Dit formulier zenden aan: Aanvraag evenementenvergunning Niet beschrijven ruimte Voor meer informatie kunt u bellen met: voor dagstempel 14 0524 Per post: Gemeente Coevorden t.a.v. afd. Leefomgeving, Team Economie & Leefbaarheid Postbus 2, 7740 AA Coevorden E-mail: info@coevorden.nl Let op: Zorg ervoor dat u het aanvraagformulier evenementvergunning tijdig indient. Het niet aanhouden van deze termijnen kan leiden tot het weigeren van uw aanvraag van de vergunning. - voor categorie A-evenementen uiterlijk 12 weken voor aanvang evenement; - voor categorie B-evenementen uiterlijk 14 weken voor aanvang evenement; - voor categorie C-evenementen uiterlijk 16 weken voor aanvang evenement. Wordt de aanvraag gedaan namens een rechtspersoon? Overleg dan een kopie van de inschrijving bij de Kamer van Koophandel. Dit aanvraagformulier behoort bij de uitvoering van Evenementen in de gemeente Coevorden, Vergunning en Veiligheid 2017. 1 Gegevens van de aanvrager 1a Naam en voorletters man vrouw Burgerservicenummer (BSN): Adres: Postcode en plaatsnaam: Telefoonnummer: Mobiel telefoonnummer: E-mailadres: Website: Namens vereniging/stichting/bv/andere rechtsvorm: Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel: (adres wat genoteerd is moet kloppen met de inschrijving) 1b Gegevens contactpersoon, die tijdens het evenement toezicht houdt (verplicht in te vullen): Naam en voorletters: man vrouw Telefoonnummer (mobiel):
2 Gegevens evenement 2a 2b 2c Naam evenement: Locatie van het evenement: Data en tijdstippen van de uitvoering van het evenement: Datum: van: uur tot: uur Datum: van: uur tot: uur Datum: van: uur tot: uur Datum: van: uur tot: Datum: van: uur tot: uur uur 2d Verwacht aantal bezoekers per dag: Dag 1: Dag 2: Dag 3: Dag 4: Dag 5: 2e Verwacht aantal gelijktijdige aanwezige bezoekers, (piekmoment): 2f Startdatum en - tijd opbouw: Datum: vanaf: uur 2g Opleverdatum en - tijd leeg/schoon: Datum: tot: uur 2h 2j Omschrijving van het evenement: Specifieke omschrijving doelgroep van het evenement: 2k Waar komen de bezoekers vandaan?: Plaatselijk % Landelijk % Regio % Internationaal % 3 Evenementenlocatie Is er een geldige gebruiksvergunning(max. 3 jaar oud)? Zo ja, Afschrift vergunning toevoegen aan deze 3a aanvraag (ga verder met vraag 4). Geef aan of nooduitgangen / EHBO-plaats / generatoren / brandblussers / verlichting / calamiteitenroute etc. 3b aanwezig zijn: Let op: Voeg tekening toe waarop nooduitgangen e.d. duidelijk zijn aangegeven met maatvoering, er dient rekening te worden gehouden met 1 strekkende meter aan nooduitgang per 100 bezoekers. - Nooduitgangen: ja n.v.t. - EHBO-plaats: ja n.v.t. - Brandblusser: ja n.v.t. - Generatoren: ja n.v.t. - Verlichte calamiteitenroute: ja n.v.t. - Overige, nl:
3c Vul, met betrekking tot de plaatsing van objecten, onderstaande tabel in: Let op: Voeg tekening(en) toe van de locatie, per bouwsel en/of tent. Formaat A3 of A4, schaal 1:100, met vermelding in- en uitgangen incl. draairichting en breedte van deuren, locatie(s) podia, tafels, stoelen, bars etc. incl. afmetingen en afstanden tot omliggende bebouwingen en wegen. Plaatsing objecten: Aanwezig: Aantal: Afmetingen (L x B x H): Toelichting: Podium ja Kramen ja Tenten ja Bakken/frituren e.d. ja Tappunten ja Toiletten ja Douches ja Drinkwatervoorziening voor bezoekers ja Zo ja, wie legt de watervoorziening aan? Barbecue ja Stoelenplan ja Overige objecten, nl: 4 Verkeersmaatregelen Let op: De verkeersmaatregelen (afsluitingen/omleidingroutes/verkeersborden/oversteekplaatsen etc.) dient u op een verkeerstekening aan te geven en als bijlage toe te voegen. U dient rekening te houden met de wettelijk gestelde eisen bij afsluitingen: afzet hekken - BB 16-2 - met daarop een bord C1; gesloten voor bestuurders in beide richtingen. (ga door 4a Is een afsluiting noodzakelijk? ja naar met vraag 5) 4b Straatnaam en/of straatnamen, data (dd-mm-jjjj) en tijdstip (uu:mm) invullen: 4c Zijn de afsluitingen voorzien van gecertificeerde verkeersregelaars? ja 4d Zijn omleidingroutes voor voetgangers, fietsers en/of auto s noodzakelijk? ja
4e Dient het plein of de straat verkeersvrij te zijn voor auto/fiets? ja 4f Wie voert de verkeersmaatregelen uit? 5 Vervoer en parkeren 5a Hoe komen de bezoekers naar het evenement? Te voet % Auto % Fiets % Openbaar vervoer % 5b 5c 5d Waar parkeren bezoekers de auto? (indien van toepassing) Locaties parkeerplaats: Aantal parkeerplaatsen: Waar parkeren bezoekers de fiets? Locaties fietsenstalling: (indien van toepassing) Aantal parkeerplaatsen: Dienen er afspraken gemaakt te worden met het openbaar vervoer inzake omleidingen en/of extra inzet? ja 6 Muziek/geluid/omroepen 6a Wilt u geluid ten gehore brengen? ja (ga verder met vraag 7) 6b Wat voor geluid? muziek omroepen anders, namelijk: 6c Wilt u dit binnen/buiten of beide doen? binnen buiten beiden 6d Versterkt of onversterkt geluid? versterkt onversterkt beiden 6e Levend of mechanisch geluid? levend mechanisch beiden 6f 6g Soort muziek? (Artiestenlijst en programma bijvoegen) Waar u geluid ten gehore brengt, komen de data, tijden en locatie overeen met 2c? ja, want: 7 Drankverstrekking Wilt u zwak alcoholische drank schenken? ja (formulier art 35 ontheffing D&H-wet invullen en meezenden, incl. kopie identiteitsbewijs en soc. hygiëne) Let op: Het verstrekken van drank mag uitsluitend plaatsvinden in plastic en/of policarbonaat.
