Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 5 juni 2008 Ronde 90 Parasitologie 2008-1 Ronde commentaar Telling malariaparasieten. De SKML-sectie Parasitologie beoordeelt de tellingen van Plasmodium falciparum volgens de WHO norm; dat wil zeggen dat rond de gemiddelde score van de referentielaboratoria een marge van de helft van die score wordt aangehouden. In monster A van deze ronde werd gemiddeld 1,5% door de referenten geteld; dit resulteert in een ondergrens van 0,75% en een bovengrens van 2,25%. Omdat het Qbase scoresysteem slechts voorziet in 2% of 3%, moest afgerond worden naar 2 %; daarmee werd de bovengrens in feite opgerekt tot 2,49%. De deelnemers die 3% rapporteerden, telden dus boven de gestelde marges en liepen daardoor een punt mis. Algemene evaluatie ronde 2008-1 Van rondzending 2008-1 analyseerden 87 deelnemers de bloedmonsters en 78 de fecesmonsters. De resultaten waren in deze ronde iets minder dan in de vorige, maar toen werd uitzonderlijk hoog gescoord; 74% van de inzenders haalde de maximale score voor monster A en 97% voor monster B. Voor fecesmonster C was dat 79% en voor monster D 69%. Van de 48 deelnemers die aan de enquête deelnamen, beantwoordden er 41 alle vragen, 5 alleen de vragen over de bloedmonsters en 2 alleen vraag C en D. De cursief gedrukte tekst in de meerkeuzevragen geeft de antwoorden weer die volgens de sectie Parasitologie correct zijn. Bij elk alternatief is vermeld hoevaak het als antwoord is gegeven. NB: veel van de foto s die in dit document staan weergegeven zijn tevens terug te vinden op de website van de NVP http://www.parasitologie.nl/index.php?id=13
Casus A-358 Een 25 jarige Ghanees woont sinds anderhalf jaar in Nederland en gaat zonder malariaprofylaxe op bezoek bij zijn ouders in Ghana. Voor hoofdpijn en koorts slikt hij een lokaal middel; bij terugkomst steekt de koorts de kop weer op en krijgt hij last van spierpijn en koude rillingen. De huisarts vraagt bloedonderzoek op malaria aan. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-358 Plasmodium falciparum 1,5 % (0.75-2.25%) Plasmodium falciparum (zonder/foute telling) Plasmodium sp. Andere Plasmodia 3 pt 2 pt 1pt 0 pt Foto s A-358
Verdiepingsvraag A-358 Wat is de verklaring voor de hoge aantallen parasieten in dit specifieke geval van malaria tropica? Resultaten deelnemers A-358
Evaluatie casus A-358 Alle 87 inzenders benoemden de parasiet in dit bloedmonster correct als Plasmodium falciparum. Van de 86 tellingen vielen er 64 binnen de marges van 0,75% tot en met 2,25%; 22 deelnemers telden 3% of meer geïnfecteerde erythrocyten. Zie de toelichting in het inleidende Rondecommentaar. Evaluatie verdiepingsvraag A-358 Wat is de verklaring voor de hoge aantallen parasieten in dit specifieke geval van malaria tropica? Kort samengevat kwamen de volgende items in verschillende combinaties in de antwoorden aan bod: verlies immuniteit 17x rest semi-immuniteit 10x symptoom onderdrukking 11x ontbreken profylaxe 10x Dat de malaria-specifieke immuniteit na anderhalf jaar verblijf in Nederland is verminderd zal ongetwijfeld bijdragen aan het verhoogde risico op malaria, vergeleken met familieleden die niet buiten het endemisch gebied zijn geweest. Sommige respondenten merken op dat 1,5% parasitemie niet erg hoog is; voor een toerist die een eerste maal malaria oploopt is dat echter wel degelijk een hoge parasitemie. Deze patiënt verkeert als het ware in een intermediaire situatie: niet immuun, maar ook niet immunologisch naief. Daarom is