TERUGBETALING ZUURSTOFTHERAPIE A. Beknopt overzicht Onderscheid tussen korte termijn en chronische behandeling o Korte termijn: behandeling door huisarts of specialist levering via officina-apotheker o Chronisch: levering en terugbetaling via het ziekenhuis Gasvormige zuurstof: o Bij acute hypoxemie en cluster hoofdpijn: attest nodig o Bij palliatieve patiënten: derdebetalersregeling van toepassing op het voorschrift Oxyconcentrator: o Bij acute hypoxemie: attest nodig o Bij palliatieve patiënten: derdebetalersregeling van toepassing op het voorschrift Vloeibare zuurstof: levering en terugbetaling verloopt volledig via het ziekenhuis. Indicaties Zuurstof Attest / vermelding Voorschrift Acute hypoxemie gasvormig of attest voor max. 3 periodes van opgemaakt per maand concentrator maximum 1 maand, opeenvolgend of niet, op een totale periode van 12 maanden Hypoxemie bij gasvormig of vermelding derdebetalersregeling van opgemaakt per maand palliatieve patiënten concentrator toepassing op voorschrift Cluster hoofdpijn enkel gasvormig Attest met onbeperkte geldigheidsduur opgemaakt per maand 1
B. Nodige documenten per indicatie ACUTE HYPOXEMIE (documenten) gasvormige zuurstof en oxyconcentrator Attest nodig voor terugbetaling Aanvraag door de behandelende arts voor 3 periodes van maximum 1 maand, opeenvolgend of niet, op een totale periode van 12 maanden. Een nieuwe behandeling kan vanaf het einde van de geldigheid van de vorige machtiging tot terugbetaling. De attestaanvraag Er is geen standaardformulier voor de aanvraag vastgelegd. De aanvraag moet volgende elementen bevatten: - diagnose van de aandoening die aan de basis ligt van de hypoxemie (vb. COPD) en - omschrijving van de klachten die hierop wijzen (vb. cyanose) en/of - recent uitgevoerde saturatietesten Geldigheidsperiode van het attest Een attest voor acute hypoxemie is 12 maanden geldig voor max. 3 periodes van maximum 1 maand. Het attestformulier Zuurstofconcentrator: voorbeeld attestformulier zie bijlage 1. Gasvormige zuurstof: voorbeeld attestformulier zie bijlage 2. Voorschrift Het voorschrift wordt opgesteld voor maximum 1 maand en bevat volgende elementen: - gasvormige zuurstof of oxyconcentrator - dosering (liter per minuut en aantal uren per dag) - in voorkomend geval, de bevochtiger Opmerkingen: - Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof is niet toegelaten. - Aangezien een medisch correct zuurstofgebruik bij deze indicatie zou moeten leiden tot minstens één nieuwe zuurstoflevering per maand, mag er geen huurgeld voor de fles aan het RIZIV aangerekend worden indien in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof werd geleverd. 2
HYPOXEMIE BIJ PALLIATIEVE PATIËNTEN (documenten) gasvormige zuurstof en oxyconcentrator Statuut van palliatieve patiënt De huisarts geeft aan de adviserend geneesheer kennis van het palliatief statuut van de patiënt. Vanaf de datum van kennisgeven kan de terugbetaling voor gasvormige zuurstof of zuurstofconcentrator starten. Voorschrift Het voorschrift wordt opgesteld voor maximum 1 maand en bevat volgende elementen: - gasvormige zuurstof of oxyconcentrator - dosering (liter per minuut en aantal uren per dag) - in voorkomend geval, de bevochtiger - derdebetalersregeling van toepassing Opmerkingen: - Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof is niet toegelaten. - Aangezien een medisch correct zuurstofgebruik bij deze indicatie zou moeten leiden tot minstens één nieuwe zuurstoflevering per maand, mag er geen huurgeld voor de fles aan het RIZIV aangerekend worden indien in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof werd geleverd. 3
