Casus 08N Fase A Titel Onregelmatig vaginaal bloedverlies Onderwerp Microadenoom in de hypofyse Inhoudsdeskundige Dr. W. Willemsen arts, Obstetrie/Gynaecologie UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus digestivus. Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Gynaecologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Mevrouw El Arish, een 37-jarige Noord-Afrikaanse vrouw, kan sinds enkele maanden de menstruatie niet meer herkennen. Zij vloeit meer wèl dan niet. Zij heeft zoiets dergelijks eerder gehad toen zij de 'prikpil' gebruikte, maar toen was het erger (meer bloed). Na enige tijd zonder prikpil gingen destijds de klachten over. Zij heeft zeurende buikpijnklachten. Zij zegt dat zij contactbloedingen heeft, doch in verband met het vele vaginale bloedverlies valt daarover niets met zekerheid te zeggen. Zij heeft last van vaginale jeuk. In verband met het vaginale bloedverlies kan ze niets zeggen over eventuele afscheiding. Zij had vroeger frequent last van afscheiding, waarvoor zij herhaalde malen werd behandeld en daarna werd gecontroleerd door een GGD-arts. Op dit moment heeft zij af en toe een partner. Orale anticonceptie vindt zij niet nodig, incidenteel gebruikt zij condooms. Op de valreep vertelt ze dat er af en toe spontaan melkachtig vocht uit haar borsten komt.
Bij deze patiënte moeten we denken aan mn een endometriumcacinoom, anovulatoir bloedverlies, mogelijk door hyperprolactinemie, en evt een myoom. Patiënte heeft zeurende pijn in de onderbuik. Uit het verhaal is niet duidelijk of er een relatie is met de onregelmatige bloedingen. Dit is wel waarschijnlijk en we zullen met de diagnostiek dan ook eerst naar een gynaecologische oorzaak zoeken. Introductie U bent huisarts en krijgt mevrouw El Arish op bezoek. Mevrouw El Arish, 37 jaar oud, komt op het spreekuur van haar huisarts. Ze heeft een onregelmatige cyclus Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) zie je hiervoor de button Activerende Gegevens en de button Problemen. Indien gewenst kan u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek. Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patient gedurende het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen. Anamnese Hoofdklacht Onregelmatig vaginaal bloedverlies Allergische reacties Geen. Intoxicaties Drinkt ± 8 glazen wijn per dag. Is een zware rookster (ongeveer 30 sig/dag). Gebruikt geen drugs en heeft ook nooit drugs gebruikt. Medicatie Geen. Moeheid Mevrouw voelt zich moe. Voorgeschiedenis Een aantal jaren geleden was zij prostituee. Een aantal jaren geleden werd zij met antibiotica behandeld in verband met ontstoken eileiders. Door de GGD-arts was toen gonorrhoe vastgesteld. Na een antibiotica-kuur bleven de kweken negatief. Verder werd zij in het verleden behandeld in verband met een erosie van de portio. Verder werd zij in het verleden meerdere malen behandeld in verband met fluor vaginalis Moeder van 2 kinderen. De eerste zwangerschap verliep ongestoord. Haar tweede zwangerschap eindigde in een spontane abortus waarvoor zij gecuretteerd werd. De derde zwangerschap verliep weer ongestoord. In het verleden liet een uitstrijkje matige dysplasie zien, dit veranderde in lichte dysplasie. De cervixuitstrijk wordt halfjaarlijks cytologisch onderzocht. Sociale omstandigheden Niet gehuwd, twee kinderen, werkt als serveerster in een café-restaurant Ziektes in de familie Moeder is overleden, onbekend waaraan en vader is helemaal onbekend.
Gehoor Goed gehoor. Gezichtvermogen Goede visus. Claudicatie Geen claudicatio. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Hoofdpijn Regelmatig hoofdpijn. Kortademig Geen dyspnoe d effort. Oedeem Geen oedeem. Orthopneu Kan plat slapen. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Spataderen Geen varices. Hoesten Zij hoest af en toe. Longziekten Ze heeft nooit een echte longontsteking, tuberculose of contact met mensen met TB gehad. Opgeven van sputum Als ze hoest geeft ze daarbij sputum op. Braken Geen braken. Defaecatie De ontlasting is niet veranderd. Eetlust Ze heeft een gezonde eetlust. Maagklachten Geen zuurbranden. Misselijkheid Geen misselijkheid.
