> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Consultatieprocedure Spoedzorg Heupfractuur 0530.2015076181 Zorginstituut Nederland Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl info@zinl.nl T +31 (0)20 797 89 59 Contactpersoon mw. M. de Booys T +31 (0)20 797 8506 Datum 25 juni 2015 Betreft Consultatie Kwaliteitsindicatoren Spoedzorg Heupfractuur Onze referentie 2015076181 Geachte heer of mevrouw, Zorginstituut Nederland heeft de Adviescommissie Kwaliteit (ACK) verzocht om het voortouw te nemen in de beoordeling van vijf door veldpartijen (NPCF, FMS, NVZ, NFU, ZN) ingediende indicatorensets voor de (complexe) spoedzorg. Hiervoor is een Expertgroep Spoedzorg ingesteld. De leden van de Expertgroep zijn op persoonlijke titel gevraagd op basis van hun expertise op het gebied van één of meerdere indicaties. De leden van de Expertgroep is gevraagd om te beoordelen of de ingediende indicatorensets voor raaa, AMI, CVA, heupfractuur en multitrauma adequaat zijn voor het kunnen beoordelen van de kwaliteit van spoedzorg voor deze vijf indicaties. Tevens is gevraagd om te adviseren over onderbouwing van volumenormen en mogelijke (door)ontwikkeling van de indicatorensets. De conceptadviezen zijn voorbereid met ondersteuning van de wetenschappelijke secretaris en besproken in de voltallige Expertgroep, onder voorzitterschap van professor Jan Kremer. Dit heeft geleid tot conceptadviezen over vijf indicatorenset die we graag ter consultatie aanbieden. Voor meer informatie over de aanleiding en de aanpak van het Spoedzorgtraject door Zorginstituut Nederland en de ingediende indicatorensets verwijzen we u graag naar www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/kwaliteit+spoedzorg. Algemene opdracht Aandachtspunten voor experts bij het beoordelen van indicatorensets waren onder meer: 1. Zijn de indicatoren adequaat voor het aantonen van kwaliteit van spoedzorg voor [indicatie], zo niet welke aanvullingen zijn nodig? 2. Zijn proces-, structuur- en uitkomstindicatoren opgenomen in de set? Indien geen uitkomstindicatoren beschikbaar zijn is dit reëel? 3. Zijn de indicatoren actueel/ up-to-date? Pagina 1 van 3
4. Zijn er normen (afkappunten) bekend of te verwachten, bijvoorbeeld vanuit registratie, en wat is het advies voor het werken met normen versus onderlinge vergelijking (benchmarking) voor [indicatie]? 5. Wat is de wetenschappelijke onderbouwing van de indicatoren en eventuele bekende normen vanuit de registratie? 6. Wat is bekend over volumenormen voor [indicatie]? 7. Zijn indicatoren aan elkaar te relateren en te combineren? Wat is de meerwaarde van eventuele combinaties? 8. Voor welke gebruikersdoelen zijn de indicatoren geschikt? Dit heeft geresulteerd in vijf adviezen, waarin indicatoren, normeringen en ontwikkelpunten per indicatie worden genoemd. Zorginstituut Nederland Pakket Datum 25 juni 2015 Onze referentie 2015076181 Consultatie conceptadviezen vijf spoedindicaties Zorginstituut Nederland nodigt belanghebbende partijen uit om inhoudelijk te reageren op één of meerdere adviezen binnen het kader van de algemene gestelde opdracht, waarbij we specifiek uw aandacht vragen voor de volgende punten: - Zijn de indicatoren helder en eenduidig geformuleerd? Zo nee, graag suggesties voor verbetering. - Zijn de adviezen voldoende (wetenschappelijk) onderbouwd? - Welke aandoeningspecifieke indicatoren zijn tevens geschikt voor de spoedzorg keten (generieke indicator)? - Voor welke indicatoren zijn de aantallen zo klein dat het hanteren van een gemiddelde over meerdere jaren beter is? - Is het wenselijk om een indicator voor de kwaliteit van leven/functionele gezondheidstoestand op te nemen? Zo ja, welke? - Staat de omvang van de indicatorset in verhouding tot de registratielast? - Komen de gebruikersdoelen publieke informatie en zorginkoop informatie voldoende tot hun recht? Kunt u aangeven welke indicatoren u voor welke gebruikersdoelen geschikt acht? Reactie en vervolg Uw reactie (bij voorkeur per indicatie) zien we graag zo spoedig mogelijk maar uiterlijk maandag 31 augustus a.s. tegemoet. Reacties kunnen gericht