8 Gezondheid 8a Is er EHBO (basic life support (bls)) aanwezig? ja (ga door met vraag 8c) 8b Hoeveel personen (EHBO/basis life support zet u in)? 8c Is er een EHBO-ruimte aanwezig? ja 8d Is er een arts (bls+) aanwezig? ja 8e Is er een verpleegkundige (advanced life support) aanwezig? ja 8f Is er een ambulance aanwezig? ja 8g 8h 8i Algemene gezondheid: vinden er ja, namelijk: activiteiten plaats als piercing of tatoeage? Wordt er overnacht op een tijdelijke camping? ja (ga door met vraag 9) Zijn er reeds sanitaire voorzieningen ja, namelijk: voor getroffen? 9 Openbare orde en veiligheid 9a Welke veiligheidsmaatregelen treft u? (Veiligheidsplan bijvoegen waaruit blijkt welke maatregelen u treft, zoals beveiliging, toegangscontrole, toezicht, verlichting etc.) 9b Maakt u gebruik van gecertificeerde beveiligers? ja Naam en adres: ND-nummer: 9d Is inzet van de politie bij uw evenement volgens u noodzakelijk?, want ja, want:, want: 10 Promotieactiviteiten 10a Maakt u reclame voor het evenement?: ja (ga door met vraag 11) 10b In welke vorm maakt u reclame? (Zo mogelijk het promotieplan bijvoegen) 11 Milieu 11a Maakt u het terrein zelf schoon? ja (de Gemeente Coevorden verzorgt dan de schoonmaak op uw kosten) 11b Welke maatregelen heeft u genomen om vervuiling van het terrein te beperken?
12 Eerdere contacten 12a Heeft u al contact gehad met ons? ja, met: 12b Heeft u al contact gehad met andere overheidsinstantie over het evenement? ja, namelijk: 13 Opmerkingen/suggesties/referenties van uw organisatie U vult dit alleen in indien er opmerkingen, suggesties en/of referenties van uw organisatie van toepassing zijn: 14 Concept veiligheidsplan 14a Heeft u een concept van het veiligheidsplan als bijlage meegezonden? Wanr levert u een veiligheidsplan 14b aan (minimaal 8 weken van te voren)? ja (ga door met vraag 15) (dd-mm-jjjj) Algemene informatie Let op: Aan het in behandeling nemen van een aanvraag voor een evenementenvergunning zijn leges verschuldigd. Voor meer informatie kunt u de legesverordening Coevorden raadplegen. Wanr u voor een evenement gebruik maakt van gemeentegrond dient u vooraf toestemming van de gemeente te verkrijgen. De aanvraag dient te allen tijde te zijn ondertekend (zie punt 15). Het niet ondertekenen van uw aanvraag kan leiden tot het niet in behandeling nemen van uw aanvraag. 15 Aansprakelijkheid en verzekering De organisator heeft een zorgplicht ten opzichte van toeschouwers en deelnemers van het evenement. Afhankelijk van de risico s voor ongelukken (eventueel met letsel) verbonden aan het evenement dient de organisator afdoende maatregelen te nemen ter voorkoming daarvan. De organisator spant zich in om veiligheidsrisico s die het evenement met zich brengt, te beperken en te voorkomen. De organisator is aansprakelijk voor schade ten gevolge van het schenden van die zorgplicht. Bij een B-evenement, C-evenement, Crossevenementen (3.3.3) en Sportevenementen (3.3.5) dient door de organisator een afdoende (aansprakelijkheids)verzekering te zijn afgesloten.
16 Naar waarheid ingevuld Hierbij verklaar ik dat het formulier en de bijlagen naar waarheid zijn ingevuld: Naam: Datum: Plaats: Bijlagen Tijdelijke verbruiksvergunning brandveilig gebruik Veiligheidsplan Verkeerscirculatieplan Verzekeringsbewijs risicoaansprakelijkheid evenement Bijlagen totaal: stuks. Handtekening aanvrager (verplicht in te vullen):