Voornaam :. Cliëntnummer: E mail :

Vergelijkbare documenten
De 10 Dagen Detox Test

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon Beroep

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),


Centrum voor complementaire behandelwijzen

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr SR BAG lidnr.

Volgens laatste inzichten Richard I. Horowitz, MD

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

INTAKE ADEMSPECIALIST

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER

Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk.

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Patiëntenfolder

Suppletierichtlijn Invasieve Candidiasis

MABTHERA (RITUXIMAB) BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER VAN MABTHERA MabThera 500 mg concentraat voor oplossing voor infusie (rituximab)

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

YERVOY. (ipilimumab) Concentraat voor oplossing voor infusie Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.

Behandeling van ijzertekort met Ferinject

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval?

Behandeling van ijzertekort met Ferinject

Gratis minicursus Candida SORAG-Akademie CANDIDA ALBICANS

Health Check. Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese

YERVOY. (ipilimumab) Concentraat voor oplossing voor infusie. Patiëntenbrochure. met patiëntenwaarschuwingskaart

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Uw behandeling met YERVOY (ipilimumab)

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?...

RVG Version 2013_11 Page 1 of 5. TERBINAFINE APOTEX 250 mg, tabletten terbinafine

Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee

INFECTIE VAGINALE SCHIMMEL- APOTHEEK.NL

Hyperventilatie. Ziekenhuis Gelderse Vallei

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Je hormonen in het gareel

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

49 Vaginale schimmelinfectie.indd 6

ReventaCare heeft unieke aanpak op voorkomen en oplossen van stressklachten.

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. GRAZAX, lyophilisaat voor oraal gebruik SQ-T

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

RMA gewijzigde versie 10/2017 KEYTRUDA. (pembrolizumab) Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Patiëntenwaarschuwingskaart

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Zemplar 1 microgram capsules, zacht Paricalcitol

Vragenlijst bijnieren

Oorzaken Diagnose stellen Medische behandeling

Cabometyx - Cabozantinib

patiënteninformatie Hyperventilatie Spoedgevallendienst G e z o n d h e i d s Z o r g m e t e e n Z i e l

Invulinstructie. Veel succes! v5 1

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. ALLERGO RHINATHIOL 120 mg filmomhulde tabletten Fexofenadine hydrochloride

Inleiding. Wat is infliximab

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Imodium Duo 2 mg/125 mg tabletten. Loperamidehydrochloride Simeticon

Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel

Miconazolnitraat J-C vaginale crème 20 mg/g (miconazolnitraat)

Inleiding Ademhaling Hyperventilatie Oorzaak van hyperventilatie Klachten bij hyperventilatie Wat kunt u zelf doen...

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. fexofenadinehydrochloride

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Urineweginfecties en antibiotica

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Maarten Verschure, sportarts Diaconessenhuis Leiden

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

dagziekenhuis inwendige geneeskunde Zoledroninezuur

Emtricitabine/Tenofovirdisoproxil Krka 200 mg/245 mg filmomhulde tabletten (emtricitabine/tenofovirdisoproxil)

Wetenschap en CVS/ME 7 mei 2017 Joris Vernooij Internist. Vermoeidheid&PijnCentrum

Hoe lang en hoe vaak op een dag krijgt u de antibiotica?

Deze vragenlijst kan daarbij helpen. Checklist binnenklimaat I. Informatie over de werkplek. jaar

INTAKEFORMULIER Bio & Bach Klatering 11, 9411 XE Beilen T

Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen. Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg. Per indicatie gebied

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.

Lonsurf trifluridine/tipiracil

Gyno-Daktarin vaginale crème 20 mg/g (miconazolnitraat)

Alutard SQ Giffen, suspensie voor injectie, SQ-E/ml Bijengif of wespengif

Nummer: D04-6 Datum: Oktober 2013 Versie: 1.0

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker. GRAZAX SQ-T lyophilisaat voor oraal gebruik

Gyno-Daktarin 1200 mg, capsule voor vaginaal gebruik (miconazolnitraat)

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. GYNO-DAKTARIN 20 mg/g crème voor vaginaal gebruik miconazolenitraat

Pomalidomide Therapie PATIËNTENBROCHURE

HOOIKOORTS EN ALLERGIE

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. GRAZAX SQ-T lyophilisaat voor oraal gebruik

Patiënteninformatie. Zometa - Informatie en toestemmingsverklaring

Test je mate van overspanning

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman

Transcriptie:

SCORE LIJST Afspraak datum: CS Symptomen (Candida Syndroom). Voornaam :. Cliëntnummer: Naam : Adres : PC + Plaats : Mobiel / Tel : E mail : Overig : Ik heb me sinds.(datum) niet goed gevoeld, toen.. (beschrijf een gebeurtenis, als er één was,gebruik eventueel ook achterkant) Het nut van de scorelijst bestaat enerzijds uit het verkrijgen van een vermoeden van systemische candida, en anderzijds vormt het een uitstekende ondersteuning van de klinische levend-bloed-analyse. Bij hoge correlatie tussen het bloedmorfolotisch onderzoek, scorelijst en anamnese wordt een betrouwbare diagnose verkregen. Indien een symptoom van toepassing is, de score omcirkelen en achteraf optellen. SYMPTOMEN SCORE A. VOORGESCHIEDENIS SCORE 1. Heeft u één maand of langer tetracyclines (bijv. vibramycine) of andere antibiotica gebruikt? 2. Heeft u ooit langer dan 2 maanden, dan wel meer dan 3 keer in één jaar, ander breedspectrum antibiotica gebruikt tegen infecties van lucht- of urinewegen, enz. 3. Zo neen, heeft u dan wel eens een eenmalige kuur met een breedspectrum antibioticum gevolgd? 4. Heeft u ooit in uw leven last gehad van regelmatig terugkerende prostatitis, vaginitis, of andere problemen met de geslachtsorganen? 5. Hoe reageert u op parfums, insecticiden, synthetische geuren en andere synthetische stoffen? - Matig tot ernstig - Weinig 6. Indien u schimmelinfecties had van huid en nagels, waren deze dan 35 35 6 25 20 5 De Leefstijlpraktijk * De Milt 8 * 7678 AJ * Geesteren * www.leefstijlpraktijk.nl* info@leefstijlpraktijk.nl 1

