 疮 牛 皮 癣 白 癜 风 等 治 疗, 否 是 Zo ja, bij wie en graag toelichten? 何 如 准 时 果 备 接 是 在 受, 未 的 请 来 最 注 后 明 一 个 所 次 月 指 治 接 为 疗 受 哪 此 位 类 被 治 保 疗 险 人? 所 患 为 何 疾 病? 18. Zijn de te verzekeren personen behandeld voor huidaandoeningen zoals Acné, Psoriasis, Vitiligo of is er een behandeling binnen 1 jaar te verwachten. Nee Ja 12 Zo ja, wie, waarvoor en wanneer was de laatste behandeling? 这 被 否 是 如 是 保 果 出 险 是 于 人, 必 是 请 要 否 注? 明 需 或 所 要 是 指 接 在 为 受 未 哪 会 来 位 诊 被 个 保 体 月 险 检 中 人 可 治, 能 疗 及 发 或 为 生 何 检 原 验 因, 19. Is er voor de te verzekeren personen een consult, behandeling, onderzoek of controle nodig of gewenst of is dit binnen 1 jaar te verwachten? Nee Ja 12 Zo 所 ja, 有 被 bij 保 wie 险 人 en 当 waarvoor? 前 是 否 全 部 痊 愈 身 心 健 康 及 没 有 任 何 健 康 问 题 是 否 及 如 他 果 她 不 患 是 有, 何 请 种 注 疾 明 病 所 指 病 为 症 哪 或 位 疾 被 患 保 险 人, 20. Zijn alle te verzekeren personen op dit moment volledig genezen, lichamelijk en geestelijk gezond en vrij van klachten? Ja Nee Zo nee, wie niet en van welke aandoening, ziekte of klacht Is er nog sprake? / 9

如 果 您 临 时 Tandfit 更 改 险 种 module 申 请 Tandfit 牙 C 科 病 Tandfit 史 C 险 问 种 题 或 module Tandfit D D 险 种, 我 们 则 要 求 您 尽 您 所 知 如 实 地 回 答 以 下 问 题 Tandheelkundige 被 保 险 人 在 过 vragen 去 两 Wanneer u of aanvraagt en bij tussentijdse wijzigingen verzoeken wij u alle onderstaande 如 年 果 中 不 是 曾 否, 曾 请 接 注 受 明 过 所 牙 指 医 为 的 哪 治 位 疗 被 诊 保 视 险? 人 否 是 vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. 21. Zijn alle te verzekeren personen de laatste 2 jaar voor behandeling/controle naar de tandarts geweest? / Nee Ja Zo 或 被 在 保 nee, 不 险 久 人 wie 的 是 将 否 niet? 来 接 准 受 备 过 接 补 受 牙 此, 类 或 治 采 疗 用 方 法 更 换 牙 齿 填 料, 否 是 22. Zijn er al vullingen aangebracht in tanden en/of kiezen of zijn er vullingen vervangen via de Cerec-methode of is dit binnenkort 所 如 采 果 用 是 的, 是 请 te 何 注 种 明 verwachten? 牙 是 齿 哪 填 位 料 被 保 险 人? 他 她 曾 接 受 了 几 次 补 牙? Nee Ja Cerec Zo ja, bij wie en om hoeveel tanden en/of kiezen gaat het en wat voor vullingen betreft het? 您 / 如 的 或 果 任 您 何 的, 牙 请 齿 医 注 是 明 齿 否 是 冠 准 哪 备 位 嵌 在 被 体 不 保 险 久 齿 人 的 桥 将? 和 来 需 或 治 要 假 疗 治 牙 或 疗 或 更 换 更 换 的 牙 齿 数 量 否 是 23. Zijn er tanden, kiezen, kronen, inlays, bruggen en/of implantaten waarvoor u en/of uw tandarts behandeling en/of vervanging verwachten Nee Ja / 假 Zo 牙 齿 ja, 或 bij 完 否 wie 整 已 或 通 en 部 过 om 分 牙 齿 hoeveel 修 贴 复 面 体 得 齿 elementen 以 冠 修 复 嵌 和 体 或 否 是 gaat 更 齿 换 桥 het? 24. Zijn er reeds tanden en/of kiezen voorzien van en/of vervangen door facings, kronen, inlays, bruggen, implantaten of 牙 een volledige of gedeeltelijke prothese? Nee Ja 所 如 齿 采 果 用 修 是 的 复, 是 距 请 现 完 注 在 整 明 有 修 是 多 复 哪 长 体 位 时 的 被 间 还 保? 是 险 如 部 人 果 分? 您 修 采 曾 复 用 接 体 了 受? 多 过 牙 少 牙 修 种 复 修 牙 复 的 齿 时 体 修 间 治 复 疗? 材, 料? / Zo ja, bij wie, hoeveel elementen en hoe lang is dit geleden? In het geval van een prothese, is er sprake van een volledige of gedeeltelijk prothese en oud is deze? 10