de redening verdedigbaar dat een restant van die in het verleden opgebouwde immuniteit nu bijdraagt aan het hoog oplopen van de parasitemie voordat zich echt malariasymptomen manifesteren. Tien van de inzenders volgden dit spoor van redenering. Zo zal ook het gebruik van niet nader gedefinieerde symptoomonderdrukkende middelen er toe bijdragen dat de parasitemie hoog kan oplopen voordat de patiënt erg ziek wordt; dit werd door 11 inzenders als mede-argument vermeld. Het feit dat deze patiënt geen profylactische middelen gebruikte zal zeker de kans op malaria vergroot hebben; maar of dat invloed heeft gehad op de hoogte van de uiteindelijke parasitemie, is zeer de vraag. NB: meer informatie over Plasmodium falciparum is te lezen op de website van de NVP: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=124
Casus B-359 Een Nederlandse vrijwilliger is in Indonesië 4 weken actief geweest bij de herstelwerkzaamheden na de tsunami. Ongeveer 4 maanden na thuiskomst ontstaat er koorts met een periodiciteit van ongeveer 48 uur. Hij slikte profylaxe maar weet niet meer welke. De huisarts stuurt bloed naar het streeklab voor malaria onderzoek. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op aparte glaasjes. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-359 Plasmodium vivax 2 pt Plasmodium sp. 1pt Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum 1pt Andere Plasmodia 0 pt Foto s B-359
Verdiepingsvraag B-359 De vivax malaria in deze casus treedt pas op 4 maanden na terugkomst in Nederland, zonder eerdere koortsperiode ; er is dus sprake van een uitgestelde eerste aanval. Wat is de verklaring van dit verschijnsel: 1) opgebouwde immuniteit houdt 4 maanden schizogonie in de lever tegen 2) de leverstadia brengen pas na 4 maanden merozoïeten in de bloedbaan 3) profylaxe werkt lang na en voorkomt proliferatie van de geringe aantallen bloedstadia 4) P. vivax geeft altijd pas na enkele maanden koorts en parasieten in de bloedbaan
Resultaten deelnemers B-359 Evaluatie casus B-359 De kwaliteit van dit monster was erg hoog zodat veel typerende kenmerken goed geconserveerd waren. Alle 87 deelnemers determineerden dan ook correct de Plasmodium vivax parasieten; 3 maal werd bovendien P. falciparum gerapporteerd naast de P. vivax. Geen van de referenten constateerde een menginfectie en de PCR analyse bevestigde dat het een mono-infectie met P. vivax betrof. Evaluatie verdiepingsvraag B-359 De vivax malaria in deze casus treedt pas op 4 maanden na terugkomst in Nederland, zonder eerdere koortsperiode ; er is dus sprake van een uitgestelde eerste aanval. Wat is de verklaring van dit verschijnsel: 1) opgebouwde immuniteit houdt 4 maanden schizogonie in de lever tegen 1x 2) de leverstadia brengen pas na 4 maanden merozoïeten in de bloedbaan 33x 3) profylaxe werkt lang na en voorkomt proliferatie van de geringe aantallen bloedstadia 11x 4) P. vivax geeft altijd pas na enkele maanden koorts en parasieten in de bloedbaan 1x Een meerderheid van 33 inzenders koos het volgens de sectie juiste antwoord: het uitstel van een eerste aanval van vivax malaria is niet afhankelijk van externe factoren. Het is onduidelijk welke profylaxe werd genomen en hoelang na terugkomst die is doorgeslikt; een parasitemie die 4 maanden lang subklinisch doorloopt onder profylaxe is echter erg onwaarschijnlijk. Een verblijf van 4 weken is niet adequaat om een partieel beschermende immuniteit op te bouwen en P.vivax kan wel degelijk binnen 2 weken parasieten in de bloedbaan brengen.