worden aan de wetenschappelijk secretaris van de Expertgroep Spoedzorg via het e-mailadres MHendriks@zinl.nl. Algemene vragen over het traject kunt u richten aan Marjolein de Booys, projectleider Spoedzorg (mbooys@zinl.nl). In de maand september zullen de reacties worden besproken door de Expertgroep en zullen de adviezen zo nodig worden aangepast. We zullen u informeren over de binnengekomen reacties en welke suggesties zijn overgenomen in de adviezen. De uiteindelijke adviezen zullen in oktober worden aangeboden aan de ACK. Na accordering zal de ACK vervolgens het advies aanbieden aan Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut beslist uiteindelijk of de adviezen worden overgenomen. Pagina 2 van 3
Het Zorginstituut zal de indicatoren vervolgens op de transparantiekalender zetten en tevens de termijnen vaststellen waarop verdere ontwikkeling en indiening van aanvullende indicatoren gereed moet zijn. Het vastleggen van afspraken met partijen hierover zal nog in 2015 plaatsvinden. Hartelijk dank voor uw reactie. Zorginstituut Nederland Pakket Datum 25 juni 2015 Onze referentie 2015076181 Hoogachtend, mw. prof. dr. D. Delnoij Programmamanager Kwaliteit Bijlage: Advies Heupfractuur Pagina 3 van 3
DATUM: 25-06-2015 INDICATIE: HEUPFRACTUUR 1. Doelstelling De opdracht voor de indicatie heupfractuur kent twee hoofdaspecten: 1. Het selecteren van adequate indicatoren voor de indicatie heupfractuur voor het aantonen van kwaliteit van zorg en zo nodig het benoemen van aanvullingen op de bestaande indicatoren sets. 2. (Optimale) volumenormen voor de behandeling van heupfractuur in de spoedeisende fase. Bij het selecteren van adequate indicatoren is gekeken naar de volgende documenten: 1. LROI. Indicatoren Heupprothese. 2. Zorgverzekeraars Nederland. Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Zeist, 2013. 3. LNAZ, Argo, NIVEL. Indicatorensets Ketenbrede Kwaliteitsindicatoren Acute Zorg; CVA - Acute Obstetrie Heupfractuur, juli 2013. 4. De basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen van de IGZ voor heroperaties na heupfractuur. 2. Indicatoren Uit de bestaande indicatorensets zijn de onderstaande indicatoren adequaat voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor heupfractuur. Indicator 1. Beschikbaarheid behandelteam heupfractuur. Beschikbaarheid van heupchirurg (orthopeed, algemeen chirurg of traumachirurg met ervaring met heupchirurgie), geriater en OK-team, dat wil zeggen dat alle teamleden binnen 30 minuten aanwezig kunnen zijn. Soort Herkomst indicator structuur ZN rapport 2. Volume heupfractuur per jaar per operateur en op de SEH. a. Aantal patiënten met een geopereerde heupfractuur per operateur. b. Aantal patiënten met een heupfractuur binnengekomen via de afdeling SEH. c. Percentage van de patiënten met een heupfractuur dat (mede) geopereerd wordt door een gecertificeerd (volgens standaarden NVT/NOV) traumachirurg of voor trauma gecertificeerd orthopedisch chirurg. proces ZN rapport 3. Heroperaties na heupfractuur. Percentage heroperaties binnen 60 dagen aan dezelfde heup na operatieve behandeling van een heupfractuur Er wordt onderscheid gemaakt tussen ASA-klasse 1 of 2 en ASA-klasse 3 of 4. 4. Complicaties na operatieve ingreep heupfractuur. percentage van patiënten dat na een operatieve ingreep diepe wondinfecties krijgt uitkomst ZN rapport uitkomst ZN rapport 1
5. Mortaliteit na heupfractuur (90 dagen). Percentage patiënten dat binnen de vastgestelde periode na heupfractuur overlijdt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ASA-klasse 1 of 2 en ASA-klasse 3 of 4. 