Opboeren Geen opboeren. Pijn in de buik Zij heeft zeurende buikpijnklachten. Slikken Geen slik- of passageklachten. Coitus Zij zegt dat zij contactbloedingen heeft, doch in verband met het vele vaginale bloedverlies valt daarover niets met zekerheid te zeggen. Fluor vaginalis Zij heeft last van vaginale jeuk. In verband met het vaginale bloedverlies kan ze niets zeggen over eventuele afscheiding. Zij had vroeger frequent last van afscheiding, waarvoor zij herhaalde malen werd behandeld en daarna werd gecontroleerd door een GGD-arts. Geslachtsziekten Incontinentie mictie Geen urineverlies. Menstruatie Ze kan sinds enkele maanden de menstruatie niet meer herkennen. Zij vloeit meer wèl dan niet. Zij heeft zoiets dergelijks eerder gehad toen zij de 'prikpil' gebruikte, maar toen was het erger (meer bloed). Na enige tijd zonder prikpil gingen destijds de klachten over. Mictie Geen pijnlijke mictie. Sexuele geaardheid Op dit moment heeft zij af en toe een partner. Orale anticonceptie vindt zij niet nodig, incidenteel gebruikt zij condooms. Urine Urine geel en helder, geen bloedbijmenging. Zwangerschap Op de valreep vertelt ze dat er af en toe spontaan melkachtig vocht uit haar borsten komt. Slaapstoornissen Ze slaapt goed. Gevoel in armen en benen Geen sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Geen krachtsverlies. Geen spierklachten. Gewrichten van armen en benen Geen gewrichtsklachten. Huidaandoeningen Geen bijzonderheden
Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: +, C: -, D: -, O: -, T: goed Ademfrequentie 16/min Algemene indruk U ziet een bleke vrouw. Ze ziet er slecht uit en heeft met acne in het gelaat. CVD R -4 cm Inspectie hoofd/hals Neus goed doorgankelijk Inspectie mondholte Slecht, niet gesaneerd gebit, pharynxbogen symmetrisch. Palpatie hoofd/hals Schildklier niet palpabel, geen pathologische lymfeklieren. Pupillen Pupillen symmetrisch. Auscultatie thorax Hart auscultatie: S1en S2, geen geruisen of extra tonen Longen auscultatie: VAG, enkele grove rhonchi, geen verlengd expirium Inspectie thorax Geen afwijkingen. Palpatie thorax Hart:palpatie: ictus niet palpabel Mammae:geen palpabele weerstanden, melkachtig vocht uit de borsten te drukken. Percussie thorax Hart percussie: grenzen links binnen medioclaviculairlijn (MCL), rechts mediaan op sternum Longen percussie: sonoor, geen demping, longgrenzen normaal en goed verschuifbaar Auscultatie abdomen Normale peristaltiek, geen vaatgeruisen. Inspectie abdomen Geen bijzonderheden. Palpatie abdomen Soepele buik, lever en milt niet vergroot, geen abnormale weerstanden. Percussie abdomen Wisselende tympanie, lever en milt percutoir niet vergroot. Rectaal toucher Niet verricht.
Inspectie uitwendige genitalia Geen zichtbare afwijkingen genitalia externa behoudens krabeffecten. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Speculum onderzoek Bloedverlies met enkele stolsels. Aan de portio duidelijk erosieve afwijkingen. Over fluor valt door het bloedverlies niets te zeggen. Vaginaal toucher Normaal grote uterus in gefixeerde retroversie-flexie, links en rechts terzijde geen afwijkingen. Inspectie rug Wervelkolom recht. Palpatie rug Geen kloppijn Reflexen armen en benen APR en KPR bdz. aanwezig en symmetrisch, voetzoolreflex volgens Strümpell. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten. Inspectie Extremiteiten Geen varices. Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea +/+, dors. pedis +/+, tib. post.: +/+ Aanvullend onderzoek Basale temperatuur curve Normofasisch: er zijn dus geen tekenen van ovulatie Bloedkweek Candida, geen andere groei Cystoscopie met biopten Cervix cytologie Geen afwijkingen Direkt preparaat Candida Sputum Grampreparaat geen afwijkingen Kweek geen groei. X-Sella Geen afwijkingen zichtbaar X-Thorax Normaal cor, geen pulmonale afwijkingen