Casus C-360 De kinderarts ziet een 11jarig meisje van Surinaamse afkomst dat al 8 jaar in Nederland woont maar enkele malen in Paramaribo op vakantie is geweest. Ze heeft al enkele maanden in wisselende mate last van diarree en haar eetlust laat te wensen over. Eerder onderzoek heeft geen verwekker opgeleverd. Nu wordt ook parasitologisch onderzoek aangevraagd. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag C-360 Giardia lamblia Blastocystis hominis Entamoeba coli Entamoeba histolytica/dispar Dientamoeba fragilis Andere pathogenen Apathogenen 2 pt 1 pt 1 pt 0 pt 0 pt -1 pt 0 pt Foto s C-360
NB: n de bijlage staan tevens foto s van monster C van een deelnemend laboratorium Verdiepingsvraag C-360 Behalve de talrijke cysten van G. lamblia werden D. fragilis en cysten van E. histolytica/dispar gevonden in dit feces monster. Wat is(zijn) de meest waarschijnlijke veroorzaker(s) van klachten in dit geval en hoe zou u de behandelend arts desgevraagd adviseren? Resultaten deelnemers C-360
Evaluatie casus C-360 De talrijke cysten van Giardia lamblia werden door alle 77 inzenders opgemerkt. Door slechts 48 respondenten werden ook de cysten van Entamoeba histolytica/dispar gerapporteerd; omdat niet alle referenten deze parasiet in hun monster aantroffen kon deze natuurlijk niet in de score betrokken worden. Van Blastocystis hominis en Entamoeba coli werd door 68 inzenders gewag gemaakt. Zeer incidenteel werden nog de apathogenen Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii en Entamoeba hartmanni vermeld. Evaluatie verdiepingsvraag C-360 Behalve de talrijke cysten van G. lamblia werden D. fragilis en cysten van E. histolytica/dispar gevonden in dit feces monster. Wat is(zijn) de meest waarschijnlijke veroorzaker(s) van klachten in dit geval en hoe zou u de behandelend arts desgevraagd adviseren? Een opvallend grote eensgezindheid bij het beantwoorden van deze open vraag. Van de 43 inzenders gaven er 39 aan dat G. lamblia de meest waarschijnlijke veroorzaker van de klachten is en 5 vermeldden dat eventueel D. fragilis daar ook nog een rol in zou kunnen spelen. De behandeling van G. lamblia werd 38 maal geadviseerd: 20 maal met behulp van metronidazol, 6 maal met tinidazol en 12 maal zonder voorkeur van therapeuticum uit te spreken. Een inzender merkte op dat tinidazol niet leverbaar is. Al werd de aanwezigheid van E. histolytica/dispar cysten niet in verband gebracht met de klachten, toch stelden 13 inzenders voor de PCR differentiatie in te zetten om dragerschap van E. histolytica uit te sluiten en deze eventueel aansluitend te behandelen. Volgens de sectie Parasitologie is dat een waardevolle aanvulling op de advisering. Slechts 5 van de responten vermelden expliciet dat ze controle achteraf middels een triple feces test zouden adviseren; wellicht is dat advies in sommige settings niet nodig, maar de sectie Parasitologie vindt dat een goede manier om het effect van de therapie daadwerkelijk aan te tonen en het beleid niet alleen op het verminderen van symptomen te baseren. NB: meer informatie over Giardia lamblia is te lezen op de website van de NVP: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=109
Casus D-361 Op vakantie in Thailand heeft een 30 jarige Nederlandse man last gehad van gastro-enteritis. Nu meldt hij zich 3 weken na thuiskomst bij de huisarts met krampende buikpijn en wisselende defecatie. Deze vraagt onder vermelding van de reisanamnese onderzoek op wormeieren en cysten aan. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag D-361 Mijnworm Necator americanus + Ancylostoma duodenale Ancylostoma duodenale Necator americanus Andere pathogenen Apathogenen 2 pt 2 pt 1 pt 1 pt -1 pt 0 pt Foto s D-361