被 保 险 人 是 否 有 人 曾 接 受 过 牙 髓 病 治 疗 根 管 治 疗 术 牙 神 经 治 疗? 否 是 有 如 多 果 少 是 颗, 及 请 哪 注 些 明 牙 是 齿 哪 位 接 被 受 保 过 险 治 人 疗? 接 受 治 疗 的 时 间? 25. Hebben de te verzekeren personen endodontische behandelingen wortelkanaal-/zenuwbehandeling ondergaan? / Nee Ja _ Zo ja, wie, wanneer, hoeveel en welke tanden _ en/of kiezen zijn behandeld? 或 被 保 险 人 中 是 否 有 人 曾 接 受 过 牙 周 组 织 牙 龈 的 重 大 治 疗, 否 是 接 如 准 受 果 备 治 是 接 疗, 受 的 请 此 时 注 类 间 明 治 及 是 疗 所 哪 患? 位 为 被 何 保 种 险 牙 人 疾? 病? 26. Hebben de te verzekeren personen een uitgebreide behandeling ondergaan aan het parodontium tandvlees of verwacht u deze behandeling? Nee Ja 被 _ Zo ja, wie, wanneer en wat waren de klachten? 如 保 果 险 是 人, 中 请 是 注 否 明 有 是 人 哪 有 位 牙 被 齿 保 险 缺 人 失, 及 牙 否 是 齿 缺 失 的 数 量 27. Zijn er ontbrekende tanden en/of kiezen die niet zijn vervangen? Nee ja 所 Zo ja, bij wie, en om hoeveel tanden en/of kiezen gaat het? 如 有 果 被 不 保 是 险, 人 请 当 加 前 以 是 说 否 明 均 完 全 没 有 牙 科 方 面 的 疾 病 是 否 28. Zijn alle te verzekeren personen op dit moment volledig klachtenvrij op tandheelkundig gebied? Ja Nee Zo nee, graag toelichten. 11

是 终 结 问 题 最 终 声 明 及 签 署 最 后, 请 问 您 就 申 请 如 办 果 理 是, 请 加 以 说 明 : 保 险 是 否 还 有 其 它 重 要 事 项 需 要 声 明? 否 Slotvraag, slotverklaring en ondertekening 29. Heeft u tot slot nog iets mee te delen dat van belang is voor het tot stand komen van het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan? Nee Ja ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Zo ja, toelichting: Verzekeringnemer verklaart alle vragen naar waarheid en volledig te hebben beantwoord. Het naar waarheid en volledig beantwoorden geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op de te verzekeren personen. Ook vragen waarvan u het antwoord al bij ONVZ Zorgverzekeraar bekend veronderstelt, moeten naar waarheid en volledig worden beantwoord. Handelen in strijd daarmee kan gevolgen hebben voor het voortbestaan van de verzekeringen of de schadeafwikkeling. Voor acceptatie van de aangevraagde verzekeringen kan ONVZ Zorgverzekeraar de antwoorden op de gezondheidsvragen voorleggen aan haar medisch adviseur die ONVZ Zorgverzekeraar informeert over zijn bevindingen. De verzekeringnemer heeft het recht als eerste kennis te nemen van deze bevindingen en te beslissen over het informeren van ONVZ Zorgverzekeraar erover. Verzekeringnemer kan dit aangeven bij vraag 29; mocht verzekeringnemer onvoldoende ruimte hebben om te schrijven, dan kan verzekeringnemer gebruik maken van een apart vel, hierop moet wel duidelijk aangegeven worden dat de opmerking van toepassing is op vraag 29. Er kan bezwaar worden gemaakt tegen het verwerken van medische gegevens door ONVZ Zorgverzekeraar. Dat kan leiden tot het niet sluiten van de verzekeringen wanneer acceptatie zonder deze gegevens niet mogelijk is. De verzekeringnemer verneemt zo spoedig mogelijk of de aangevraagde verzekeringen al dan niet is/zijn geaccepteerd. De polisvoorwaarden zijn te raadplegen via www.onvz.nl, worden op eerste verzoek toegezonden en -na acceptatie- met de polis. De verzekeringen wordt/worden aangegaan voor een contractsduur van een kalenderjaar met stilzwijgende verlenging voor een gelijke termijn, tenzij tijdig schriftelijk wordt opgezegd. Op de verzekeringen is Nederlands recht van toepassing. Als men niet instemt met een beslissing van ONVZ Zorgverzekeraar kan heroverweging worden verzocht. Daarna kan men klachten of geschillen voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Postbus 291, 3700 AG Zeist, telefoon 030 698 83 60, www.skgz.nl. Persoons- en andere