Echo vrouwelijke geslachts orgaan Normale uterus, glad cavum, geen afwijkingen aan de adnexen Diastolische bloeddruk 90 mmhg Gewicht 51 kg Lengte 166 cm Systolische bloeddruk 170 mmhg Temperatuur rectaal 37,2 C Pols frequentie Pols:80, regulair aequaal Laboratorium Bloed BSE 36 mm/uur Bloed Fibrinogeen 3,3 g/l Bloed HB 6,7 mmol/l Bloed HT 0.38 l/l Bloed Leucocyten 10,0x109/l Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.02 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.26 fractie Plasma ALAT 18 U/l Plasma Alkalische fosfatase 48 U/l Plasma ASAT 21 U/l Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.05 fractie Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.64 fractie Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.03 fractie Bloed MCH 1,8 fmol Bloed MCHC 19,5 mmol/l Bloed MCV 80 fl Bloed Thrombocyten 338x109/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 32 U/l Plasma Glucose 4,3 mmol/l Plasma LDH 101 U/l
Plasma Prolactine 1,32 U/l TIJBC 75 mmol/l Serum Fe 10 mmol/l Therapie Bromocriptine 1,25 mg 2dd1 Clotrimazol 1 tablet 500 mg Ijzersuppletie met ferrofumaraat 200 mg 3dd1 Bespreek alcoholgebruik en rookgedrag Nabespreking Er is hier sprake van metrorrhagie Bij metrorrhagie is er geen cyclus meer te herkennen. De oorzaak ligt meestal in de hormonale beinvloeding van het endometrium, soms in een organische afwijking in de uterus. A. hormonaal: oorzaken van anovulatie zijn o.a.: - snelle gewichtsverandering, stress en nervositeit - polycysteus ovariumsyndroom - testosteronproducerende tumoren - hyperprolactinemie - hypothyreoidie aan het begin en het eind van de vruchtbare leeftijd B. organische afwijkingen aan de uterus: - endometriumhyperplasie (tgv oetrogeensubstitutie) - atrofisch endometrium (en/of vagina epitheel) - myoom - endometriumcarcinoom - cervixcarcinoom Bij onze patiënt moeten we denken aan mn een endometriumcacinoom, anovulatoir bloedverlies, mogelijk door hyperprolactinemie, en evt een myoom. Wat hiervoor nodig is om tot de diagnose te komen, zijn de volgende onderzoeken: - bloed: Hb, Ht, serumijzer, TIJBC, MCV, MCHC, MCH - stollingsparameters - prolactine en indien verhoogd: X-sella - basale temperatuurcurve (cyclus beoordelen) - echo vrouwelijke geslachtsorganen wanneer dit alles niets oplevert: curettage ivm verdenking op endometriumcarcinoom Bij onze patiënte is er duidelijke sprake van hevige menstruaties met veel bloedverlies. De bleekheid van patiente wijst op anemie. Uit het bloedonderzoek komt dit ook naar voren. De zeurende buikpijn kunnen we natuurlijk direct in verband brengen met het voorgaande probleem, maar het is goed om te overdenken wat de oorzaken van pijn in de onderbuik kunnen zijn. We kunnen pijn in de onderbuik verdelen naar lokalisatie: A. buikwand: - huid (ontsteking) - spier (ontsteking) - zenuw (ontsteking, trauma) B. organen in de onderbuik: - ileum (onsteking, tumor, obstructie) - colon (ontsteking, ruimte innemend proces (carcinoom)) - ovarium, tuba (ontsteking, EUG, steeldraai, tumor) - uterus (myoom, IUD, PID, endometriosis interna) - ureter (stenen) - blaas (ontsteking, stenen, tumor)vaatstelsel(embolie, aneurysma)
- mesenterium (endometriosis externa) C. oorzaken buiten de buik: - wervelkolom (ontsteking, tumor, degeneratief) - heup(ontsteking, arthrose) - (psychogeen) Patiënte heeft zeurende pijn in de onderbuik. Uit het verhaal is niet duidelijk of er een relatie is met de onregelmatige bloedingen. Dit is wel waarschijnlijk en we zullen met de diagnostiek dan ook eerst naar een gynaecologische oorzaak zoeken. Hiervoor zijn bij het voorgaande probleem al een aantal onderzoeken voorgesteld. Als hieruit geen oorzaak gevonden kan worden, dan zullen andere organen in de buik onderzocht moeten worden volgens het bovenstaande lijstje van mogelijkheden. Patiente klaagt ook over pruritus vulvae. Dit kan voorkomen bij: A. ontsteking: - infectieus: Candida, Trichomonas, Gardnarella, Gonorrhoe - niet infectieus