CLUSTER HOOFDPIJN (documenten) gasvormige zuurstof Attest nodig voor terugbetaling 1 ste aanvraag door een neuroloog, een neurochirurg of een neuropsychiater. Of als de huisarts de aanvraag doet, moet hij het verslag van de specialist bijvoegen. De attestaanvraag Er is geen standaard aanvraagformulier. De aanvraag moet volgende elementen bevatten: - diagnose van clusterhoofdpijn - verantwoording van het opstarten van de zuurstofbehandeling omwille van de klinische toestand van de patiënt Geldigheidsperiode van het attest Het attest met onbeperkte geldigheidsduur. Het attestformulier: Er is geen standaard attestformulier. Voorschrift Het voorschrift wordt opgesteld voor maximum 1 maand en bevat volgende elementen: - gasvormige zuurstof - dosering (liter per minuut en aantal uren per dag) - in voorkomend geval, de bevochtiger Opmerkingen: - Voor deze indicatie is er geen terugbetaling van een zuurstofconcentrator mogelijk. - Gezien de gebruikelijke posologie voor deze indicatie (10l/min. gedurende 15 min.) volstaat één zuurstoffles meestal voor meerdere maanden. Als er in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld van de fles en het honorarium van de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. 4
C. Terugbetaling van de zuurstof, huurgeld en toebehoren GASVORMIGE ZUURSTOF Terugbetaling van de zuurstof zelf: - onbeperkt aantal bussen O2 per voorschrift vergoedbaar (mits attest of vermelding derdebetalersregeling van toepassing i.g.v. palliatieve patiënten) - terugbetaald aan kostprijs - gratis voor patiënt Forfaits voor huur en accessoires bij installatie en levering door de apotheker CNK Prestatie of hulpmiddel Maximum per maand (incl. BTW 6%) 4003-935 Masker of bril (met of zonder slang) 2,54 4003-943 Verlengslang voor masker of bril 1,70 4003-950 Wegwerpbevochtiger 4,41 4003-968 Staangeld fles (huur) 22,17 4003-976 Eerste installatie O2 31,61 Per kalendermaand wordt slechts één zuurstofmasker of zuurstofbril, één zuurstofslang, één luchtbevochtiger en één maandforfait staangeld vergoed. Indien er in de loop van de maand geen zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld voor de fles en het honorarium voor de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. Op het voorschrift wordt vermeld dat er geen levering van zuurstof was. De kosten voor het installeren kunnen slechts één maal per therapie worden aangerekend. Er is slechts sprake van een nieuwe therapie indien de vorige therapie sinds tenminste 1 jaar verstreken is. Uitgezonderd in het geval van acute hypoxemie waarbij de 3 periodes van 1 maand niet opeenvolgend zijn, worden de installatiekosten bij elke nieuwe periode van 1 maand vergoed. De apotheker gebruikt deze forfaits en mag geen supplement aanrekenen aan de patiënt. Eén maal per maand maakt de apotheker een getuigschrift van aflevering op (zie bijlage 3). Een voorschrift + dit getuigschrift zijn noodzakelijk voor terugbetaling van deze prestaties of hulpmiddelen. Forfaits voor huur en accessoires bij installatie en levering door de zuurstofleverancier Indien de apotheker de installatie en de levering van zuurstof laat uitvoeren door een leverancier, zullen ook generieke CNK codes gebruikt worden. Deze CNK s zullen eveneens vermeld worden op de facturen van de leveranciers. CNK Prestatie of hulpmiddel Maximum per maand (incl. BTW 6%) Maximale toeslag indien de leverancier een hoger bedrag factureert 4005-153 Masker of bril (met of zonder slang) 2,54 0,51 4005-161 Verlengslang voor masker of bril 1,70 0,34 4005-179 Wegwerpbevochtiger 4,41 0,88 4005-187 Staangeld fles (huur) 22,17 4,43 4005-195 Eerste installatie O 2 31,61 0,00 5
Per kalendermaand wordt slechts één zuurstofmasker of zuurstofbril, één zuurstofslang, één luchtbevochtiger en één maandforfait staangeld vergoed. Indien er in de loop van de maand geen zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld voor de fles en het honorarium voor de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. Op het voorschrift wordt vermeld dat er geen levering van zuurstof was. De kosten voor het installeren kunnen slechts één maal per therapie worden aangerekend. Er is slechts sprake van een nieuwe therapie indien de vorige therapie sinds tenminste 1 jaar verstreken is. Uitgezonderd in het geval van acute hypoxemie waarbij