6. Functionele gezondheidstoestand na 90 dagen na heupfractuur. Functionele gezondheidstoestand 90 dagen na opname heupfractuur: afhankelijkheid van hulp door derden voor ADL-activiteiten gemeten met EQ-5D tot het moment dat PROM voor proximale femur fractuur is ontwikkeld. uitkomst ZN rapport uitkomst ZN rapport 7. Zijn er algemene afspraken tussen de ketenpartners met betrekking tot de overdracht van patiënten, inclusief afspraken in de pre-hospitale fase? a. Zijn er afspraken over de methode die wordt gebruikt bij de overdracht van patiënten? b. Zo ja, welke methode wordt gebruikt? (de) MIST, SBARR of anders namelijk c. Zijn er afspraken over de wijze van overdracht van patiënten? d. Worden gemaakte afspraken tussen ketenpartners over de overdracht van patiënten periodiek geëvalueerd? Ja, namelijk (n) keer per jaar/ Nee. e. Wordt bij een patiënt met (verdenking van) een heupfractuur voor aankomst op de SEH overleg gevoerd door de meldkamer of de ambulance met het ziekenhuis over beschikbaarheid van een opnameplek? f. Zo ja, op welke wijze vindt dit overleg plaats? (telefonisch, digitaal, anders, namelijk:..) g. Is er een systeem waarmee de meldkamer of de ambulance online up-to-date inzicht heeft in de opname- en behandelcapaciteit van het ziekenhuis? Ja/ nee. h. % patiënten met een heupfractuur dat, voordat een daadwerkelijke operatie heeft plaatsgevonden, vanaf de SEH afdeling naar een ander ziekenhuis is overgeplaatst. i. Is prehospitale informatie digitaal beschikbaar in het ziekenhuis? Ja/ nee. j. Wordt er bij inzending door de huisarts naar een SEH van een patiënt met (verdenking van) een heupfractuur een overzicht toegevoegd van de medicatie die de patiënt gebruikt? Ja/ nee. 8. Wat is de gemiddelde doorlooptijd (inclusief standaarddeviatie en minimum/ maximum) en mediane doorlooptijd (inclusief interkwartielafstand) tot OK voor patiënten met een heupfractuur? 9. Is er voor patiënten met een heupfractuur in uw ziekenhuis een zorgpad? a. Bevat dit zorgpad afspraken over standaard screening op kwetsbare oudere (delier/ valrisico etc.)? 2 structuur (7h. proces) proces proces LNAZ rapport LNAZ rapport LNAZ rapport
b. Zo ja, bevat dit zorgpad afspraken over een consult bij een geriater of internist ouderenzorg? % patiënten gezien door een geriatrieteam c. Is er een valpreventie beleid (DOS, SNAQ of anders)? d. Zijn de voorlopige ontslag datum en bestemming opgenomen in het zorgpad? 3. (Volume) normen De wetenschappelijk verenigingen Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) wordt gevraagd om op korte termijn een minimum norm op te stellen voor het aantal geopereerde heupfracturen per operateur per jaar en het aantal patiënten met een heupfractuur dat binnenkomt via de afdeling SEH per jaar. Bij het benoemen van een norm moet rekening worden gehouden met het onderscheid tussen het plaatsen van prothesiologie en osteosynthese materiaal in de acute setting. 4. Gebruikersdoelen De indicatoren zijn geschikt voor kwaliteitsverbetering van zorg voor de indicatie heupfractuur. In de consultatieronde met partijen in de zorg zal specifiek geconsulteerd worden op de mate van geschiktheid van de indicatoren voor zorginkoop en publieke informatie. 5. Registratie De Landelijke Trauma registratie van de LNAZ registreert alle via de SEH opgenomen patiënten in haar database en heeft een landelijke dekking van 95% van de ziekenhuizen. De Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI) is de landelijke registratie van alle heup-, knie-, enkel-, schouder- en elleboogimplantaten. Osteosynthesemateriaal wordt momenteel in veel ziekenhuizen geregistreerd; overwogen wordt, om ook osteosynthesemateriaal landelijk te registeren. Vanuit de registraties kunnen aantallen per operateur en SEH worden afgeleid. Algemeen geldt het streven om de registratielast voor specialisten zo laag mogelijk te houden en dat parallelle uitvraag niet wenselijk is. Voor de twee structuurindicatoren (beschikbaarheid behandelteam en afspraken tussen ketenpartners) en voor de proces aanwezigheid zorgpad betreft het een eenmalige jaarlijkse registratie. Indien afspraken aantoonbaar over meerdere jaren gelden vervalt de jaarlijkse registratieverplichting. 6. Achtergrond Selectie indicatoren Bij het selecteren van indicatoren zijn de volgende overwegingen gemaakt: De indicatoren heupprothese (LROI) zoals deze staan opgenomen op de Transparantiekalender voldoen niet voor de indicatie heupfractuur. De zorgvraag en behandeling van een patiënt met een heupprothese en de spoedindicatie heupfractuur zijn wezenlijk verschillend van elkaar en zo ook de indicatoren die kwaliteit van zorg voor beide aandoeningen aantonen. De indicatoren zijn daarom niet opgenomen in de indicatorenset voor heupfractuur. 3