contact dermatitis B. vaginale atrofie C. overig: leukoplakie, psychogeen pm: denk ook aan Diabetes Mellitus, hierbij treden infecties sneller op! Bij onze patiënt is een vaginale infectie de meest waarschijnlijke oorzaak. We kunne dit onderzoeken door middel van een direct preparaat (Candida?) en kweken op SOA (Trichomonas, Gardnarella, Chlamydia, Gonorrhoe) Een eventueel onderliggende Diabetes is uit te sluiten door bloedonderzoek: glucose Patiente vermeldt in de anamnese promiscuiteit. Dit feit versterkt de waarschijnlijkheid op een vaginale infectie. Het verlies van melkachtig vocht buiten de lactatieperiode wordt galactorroe genoemd. De oorzaak hiervoor is hyperprolactinemie door: - prolactine producerend adenoom hypofyse primaire hypothyreoïdie - chronische stress - chronische prikkeling van de mammae - medicamenteus: fenothiazinen, neuroleptica, antidepressiva Bij onze patiënt denken we aan een adenoom van de hypofyse. We hebben hiervoor reeds enkele onderzoeken aangegeven om dit verder te evalueren. Uit de onderzoeksuitslagen blijkt dat de X-sella schoon is, maar microadenomen in de hypofyse kunnen op de röntgenfoto niet worden aangetoond. Hiervoor is nader onderzoek nodig. Patiente geeft aan veel te hoesten met opgeven van sputum en bij auscultatie horen we grove rhonchi. De meest waarschijnlijke oorzaak hiervoor is een ontsteking en haar rookgedrag. Sputumkweek levert geen groei op en de thoraxfoto is schoon. Hoofdpijn is een aspecifiek verschijnsel. In het licht van de onregelmatige vaginale bloedingen en de galactorroe kan gedacht worden aan een micro-adenoom, doch ook gewoon aan anaemie. Haar anamnese laat een belast verleden zien, waarin opvallen: - vaginale afscheiding - salpingitis op basis van een gonorrhoe infectie - een lichte tot matige dysplasie van de cervix De portio erosie die nu gezien wordt dient verder onderzocht te worden door cervixcytologie. En indien er sprake is van afwijkende cytologie dan kolposcopie met evt. gericht proefbiopten en bij afwijkingen daarin evt ablatio cervicis. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese
1. menstruatiepatroon onherkenbaar, vloeit meer wel dan niet 2. zelfde soort vaginale bloedingen gehad bij gebruik prikpil: onregelmatig en veel 3. zeurende buikpijnklachten 4. vaginale jeuk 5. in verleden frequent vaginale afscheiding 6. gebruikt incidenteel condooms, wisselende partners 7. af en toe komt er melkachtig vocht uit haar borsten 8. moe 9. af en toe hoesten met sputum 10. regelmatig hoofdpijn 11. 8 glazen wijn per dag 12.rookt 30 sig/dag 13.in verleden salpingitis obv gonorrhoe 14. in verleden portio erosie 15. één maal spontane abortus 16. in verleden matige en lichte dysplasie cervix 17. ex-prostituee Lichamelijk onderzoek 18. bleek 19. slecht verzorgd 20. grove rhonchi over de longen 21. melkachtig vocht uit de borsten te drukken 22. krabeffecten genitalia externa 23. in speculo bloedverlies met stolsels 24. erosieve portio Probleemlijst Actuele problemen 1. metrorrhagie (1,2,23) 2. zeurende buikpijn (3) 3. pruritus vulvae (4,22) 4. promiscuiteit (6) 5. melkachtig vocht uit de borsten (7,21) 6. moeheid (8) 7. hoesten met sputum en grove rhonchi (9, 20) 8. hoofdpijn (10) 9. hoog alcoholgebruik (11) 10. zware rookster (12) 11. in verleden vaginale afscheiding (5) 12. in verleden salpingitis obv gonorrhoe (13) 13. portio erosie (14,24) 14. in verleden lichte, matige dysplasie cervix (16) 15. ex-prostituee (17) 16. bleek (18) 17. slecht verzorgd uiterlijk (19) Niet actuele problemen 18. een maal spontane abortus (15)
Probleemboom Diagnoses 1. microadenoom in de hypofyse zonder sella afwijkingen leidend tot anovulatie, onregelmatige bloedingen en galactorroe 2. Candida infectie 3. portio erosie 4. ijzergebreksanaemie 5. hoesten e.c.i. Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen.
In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.