de 3 periodes van 1 maand niet opeenvolgend zijn, worden de installatiekosten bij elke nieuwe periode van 1 maand vergoed. De apotheker mag het verschil tussen het door de leverancier-niet apotheker gefactureerde bedrag en het bedrag dat terugbetaald wordt terugvorderen bij de rechthebbende, maar die toeslag mag niet hoger zijn dan 20% van de prijs. Voor de installatiekosten mag er nooit een supplement aan de patiënt gevraagd worden. Iedere leverancier van zuurstof kan zijn prijzen vrij bepalen. Wanneer er meer gefactureerd wordt dan het forfait + 20%, kan de apotheker deze extra bedragen noch aan het RIZIV noch aan de patiënt aanrekenen. Het is dus belangrijk om deze vrije marktwerking goed in de gaten te houden bij de keuze van de zuurstofleverancier. Het voorschrift wordt overgemaakt aan de tariferingsdienst met een (of meerdere) kopie(ën) van de factu(u)r(en) van de leverancier. Honorarium voor zuurstoftherapie Er wordt één forfaitair honorarium per maand en per patiënt voorzien voor de apotheker voor de begeleiding van de therapie en de coördinatie van de tarificatie voor patiënten onder zuurstoftherapie met gasvormige zuurstof of een zuurstofconcentrator. Het bedrag van dit honorarium = 12,55 (incl. BTW). De CNK-Code voor het honorarium gasvormige zuurstof is: 4004-693 Opmerking: Het BTW-tarief op gasvormige zuurstof en de daaraan verbonden diensten en honoraria bedraagt 6%. ZUURSTOFCONCENTRATOR Forfaits voor huur en accessoires Per firma bestaan er specifieke CNK codes Prestatie of hulpmiddel Maximum per maand (incl. BTW 21%) Bevochtiger voor éénmalig gebruik 5,51 Huur en onderhoud 90,10 Installatie 31,80 Het bedrag dat toegekend wordt voor de huur en het onderhoud dekt eveneens: het toebehoren en de honoraria die betrekking hebben op de installatie en de eventuele levering van een noodfles met medische gasvormige zuurstof. Voor de noodfles mag de leverancier dus niets factureren aan de apotheker. 6
Het RIZIV komt niet tussen voor bijkomende gasvormige zuurstof (zowel voor de behandeling van hypoxemie als voor palliatieve patiënten) indien er tussenkomst is voor de concentrator. De kosten voor het installeren kunnen slechts één maal per therapie worden aangerekend. Er is slechts sprake van een nieuwe therapie indien de vorige therapie sinds tenminste 1 jaar verstreken is. Uitgezonderd in het geval van acute hypoxemie waarbij de 3 periodes van 1 maand niet opeenvolgend zijn, worden de installatiekosten bij elke nieuwe periode van 1 maand vergoed. Honorarium voor zuurstoftherapie Er wordt één forfaitair honorarium per maand en per patiënt voorzien voor de apotheker voor de begeleiding van de therapie en de coördinatie van de tarificatie voor patiënten onder zuurstoftherapie met gasvormige zuurstof of een zuurstofconcentrator. Het bedrag van dit honorarium = 12,55. De CNK-code voor het honorarium zuurstofconcentrator is: 4004-941 Opmerking: Het BTW-tarief voor zuurstofconcentratoren en de daaraan verbonden diensten en honoraria bedraagt 21%. De cumul van forfaits of honoraria voor gasvormige zuurstof en forfaits of honoraria voor een zuurstofconcentrator is niet meer toegelaten. D. FAQ Kan een attest voor acute hypoxemie verlengd worden? Ja. Vanaf het einde van de geldigheid van de vorige machtiging kan opnieuw een attest aangevraagd worden voor een periode van 12 maanden waarin maximum 3 periodes van maximum 1 maand (opeenvolgend of niet) terugbetaald worden. Kunnen er nog draagbare flessen gasvormige zuurstof vergoed worden voor patiënten met een concentrator (acute hypoxemie of palliatief)? Neen. Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof is niet meer toegelaten. Dit betreft zowel de zuurstof zelf, de forfaits als de honoraria. Kan er terugbetaling zijn voor de noodfles die bij de concentrator (acute hypoxemie of palliatief) wordt geleverd? Het bedrag dat toegekend wordt voor de huur en het onderhoud van de concentrator dekt eveneens het toebehoren en de honoraria die betrekking hebben op de installatie en de eventuele levering van een noodfles met medische gasvormige zuurstof. Voor de noodfles naast de concentrator mag de firma dus niets aan de apotheker factureren. Kan de officina-apotheker nog zuurstof voor een korte termijn behandeling leveren aan patiënten in een rusthuis/ RVT? Ja, maar voor patiënten die in gemeenschap leven (rusthuis, RVT, ) kan de aflevering ook door een ziekenhuisapotheker gebeuren. 7