Verdiepingsvraag D-361 Bij deze patiënt, die vaak op vakantie blijkt te gaan naar verre bestemmingen, werden uitsluitend mijnworm eieren gevonden. Welke van de onderstaande stellingen is absoluut niet van toepassing op deze mijnworm infectie? 1) relatie tussen de buikklachten en deze mijnworminfectie is zeer waarschijnlijk 2) deze mijnworminfectie moet tijdens eerder verblijf in endemisch gebied zijn opgelopen 3) de mijnworminfectie kan zonder behandeling jarenlang aanhouden 4) een milde mijnworminfectie hoeft niet per se behandeld te worden Resultaten deelnemers D-361 Evaluatie casus D-361 De mijnworm eieren in dit monster waren in bescheiden aantallen aanwezig. Toch vonden 64 van de 77 inzenders deze parasieten; 55 deelnemers benoemden de wormeieren correct als afkomstig van de "mijnworm", terwijl 8 Ancylostoma duodenale rapporteerden. Het is in deze evaluaties al eerder vermeld dat ten onrechte benoemen van morfologisch niet te onderscheiden species of subspecies puntenverlies oplevert. Dat is jammer voor de microscopist die de sporadisch aanwezige parasieten goed opspoort. Elf deelnemers konden de mijnworm eieren niet vinden. Opmerkelijk was de incidentele rapportage van Cyclospora cayetanensis, Balantidium coli en zelfs Schistosoma mansoni.
Evaluatie verdiepingsvraag D-361 Bij deze patiënt, die vaak op vakantie blijkt te gaan naar verre bestemmingen, werden uitsluitend mijnworm eieren gevonden. Welke van de onderstaande stellingen is absoluut niet van toepassing op deze mijnworm infectie? 1) relatie tussen de buikklachten en deze mijnworminfectie is zeer waarschijnlijk 25x 2) deze mijnworminfectie moet tijdens eerder verblijf in endemisch gebied zijn opgelopen 6x 3) de mijnworminfectie kan zonder behandeling jarenlang aanhouden 1x 4) een milde mijnworminfectie hoeft niet per se behandeld te worden 11x Een krappe meerderheid van 25 inzenders koos terecht voor antwoord 1; tot de typische symptomen van mijnworm infecties hoort bloedverlies en niet de in de vraagstelling beschreven krampende buikpijn en afwijkende defecatiepatronen. Elf inzenders kozen antwoord 4. De toevoeging per se is belangrijk. Hoewel het in Nederland gebruikelijk is mijnworm infecties te behandelen, is dat strikt genomen niet noodzakelijk bij lage wormlast; deze infecties verlopen meestal zonder symptomen en de wormen sterven binnen enkele jaren vanzelf. Bovendien is er in onze streken geen gevaar voor besmetting van de omgeving. De ontwikkeling van filariforme larve tot volwassen wormen duurt minimaal 6 weken; de kans dat 3 weken na een verblijf in endemisch gebied al eieren in de ontlasting worden gevonden is verwaarloosbaar. Daarom is deze mijnworminfectie tijdens een eerdere vakantie opgelopen. Het is bekend dat mijnworminfecties 10 jaar of langer kunnen duren. NB: meer informatie over Necator americanus is te lezen op de website van de NVP: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=186
Bijlage foto s ingestuurd door deelnemers De sectie kreeg de volgende foto s doorgestuurd van monster C, met bijgeleverde onderschrift van: Hans Naus analist,vakspecialist parasitologie en microscopie Centraal Bacteriologisch en Serologisch Laboratorium T (035) 688 72 96 F (035) 688 76 10 hnaus@tergooiziekenhuizen.nl Tergooiziekenhuizen Locatie Hilversum Postbus 10016 1201 DA Hilversum www.tergooiziekenhuizen.nl een 2-kernige cyste met duidelijke dikke chromidiaalblokken
een trofozoiet van Ent. histolytica/dispar een jonge cyste met chromidiaalblok en vacuole