- Ernstig of hardnekking 20 - Mild of matig 10 7. Verergeren uw symptomen op vochtige, drukkende dagen? 20 8. Heeft u de pil gebruikt? - Meer dan 2 jaar 15 - Tussen 6 maanden en 2 jaar 8 9. Heeft u ooit prednison, decadron of andere cortisonen gebruikt? - Meer dan 2 weken 15 - Minder dan 2 weken 6 10. Heeft u vaak veel trek in zoetigheid? 10 11. Heeft u vaak veel trek in brood? 10 12. Heef u vaak trek in alcoholische versnaperingen? 10 13. Heeft u in het algemeen veel last van tabaksrook? 10 14. Bent u zwanger geweest? 4 TOTAALSCORE A B. HOOFDSYMPTOMEN CANDIDA SCORE Symptomen mild of soms aanwezig Symptomen frequent en/of matig ernstig Symptomen ernstig en/of invaliderend 3 punten 6 punten 9 punten 1. Vermoeidheid of lethargie 2. Gevoel van uitputting 3. Geheugenzwakte 4. Onwerkelijk gevoel 5. Besluiteloosheid 6. Gevoelloosheid, branderige gevoelens 7. Slapeloosheid 8. Spierpijn 9. Spierzwakte, paralyse 10. Gewrichtspijn en/of gewrichtszwelling 11. Buikpijn 12. Constipatie 13. Diarree 14. Opgezette buik, flatulentie (gasvorming) 15. Fluor vaginalis, jeuk De Leefstijlpraktijk * De Milt 8 * 7678 AJ * Geesteren * www.leefstijlpraktijk.nl* info@leefstijlpraktijk.nl 2

16. Prostatitis 17. Impotentie 18. Libido verlies 19. Endometriose of onvruchtbaarheid 20. Krampen en/of andere menstruatie problemen 21. Premenstruele spanning 22. Huilbuien en/of angstaanvallen 23. Koude handen en/of voeten, en kil gevoel 24. Beverigheid, indien men honger heeft TOTAALSCORE B C. KLEINE SYMPTOMEN CANDIDA SCORE Symptomen mild of soms aanwezig Symptomen frequent en/of matig ernstig Symptomen ernstig en/of invaliderend 1 punt 2 punten 3 punten 1. Slaperigheid 2. Irritatie of nervositeit 3. Moeilijkheden met coördinatie 4. Gebrek aan concentratie vermogen 5. Wisselende gemoedsstemmingen 6. Hoofdpijn 7. Duizeligheid, evenwichtsverlies 8. Druk boven de oren, gevoel alsof het hoofd is opgezet 9. Snel oplopen van blauwe plekken 10. Chronische huiduitslag of jeuk 11. Gevoelloosheid, tintelingen 12. Indigestie of maagzuurproblemen 13. Gevoeligheid of intolerantie voor voedingsmiddelen 14. Slijmerige ontlasting 15. Rectale jeuk 16. Droge mond of keel 17. Uitslag of blaren in de mond 18. Slechte adem 19. Onaangename geur van voeten, haren of lichaam (wassen helpt niet) De Leefstijlpraktijk * De Milt 8 * 7678 AJ * Geesteren * www.leefstijlpraktijk.nl* info@leefstijlpraktijk.nl 3

20. Chronische neusverstopping of loopneus 21. Jeukende neus 22. Zere keel 23. Laryngitis, stemverlies 24. Pijn of gespannenheid in de borst 25. Piepen of dyspnoe 26. Vaak aandrang tot urineren 27. Branderig gevoel bij urineren 28. Vlekken voor de ogen of onregelmatig zicht 29. Regelmatige verkoudheden of chonische bronchitis 30. Branderige of tranende ogen 31. Recidiverende oorinfecties 32. Oorpijn of doofheid TOTAALSCORE C TOTAALSCORE A + B + C = Verklaring betekenis total score Betekenis totaal score Vrouwen Klachten vrijwel zeker veroorzaakt door candida. 180 Klachten waarschijnlijk veroorzaakt door candida. 120 180 Klachten mogelijk veroorzaakt door candida. 60 120 Klachten waarschijnlijk niet veroorzaakt door candida. < 60 Klachten vrijwel zeker veroorzaakt door candida. 140 Mannen Klachten waarschijnlijk veroorzaakt door candida. 90 140 Klachten mogelijk veroorzaakt door candida. 40 90 Klachten waarschijnlijk niet veroorzaakt door candida. < 40 De Leefstijlpraktijk * De Milt 8 * 7678 AJ * Geesteren * www.leefstijlpraktijk.nl* info@leefstijlpraktijk.nl 4

De Leefstijlpraktijk * De Milt 8 * 7678 AJ * Geesteren * www.leefstijlpraktijk.nl* info@leefstijlpraktijk.nl 5