De indicatoren voor de aandoening heupfractuur uit de kwaliteitsvisie van ZN zijn relevante indicatoren en dienen opgenomen te worden in de indicatorenset, waarbij enkele aanpassingen zijn gemaakt of opmerkingen worden geplaatst. 2. Volume heupfractuur per operateur en op de SEH De indicator is aangepast ten opzichte van de indicator in de kwaliteitsvisie. Er wordt gevraagd naar aantallen per operateur in plaats van aantallen per ziekenhuis, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen prothesiologie en osteosynthese materiaal. De operaties die onder supervisie van de operateur worden uitgevoerd worden meegerekend met het totaal aantal per operateur. Daarnaast wordt het aantal patiënten met een heupfractuur na binnenkomst via de SEH geregistreerd (electieve patiënten uitgesloten). Ter aanvulling wordt geadviseerd een analyse te maken van de overleden patiënt, bijvoorbeeld door een commissie en te rapporteren of en zo ja hoe vervolgens gehandeld wordt. 6. Functionele gezondheidstoestand 3 maanden na heupfractuur Het advies is om aan te sluiten bij de ontwikkelingen uit de nieuwe richtlijn voor een proximaal femur fractuur. Mogelijk wordt een PROM ontwikkeld voor 3 maanden na de fractuur. Vooralsnog kan worden volstaan met bijvoorbeeld de EQ-5D. Vanuit het rapport van LNAZ, Argo, NIVEL getiteld Indicatorensets Ketenbrede Kwaliteitsindicatoren Acute Zorg; CVA - Acute Obstetrie Heupfractuur zijn meerdere indicatoren opgenomen in de indicatorset. We adviseren om de volgende indicatoren op te nemen, waarbij enkele aanpassingen zijn gemaakt of opmerkingen worden geplaatst: 7. Zijn er algemene afspraken tussen de ketenpartners met betrekking tot de overdracht van patiënten, inclusief afspraken in de pre-hospitale fase? De indicator is uitgebreid met de pre-hospitale fase, waarbij het programma collum care van Biomet als voorbeeld wordt gesteld. Bij het uitwerken van de indicator moet zowel schriftelijke als mondelinge overdracht als vereiste worden gesteld bij voorkeur met een digitale vooraankondiging en op zo min mogelijk momenten. 8. Wat is de gemiddelde doorlooptijd (inclusief standaarddeviatie en minimum/ maximum) en mediane doorlooptijd (inclusief interkwartielafstand) tot OK voor patiënten met een heupfractuur? Er wordt geadviseerd om een norm in te stellen van een doorlooptijd van maximaal 24 uur voor patiënten met ASA score I en II. Een kortere doorlooptijd komt ten goede van een voorspoedig herstel van de patiënt(1, 2). 9b. Onder een geriatrieteam wordt verstaan: Een geriatrieteam bestaat tenminste uit een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde en een verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige geriatrie [formulering van uit IGZ set en overeenkomstig definitie Seniorvriendelijke Ziekenhuizen]. Vanuit de basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen van de IGZ voor heroperaties na heupfractuur worden geen indicatoren voorgedragen om op te nemen in de indicatorenset. Verondersteld wordt dat de indicator Voordat de patiënt daadwerkelijk geopereerd wordt, vindt structureel overleg plaats tussen operateur, anesthesioloog en OK-personeel in 100% van de gevallen plaatsvindt, waardoor de actualiteit en relevantie van de indicator in de huidige situatie discutabel zijn, mede in de context van de registratielast die de uitgebreide indicator met zich meebrengt. Daarnaast is de indicator niet specifiek voor heupfractuur. 4