gegevens worden door ONVZ Zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van de verzekeringen, inclusief fraudebestrijding. Deze registratie is aangemeld bij het College bescherming persoonsgegevens Door ondertekening wordt ermee ingestemd dat ONVZ Zorgverzekeraar adres- en verzekeringsgegevens uitwisselt met derden als dit voor de uitvoering van de aanvullende zorg verzekering noodzakelijk is. ONVZ Zorgverzekeraar bewaart medische gegevens in een dossier, beheerd door haar medisch adviseur conform de betreffende regels. Risicodraagster voor de ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. handelsregister Utrecht: 30135168, AFM-vergunningnummer: 12000633 en voor de aanvullende verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. handelsregister Utrecht: 30209308, AFM-vergunningnummer: 12001024, beide gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl 12

是,ONVZ Postbus :30209308,AFM :12000633; :+31 :030 :030 :12001024, :www.skgz.nl :www.onvz.nl :Houten. 终 结 问 题 最 终 声 明 及 签 署 最 后, 请 问 您 就 申 请 如 办 果 理 是, 请 加 以 说 明 : 保 险 是 否 还 有 其 它 重 要 事 项 需 要 声 明? 否 Slotvraag, slotverklaring en ondertekening 29. Heeft u tot slot nog iets mee te delen dat van belang is voor het tot stand komen van het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan? Nee Ja ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Zo ja, toelichting: 在 持 投 核 续 保 准 人 所 或 声 申 理 明 请 赔, 的 产 他 保 生 已 她 险 严 知 已 单 重 答 经 前 影 案 尽 响 的 其 问 所 题 知, 如 您 实 也 回 必 答 须 了 尽 全 您 部 所 问 知 题 将 如 病 实 这 史 回 也 问 答 包 题 括 的 如 与 答 果 各 复 投 被 提 保 交 人 险 给 的 人 其 行 有 医 为 关 学 有 的 顾 悖 事 于 实, 此 与 后 项 情 者 声 况 会 明 将 可 对 其 能 于 判 会 那 定 对 些 结 本 您 果 认 告 险 为 知 单 的 订 立 及 / ONVZ Zorgverzekeraar ONVZ Zorgverzekeraar 投 中 对 此 加 以 注 明 ; 如 投 果 保 投 人 保 有 人 权 觉 首 得 先 书 查 写 看 空 这 间 些 不 结 够 果, 可 并 另 有 附 权 页 决, 定 但 是 必 否 须 将 明 这 确 些 注 结 明 果 为 告 第 知 项 问 题 ONVZ Zorgverkeraar 的 内 容 投 保 人 在 第 项 问 题 保 本 人 可 针 对 所 处 理 的 医 疗 资 料 提 出 申 诉 如 果 缺 少 此 类 资 料 即 无 法 受 理 申 请, 那 么 这 样 做 可 能 会 造 成 保 险 如 单 不 被 核 条 准 款 与 我 条 们 件 将 可 尽 快 通 知 投 保 人 保 险 单 申 请 是 否 得 到 核 准 29 个 险 保 单 险 的 单 起 受 效 荷 协 兰 议 法 期 律 限 管 为 辖 一 历 年, 并 且 除 非 及 时 以 书 面 形 式 取 消, 否 则 将 会 以 同 样 的 期 限 自 动 续 期 29 向 果 您 对 的 某 项 决 定 持 有 异 议 您 可 以 要 求 他 们 重 新 加 以 考 虑 投 诉 与 争 议 可 提 交 ONVZ Zorgverzekeraar 可 出 人 于 信 息 及 其 它 资 料 将 由 解 决 荷 兰 公 数 司 据 保 护 保 管 险 理 单 ONVZ Zorgverzekeraar Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen 291,3700 AG Zeist, 局 的 起 报 效 告 电 及 话 执 签 行 署 而 本 加 协 以 议 处 书 理 即, 表 其 示 中 您 0 30 698 83 60, 包 授 括 权 网 相 址 关 的 反 欺 诈 措 施 本 注 公 册 司 将 公 执 司 行 乌 补 德 充 勒 荷 支 兰 : 医 金 商 将 疗 融 业 医 市 登 疗 保 场 记 资 险 管 号 料 单 理 的 保 局 存 需 险 在 登 要 的 记 文 与 风 件 号 第 险 档 三 承 案 方 担 中 交 方, 换 为 荷 并 地 兰 遵 址 金 照 与 融 相 补 保 市 关 充 险 场 法 医 资 管 规 疗 料 理 由 保 局 其 险 医 登 计 学 记 划 顾 号 的 问 风 对 险 该 承 档 担 案 方 公 进 为 司 行 管 两 乌 理 家 德 公 勒 司 支 均 : 位 商 于 业 登 记 号 : ONVZ Zorgverzekeraar College bescherming persoonsgegevens [ ] ONVZ Zorgverzekeraar ONVZ Zorgverzekeraar ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. 30135168,AFM [ ] ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. [ ] Postbus 392, 3990 GD Houten, The Netherlands 电 话 639 62 22 传 真 635 12 75 网 址 日 期 签 名 Datum : Handtekening : 在 查 询 荷 兰 语, 并 应 投 保 人 的 要 求 连 同 保 单 如 保 单 已 获 核 准 尽 快 送 达 投 保 人 13