Is er nog terugbetaling van gasvormige zuurstof via de open officina voor patiënten die opgenomen zijn in de revalidatieconventie zuurstoftherapie via het ziekenhuis? Neen, tenzij de 1 ste maand van gebruik van vloeibare zuurstof of een oxyconcentrator in het kader van de revalidatieconventie. De arts moet dan wel een attest voor acute hypoxemie aanvragen. Kunnen er kosten (staangeld, toebehoren) getarifeerd worden indien er in de loop van de maand geen levering van zuurstof was? Indien er in de loop van de maand geen zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld voor de fles en het honorarium voor de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. Op het voorschrift wordt vermeld dat er geen levering van zuurstof was. Aangezien een medisch correct zuurstofgebruik bij de andere indicaties (palliatieve patiënten, acute hypoxemie) zou moeten leiden tot minstens één nieuwe zuurstoflevering per maand, mag er in die gevallen geen huurgeld voor de fles aan het RIZIV aangerekend worden indien in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof werd geleverd. Mijn patiënt die zuurstof krijgt via een concentrator had tot nu toe ook flessen gasvormige zuurstof aangezien hij nog regelmatig buitenshuis komt. Kan dit dan niet meer terugbetaald worden? Neen. Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator is niet meer toegelaten. Dit betreft zowel de zuurstof zelf, de forfaits als de honoraria. Is de apotheker verplicht om zuurstof te leveren of laten leveren in afwachting van het attest? Ja. De apotheker levert dadelijk af gelet op de acute toestand van de patiënt. Kan ik op basis van de geldigheidstermijn van het attest besluiten of het een attest voor acute hypoxemie of cluster hoofdpijn betreft? Ja. Attesten voor acute hypoxemie zijn geldig gedurende 1 jaar voor maximum 3 periodes van 1 maand. Attesten voor cluster hoofdpijn zijn onbeperkt geldig. Moet de apotheker nagaan of het statuut van "palliatieve patiënt" werkelijk bij het ziekenfonds werd aangevraagd en erkend? Neen. Dit is de verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts. De apotheker moet er wel over waken dat de schriftelijke vermelding "derde betalersregeling van toepassing" op het voorschrift werd vermeld door de arts. Als dat het geval is, mag hij de derde betalersregeling toepassen. Is de apotheker nog steeds verplicht een fles zuurstof in huis te hebben (voor tijdens een wacht bijvoorbeeld)? Neen. Bijlage 2 van het K.B. van 21/01/2009 betreffende de Onderrichtingen voor apothekers bevat de lijst van de verplichte geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en grondstoffen. Zuurstof hoort daar niet meer bij. Wat zal een patiënt betalen die niet in aanmerking komt voor terugbetaling, maar toch zuurstof wil? Wordt er een honorarium aangerekend aan de patiënt? De apotheker mag zijn eigen honoraria bepalen en deze aan de patiënt aanrekenen op voorwaarde dat hij de patiënt hierover van bij de start heeft ingelicht. De bedragen van de tussenkomst kunnen dienen als referentiebedragen (geen verplichting). 8
Hoe verloopt de terugbetaling van de kortdurende zuurstoftherapie voor het NIOOO? Voor het NIOOO verloopt de terugbetaling niet op basis van een attest. Een voorafgaande goedkeuring door het NIOOO, aan de hand van een NIOOO-stempel Krediet toegestaan voor op het voorschrift is vereist om de derdebetaler te mogen toepassen. Voor palliatieve patiënten volstaat het dat de behandelende arts derdebetalersregeling van toepassing op het voorschrift vermeldt. 9