Volumenorm Een groter volume per ziekenhuis heeft niet noodzakelijkerwijs een positief effect op de kwaliteit van zorg(3). Een verdeling van ziekenhuizen met de patiënten volumen in drie groepen ( 151 heupfracturen, 152-350, en 351) laat zien dat mortaliteit toeneemt, kwaliteit van zorg afneemt en verblijfsduur toeneemt in de hoog volume ziekenhuizen(4). In een Italiaanse studie is wel een positief effect tussen ziekenhuisvolume en een afname van mortaliteit gevonden(5). Evenals in een Amerikaanse studie waarbij slechtere resultaten worden gerapporteerd bij kleinere aantallen per instelling (<17 fracturen per jaar t.o.v. > 79 fracturen per jaar)(6). Een Finse studie laat geen negatief of positief verband zien tussen volume en mortaliteit, maar signaleert een positief effect bij centralisatie van revalidatie op uitkomstparameters(7). Ook het rapport Kwaliteitsvisie Spoedeisende hulp concludeerde dat er mogelijk een positieve volume-uitkomstrelatie bestaat. Literatuur geeft echter te weinig houvast om een optimum volume vast te stellen. Een eenduidige relatie tussen kwaliteit van zorg en volume per ziekenhuis ontbreekt. De relatie kwaliteit van zorg en volume per operateur is in meerdere studies aangetoond. Brown et al. beschrijven een positieve relatie tussen volume per operateur en afname van mortaliteit(8). Ook een hoger opleidingsniveau van het verplegend personeel kan een positieve invloed hebben en mortaliteitscijfers reduceren(9). Er wordt daarom geadviseerd een stap te zetten en een minimum norm op te stellen voor het aantal heupfracturen per operateur en ziekenhuis (SEH) passend bij het huidige aantal van 16.000 patiënten met een heupfractuur per jaar (2005-2009(10)). In kleinere ziekenhuizen kunnen onvoldoende gespecialiseerde operateurs aanwezig zijn om heupchirurgie uit te voeren. Daarnaast kan het voorkomen dat de samenwerking in de spoedzorgketen onvoldoende geborgd is. Regionale afstemming is een primair doel van waaruit regionale inrichting tot stand moet komen. 5. Samenvattend Door uit vier brondocumenten indicatoren te selecteren die adequaat zijn voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor de aandoening heupfractuur is een indicatorenset tot stand gekomen, die bestaat uit negen indicatoren (structuur-, proces-, en uitkomst indicatoren). De wetenschappelijk verenigingen NOV en NVT wordt gevraagd om op korte termijn een minimum norm op te stellen bij de volume-indicator, waarbij onderscheid wordt gemaakt in aantal heupfracturen per operateur en aantal heupfracturen per ziekenhuis via SEH binnengekomen. Daarnaast is een onderscheid tussen prothesiologie en osteosynthese materiaal gewenst. Referenties 1. Simunovic N, Devereaux PJ, Bhandari M. Surgery for hip fractures: Does surgical delay affect outcomes? Indian journal of orthopaedics. 2011;45(1):27-32. 2. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, Guyatt GH, Schemitsch E, Debeer J, et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'association medicale canadienne. 2010;182(15):1609-16. 3. Hamilton BH, Ho V. Does practice make perfect? Examining the relationship between hospital surgical volume and outcomes for hip fracture patients in Quebec. Medical care. 1998;36(6):892-903. 4. Kristensen PK, Thillemann TM, Johnsen SP. Is bigger always better? A nationwide study of hip fracture unit volume, 30-day mortality, quality of in-hospital care, and length of hospital stay. Medical care. 2014;52(12):1023-9. 5
5. Amato L, Colais P, Davoli M, Ferroni E, Fusco D, Minozzi S, et al. [Volume and health outcomes: evidence from systematic reviews and from evaluation of Italian hospital data]. Epidemiologia e prevenzione. 2013;37(2-3 Suppl 2):1-100. 6. Forte ML, Virnig BA, Swiontkowski MF, Bhandari M, Feldman R, Eberly LE, et al. Ninety-day mortality after intertrochanteric hip fracture: does provider volume matter? The Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(4):799-806. 7. Sund R. Modeling the volume-effectiveness relationship in the case of hip fracture treatment in Finland. BMC health services research. 2010;10:238. 8. Browne JA, Pietrobon R, Olson SA. Hip fracture outcomes: does surgeon or hospital volume really matter? The Journal of trauma. 2009;66(3):809-14. 9. Schilling P, Goulet JA, Dougherty PJ. Do higher hospital-wide nurse staffing levels reduce in-hospital mortality in elderly patients with hip fractures: a pilot study. Clinical orthopaedics and related research. 2011;469(10):2932-40. 10. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/bewegingsstelsel-en-bindweefsel/heupfractuur/hoeveel-zorggebruiken-patienten-en-kosten/. [11-06-2015]. 6